Examen des organes après durcissement

a. Reins, — Ceux-ci sont d'abord durcis dans l'alcool, et traités ensuite par différents procédés de coloration, suivant Fobjet de chaque examen. On utilise en premier lieu des solutions, produisant d'une part une coloration foncée des éléments nucléaires, d'autre part une teinte facilement reconnaissable des principes constitutifs du protoplasma. Les altérations les plus manifestes sont constatées dans les tubes contournés. Dans la première portion de ces tubes, on voit tout d'abord sur le corps des cellules des vacuoles isolées ; plus loin ces cavités augmentent d'étendue, et se transforment en lacunes brillantes, creusées dans le protoplasma; puis elles finissent par occuper tout le corps des cellules auxquelles elles donnent l'aspect d*un tissu spongieux à larges mailles. L'augmentation de volume des cellules a pour conséquence l'augmentation du diamètre des canalicules urinaires et le rétrécissement de leur

calibre. A côté des altérations du protoplasma, on en constate d*analogues dans les noyaux. La membrane d^enveloppe des noyaux et les réseaux intra-nucléaires se montrent de moins en moins sensibles aux réactifs colorants, puis cessent complètement d*en être imprégnés, de sorte qu*en dernier lieu le noyau n*apparaît plus que comme une lacune creusée dans le protoplasma, au milieu de laquelle on distingue encore le nucléole comme un globule teinté par la matière colorante. Dans Tistbme des anses de Henle on ne constate plus de glycogène. Ces mêmes canaux sont dilatés et fortement remplis par des débris de petites cellules rondes, la plupart sans noyaux. Dans les tubes droits, on voit en abondance des cylindres hyaliens entourés d*épithélium normal, ainsi que des cylindres granuleux. Sur quelques parties des reins existe un tissu conjonctif épais, parsemé d'abondantes cellules granuleuses. Dans ces points, les glomérules sont entourés de corpuscules conjonctifs brillants, dépourvus de noyaux, et les canalicules urinifères réduits à quelques restes clairsemés. Les vaisseaux présentent un épaississement scléreux de leurs parois. L'emploi des matières colorantes propres aux bactéries n*en fait découvrir nulle part. Koch luimême, qui fit un examen spécial des reins, n*en a pas aperçu. Les résultats qui précèdent sont d'accord avec une observation publiée par Gornil (i). Il signale également la présence de vacuoles dans l'épithélium rénal, qu'il a constatée dans différentes maladies des reins. Ces lésions, et principalementrinsensibilité de la substance mucléaire aux réactifs colorants, établissent un rapport entre les processus en question et la coagulation nécrosique décrite par Weigert. On ne saurait pourtant avancer qu'il y ait là aussi quelque chose de comparable aux observations d'Ebstein, attendu que dans les détails ci-dessus, la nécrbse de l'épithélium doit être considérée comme le résultat d'un processus toxique, tandis qu'il y a absence complète (le lésions dégénératives dans d'autres organes glandulaires, foie, pancréas, etc. ; la dégénérescence de l'épithélium rénal représente ici une altération secondaire, semblable à celles qu'on trouve dans beaucoup de maladies graves, le typhus, la fièvre puerpérale, etc.

b. Foie. — 11 présente tous les caractères habituels du foie dans l'inanition, et ne contient pas de glycogène. Rien d'anormal dans le pancréas.

c. Système nerveux central. — Des coupes comprenant la tumeur du pneumogastrique y montrent l'aspect lobé des fibro-myomes. Ce sont de nombreux faisceaux de fibres entrelacées et affectant

(1) Gornil, Journal de Vanatomiet 1879.

différentes directions, et qui se composent elies-mèraes de cellules fusiformes avec des noyaux allongés. Le nerf, qui est uni à la tumeur par du tissu conjonctif lâche^ et principalement les racines du pneumo-gastrique, montrent, après coloration par Thématoxy- Une et éclaircissement parTessence de girofle, Tintégrité absolue' des cylindres d'axe. Le tissu interstitiel ne présente non plus ni épaississement ni infiltration nucléaire, de sorte qu*on peut considérer le tronc nerveux comme intact. La moelle allongée, après avoir durci pendant plusieurs mois dans une solution de bichromate de potasse, est examinée sur des coupes minces, colorées par les procédés usuels. La couche supérieure de la tumeur, qui est tapissée d*un revêtement épithélial bien conservé, est constituée par un feutrage assez épais, à fibres lâchement unies, se colorant vivement par le carmin, et laissant apercevoir entre elles de rares noyaux ovales. La plus grande partie de la tumeur consiste dans un tissu finement granuleux avec un enchevêtrement confus de minces fibrilles entrelacées. Celles-ci ne sont pas imprégnées de matière colorante, et sur leur ensemble tranchent vivement des noyaux libres, arrondis et fortement colorés. La tumeur elle-même est nettement séparée du tissu propre de la moelle allongée. La distinction entre Tune et l'autre est accusée par un reste d*épithélium interposé. On ne trouve dans la moelle allongé ni foyers morbides étendus, ni sclérose, ni ramollissement, ni traces d'anciennes hémorrhagies. La seule altération appréciable est une dilatation des vaisseaux capillaires et des petites veines, régulièrement et symétriquement répartie dans tout le bulbe. Même à un faible grossissement, les capillaires apparaissent comme s'ils étaient injectés de gélatine, et Ton découvre facilement de riches réseaux capillaires^ déjà très manifestes dans les olives. Les capillaires eux-mêmes sont largement dilatés, sans aucune altération de leurs parois, ni épaississement ni prolifération nucléaire. Il semble pourtant qu'il y ait une certaine rigidité des parois vasculaires, et que les vaisseaux, dans lesquels on ne voit pas de globules rouges, ne possèdent plus leur contractilité normale. Les espaces lymphatiques péri-vasculaires sont presque complètement effacés. Une lésion beaucoup plus importante existe dans les cellules ganglionnaires des corps olivaires. Ces cellules, comme l'ont montré des examens comparatifs pratiqués sur la moelle allongée de l'homme à Tétat normal, et du singe, sont notablement atrophiées et remplies de granulations abondantes se colorant par le carmin. La forme générale des cellules ^st arrondie. Les espaces péri-ganglionnaires sont appa-

rents, et vides de cellules lymphatiques. La dégénérescence décrite ci-dessus atteint presque la totalité des cellules ganglionnaires, et a ainsi une signification bien plus marquée que Tinfiltration pigmentaire si fréquente dans un certain nombre de cellules. Les cellules ganglionnaires des autres noyaux gris sont normales; on y rencontre seulement çà et là de la pigmentation, ou une dégénérescence granuleuse analogue à la précédente.

J. D., âgée de douze ans, non réglée, d*un embonpoint considérable, est bien portante jusqu*au printemps de 1866; à cette époque ses parents remarquent chez elle un amaigrissement continu, de la faiblesse, de l'exagération de Tappétit et de la soif. L*examen des urines donne 2,5-3,12 p. 100 de sucre, avec 2,5 à 3,4 litres d*urine. L*excrétion journalière est de 62,5 à 90 grammes de sucre et de 30 à 44 grammes d'urée. On obtient une amélioration par un régime approprié et Tusage de carbonates alcalins. Le sucre diminue progressivement, la malade recouvre ses forces et tous les attributs de la santé. A l'automne de Tannée suivante, sous Tinfluence d*un régime mixte, le sucre reparait, les forces déclinent, la malade accuse de temps en temps du vertige, de rabattement, de la céphalalgie, des points brillants devant les yeux, et parfois aussi de la diplopie. Le 25 octobre, se forme un abcès dentaire, il y a inappétence, légère élévation de température, puis bientôt une violente céphalalgie, de la dyspnée, et une sensation douloureuse comparée à une constriction énergique delà cage thoracique. Inspirations fréquentes et profondes, mouvements duthorax libres, murmure vésiculaire normal, odeur vineuse de Thaleine. Pendant la nuit, la malade perd connaissance et ne répond plus aux questions à haute voix que par des cris inintelligibles et des gémissements plaintifs. L*urine, qui est émise involontairement, contient environ 7 p. 100 de sucre, et rougit fortement par le perchlorure de fer. La somnolence et le coma se prononcent de plus en plus, et la malade meurt le 27.

A Fautopsie on trouve : le cerveau de consistance normale, tes méninges un peu congestionnées, sans opacité ; nulle part aucun foyer morbide. On voit seulement de petits points d*une rougeur vive dans la couche optique et le corps strié à gauche. Rien à signaler dans le quatrième ventricule. Les poumons sont gorgés de gang, mais normaux, ainsi que le cœur. Aucune altération notable

du foie, ni de la rate, ni des reins. Pancréas sain, un peu congestionné.

NMi.

6. D., âgé de 15 ans, frère de la précédente, est fort et bien portant jusqu'en août 1867. A cette époque, il est atteint de vertiges, après s*être donné un coup à la tète en faisant du gymnase ; il y a en même temps une soif vive. L*urine contient de 6, à 6,5 p. 100 de sucre, pour une émission quotidienne de 4 à 6,2 litres, soit 320- 360 grammes de sucre par jour. La brusque maladie et la mort de sa sœur donnent au jeune garçon Tidée qu'il est atteint de la même maladie ; il en est profondément affecté. Il tombe alors dans une grande agitation ; il dort à peine la nuit, se réveille en poussant des cris, et prie instamment qu*on ne le laisse jamais seul. L*appétit se perd complètement. La langue est couverte d*un enduit épais, sec, grisâtre. Le 29 octobre, céphalalgie violente. Le malade devient apathique, répond avec peine aux questions, et est atteint d'une constipation qu'on est obligé de combattre avec de fortes doses de calomel. En même temps, Thaleine présente une odeur de fruits. Vers le soir, le malade est sans connaissance, se réveille à peine quand on Tinterpelle à très haute voix, pousse de temps à autre des gémissements, s'agite et se tourne en tous sens ; la respiration se ralentit, devient stertoreuse, et la mort arrive le lendemain matin.

L'autopsie n'a pas été faite.

L. S., femme de chambre, âgée de 25 ans, petite, mal nourrie, ayant eu très froid en travaillant longtemps pieds nus dans un endroit humide, s'aperçoit peu de temps après (janvier 1875) d'une augmentation insolite de la faim et de la soif. Dans le courant du printemps et de l'été, elle s'affaiblit de plus en plus, maigrit, et se trouve enfin si malade, qu'elle quitte son service le 20 novembre pour entrer à la clinique. Elle se plaint de faiblesse générale, de sécheresse de la bouche, d'envies fréquentes d'uriner. Elle rend 11 litres d'urine, avec 8 p. 100 de sucre, soit 900 grammes dans les vingt-quatre heures. L'urine se colore en rouge-violet foncé par le perchlorure de fer. La malade présente tous les signes d*un état cachectique, bien qu'on ne trouve de maladie appréciable dans aucun organe. La peau est pâle, sèche, couverte de squames, les

LG DIABÈTE. 91

deux joues seules présentent encore une coloration assez animée. Poids du corps 48,58 kilos. Température du matin d^^^fif du soir 37°. Sommeil bon, entrecoupé par les envies d*uriner. Au point de vue psychique, la malade témoigne une indifférence et une apathie extrêmes; pourtant elle accepte volontiers le régime qu*on lui prescrit. Elle est soumise à une expérience minutieuse, au point dé vue des échanges organiques, comparativement avec une personne bien portante, de même constitution, pourvue d*un régime identique et rigoureusement isolée, expérience qui démontre que la malade diabétique excrète toujours, sans parler du sucre, des quantités beaucoup plus considérables d*urée et d'acide phosphorique ; tandis que la femme bien portante rend 36,43 grammes d'urée, la diabétique en rend 58,4; pour Tacide phosphorique, les quantités sont de 2,17 grammes contre 6,44. Le poids du corps, pour la femme diabétique, descend de 43^70 kilogrammes à 36,20, tandis que pour la femme bien portante il s'élève de 46,35 à 51. Jusqu'au 28 novembre, la malade n'est pas alitée, et se plaint exclusivement de la soif. A partir du premier décembre, elle éprouve souvent le besoin de se coucher. Le iO décembre, surviennent une conjonctivite légère de l'œil droit, et des douleurs dentaires, avec une soif intense. Le 12 décembre, symptômes de catarrhe gastrique, perte subite de l'appétit, langue sale, douleurs àTépigastre, puis vertiges, abattement, odeur caractéristique de l'haleine, connaissance intacte. Avec le perchlorure de fer, Turine prend une couleur presque aussi foncée que de Tencre, et donne beaucoup d'acétone à la distillation. Température 36*^,8, pouls 96. La malade s'affaiblit, et ne peut rester levée qu'avec beaucoup de fatigue. Température du soir, 37®, pouls 96. Sueur assez abondante, surtout dans l'aisselle. Le 30 décembre, l'examen de la poitrine fait découvrir, au-dessous de la clavicule droite, une matité assez prononcée, avec expiration bronchique ; pas de toux ni d'expectoration. La malade se plaint de douleurs lancinantes et de dyspnée. Elle dit qu'elle va étouffer. Temp. 37"" ,5, resp.28, pouls 100. Le 31 décembre, les douleurs persistent. Temp. 3V, resp. 26, pouls 104. Pendant la nuit la malade est prise subitement d'un délire bruyant, elle sort de son lit, en proie à une angoisse extrême, et veut s'échapper de la salle. Le 1*' janvier 1876, elle est plus calme, mais toujours sans connaissance, en proie à des vertiges, et incapable de se tenir debout ; inappétence, pas de soif. Temp. 37%6, resp. 28. A 5 heures du soir elle quitte son lit, pousse des cris, et se roule par terre. Faciès asphyxique. Resp. 30-32. L'urine, qu'on se procure difficilement par

le cathétérisme, est trouble, contient 1,75 p. 100 de sucre, et beaucoup d*a1bumine. Mort à 11 heures du soir.

Autopsie : Dans la cavité crânienne, entre la dure-mère et la piemère, et presque sur toute retendue de Thémisphère droit, ou trouve un caillot sanguin, épais d*un centimètre au centre, formé d'une masse cruorique avec très peu de fibrine. Le sang est libre entre les méninges; la dure-mère présente par places un léger enduit rouge-brun, tandis que la pie-mère est transparente et assez congestionnée. Le cerveau pèse 1150 grammes. Les artères delà base sont saines, de petit calibre, à parois minces. La substance cérébrale a une consistance normale, et contient une quantité moyenne de sang; dans la protubérance seulement les vaisseaux sont remplis de sang rouge foncé. Aucun foyer morbide, et rien d*anormal dans le quatrième ventricule. Le cœur est petit et contient des caillots noirs et résistants ; le muscle cardiaque est très pâle. A la base du poumon gauche, un noyau grisâtre, de la grosseur d'une noisette; au sommet droit, un autre foyer semblable, de la grosseur d'un Œufd*oie, mal limité, et tout autour une légère infiltration grise, au milieu de tissu pulmonaire perméable à l'air et injecté de sang. Le plus volumineux de ces deux foyers contient au centre une matière molle, spongieuse, d'un jaune verdâtre, à odeur franchement acide et rougissant le papier de tournesol. Estomac dilaté, muqueuse épaissie, rouge par places. Pancréas mou, riche en tissu fibreux interstitiel, développé aux dépens des acini; poids 100 grammes. Rate exsangue, à follicules très petits ; poids 80 grammes. Reins assez gros, avec des points grisâtres dans la substance corticale. Foie mou, poids 1600 grammes, surface lisse, lobules apparents. A la face inférieure du lobe gauche, on remarque quelques dépressions d'environ 1 centimètre de diamètre. Dans le lobe droit, il y a aussi plusieurs petites cavités cupuliformes de 3-5 centimètres de diamètre, à surface grenue et d'une couleur rouge foncé. Les cellules hépatiques, à proximité de la zone capillaire de la veine porte, contiennent beaucoup de glycogène et se colorent vivement en rouge vin de Bourgogne au contact d'une solution iodée. Au voisinage de la veine sus-hépatique, les cellules contiennent du pigment biliaire et ne présentent pas de réaction particulière. Pas de dégénérescence graisseuse nulle part. Un examen détaillé des points signalés ci-dessus, avec pertes de substances, y montre une dilatation considérable des capillaires de la veine-porte et une atrophie des cellules hépatiques. L'analyse chimique révèle dans le foie, outre le sucre, une proportion importante

de glycogène. Un fait à noter, c*est que le parenchyme hépatique, après être resté trois jours dans le laboratoire, contenait encore beaucoup de glycogène, tandis qu*on ne le trouve ordinairement que sur des pièces tout à fait fraîches. Aucune lésion à Texamen histologique des centres nerveux.

K. T..., âgé de cinquante-deux ans, souffrait depuis six ans de troubles digestifs, et avait fait plusieurs cures à Marienbad. Cinq semaines avant sa mort, en septembre 1873, il avait subi de grosses pertes à la Bourse, et en avait été profondément affecté. Il vit survenir alors une soif intense,, et rendit trois ou quatre litres d'urine, avec 5 p. 100 de sucre. Après quatre semaines de repos, il eut du mieux. Les urines diminuèrent de moitié, et le malade vint à Berlin, se plaignant surtout dmsomnie; Turine contenait alors 3,6 p. 100 de sucre. Le malade perdit encore beaucoup d'argent à la Bourse, fut pris d'une grande agitation, souffrant d'une angoisse violente et de dyspnée, poussant des cris, puis devint somnolent, perdit connaissance et tomba enfin dans le coma. 11 mourut deux jours après être venu à ma consultation. Le diabète, dans ce cas, n'avait duré que cinq semaines.

G. C, âgé de cinquante-quatre ans, vigoureux et bien portant autrefois, a mené depuis une existence agitée, se livrant à un travail excessif, et gagnant ainsi beaucoup d'argent, mais négligeant sa santé et se surmenant surtout par des efforts intellectuels. Il a fait usage plusieurs fois des eaux de Marienbad, pour combattre des digestions pénibles et une tendance à l'obésité ; il a souffert ensuite d'insomnies ; enfin il se voit atteint d'une soif ardente, et rend environ cinq litres d'urine, contenant 3-5 p. 100 de sucre. Pendant six ans, grâce à de fréquents séjours à Garlsbad, à un régime approprié, à l'usage des opiacés, il peut se maintenir dans un état satisfaisant, jusqu'à ce que, son cheval s'étant emporté par deux fois, il reçoit une blessure insignifiante, mais éprouve une grande frayeur. 11 se rend à Berlin, où il est obligé de garder le lit : fièvre modérée, pouls plein et dur, à 92, vive injection des conjonctives, constipation opiniâtre, langue très chargée et soif intense. Urines, cinq à six litres, avec 6 p. 100 de sucre. Au bout de trois jours, Tin-

d4 COMA DIABÉTIQUE.

somnie se complique d'une agitation extrême et de dyspnée, Thaleine exhale une odeur aromatique, Touîe devient d*une sensibilité excessive, la constipation persiste et exige remploi de Taloès. Peu à peu les idées se troublent, le délire survient, le malade tombe dans l'assoupissement et meurt deux jours après dans un coma profond, après avoir rendu des quantités considérables d*urine.

Louise P..., âgée de neuf ans, ayant de mauvais antécédents héréditaires (un oncle aliéné, une tante névropathique), est malade depuis un an, en apparence à la suite d'une irritation du trijumeau. Après un plombage, il survient, au milieu de violentes douleurs, une fluxion dentaire, puis des abcès, qui sont ouverts à différentes reprises et ne disparaissent qu'après l'avulsion de plusieurs dents. L'enfant, très intelligente, se plaint bientôt après de maux de tète et d'une soif vive; l'urine contient 2,5 p. 100 de sucre, la quantité émise est de trois litres. Par un régime sévère, le sucre descend à 0.3 p. 100, mais l'enfant est pâle, anémique, et perd ses forces. Un an après le début de la maladie, les maux de tête augmentent subitement, le délire apparaît ; le lendemain, somnolence, et mort au bout de trois jours dans le coma.

Mademoiselle S..., âgée de dix-sept ans, très forie et très développée pour son âge, a des antécédents morbides dans sa famille (grand' mère diabétique, un oncle dans une maison d'aliénés, une tante également atteinte d'aliénation mentale). A la suite d'une vive frayeur, causée par un gros chien qui s'était jeté sur elle, elle présente des convulsions, et ses règles s'arrêtent. Bientôt après survient de la soif. Il y a par jour trois litres d'urine, avec 8, puis 6 p. 100 de sucre. Par un traitement approprié, ces symptômes s'amendent, lorsqu'un an et demi après se développe un catarrhe stomacal. La malade perd l'appétit, se plaint d'une vive angoisse précordiale, répand autour d'elle une odeur aromatique très prononcée, provenant de l'air expiré et des urines, souffre d'une dyspnée intense, s'assoupit, tombe dans le coma et meurt en trois jours. Le jour qui avait précédé ces accidents, elle avait pu aller au théâtre et se sentait assez bien portante.

LB DIABÈTB. 95

Symptômes de diabète depuis deux ans, amaigrissement rapide, douleurs névralgiques dans les membres inférieurs, broncbite chronique; trois semaines avant la mort, symptômes de catarrhe gastrique avec diarrhée ; insomnie, céphalalgie, vertiges, perte de connaissance, somnolence ; mort. Autopsie : Dilatation des ventricules cérébraux, fort épaississement et aspect particulier de Tépendyme, bronchite diffuse, hypertrophie considérable du foie avec îlots gris jaunâtres, pigmentation brune des plexus choroïdes, des glandes salivaires, des ganglions lymphatiques, du pancréas et du péritoine viscéral.

F. B..., ouvrier, âgé de cinquante ans, a eu il y a plusieurs années une fièvre typhoïde grave, et a été blessé en 1865 dans son travail, par un coup de barre de fer sur la tête ; il s*est remis complètement au bout de quelques semaines. En 1866, il s'est plaint de palpitations, de dyspnée et de douleurs lancinantes dans les os, quoique n*ayant jamais eu la syphilis. Enfin, il y a deux ans, c'est-à-dire au printemps de 1869, il a eu de la soif, de Tinappétence, et a perdu ses forces.

A son entrée à la clinique, le 23 mars 1871, le malade, d'une taille élevée, présente un amaigrissement considérable, un léger œdème des pieds, un trouble marqué des facultés intellectuelles, un état cachectique avancé, les extrémités froides, le pouls petit et mou. Température 36*^,4. Rougeur vive de la muqueuse buccale, enduit grisâtre et épais sur la langue, odeur acide et aromatique de l'haleine. Appétit faible, soif vive, constipation depuis huit jours. Toux avec expectoration mucoso-purulente, pas de signes d'infiltration tuberculeuse des poumons. Foie très gros, rate peu hypertrophiée. Le sommeil est perdu depuis longtemps, l'acuité visuelle a baissé ; l'examen des yeux ne fait découvrir pourtant aucune anomalie. L'urine, d'une densité de 1030, contient 4,5 p. 100 de sucre, sans albumine. Le poids du corps, 99 livres, était de 150 il y a trois ans. Le 24 mars, grande faiblesse, nuit sans sommeil, céphalalgie profonde, vertiges, nausées et vomissements de mucosités jaunâtres. Température 36'',3, pouls 96. Prescriptions : huile de ricin pour vaincre la constipation .

Le 25 mars, même état, les nausées ont diminué, le malade a été à la selle. Urines 3350 centimètres cubes, avec 4,3 p. 100 de sucre, coloration intense par le perchlorure de fer.

Le 26 mars au matin, obtusion marquée, réponses lentes et incertaines, yertiges et céphalalgie. Dans Turine, traces d*albumine, 2 700 centimètres cubes avec 4 p. iOO de sucre. Vers le soir, commencement de coUapsus. Température dO'*,^, pouls 112. 1 100 centimètres cubes d*urine avec 4,2 p. 100 de sucre et des traces d'albumine.

Mort le matin du 27 mars. Rigidité cadavérique deux heures après.

Autopsie, — Pas de lésions de la boîte crânienne ni des méninges. Le cerveau pèse 1345 grammes, les ventricules latéraux sont un peu élargis, Tépendyme est épaissi et présente par places un aspect granuleux, surtout au niveau des piliers antérieurs de la voûte, et des parties latérales du quatrième ventricule ; dans les cornes postérieures des deux côtés, on voit une apparence réticulée particulière de Tépendyme, qui fait saillie au-dessus de la paroi Tentriculaire environnante ; les mailles de ce réseau sont creusées çà et là de petites excavations. La substance cérébrale est d'une consistance ferme, assez fortement gorgée de sang ; les plexus cho* roîdes latéraux, ainsi que celui du quatrième ventricule, sont d*une teinte jaune brun sale.

Poumons gorgés de sang, perméables partout ; bronches remplies, jusqu'à leurs plus fines divisions, de mucosités purulentes.

Cœur adhérent au péricarde, sans autre altération.

Dans toutes les glandes salivaires, on constate une pigmentation brune uniforme du parenchyme, avec une coloration grisâtre du tissu conjonctif interlobulaire.

Foie augmenté de volume dans toutes ses dimensions, dur ; surfaces de section d*un brun foncé, acini développés. Dans le parenchyme hépatique on voit un grand nombre de foyers, les uns miliaires, les autres de la grosseur d*un grain de chènevis, blanc jaunâtre, et dont on peut faire sourdre une substance molle, puriforme (foyers de bactéries). Rate un peu hypertrophiée, molle.

Le pancréas est normal comme volume et comme aspect, mais d'une couleur de café brun foncé, qui est aussi celle des ganglions lymphatiques épigastriques et rétro-péritonéaux. Le péritoine viscéral est de couleur de rouille, Te^tomac dilaté, la muqueuse épaissie, Tintestin d*une longueur insolite, sa muqueuse un peu épaissie, les ganglions mésentériques sont très gros.

Pas de lésions des reins.

Poids du corps, 48 kilogrammes ; du cerveau, 1345 grammes; du foie, 2990 grammes; du pancréas, 134 grammes; taille, 1",78; longueur de Tintestin, 11 mètres.

Le sang de la veine porte ne contient pas de glycogène et seulement des traces de sucre; dans le sang recueilli dans le cœur droit, beaucoup de sucre, pas de glycogène; dans les muscles, beaucoup de sucre, pas de glycogène.,

Le parenchyme fortement coloré du pancréas et des glandes salivaires ne donne pas de pigment par Téther et le chloroforme ; par le sulfhydrate d'ammoniaque on constate la présence de fer dans ces organes (Schultzen).

A. B..., âgé de seize ans, est atteint de diabète depuis six mois. Deux litres d*urine avec 7 p. 100 de sucre, amaigrissement considérable, carie des dents, catarrhe bronchique avec expectoration purulente et matité légère au sommet gauche. Haleine à odeur forte de chloroforme, beaucoup d*acétone dans Turine. Soif ardente, appétit modéré, constipation, température 35*^,8 le matin, 37%4 le soir, 22 respirations, pouls mou et petit, à 96.

Deux jours après Tadmission du malade à la clinique, collapsus, température 35*^,6, pouls 126, à peine sensible, 38 respirations avec contraction de tous les muscles dilatateurs du thorax. Malgré Tinjection pendant la nuit de 8 grammes d'éther et de 4 grammes de camphre, le lendemain le collapsus augmente, pouls filiforme à 116, respirations 32. Coma, pas de réponse aux appels à très haute voix; le malade semble profondément endormi, avec une respiration stertoreuse, les extrémités froides, le pouls imperceptible. La mort survient le troisième jour.

Le sang recueilli pendant Tagonie est examiné à Tétat frais et sur des pièces conservées ; il ne contient pas de graisse, et on ne découvre aucune altération des hématies ni des leucocytes.

Autopsie. — Pie-mère cérébrale opaque, blanchâtre, œdémateuse ; le cerveau dégage une odeur marquée de chloroforme ; les méninges se détachent facilement ; les substances blanche et grise du cerveau sont gorgées de sang, ainsi que les ganglions centraux ; pas de foyers morbides .

Cœur petit et mou, rempli seulement de sang liquide.

Poumons sans adhérences ; au bord antérieur droit et au sommet gauche, foyers caséeux de la grosseur d*un noyau de cerise.

Rate de volume normal, molle, d'un rouge violacé.

Foie, 1350 grammes, aspect normal à la coupe.

Pancréas, 35 grammes sans altérations.

Fabricus. — Le Diabète. 7

Rein gauche, 135 grammes, troable marqué de la substance cor- Ucale ; llode fait apparaître une zone brune très nette dans les parties les plus superficielles de la substance médullaire, où le microscope permet de reconnaître une dégénérescence glycogénique des anses de Henle. Mêmes lésions dans le rein droit.

Estomac très dilaté, rempli de liquide. Vésicule remplie de bile d*un vert foncé.

Dans un troisième groupe^ je range les cas où il n*y a ni dyspnée ni angoisse, où le pouls radial conserve sa tension normale, où les malades se maintiennent même dans un état général satisfaisant, mais sont pris de céphalalgie, d'une sensation d'ébriété avec démarche chancelante^ d'assoupissement, de somnolencci et tombent peu à peu dans un coma profond dont ils ne se relèvent plus. Dans ces cas, Thaleine a encore son odeur caractéristique, et Furine se colore en rouge yin de Bourgogne parle perchlorure de fer.

La femme H..., veuve, âgée de trente-sept ans, grande, maigre, très loquace, s*étant plainte à la fin de décembre 1873 de somnolence, d'amaigrissement, de vomissements, et d*œdème des pieds, est prise, au milieu de mai 1876, d'une soif ardente, sans augmentation de l'appélil. Comme causes de son état, elle invoque les fatigues et les privations. Urines, 6 à 8,5 litres, avecc 6 à 7 p. 100 de sucre; stomatite et catarrhe pharyngo-laryngé; pas d*organe malade. Temp., 37**; pouls, 80. Haleine à odeur de fruits. Forte coloration rouge de Turine par le perchlorure de fer. Les tentatives de traitement par Tacide salicylique et par la diète lactée, suivant la méthode de Donkin, ne donnent aucun résultat. L*acide salicylique, à la dose de 5 grammes par jour, doit être suspendu en raison du catarrhe stomacal. Parla diète lactée, le poids du corps augmente au début, pour diminuer ensuite considérablement en quelques jours. Vers le même temps, c'est-à-dire au milieu de la deuxième semaine d*août, l'appétit se perd, l'intestin devient paresseux, la malade accuse beaucoup de faiblesse et d*apathie, se plaint sans cesse de maux de tète, surtout à l'occiput; les pupilles sont dilatées et réagissent lentement; Thaleine exhale une très forte odeur de

fruits. Coloration foncée des urines parle perchlorure de fer. Pas de délire, pas de modifications des mouvements respiratoires. Au bout de deux jours, l'apathie se change en somnolence, puis en une stupeur profonde; le pouls radial reste bien développé. Mort le 47 août. Dans les derniers moments, l'urine contient encore 1,6 p. 100 de sucre.

Autopsie. — Méninges épaissies, assez congestionnées. Cerveau de consistance normale. A la limite de la couche optique et du corps strié gauches, on remarque une cavité du volume d'une lentille, remplie de sérosité dans laquelle flotte un petit vaisseau blanchâtre. Du côté droit, au point où s'unissent les mêmes ganglions, on trouve une série de cavités analogues, creusées autour des vaisseaux; on en compte jusqu*à huit. Dans les autres parties des substances blanche et grise, on ne retrouve plus cette lésion; mais dans le cervelet existent aussi des vacuoles traversées par des vaisseaux remplis de sang. Les ventricules ont leurs dimensions et leur aspect normaux. Rien à noter non plus dans le quatrième ventricule. Poids du cerveau, 1,070 grammes. La moelle et les méninges spinales sont assez congestionnées. Le sang, dans la veine jugulaire et dans les cavités cardiaques, est fluide et remarquablement clair. A la pointe du cœur, petites ecchymoses en grand nombre. Sous le péricarde, le muscle cardiaque est mou, pâle, légèrement graisseux. Poumons perméables et exsangues. Rate molle, pesant 140 grammes. Mésentère dépourvu de graisse, ganglions hypertrophiés. Reins assez volumineux, substance corticale gris jaunâtre, pyramides exsangues; le rein gauche pèse 150 grammes, le droit en pèse 130. Pancréas petit et mou, d'aspect muqueux, pesant 45 grammes, composé principalement de tissu conjonctif fibrillaire, au milieu duquel on aperçoit seulement çà et là quelques traces des acini. Foie volulumineux, pesant 1,220 grammes, exsangue, les acini très apparents, les cellules finement granulées avec des noyaux distincts, sans gouttelettes graisseuses ni glycogène. Estomac, intestins et organes génitaux sans altérations. Un examen ultérieur du cerveau fait reconnaître les vacuoles comme résultant d'une dilatation des espaces lymphatiques péri-vasculaires. On ne constate pas de lésions intimes du tissu nerveux.

S..., maître menuisier, âgé de trente-huit ans, est atteint de catarrhe stomacal et en même temps d'une soif vive. Il rend 2 à 3

litres d*urine, avec 1,5 p. 100 de surcre. L*urine se colore fortement par le perchlorure de fer. Par un régime sévère, le catarrhe stomacal s'améliore, mais le sucre persiste dans les urines, et quatre semaines après le début de la maladie, S... se présente à ma consultation, conduit par sa femme, et titubant comme un homme ivre. J* allais lui faire des remontrances sur sa conduite, lorsque je fus éclairésur sa véritable situation par Todeur caractéristique de son haleine, sa femme m'assurant d'ailleurs qu'il n'avait point absorbé de spiritueux. Il rentra chez lui, fut bientôt pris de somnolence, puis d'un assoupissement profond, et mourut au bout de deux jours.

Le D'F..., magistrat, de petite taille, de forte corpulence, adonné aux plaisirs de la table, est atteint depuis 1866 d'accès d'asthme, accompagnés de catarrhe sec des bronches, d'anémie et de nervosisme. Les accès s'étaient amendés, lorsqu'on 1870, à la suite d'une émotion, les urines deviennent plus abondantes, et contiennent d'abord 1, puis 3,5, et enfin 4,7 p. 100 de sucre.

Grâce aux eaux de Garlsbad, le diabète est momentanément amélioré, de sorte qu'en 1875 il n'est plus rendu que 2 litres d'urine, avec 2 p. 100 de sucre.

Le malade se rend ensuite à Kreuznach, et se trouve bien da traitement hydro-minéral, lorsque subitement il est pris de vertiges et de maux de tète. Il reste quelque temps assis près d'une fenêtre sans s'inquiéter de son état, sort pour aller aux sources, ne parle à personne, rentre chez lui, se sent abattu, se couche, s'assoupit, puis bientôt tombe dans le coma et meurt au bout de vingt-quatre heures.

Je pourrais, d'après mes observations personnelles, augmenter encore le nombre de ces exemples, si je ne craignais de fatiguer le lecteur par leur répétition ; d'ailleurs plusieurs cas étaient compliqués de maladies concomitantes, pneumonie, érysipèle phlegmoneux, méningite, phlhisie pulmonaire, etc. ; souvent aussi je n'ai pas assisté à la catastrophe finale, et n'en ai eu que des relations insuffisantes pour en tirer des conclusions. J'ajouterai seulement ici un petit nombre d'observations remarquables par une

LE DIABÈTE. lOi

amélioration soit passagère, soit durable dans Tétat des malades.

G. y..., tailleur, âgé de yiugt-six ans, a fait une chute sur la tôte, d'une hauteur de 12 pieds, étant monté sur un gazomètre. Deux mois après, la quantité d'urine s'élève à 6-10 litres, avec 6-7 p. 100 de sucre. Œdème des pieds, puis hydropisie généralisée, sans albumine dans Turine. Peu après l'entrée du malade à la clinique, odeur aromatique de l'haleine et de l'urine, réaction caractéristique par le perchlorure de fer, et en môme temps maux de tôte, trouble des idées, vertiges, titubation dans la station debout, somnolence.

Par un régime sévère et l'usage du salicylate de soude, Todeur de rhaleine et la réaction de l'urine disparaissent, ainsi que les accidents nerveux; l'hydropisie se dissipe complètement. Six semaines plus tard se montrent les symptômes de la phthisie pulmonaire à laquelle le malade succombe, sans que les phénomènes d'intoxication se soient manifestés de nouveau.

A l'autopsie, cavernes dans les poumons, péribronchite, cœur atrophié, catarrhe gastrique, hémorrhagies anciennes et récentes sur le plancher du quatrième ventricule.

Emma U..., âgée de dix-neuf ans, n'a eu ses règles que deux fois dans l'espace de quatre ans, et est atteinte de diabète depuis six mois; 4 à 7 litres d'urine, avec 4-5-6 p. 100 de sucre, transpirations très abondantes, œdème des pieds. Pendant le traitement (acide carboiique et régime sévère), se déclare l'odeur aromatique de rhaleine. Coloration de l'urine par le perchlorure de fer, maux de tête, vertiges, et perte passagère de connaissance. Tous ces symptômes disparaissent ensuite, et la malade peut quitter l'hôpital, améliorée par le fer, la quinine et un régime approprié, mais non guérie de son diabète.

Hermine G..., âgée de quinze ans, déjà opérée de la cataracte, rend de 1,800 à 2,200 centimètres cubes d'urine avec 6 p. 100 de sucre et beaucoup d'acétone: en môme temps elle se plaint de maux de tôle, vertiges, et trouble des idées. Sous l'influence d'un régime

approprié, du salicylate de soude et plus tard du fer, tous ces symptômes disparaissent et la malade peut sortir de Thôpital, ayant encore 2,5 p. 100 de sucre dans les urines. Les menaces d'intoxication furent donc écartées dans ce cas.

Olto W..., âgé de onze ans, peu développé intellectuellement, avec le crâne petit et oblique, est atteint de diarrhée depuis trois semaines, et rend en môme temps de 4 à 6 litres d*urine par jour, contenant 3 p. 100 de sucre. Il a les extrémités froides et livides, le pouls petit, à peine perceptible, se plaint de céphalalgie, répand à grande distance une odeur de pommes, est extrêmement faible et somnolent, s'endort sur sa chaise pendant qu'on Texamine et ne peut être réveillé que par des appels à très haute voix. Ou prescrit un régime sévère, la teinture de quinquina et la teinture d'opium composées, et sous l'influence de ce traitement l'enfant se rétablit complètement. Par une cure à Neuenahr, la quantité d'urine descend à 2 litres, d'une densité de 1,011, et pendant plusieurs semaines on n'y constate pas de sucre. En même temps, le petit malade avait repris des couleurs et des forces. Plus tard des traces de sucre reparurent dans l'urine.

Quant à la fréquence du coma dans le diabète, je ne voudrais pas me risquer à l'estimer par aucune évaluation précise, car bon nombre de mes malades vivent encore dans Tattente de leur sort final ; d'autre part, je ne saurais faire entrer en ligne de compte ceux dont le genre de mort ne m'a pas été parfaitement connu, beaucoup d'entre eux s*étant éloignés de ma résidence et ayant échappé à mon observation directe. Je dirai seulement que la terminaison fatale dont je viens de donner des exemples est beaucoup plus fréquente dans le diabète qu'on ne semble le croire ordinairement, et que c'est là, avec la phthisie pulmonaire, un des termes les plus communs de la carrière des diabétiques.

Vouloir se rendre compte du mode de production des accidents ci-dessus exposés, c*est aborder une des parties les plus obscures et les plus confuses de l'histoire du dia-

bète. Il n'est guère de processus morbides sur la nature desquels aient été exprimées et défendues autant d'opinions contradictoires; ce qui s'explique par Tabsence de lésions anatomiques donnant clairement la clef des accidents, par la difficulté, sinon l'impossibilité de pénétrer les fines altérations de texture du système nerveux et enfin par la complexité des désordres chimiques d'oîi résulte le développement de substances toxiques, et sur lesquels on a édifié bien des conclusions et des théories prématurées.

Quoi qu'il en soit, on a cherché l'origine des accidents en question dans les causes suivantes :

1. Lésions des centres nerveux. — On a invoqué tantôl l'anémie, tantôt l'œdème du cerveau, parfois même la sclérose, suivant les faits constatés dans un petit nombre de cas. Si Ton passe en revue une assez grande quantité d'autopsies, on voit combien est variable et inégal l'état du cerveau au point de vue de la consistance et de la réplétion sanguine, et combien ces circonstances sont peu capables de fournir des éclaircissements sur les graves accidents observés pendant la vie. On ne peut pas tirer parti davantage de cette dilatation considérable des espaces lymphatiques péri-vasculaires, signalée dans l'observation n"" 19, non plus que de l'exsudat méningé survenu pendant l'agonie dans le cas nM2. Il arrive, il est vrai» qjue le diabète se termine dans le délire, les convulsions, la somnolence, le coma, etc., par suite de lésions cérébrales graves, telles que: apoplexie sanguine, ramollissement, méningite aiguë ou chronique, etc. ; mais la distinction de ces cas avec ceux qui nous occupent en ce moment offre ordinairement si peu de difficulté, qu'il n*y a pas lieu de s'occuper longuement du diagnostic différentiel entre les deux catégories.

2. Altérations du sang y son épaississement par la présence du sucre y changements dans la forme et les fonctions des globules sanguins. — On a pensé que l'augmentation du sucre

dans le sang, soit par excès de production, soit par arrêt d'excrétion de ce principe, rendait le plasma sanguin plus épais, et pouvait ainsi modifier la forme et les fonctions des hématies.

Il n'y a rien à objecter contre la possibilité d'un pareil processus, mais il n'est nullement démontré. Il a même contre lui les difi'érences considérables que présente la sécrétion urinaire, tant au point de vue de la proportion des matières solides qu'au point de vue de la quantité des urines. Les troubles fonctionnels qui s'observent dans les cas où l'épaississement du sang est chose avérée, comme dans le choléra, ne s'appliquent en rien aux accidents du coma diabétique. J'ai maintes fois examiné le sang de diabétiques à l'état comateux, et cela par tous les procédés connus, au microscope et au spectroscope (Voy. Obs. 18 et autres), et je n'y ai jamais trouvé aucune altération de quelque importance ; j'ai toujours noté l'absence de gouttelettes et de molécules graisseuses.

Les résultats thérapeutiques obtenus chez les diabétiques comateux par l'injection dans le sang de solutions salines étendues, ne donnent pas davantage le mot de l'énigme.

3. Urémie. — Il n'est pas douteux qu'il existe une certaine analogie entre les symptômes qni accompagnent l'anurie, et ceux du coma diabétique ; en outre, il n'est pas rare qu'il se produise dans ce dernier cas, avant la mort, ^ une diminution de l'activité des reins, ou une rétention de l'urine dans la vessie; on trouve dans l'urine de l'albumine, qui y avait manqué jusque-là; il y a toujours, chez les diabétiques, des altérations de texture des reins, qui font penser à une excrétion insuffisante de certains principes de l'urine (voy. ci-dessous); mais tout cela ne suffit pas pour proclamer l'identité du coma urémique avec le coma diabétique. Les symptômes de celui-ci ne se confondent nullement avec ceux de Furémie, il y a au contraire de notables

différences entre les uns et les autres, comme on le reconnaît à un simple coup d^œil jeté sur ces deux états morbides. De plus, le fonctionnement des reins dans le coma diabétique est des plus variables. Il est parfois tellement actif, que l'hypothèse de T urémie ne peut plus se soutenir.

J*ai observé que, lorsqu'une affection grave des reins se développe dans le cours du diabète, la mort reconnaît pour cause l'intoxication urémique. Mais alors la marche, les symptômes, les lésions sont tout autres que dans les cas exempts de cette complication.

il n'est pas inutile d'en rapporter brièvement un exemple.

Gh. K..., âgé de cinquante-cinq ans, entre le 15 août 4873 à la clinique pour de la faiblesse et de la gône respiratoire (emphysème pulmonaire). Il se plaint de vertiges et de maux de tôle, est très abattu, comprend lentement et avec beaucoup de peine ce qu*on lui dit, et est très embarrassé dans tous ses mouvements. Il laisse aller sous lui la plus grande partie de ses urines. Nombreuses pustules d'acné sur la peau, ganglions inguinaux très hypertrophiés, température normale. L'urine, dont on ne peut pas évaluer la quantité, contient 5,5 p. 100 de sucre et beaucoup d'albumine. Pas de renseignements sur les débuts de la maladie.

Le 12 octobre, mouvements convulsifs de tout le corps, avec assoupissement profond. Le malade est étendu d'abord les yeux fermés, répondant à peine aux questions formulées à très haute voix, puis se lève tout d'un coup et regarde fixement devant lui, sans avoir l'air de reconnaître son entourage. La pupille droite est plus contractée que la gauche, les réflexes conjonctivaux sont conservés des deux côtés, la sensibilité générale est notablement diminuée.

A la suite de cette sorte d'attaque épileptiforme, dans la soirée du 12 octobre, la température s'élève à 41^,1, puis redevient le lendemain matin à 38^, avec 108 pulsations ; le 13 au soir, elle remonte à 41^, avec le pouls à 120. La somnolence augmente de plus en plus, les organes génitaux sont entourés d'une éruption d'eczéma rubrum. L'urine, trouble, peu abondante, contient 1,8 p. 100 de sucre et beaucoup d'albumine.

Le 14 octobre, coma complet, temp. 39'',7, pouls 116. Urine exempte

de sucre ; lésions de décubitus commençantes au niveau des omoplates, râles à bulles fines, sans matité, dans les parties latérales des poumons.

Le 15 octobre, matin, temp. 37^3, pouls 104. Intelligence plus libre; le malade reconnaît les objets qu'on lui présente, mais parle sans suite, rit sans motifs, soutient qu*il a été battu, etc. Température du soir, SS^'fS; pouls, 108.

Le 16 octobre, très agité la nuit, plus calme dans la journée, mais sans connaissance. Temp., 38^,6. Le sucre a reparu dans Turine.

Le 17 octobre, temp. 37^,3, pouls 104. L'urine, trouble, foncée, contient du sang, de Talbumine, et 1,1 p. 100 de sucre. Le soir, la température descend à 35^,1, le pouls est petit, à 100. Hydriase; par l'examen du fond de l'œil, on voit la rétine trouble, les papilles à contours elTacés, les vaisseaux élargis.

Le 18 octobre, temp. 37^,3, urineO,9p. 100 de sucre, avec une grande quantité de globules de pus, de cellules de ferments, et de mycéliums filiformes. Dans l'urine émise aux derniers moments de la vie, 0,7 p. 100 de sucre, pas de réaction par le percblorure de fer, pas d'acétone. Mort dans un coma profond.

Autopsie. — Péribronchite caséeuse, bronchite, emphysème; cœur de volume normal contenant des caillots fibrineux résistants, muscle cardiaque friable. Rien à noter pour l'estomac. Foie de dimensions normales, modérément congestionné, pesant 1,970 grammes. Rate grosse et molle, 370 grammes. Pancréas petit et mou, 60 grammes. Cystite et pyélite purulentes. Néphrite suppurée. Pas de lésions des centres nerveux, la dure-mère solidement adhérente à la botte crânienne, la pie-mère légèrement épaissie, le cerveau de consistance ferme, sans foyers morbides, non plus que le bulbe ni la moelle. Poids de l'encéphale, 1,340 grammes.

4. Embolies graisseuses. — Le sang des diabétiques est quelquefois exceptionnellement riche eu graisse, le sérum apparaît alors trouble comme du lait. Quelques médecins anglais et écossais (1) ayant observé des amas de gouttelettes et de molécules graisseuses dans les vaisseaux des poumons, dans ceux des glomérules, dans les artérioles du foie; mais jamais cependant dans le cerveau, ont conclu

(1) Sanders et Hamilton, Edinb» meci./ouma/, juillet 1879 et Gaz. hebdom.^ no 17, 1880.

LE DIABÈTE. iO'

néanmoins que les symptômes du coma diabétique devaient tenir à des embolies graisseuses dans le système circulatoire de l'encéphale. J'ai examiné les vaisseaux avec le plus grand soin, à ce point de vue, chez les sujets dont j'ai pratiqué l'autopsie, et je n'ai jamais trouvé d'obstruction des capillaires par de la graisse ni par aucune autre substance. Dans un cas seulement, le sang était remarquablement clair, et le sérum qui s'en séparait avait une apparence laiteuse; mais là non plus on ne trouvait pas d'embolies graisseuses des capillaires. Aucune anomalie de ce genre ne se constatait dans le sang recueilli pendant la vie, à la période comateuse.

5. Acétonémie. — Depuis que Petters, en 1857, retira de l'urine d'un malade, atteint de coma diabétique, une substance ayant tous les caractères de l'acétone, on n'a plus hésité à considérer l'acétone comme la cause de tous les troubles nerveux, et l'acétonémie comme la base de tous les symptômes observés dans le diabète à forme grave. Petters, Kaulich, Cantani surtout, et beaucoup d'autres, ont décrit depuis de nombreuses variétés de cette intoxication dans différentes maladies ; ils attribuent à l'acétone une action analogue à celle du chloroforme, et s'appuient principalement, pour admettre sa présence dans l'organisme, sur Todeur des urines et sur leur réaction avec le perchlorure de fer. La théorie édifiée sur ces faits manque de base solide et présente plusieurs points faibles.

Il est hors de doute qu'on peut souvent extraire l'acétone de l'urine des diabétiques; mais oîi et comment elle se produit, quels phénomènes président à son apparition, quelle influence ceux-ci exercent sur Torganisme, ce sont là autant de questions sur lesquelles il ne faut encore se prononcer qu'avec la plus grande circonspection.

En 1873, dans le laboratoire de ma clinique, mon assistant, le D' Rupstein, fît des recherches sur les urines d'une femme diabétique, la nommée Sch..., qui était d'ailleurs

fort alerte, et put reprendre plus tard la direction d'une maison assez lourde ; il fut extrait de ses urines 40 centimètres cubes d'un liquide dont le point d'ébuUilion, la composition chimique et les autres caractères étaient tout à fait ceux de Tacétone (1).

J'ai institué dès cette époque, et aussi plus tard, une longue suite de recherches, pour arriver à déterminer la prétendue action tonique de Tacétone sur les animaux et sur rhomme, mais je n'ai jamais réussi à provoquer des accidents présentant la moindre analogie avec ceux du coma diabétique. De fortes doses d'acétone (10 à 12 gr.) ont été données à des hommes et à des animaux, sans qu'il en résultât aucuD effet notable ; toutes les tentatives même ont échoué pour retirer de nouveau l'acétone des urines (2).

D'après cela, il est impossible d'admettre Tacétonémie comme cause d'accidents morbides déterminés, et cette hypothèse mérite d'être rayée de la pathologie (3).

(1) Centralbl, f. d, med, Wissensch,, 1874, n^ 50.

(2} Comp. avec Timportant travail de Kussmaul [Deutsches Arehiv f, Klin, Med.y t. XIV). On ne peut pas admettre non plus Thypothëse qu*ane longue et ancienne accumulation d'acétone dans le sang entraînerait peu à peu des troubles de Tinnervation, comme le delirium tremens succède à Tabsorption continue des spiritueux, car les accidents graves que nous connaissons suivent quelquefois de très près les modifications caractéristiques de l'urine (Voy. Obs., n° 5, et autres). Les remarquables recherches auxquelles Jacksch a attaché son nom {Zeitschr. f. Klin, med., t. V, fasc. 3) ont montré qu'il y a toujours dans l'urine des traces d'acétone, dont la quantité peut augmenter dans les pyrexies et dans beaucoup d'autres maladies. J'ai fait depuis longtemps la même remarque dans des maladies aiguës et chroniques, sans les voir se compliquer de phénomènes particuliers. Chez une jeune servante de dix-neuf ans, que j'observai à la suite d'une rougeole, l'haleine exhalait une odeur de pommes, l'urine se colorait par le perchlorure de fer, il y avait delà somnolence et de l'amaurose. Cependant au bout de quatre jours la guérison était complète. L'urine ne contenait pas de sucre.

(3) Je n'ignore pas que, chez les malades atteints de coma diabétique, on peut extraire par distillation des substances sensibles à la réaclioo par l'iodoforme ; mais cela ne prouve pas que Tacëtone préexiste toute formée dans le sang, car, ainsi que nous le verrons plus loin, différents principes se transforment en acétone sous l'influence de la chaleur; et cela prouve encore moins que le poison, cause des accidents diabétiques, soit l'acétone, puisqu'on peut en injecter directement des quantités coo-

En 1865, Gerhard, ayant observé que Turine d'un diabétique se colorait en rouge vin de Bourgogne par l'addition de perchlorure de fer (1), on en conclut que cette réaction était due à la présence de l'acide éthyldiacétique, substance récemment découverte et se décomposant facilement en alcool, acétone et acide carbonique (2).

Cette théorie a été et est encore adoptée par beaucoup d'auteurs. Elle a conduit à examiner au moyen du perchlorure de fer l'urine des diabétiques et d'autres malades, à conclure de la coloration obtenue à l'acétonémie, puis à construire des échelles de coloration pour apprécier la quantité d'acide éthyldiacétique excrétée, et cela sans avoir établi au préalable que l'hypothèse en question pût être même fondée; ce qui pourtant eût été d'autant plus nécessaire, qu'il existe un grand nombre de substances se colorant en rouge par le perchlorure de fer.

Je me suis longtemps occupé de cette question, et suis arrivé à une solution négative.

Le D' Salomon et le professeur Brieger, mes assistants à la clinique, ont à plusieurs reprises traité par l'agitation des quantités considérables d'urine (25 litres), acidifiée par l'acide sulfurique, et des volumes égaux d'éther. Après évaporation de l'éther, on ne trouvait que des traces d'une substance se colorant en rouge par le perchlorure de fer; la solution de sulfate de cuivre ammoniacale n'a jamais donné la réaction caractéristique de l'acide éthyldiacétique; les deux réactions se produisaient toujours quand Turine était additionnée auparavant de cet acide. L'air expiré par un malade dans le coma diabétique, et recueilli par les D" Ruptein et Salomon au moyen d'un condensateur à

sidérables dans les vaisseaux, sans provoquer de phénomènes d'intoxication.

(1) Hûnefeld connaissait déjà cette réaction, et Tattribuait au rhodanammonium (Virchow*s Archiv^ VU, p. 394).

(2) Dans celle hypothèse, le poids atomique de Tacétone (58) et celui de l'alcool (46) devraient être égaux.

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basse température, n'a fourni aucune réaction typique.

Des expériences sur les chiens avec la substance en question n'ont pas donné plus de résultats. Des doses de 15 gram. introduites dans Testomac ou injectées sous la peau ne provoquaient ni somnolence, ni troubles d'aucune espèce; dans l'urine on ne trouvait aucun principe se colorant en rouge par le perchlorure de fer, et seulement des traces d'acétone. Des hommes en bonne santé en ont absorbé 10, 15 et jusqu'à 20 grammes, sans rien éprouver de particulier, et sans que leurs urines aient offert la réaction caractéristique.

De ce qui précède, il faut conclure que l'acide éthyldîacétique n'existe pas dans l'urine diabétique en quantité notable (1), que ce n'est pas lui qui intervient dans le développement de l'acétone, et qu'il ne doit pas être considéré comme le principe toxique du diabète.

Il y a encore une autre substance, qui se colore par le perchlorure de fer et se transforme en acétone par la chaleur, avec dégagement violent d'acide carbonique. C'est l'acide diacétique [acetessigsàwé). Des recherches entreprises à ma clinique par le professeur Brieger, sur des animaux et l'homme à l'état de santé, il résulte que de fai blés doses de cet acide disparaissent sans laisser de traces, qu'avec des doses plus fortes l'acétone apparaît dans l'urine en quantité considérable, mais qu'on n'y trouve point de substance se colorant par le perchlorure de fer; les doses élevées, de 10 à 20 grammes, ne produisent ni accidents nerveux ni somnolence.

On ne peut donc considérer ni l'acétone, ni l'acide éthyl* diacétique, ni l'acide diacétique comme des substances toxiques, et rien n'autorise à leilr attribuer les accidents du diabète, comme on l'a fait volontiers jusqu'ici.