DURÉE ET MARCHE DE LA MALADIE

La durée du diabète est très variable, et oscille entre quelques semaines et une longue suite d'années. J'ai soigné certains malades pendant quinze ans, un même pendant vingt ans, plusieurs autres pendant dix ans; mais le plus souvent le diabète se déroule dans un espace d'un an à deux. Par contre, il y a des cas où il se termine en 5-7 semaines. Il s*agit là en général d'individus jeunes, au-dessous de vingt ans, tandis que les formes lentes atteignent des sujets plus avancés en Age.

La marche est tantôt continue, tantôt coupée par de longs intervaUes, de telle sorte que le diabète peut être alors qualifié d'intermittent. J'ai vu des malades chez lesquels toute trace de sucre disparaissait pendant sept mois, d'autres au contraire qui, toutes choses ^ales d'ailleurs dans leurs conditions d'existence, avaient alternativement peu ou beaucoup de sucre dans leurs urines. Nous reviendrons plus longuement sur ces particularités à propos des formes du diabète.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

DaDs le diabète comme dans toutes les maladies, la connaissance et rinterprétation attentive des altérations des organes seraient la base fondamentale de tout jugement sur la nature du processus morbide.

Malheureusement le diabète relève de perturbations dans les échanges organiques qui reconnaissent ordinairement pour cause des troubles de Tactivité nerveuse, et sont loin de reposer toujours sur des altérations matérielles des tissus. Aussi n'est-il pas rare que nous cherchions vainement le point de départ du processus morbide, et ce qup nous constatons est plus souvent la conséquence que Torigine des désordres de la nutrition.

En général, il n'est pas difficile de distinguer les lésions auxquelles peut être attribué le diabète de celles qui ont été provoquées par lui, ou qui sont purement accidentelles; il peut arriver cependant que le doute subsiste, et il ne sera dissipé que par une observation très attentive du mode de développement de la maladie.

Je n'ai utilisé, au point de vue de l'anatomie pathologique du diabète, que les cas observés et étudiés par moi aussi bien pendant le cours de la maladie qu'après la mort. J'ai tenu compte seulement, sous forme de notes complémentaires, des faits concordants de la littérature médicale. Pour la commodité du lecteur, toutes les observations qui forment la base de ce chapitre ont été résumées à la fin en tableaux synoptiques.

<28 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1 . Système nerveux, — Les altérations du système nerveux ont presque toujours eu pour siège la moelle allongée, la protubérance ou le cervelet. Rarement elles s'étendaient plus loin sur les hémisphères cérébraux, comme dans les lésions syphilitiques des méninges et des vaisseaux de Tencéphale, dont il sera rapporté plus loin cinq cas.

Des néoplasmes ont été rencontrés 6 fois, savoir :

a. Tumeur du pneumo-gastrique droit, déjà mentionnée parmi les exemples de coma diabétique.

b. Tumeur de la grosseur d'une noisette sur le bord poslérieur du lobe temporal droit; une autre tumeur semblable de la grosseur d'une fève, sur le bord postérieur du lobe temporal gauche.

c. Tumeur d'un gris rougeâtre, de la grosseur d'un pois, sur la pyramide gauche, près de la ligne médiane, et une autre tumeur un peu plus petite sur la pyramide opposée. En outre, la moelle allongée et la protubérance étaient fortement gorgées de sang, et cette dernière présentait des points dégénérés, de couleur grise.

d. Sclérose du plancher du 4* ventricule (Voy. pL V, fig. 5 et suiv.).

e. Pachyméningite du lobe occipital gauche avec tumeur calcaire de la grosseur d'un pois [ibid.).

f. Gysticerques du cervelet {ibid.).

Rosenihal (1) a trouvé dans la glande pituitaire un sarcome de la grosseur d'une noix, qui avait détruit la selle turcique. La tumear se prolongeait à travers la fente sphénoïdale et avait provoqué une dégénérescence graisseuse du nerf optique.

Recklinghausen (2) a observé, comme cause du diabète, une tumeur fibreuse d*un volume considérable dans le plexus choroïde du quatrième ventricule.

Mosler (3) a trouvé dans Thémisphère gauche du cervelet un foyer de ramollissement, ayant les dimensions d*un œuf de pigeon.

{{' KUnik der yervfnkrank/ieiten, StuUgard, 1875, p. 188. i Virchoivs Arc/iif, l. XXX.

3, DcuUdien Arcfiiv f. kUn, Med,, l. XV, liv. U.

SYSTÈME NERVEUX. 129

Perotow (1) décrit une tumeur colloïde du quatrième ventricule.

Liouville a trouvé, dans la même région, deux petites tumeurs provenant du plexus choroïde. Le même auteur a observé dans un autre cas un petit fibrome du quatrième ventricule, près du calamus scriptorius (2).

Reimer (3) a trouvé un gliôme volumineux sur le plancher du quatrième ventricule.

Weichselbaum (4) a trouvé une sclérose disséminée du cerveau et de la moelle, et principalement du plancher du quatrième ventricule.

Dombling (5) décrit un sarcome à cellules fusiformes, gros comme une noisette, dans la partie supérieure de la moitié droite de la moelle allongée. La tumeur englobait les parties voisines de Tolive et du corps restiforme à droite, ainsi que le sillon longitudinal postérieur et la partie inférieure du quatrième ventricule, qui était fortement repoussé vers la gauche. Les nerfs glosso-pharyngien et pneumogastrique étaient atrophiés.

De Jonge (6) a vu, outre des tubercules anciens des poumons, une dégénérescence tuberculeuse des cornes grises postérieures (substance gélatineuse) située entre le bord postérieur des olives et le point d*émergence de la première paire cervicale.

Grossmann (7) a observé une tumeur sarcomateuse à la base du cerveau, limitée en avant par le lobe antérieur, en arrière par la protubérance. Au niveau du quatrième ventricule, la pie-mère était fortement épaissie, de môme qu*au niveau de la protubérance, de la moelle allongée, et de la scissure de Sylvius. Outre le sucre, il y avait eu aussi de Talbumine dans l'urine.

La moelle n'a présenté de lésions que dans un seul cas (n** 19) ; il s'agissait d'une atrophie des cornes antérieures de la moelle cervicale, depuis la 5* paire cervicale droite jusqu'à rentre-croisement des pyramides.

(1) Perotow, Thèses de Paris, 1859.

(2) Verrons, Étude sur les tumeurs du 4* ventricule. Thèses de Paris,

(3) Reimer, Jahrhûcher fur Kinderheilkunde.

(4) Weichselbaum, Wiener medicinùche Wochenschrift, 1880, n» 32.

(5) Dombling, Neederl. Arch. von Geneeskunde, 1801, t. IV, p. 179.

(6) Jonge, Archiv f, Psychiatne, 1882, t. Ilï.

(7) Grossmann, Berliner klm, Wochens., 1879, n<» 10.

Faericiis. — Le Diabète. 9

i30 ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

Wilhelm MùUer (1) a observé un cas de diabète consécutif à une blessure de la moelle. Il trouva à Tautopsie une atrophie partielle de la substance grise à la base des cornes antérieures avec développement d*un tissu conjonctif lâche, entre la sixième paire cervicale et la quatrième dorsale. Il y avait en outre d'autres foyers microscopiques d*atrophie, disséminés irrégulièrement et en grand nombre dans tout le système nerveux central.

Silver et Irvine (2) ont rapporté aussi un exemple intéressant de lésions de la moelle dans le diabète. Le quatrième ventricule et la moelle allongée étaient sains, mais il y avait deux foyers de ramollissement, Tun entre les troisième et cinquième vertèbres cervicales, Tautre entre les deuxième et septième dorsales. Dans ce dernier point le ramollissement était avancé, et se compliquait d'une hémorrhagie.

La lésion la plus remarquable et la plus constante que j*aie trouvée dans le bulbe est une dilatation considérable des petits vaisseaux^ très souvent accompagnée d*hémorrhagies, soit anciennes, soit récentes ; il s'y joignait de forts épaississements de Tépendyme et une dilatation des espaces périvasculaires, à laquelle il n'y a pas à accorder une grande importance. Le bulbe était parfois anémié, tantôt sec» tantôt humide, et un examen attentif y faisait reconnaître dans la plupart des cas des altérations importantes.

Le plus souvent, on constatait des modiGcations inflammatoires des parois vasculaires avec multiplication des noyaux (pi. Y, tig. 4^. Je rapporte ici, pour donner une idée exacte de Yintensité et de fêtendue de cette dilatation des rais<eaiijr, un exemple typique de ces lésions du bulbe dans un cas de diabète.

Au moyen du mierotome, il avait été pratiqué sur le bulbe« depuis les tubercules quadrijumeaux postérieurs jusqu'à la limite inférieure de rentre-croisement des pyramides« environ 430 coupes. L*examen de ces coupes donnait les résultats sui\ants : 1

t Si^er «t lrviue« iv-.m;^:cliiims «f tkt fm iM $ tf k m t Stciti^^ t XXn. p. 23.

SYSTÈME NERVEUX. 131

1. Dans les parties successives de la préparation, on trouvait au microscope un nombre considérable d'hémorrhagies punctiformes ou de la grosseur d^une tête d^épingle, siégeant principalement dans le pédoncule cérébelleux supérieur gauche, soit à sa partie centrale, soit auprès du raphé, ainsi qu'à la limite dorsale du faisceau triangulaire inférieur (pi. IV, fig. 1).

Dans la protubérance, il n'y avait pas de semblables hémorrhagies ; elles devenaient de plus en plus rares vers la moelle allongée et on ne voyait plus ensuite que de petites hémorrhagies dans le faisceau solitaire du côté droit (pi. IV, Bg. 2), et dans le noyau du cordon cunéiforme à droite.

Partout les hémorrhagies présentaient des caractères indiquant leur formation récente; les globules sanguins étaient encore reconnaissables ; nulle part Thémorrhagie n'avait eu le temps de s'enkyster ; çà et là on reconnaissait des amas de pigment.

2. Dans l'ensemble des préparations il y avait un élargissement considérable du calibre des vaisseaux sanguins; il portait principalement sur les capillaires et les veines, mais les artères y prenaient part également, quoiqu'à un moindre degré.

Il a été pratiqué des mensurations comparatives, au point de vue du diamètre des vaisseaux, entre les pièces en question et d'autres durcies dans le liquide de Millier, préparées de la même façon, et provenant de sujets n'ayant pas succombé à des affections cérébrales; j'extrais de ces mensurations les résultats suivants :

Calibre d'une artère pénétrant dans les pyramides sur un cerveau normal . . . « ... 35 (x

La même dans le cas de diabète 55 (^

Capillaires au voisinage du raphé (état normal). . 5 (^ Les mêmes dans le cas de diabète l^?^ P*

132 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Veines au niveau du noyau du pneumogastrique, au-dessous du plancher du 4'' ventricule (état

normal) 50 pi

Les mêmes veines dans le cas de diabète. . . 225 [& On remarquait surtout les dimensions considérables d'une veine qu'on trouvait ordinairement au bord externe du noyau du pneumogastrique, et qui est représentée pl. V, fig. 1 .

Les veines et les capillaires étaient pour la plupart gorgés de globules sanguins ; les artères tantôt vides, tantôt remplies également de sang. On ne constatait aucune altération pathologique des parois vasculaires.

3. Quant aux cellules nerveuses, on ne trouvait nulle part, et notamment dans les cellules du noyau du pneumogastrique, aucune modification qui pût être considérée comme morbide. Beaucoup de cellules, il est vrai, étaient chargées de graisse ou de pigment, mais elles étaient entremêlées aux cellules normales, et leur nombre ne dépassait pas ce qu'on trouve de semblable dans des cerveaux absolument intacts.

4. La névroglie et les fibres nerveuses ne présentaient aucune altération.

A cette première observation j'en pourrais joindre une autre qui a présenté comme particularités remarquables, outre la dilatation vasculaire^ de très petits foyers de myélite.

Dans ce cas, on trouvait au microscope :

l"" Les vaisseaux, artères, veines et capillaires, fortement dilatés, quelques-uns complètement remplis de sang coagulé. Parois vasculaires saines;

2* Les cellules, les fibres nerveuses et la névroglie non altérées ;

3"" Par contre, plusieurs coupes présentaient de petits foyers, tous en contact immédiat avec les vaisseaux. Ils étaient déjà visibles à l'œil nu, et consistaient en petites