DIABÈTE SUITE DE REFROIDISSEMENT

quantités considérables d'aliments, vu l'exagération de la faim et de la soif. II éprouve ensuite des vertiges, surtout en marchant, et une constipation opiniâtre. A son entrée à la clinique, le 26 juillet 1862, il est maigre, affaibli, le teint décoloré. Thorax allongé et aplati; matité aux deux sommets, expiration prolongée à droite, inspiration saccadée. La salive est acide ; éructations acides fréquentes. Rien à noter dans lesaulres organes, sauf une diminution de l'acuité visuelle. Dans les premiers jours, l'urine de vingt-quatre heures varie entre 4,000 et 7,000 centimètres cubes, avec une densité de 1,034 à 1,029, et 2-4 p. 100 de sucre. Muqueuse buccale rouge, gencives ulcérées, exsudât grisâtre sur le voile du palais. Jusqu'au 8 août, la quantité d'urine augmente peu à peu jusqu'à 10,500 centimètres cubes, tandis que la densité descend à 1,027. A partir de ce moment, l'urine diminue à son tour; 5 000-8,000 centimètres cubes, densité 1,025-1,030. Le malade prend de la teinture d'opium simple. Les autres symptômes, soif et appétit, se modèrent également, mais la vue baisse de plus en plus, au point que le malade ne peut ni lire ni écrire pendant longtemps ; pourtant la vue ne tarde pas à revenir. Le malade quitte la clinique le 24 août, sur sa demande.

2. Apparition subite du diabète à la suite d'un refroidissement, avec catarrhe bronchique, anasarque et intermittences du pouls. Isolement du malade, régime animal exclusif, analyse des phénomènes de nutrition. Amélioration ; rechute avec le régime mixte. Mort par phthisie aiguS. — Autopsie : hémorrhagies sur le plancher du 4° ventricule, principalement au niveau du noyau du pneumogastrique, ulcérations et nécrose pulmonaires. Pleurésie tuberculeuse. Atrophie jaune du cœur. Gastro-entérite aigUS; colite chronique ulcéreuse. Infarctus par bactéries dans les. reins et les poumons.

W. A., âgé de trente-quatre ans, maçon, sans domicile vers la fin de février 1876, subit alors un refroidissement suivi d'une bronchite ; le 15 mars, exagération de la soif et de l'appétit; le 21, œdème de la face et des extrémités inférieures; urine claire et abondante. Celle-ci contient 6,75 p. 100 de sucre; pas d'albumine; quantité, 1,500 centimètres cubes. Temp. 35,6 à 36,4; 10 à 1:2 respirations; pouls 42 52, petit, mou, et interrompu par un temps d'arrêt au bout de deux pulsations, comme aussi les battements cardiaques; râles peu abondants; rien de plus dans les poumons ni dans les autres organes; faiblesse extrême, teint pâle. L'œdème dispararaît au bout

220 FORMES DU DIABËTB.

de quatorze jours, ainsi que Tirrégularilé du pools ; celui-ci remoDle alors à 60-70.

Sous l'influence d*un régime animal très rigoureux, la quantité de sucre rendue en vingt-quatre heures descend de 350 à 60 et 30 grammes, Tétat général s'améliore, le poids du corps s^élève de 50 à 55 kilogrammes.

A partir du 26 avril, la ration alimentaire est soigneusement pesée, à 20 grammes près; le malade consomme 600 grammes de viande crue, 625 grammes de rôti, deux cuillerées de graisse, 33 grammes de beurre, 8 œufs, 60 grammes de café et de l'eau à discrétion. L'urine est analysée matin et soir, et le sucre dosé par polarisation, par réduction et par fermentation; le 30 avril, on dose aussi l'urée.

Le 5 mai au soir, alors que l'excrétion quotidienne du sucre avait été de 43 à 50 grammes pendant les quatre derniers jours, le malade prend en une fois 250 grammes de sucre de raisin en solution; le sucre rendu avec les urines monte aussitôt de 6 à 180 grammes; la proportion d'urée ne varie pas.

Le 18 mai, à midi, ingestion de 250 grammes d'inuline sous la forme d'une pâte légèrement cuite dans la graisse ; le résultat est une légère augmentation du sucre, qui disparait d'ailleurs au bout de vingt-quatre heures.

Le malade étant fatigué de l'isolement et du régime, on le transfère dans une autre salle, et on lui donne une alimentation mixte.

A la fin de septembre, se déclare une phthisie à marche rapide, avec Oèvre et gangrène pulmonaire, et le malade succombe à ces accidents le 14 octobre.

Une semaine avant la mort, le sucre avait complètement disparu de l'urine, bien que celle-ci atteignit encore 5 ou 6 000 centimètres cubes; à la fin, la quantité d'urine et la densité baissèrent aussi.

A l'autopsie, on trouve: ulcérations et nécrose du lobe supérieur gauche, infiltration grise récente des lobes moyen et inférieur droits; dans ce dernier une cavité, grosse comme un œuf d'oie, remplie d'une matière puriforme, sanguinolente, avec des débris de tissu pulmonaire; la plèvre gauche est adhérente el semée de tubercules miliaires, la droite tapissée par places d'exsudats fibrineux récents.

Cœur petit, muscle ferme et de couleur brune; nombreux points sclérosés et graisseux dans l'aorte.

Muqueuse stomacale et intestinale tuméfiée, rouge, tapissée d'un

enduit muqueux épais; gros intestin décoloré, avec quelques ulcérations diphlhéritiques, surtout dans le rectum.

Ganglions mésentériques un peu hypertrophiés ; rate sèche; follicules très petits; poids 451 grammes.

Fo%e,\ 390 grammes, brun foncé ; acini apparents, cellules un peu pigmentées çà et là, sans autre altération ; dans toute la glande on constate une prolifération des noyaux autour des capillaires hépatiques.

Pancréas, 67 grammes, assez ferme, sans altération appréciable du tissu glandulaire.

/teins assez gros et congestionnés ; dans la substance corticale de chaque rein, un abcès gros comme une cerise, entouré d*un exsudât hémorrhagique ; petites hémorrhagies dans la substance médullaire ; tissu glandulaire intant.

Le cerveau est exsangue et humide ; la substance blanche, sur de nombreux points circonscrits, a une coloration rouge pâle, ce qui lui donne un aspect tacheté; même apparence dans les noyaux gris, et dans les couches profondes de la substance corticale. Dans la circonvolution frontale interne de Thémisphère droit, un kyste gros comme un pois, rempli d*un liquide clair. Ventricules latéraux de dimensions moyennes.

Sur le plancher du 4* ventricule, nombreuses hémorrhagies atteignant la grosseur d'une lentille et au delà, et occupant de chaque côté le noyau du pneumo-gastrique, les stries acoustiques, les noyaux de l'oculo-moteur externe et du facial; on trouve en outre, dans les parties profondes, de petits kystes hémorrhagiques de grandeur variable.

3. M., tanneur, à la suite d'un refroidissement, est pris d*une bronchite Fébrile, avec soir vive et urines abondantes, contenant 4 p. tOO de sucre. Le diabète, dans ce cas, fut intimement lié aux conséquences du refroidissement, et dura une année, au bout de laquelle je cessai d'observer le malade.

Dans ce groupe figure en première ligne :

a) La syphilis. — Elle conduit quelquerois au diabète, lorsqu'il s'est développé des lésions syphilitiques dans l'en-

céphale ou dans ses enveloppes. Je puis fournir plusieurs observations de ce genre.

i. N. H..., ouvrière, âgée de soixante-cinq ans, entre à la clinique médicale le 3 février 1860. Elle raconte qu'en IH58 elle a eu une éruption pustuleuse sur la face et sur les mains ; bientôt serait apparu un gonflement de la face, qui aurait cédé en trois semaines après de la salivation et la perle de plusieurs dents (syphilis, bydrargyrose ?). Depuis cette époque, elle a une soif vive et un appétit exagéré, ce qui ne Tempècbe pas de maigrir et de perdre ses forces. De juillet à novembre 1859, éruplion sur les jambes, quia laissé i sa suite des cicatrices rayonnantes.

Dans les premiers jours, la malade rend de 9000 à 12000 centimètres cubes, d'une densité de 1028 à 1030, avec 4,3 p. f 00 de sucre ; malgré la langue chargée et la bouche pâteuse, la faim et la soif sont intenses, mais avec de la répugnance pour Teau pure ; un peu de bronchite, rien dans les poumons. Température 36,3 à 36,9 et 37,5 ; pouls 70-80, très dur et plein; peau toujours humide, parfois sueurs profuses, surtout pendant la nuit.

Prescription : opium pur, un demi-grain trois fois par jour.

Sous l'influence du régime, la langue se nettoie, les selles, d'abord régulières, deviennent un peu diarrhéiqiies, avec des intervalles de constipation ; pas de changement dans la quantité d'urine.

Prescription : opium pur, 1 grain trois fois par jour, et la semaine suivante 1 grain 1/2.

On n'obtient pas de résultat appréciable par ce traitement ; la quantité d'uriue, après ingestion de 43 grains d*opium, s'élève encore à 8000 centimètres cubes, avec 4,2 p . 100 de sucre ; l'appétit a diminué, }sl soif est toujours intense. Il se déclare des lourdeursde tête et delà somnolence ; le pouls est à 60.

Peu après la suppression de l'opium, les uriness'élèventà9000 centimètres cubes ; l'appétit augmente, bien que la langue soit rouge et sèche. La malade se plaint de troubles de la vue ; il y a des opacités du corps vitré à gauche, la pupille est contractée du même côté, un cercle rouge se dessine autour de la cornée (sangsues à la tempe, atropine).

La sensation de faiblesse augmente, des douleurs surviennentà la vessie et aux reins, le pouls est toujours dur et plein, les artères tendues; le pouls s'abaisse seulement après des sueurs profuses ou de la diarrhée.

Au bout de quelques semaines, après disparition de la rougeur de l'œil gauche, deux taches sombres se montrent dans le champ visuel du côté droit.

Malgré la moiteur constante de la peau, et le retour assez fréquent des sueurs proFuses et de la diarrhée, les urines se maintiennent entre 70ûo et 9000 centimètres cubes, en moyenne à 8000 centimètres cubes, avec 6 p. iOO de sucre.

La cachexie fait des progrès rapides ; suivant le désir de la malade, elle retourne dans sa famille pour y finir ses jours.

2. T..., âgé de soixante-trois ans, s'est exposé* maintes fois à la syphilis pendant sa jeunesse, et a présenté, vers Tàge de quarante ans, une paralysie du bras droit ayant duré trois mois. De temps en temps, il avait les idées troublées et la parole incohérente. Dans les dernières années, la perte de la mémoire était par moments très prononcée; il y avait aussi des tremblements dans les bras, surtout quand le malade faisait des efforts; enfin l'ouïe perdait quelquefois de sa finesse. Depuis la fin de décembre 1860, il y a eu de Tengour^ dissement des bras et des jambes, et la marche a été difficile. En même temps, les envies d'uriner sont devenues plus fréquentes, et le malade avait de la peine à retenir ses urines: la faiblesse augmentait, eten janvier 1861, T. se voyait contraint d'abandonner son travail et de garder le lit. A la même époque, l'appétit prenait les proportions d'une véritable boulimie, et la soif était intense. Le malade, pourvu d'embonpoint jusque-là, maigrissait, et enfin le 16 mars 1861 il demande à entrer à la clinique.

11 est d'une robuste constitution, mais les muscles sont peu développés, la peau est pâle et sèche ; œdème des pieds, salive très acide, emphysème pulmonaire, radiales et carotides à parois rigides; pas d'autres lésions des viscères. Soif vive, appétit notable, selles diarrhéiques ; la quantité d'urine atteint au début 4000 centimètres cubes, avec une densité de 1036. La proportion de sucre est de 4 à 8 p. 100. Le traitement consiste, à partir du 9 avril, en cinq gouttes de teinture thébaïque trois fois par jour, et sept gouttes à partir du 22. L'état du malade s'améliore sensiblement; les selles sont régulières, la soif et l'appétit modérés : l'œdème des pieds a complètement disparu. Jusqu'au 15 mai, le malade prend environ 240 gouttes de teinture thébaïque. A cette date, on donne du carbonate de soude, 1 drachme deux fois par jour. Le 12 mai, 4500 centimètres cubes d'urine, avec 296 grammes de sucre ; le 18 même quantité d'urine et 230 grammes de sucre. Vers la fin de mai, les

224 FORMBS DU DIABÈTE.

urines remontent à 6000 centimètres cubes, densité i028. Le28 mai, le malade quitte la clinique sur sa demande.

3. L...) teneur de livres, âgé de cinquante-neuf ans, a eu deux chancres qui ont guéri en trois semaines par un traitement mercuriel sans donner lieu à une affection secondaire ; pas d'autre maladie grave jusqu'en 1859. A la suite des chancres, quelques rares attaques épiieptiformes ; la date n'en est point précisée. En 1859, douleurs vives dans Thypochondre droit, frissons irréguliers, guérison au bout dehuit semaines de traitement. Immédiatement après, éruption d'ecthyma sur le tronc, durant cinq mois ; ensuite rétrécissement de Turèthre et hydrocèle à gauche. Pendant le traitement de ces derniers accidents, apparaissent graduellement de la polydipsie, de la polyphagie el de lapolyurie.

A son entrée A la clinique, le 3 septembre 4861, le malade est amaigri, émacié, peu musclé ; la peau est pâle, sèche, squameuse. Il y a des douleurs au sommet de la tète« quelques indices d'un dérangementd'esprit,etune faiblesse extrême ; mati té aux sommets des poumons, expectoration muqueuse ; constipation opiniâtre ; salive légèrement acide. Rate un peu hypertrophiée, rien dans les autres organes. Dans les premiers jours, 4000 à 7000 centimètres cubes d'urine, densité 1029-4023; beaucoup de sucre. Outre le régime approprié, on donne à partir du 3 septembre du carbonate de soude en solution, et à partir du 8, de Teau de Gar^sbad. Les il et 13 septembre, frisson suivi de chaleur, avec perte d'appétit et gon- Oement de la rate. Les frissons no se reproduisent plus ensuite, l'appétit et la soif atteignent une intensité extrême. Le trouble des idées et les douleurs de tète persistent presque sans interruption, et privent le malade de sommeil. Des douleurs et des tiraillements se montrent aussi dans différentes parties du corps. Jusqu'au 9 octobre, il y a 5000 centimètres cubes d'urine, avec une densité moyenne de 1025. A partir du l''' octobre 1861, le malade prend de l'extrait de chanvre indien, 6,8 et 10 grains par jour (157 grains en tout jusqu'au 7 octobre). Pendant ce traitement, les douleurs de tôte s'apaisent, le sommeil devient plus calme, les urines descendent à 4000et 3000 centimètres cubes, mais leurdensité reste à 1030. A partir du 7 novembre, opium pur, 3 grains par jour, très bien supportés. La constipation, toujours opiniâtre, est fréquemment combattue par de l'extrait d'aloès.

L'état général s'aggrave de plus en plus, la faiblesse augmente, l'appétit et la soif se modèrent; de temps en temps reparaissent

de lacéphalalgie et des sensations douloureuses dans les extrémités. La situation se prolonge ainsi jusqu'en janvier 1862. Pendant cet intervalle, la quantité d'urine se maintient en moyenne entre 2000 et 3000 centimètres cubes, la densité descend parfois à 1022, en moyenne 1028. A certains jours, il y a une élévation momentanée de la densité de Turine, jusqu'à 1030 et 1032, sans que la quantité du liquide soit modifiée ni qu'aucun autre phénomène se manifeste. Au milieu de janvier 1862, surviennent des douleurs dans les tibias et dans les pariétaux ; on ne trouve pas de tophus dans les régions douloureuses. En même temps les gencives sont gonflées, ulcérées, vivement injectées, et la salive toujours très acide. La faiblesse va sans cesse en augmentant. Le malade prend de l'iodure de potassium à l'intérieur, depuis le 20 janvier 1862, et de l'eau salée comme gargarisme. Le 30 janvier, après une céphalalgie plus persistante et plus forte que d'habitude, on constate pendant la nuit trois attaques épileptiformes se succédant rapidement et presque sans interruption. Ces attaques s'accompagnent de : perle de connaissance, écume à la bouche, grincements des dents, tremblements et mouvements convulsifs des membres, puis contracture des fléchisseurs, rendant douloureuse l'extension forcée. Les mêmes attaques reviennent encore le 31 janvier et le 2 février, et presque tous les quarts d'heure dans la nuit du 3 février, et s'accompagnent de crampes dans la face et de convulsions généralisées, mais plus prononcées à gauche. Pendant ces complications, la température est élevée, le trouble des idées et la perte de la mémoire s'accentuent davantage, la diurèse est ralentie ; il n'y a plus que 600 ou 1000 centimètres cubes d'urine, densité 1026. Le 3 février, parésie de la moitié gauche du corps, déviation des commissures labiales, bégayement. Contractures fibrillaires du c6té de la paralysie. Enfin le coma fait des progrès rapides, et le même jour^ dans l'après-midi, le malade succombe au milieu d'une attaque convulsive.

L'autopsie, pratiquée par le professeur Recklingshausen^ donne les résultats suivants :

Hyperostose des faces interne et externe de l'occipital, adhérences étendues de l'arachnoïde; épaississement de la dure-mère, vive injection de sa face externe, exsudats fibrineux sur sa face interne. La pie-mère et ses prolongements, au niveau de la convexité, sont opaques, épaissis, œdématiés; à la base, elle est mince, friable et baignée par une quantité considérable de liquide trouble. La surface du cerveau est lisse, la pie-mère s'en détache facilement ; à la partie supérieure du lobe occipital droit, il y a un épaississement cicatri- Frxricbs. ^ Le Diabète. 1^

226 FORMES DU DUBETK.

ciel, et un autre plus consistant encore à Textrémité antérieure du lobe frontal droit, avec adhérence de la dure-mère aux méninges molles dans l'étendue d*une pièce de cinquante centimes. Les ventricules latéraux, très larges, contiennent un peu de liquide sanguinolent; leur épendyme est résistant, régulièrement épaissi, ainsi que celui du 4* ventricule. Plexus choroïdes gorgés de sang, un peu déchiquetés. Cervelet ferme, substance blanche très pâle, substance grise rougeâtre ; dans le cerveau, substance grise pâle et très mince, congestion veineuse intense de la substance blanche. En incisant le noyau lenticulaire à droite, on trouve, surtout vers la partie postérieure, quelques cavités kystiques de petit volume, remplies d'un liquide clair et incolore. La substance cérébrale est un peu plus molle autour de ces cavités. Le corps strié et la couche optique sont fermes et rougeâtres; pas d'altérations dans la protubérance ni dans les pédoncules cérébelleux moyens. La moitié postérieure du bulbe est légèrement injectée; vers les stries acoustiques, qui sont un peu effacées, on trouve de chaque côté de la ligne médiane, dans une étendue de 2 millimètres, une surface ramollie de couleur rouge. Au niveau des adhérences signalées plus haut sur le lobe frontal droit, il existe au-dessous de la dure-mère fortement épaissie un tissu mou et œdémateux, qui sur certains points pénètre profondément dans la substance cérébrale; en ces poinis les substances grise et blanche ne se distinguent plus Tune de Tautre. Au niveau des autres lésions signalées sur le lobe occipital droit, la substance grise est reconnaissable, ferme et traversée de stries blanchâtres à apparence rayonnée (dégénérescence calcaire du Ussu conjonctif). Dans le tissu cellulaire séparant la dure-mère de la surface du cerveau, on aperçoit des taches d*un jaune foncé* au niveau desquelles la substance blanche est ramollie jusqu^à 1 centimètre de profondeur; on trouve là aussi des cavités kystiques de la grosseur d*an pois, remplies d*une substance transparente, jaunâtre^ gélatineuse. La partie du tissu cicatriciel des méninges qui pénètre dans le parenchyme cérébral est formée d*un iisso conjonctif lâche, riche en vaisseaux et contenant beaucoup de noyaux ovales. Le m^me tissa constitue la paroi d*ane cavité remplie de sérum clair.

Ccenr flasque, pâie;Talnile mitrale un peo épaissie; poamons recouvrant le cœur; dilatation des bronches; foyers broncho-pneu- ■KMÙques récents dans les lobes supérieurs, à droite une eavenie ancienae de la grosseur d une fève. Dans Taorle. nombreuses plaques d'athéffoiae cakaire el eu bouillie* Les deux nerCs pueumo-

gastriques, surtout le gauche au niveau du cou» sont petits, mous ; les ganglions du sympathique cervical fortement colorés en brun et assez volumineux. La partie gauche du ganglion cœliaque est très petite, la moitié droite, plus grosse, et d'un gris rouge. Capsules surrénales volumineuses, inflltrées de graisse; dans les reins, vais* seaux de la substance corticale gorgés de sang; canalicules urinaires troubles. Foie assez gros, surface lisse, d'un rouge grisâtre ; acini petits; voies biliaires fortement remplies de bile. Au microscope, on trouve un épaississement du tissu conjonctif interstitiel du foie et des reins, principalement de la capsule de Glisson. Les cellules hépatiques sont pâles, dépourvues de graisse.

b) La goutte. — La goutte vraie [arthritis urica) s*accompagne parfois de glycosurie ou de diabète proprement dit. Cette forme du diabète comporte ordinairement un meilleur pronostic que les autres. Le processus se borne souvent à une glycosurie modérée, que j'ai vue survenir maintes fois pendant les attaques de goutte. Dans d'autres cas, la maladie ust intermittente; le sucre disparaît de temps à autre, puis revient,, et peut s'élever ensuite à de fortes proportions, et un diabète grave se trouver ainsi constitué.

1. Attaques répétées de goutte, glycosurie sans cause appréciable, embonpoint considérable; disparition du sucre au bout de six ans; plusieurs traitements à Garlsbad et à Vichy. Hémoptysies, récidive du diabète à la suite d'émotions; guérison; nouvelle rechute, amélioration, attaque d'apoplexie. Insuffisance aortique, hydropisie, mort.

M. L..., propriétaire foncier dans la Prusse occidentale, ayant eu depuis trois ans plusieurs attaques de goutte, est pris en 4857 d'une glycosurie dont il ignore la cause. C'est un homme de soixante et un ans, grand, pourvu d'embonpoint, pesant entre 210 et 220 livres, le teint frais, et d'une grande verdeur de corps et d'esprit. Il se plaint uniquement d'une soif ardente et d'une sensation de sécheresse dans la gorge; il consomme des quantités considérables de viande sans aucun trouble de la digestion. Urines 2700 à 3500 centimètres cubes, avec 4-6 p. 100 de sucre.

Le malade va plusieurs fois à Garlsbad et à Vichy, avec un soula-

228 FORMES DU DIABÉTC.

gement momentané ; dans l'espace de six ans, la proportion de sucre descend graduellement de 6 à 4, à 2 et à 0,5 p. 100 ; enfin le sucre disparait complètement, sous Tinfluence des eaux de Vichy et de Garlsbad et d'un régime animal assez inexactement suivi.

Peu de temps après la disparition du sucre surviennent plusieurs hémoptysies, sans qu'on perçoive de signes de tuberculisation.

Des émotions ressenties par le malade pendant rinsurrection de Pologne en 1863 font reparaître le sucre dans les urines; celles-ci atteignent 2300 à 2600 centimètres cubes, avec 2 p. 100 de sucre.

A la suite d'un voyage d'agrément, d'un régime sévère et de l'usage du bicarbonate de soude, le sucre disparaît au printemps de 1864 sans qu'on n'en trouve plus aucune trace.

La maladie avait duré neuf ans.

Au mois de juin 1867, M. L... vient me revoir, son état n*a pas changé, sa santé est excellente malgré ses soixante et dix ans, la faim, la soif, la sécrétion urinaire sont normales. Pourtant l'analyse des urines fait découvrir, aussi bien dans celles du jour que dans celles de la nuit» une proportion de 8,5 p. 100 de sucre. La densité varie entre 1025 et 1028. Je prescris un régime sévère et de l'eau de Vichy. Le résultat est bon, mais passager. A la fin de septembre il y a encore une petite quantité de sucre dans l'urine, l'appétit a diminué, les selles sont rares, tous les deux ou trois jours seulement; lès choses restent ainsi jusqu'au 5 octobre. Ce jour-là, en jouant aux cartes après son dîner, le malade est pris subitement d'une hémiplégie gauche sans perte de connaissance. On fait une émission sanguine locale, on donne de l'extrait de coloquinte, et l'hémiplégie disparait presque complètement au bout de quatorze jours. L'hiver se passe sans incident notable ; il n'y a pas de polydipsie ni de polyphagie.

En juin 1868, l'urine a une densité de 1035 et contient 4,4 p. iOO de sucre. L'eau de Vichy est prescrite de nouveau.

En 1869 apparaît très rapidement de la dyspnée, à laquelle succèdent bientôt de l'œdème des pieds et une hydropisie généralisée. On avait déjà noté antérieurement les signes d'une insuffisance aortique et d'une artérioso-sclérose élendue; l'urine est devenue albumineuse, la quantité de sucre a diminué. La mort arrive le 3 juin 1870.

2. Le comte A. de S..., âgé de soixante ans, présente depuis plusieurs années beaucoup d acide urique dans ses urines, sous forme de sédiment rouge, de graviers et de petits calculs, et ressent des douleurs dans les épaules, les bras et les pieds. 11 y a un souffle systoiique parfois très fort à l'orifice aortique, mais intermittent.

De temps en temps, coliques dans la région ombilicale, avec gonflement des veines hémorrhoîdales.

Au mois de mars, soif vive, émission abondante d*une urine claire, contenant des proportions variables de sucre, de 4,4 à 0,6 p. 100.

Sous rinfluence d'un régime approprié et de Teau de Vicby, le sucre se réduit à quelques traces, et disparaît môme complètement pour plusieurs jours pendant le mois de mai.

Au printemps de 1865, pendant un séjour en Italie, les manifestations goutteuses reparaissent, l'urine contient 1 p. 100 de sucre.

De retour à Saint-Pétersbourg, le malade est encore repris de violentes douleurs de goutte, certaines vertèbres, notamment la 7* cervicale, sont également très sensibles à la pression ; de môme pour les régions lombaires. Dans l'urine, 3 p. 100 de sucre, 2000 à 2400 centimètres cubes.

Une cure à Garlsbad fait disparaître le sucre, sauf quelques traces qui persistent obstinément.

On remarque que l'excrétion du sucre est plus considérable le soir que le matin. Le professeur Trapp, de Saint-Pétersbourg, trouve les cbiffres suivants :

31 mars 1867. Urine du matin. . 1.6 p. 100 du soir

22 avril — — .. 2.87 — —

22 décembre — — .. I races — —

4 janvier 1868 — .. 0.26 — —

20 avril — — .. — —

Pendant un séjour en Grimée, en 1867, l'état du malade est satisfaisant; un voyage très pénible pour rentrer à Saint-Pétersbourg est suivi de douleurs articulaires violentes, et d'une sensibilité extrême de la V vertèbre cervicale.

Je vois le malade à Berlin au commencement de juin 1868. La nutrition est satisfaisante ; pas d'augmentation morbide de la faim ni de la soif ; le principal symptôme consiste en deux douleurs dans les membres inférieurs, s'étendant depuis les cous-de-pied jusque dans les tibias ; celles des épaules et des bras sont moins fortes, bien que la sensibilité existe toujours au niveau de la V vertèbre cervicale.

La région lombaire est également sensible, spontanément et à la pression ; peu de temps auparavant ont été rendus des fragments d'une concrétion volumineuse, de couleur rouge. Au cœur, le souffle systolique noté par les premiers observateurs ne se perçoit plus que difflcilement ; les grosses^artères sont athéromateuses. La

quantité d'urine ne dépasse pas de beaucoup la normale, la proportion de sucre est de 1,7 p. 100.

On prescrit une cure à Garlsbad, suivie d*un traitement par les bains de Wiesbaden. Le résultat est satisfaisant à tous égards; pendant Thiver, les douleurs goutteuses se montrent à peine et peu violentes, la nutrition reste florissante, Turine est tantôt exempte de sucre, tantôt elle en contient de 0,5 à 1 p. 100.

Je revois encore le malade en juin 1869 ; son état est toujours le même, la goutte se réveille de temps en temps, mais d'une manière supportable, Turine renferme des traces de sucre après le repas de midi ; rien de nouveau au cœur ni du côté des gros vaisseaux. Même traitement que ci-dessus, à Garlsbad et à Wiesbaden.

Le malade arrive ainsi jusqu*à Tâge de soizante-dix-huit ans, meurt à Garlsbad d'une pneumonie.

c) L obésité, — Comme nous Tavons déjà dit à propos des causes du diabète, les sujets obèses y sont particulièrement prédisposés. Les débuts sont ordinairement insidieux, de sorte que les malades se réjouissent d*abord de la diminution de leur obésité, jusqu'à ce que se déclarent les suites ordinaires du diabète.

On a vu, au chapitre de Tanatomie pathologique, que l'atrophie, la dégénérescence graisseuse, la sclérose du pancréas se rencontrent assez souvent dans le diabète. J'attache moius d'importance à ces coïncidences, qu'à deux cas que j'ai observés, où le diabète a succédé immédiatement à des affections aiguës terminées par suppuration du pancréas. Je rapporte ici ces observations, avec quelques autres (1).

(!) Le pancréas n'exerce aucune action sur le passage du sucre à u^vers les reins, comme Font montré les recherches de Heideahain» KJebs, Hunch, etc., et celles que j'ai entreprises moi-même sur ce sujet U y a plus de trente ans ; on ne sait encore si les inflammations ou les tumeurs da pancréas peuvent conduire à la glycosurie par irritation du plexus cœliaque, les expériences sur le plexus nerveux de la cavité abdominale donnant des résultats trop incertains.

DIABÈTE Lift AUX AFFECTIONS DU PANCRÉAS. 231

1. Charlotte W..., ouvrière, âgée de vingt-sept ans, est prise, dans l'autûmne de 1880, de violentes douleurs dans la région stomacale; suivies d'une soif intense et d'une sensation de faiblesse extrême.

Au milieu de juin, elle entre à la clinique, dans un état de maigreur avancé ; urines, 8000 centimètres cubes avec 6 p. 100 de sucre : pas d'autres affections locales que du gonflement et des saignements des gencives ; épigastre sensible et ballonné ; température 35,5 — 36. Un régime approprié et la teinture d'opium procurent une amélioration passagère ; on note ensuite la perte de l'appétit, un ballonnement plus prononcé de l'épigastre, de l'insomnie, une odeur de fruits de l'haleine, et la présence d'acétone dans l'urine. On obtient du sommeil par le chloral, puis l'urine monte à 8700 centimètres cubes, avec 7 p. 100 de sucre. Œdème des pieds.

Au mois d'octobre, toux douloureuse, râles bronchiques aux deux sommets, expectoration abondante, plaques de muguet dans la bouche, pas d'acétone dans l'urine.

Mort le 8 novembre par phthisie pulmonaire.

Autopsie. — Dans les poumons, cavernes aux sommets, inûltration caséeusedes lobes inférieurs.

Muscle cardiaque très atrophié et fortement pigmenté.

Entre le côlon transverse et l'estomac, considérablement rétréci, on trouve une tumeur bien limitée, grosse comme un œufd'oie» unie par des adhérences intimes à la face postérieure de l'estomac, et occupant la place du pancréas, dont on ne distingue plus que la tête ; le reste de la glande est englobé dans un kyste à parois dures, épaisses de 4 millimètres, et contenant 300 grammes d'un liquide trouble, argileux, mélangé de concrétions d'un rouge orangé. Sur la paroi postérieure de ce kyste, on reconnaît le pancréas atrophié, recouvert de fausses membranes, et contenant en abondance des cristaux d'hématoïdine et des cellules granuleuses.

Muqueuse stomacale épaissie, foncée et sèche. Intestin étroit.

Foie brun, atrophié. Rate hyperémiée.

Parois crâniennes minces, substance cérébrale anémiée, pas de foyers morbides, beaucoup d'œdème de la pie-mère.

2. Diabète débutant brusquement^ après des écarts de régime avec douleurs cardialgiques et ictère; urines abondantes, beaucoup de sucre; diminution de ces symptêmes sous l'influence d'un régime animal sévère. Phthisie pulmonaire. Mort six mois après le début de la maladie. — Autopsie : abcès du pancréas gros comme une pomme^ pacby méningite hémorrhagique, concrétions calcaires

grosses comme des noisettes et des pois dans Técorce cérébrale ; cavernes pulmonaires.

T. B..., couturière, âgée de trente et un ans, bien portante antérieurement, tombe malade brusquement le 20 juillet 1875, après avoir mangé trop copieusement des haricots verts ; au bout de trois jours, ictère, durant quatorze jours et accompagné d*accès de cardialgie avec vomissements. Ces accidents persistent après la disparition de rictère ; il s'y ajoute de la diarrhée, de Tamaigrissement, avec un appétit el une soif exagérés ; urines 11300 centimètres cubes, sucre 596 grammes, densité 1030.

Poids de la malade, 35 kilogrammes 450 grammes.

Par un régime animal sévère, combiné avec Tisolement, et composé exclusivement de viande et d'œufs, la quantité d*urine descend en six jours à 3600 grammes, densité 1015, sucre 1,3 p. 100 ou 46,8 en vingt-quatre heures : mais le poids du corps s'abaisse encore jusqu'à 33 kilogrammes 400 grammes. Avec une alimentation mixte, la quantité d'urine remonte en six jours à 5600 centimètres cubes, densité 1032, sucre 464,8, poids du corps 34 kilogr. 500. On revient encore pendant six jours à la viande et aux œufs; on note alors : urine 3000 centimètres cubes, densité 1015, sucre 43,2 grammes ; poids du corps, 33 kilogr. 950. Le régime est devenu intolérable et ne peut être continué plus longtemps ; on constate en outre des signes de tuberculisation pulmonaire commençante, avec fièvre. Laphlhisiepulmonaire entraîne la morlauboutdequatre mois, le poids du corps étant descendu encore à 28 kilogr. 450 grammes. Quelques jours avant la mort l'urine ne contenait plus de sucre ; vers la fin, elle en contint encore 1,2 p. 100, et en dernier lieu 0,3 p. 100; l'urine recueillie sur le cadavre était exempte de sucre.

A l'autopsie, cavernes dans les deux poumons, avec infiltration caséeuse et noyaux calcaires. Cœur petit et fiasque. Foie et rate de volume normal, sans allérations de texture, ainsi que les reins. Muqueuse de l'estomac et des intestins gonfiée et rouge par places; dans rinteslin, quelques ulcérations à fond jaune, larges comme un grain de chènevis

Le cerveau et le pancréas présentent des lésions remarquables.

Le pancréas, h l'exception de la tête de la glande, est englobé dans une cavité à parois lisses, remplie de pus épais. Cet abcès ne communique ni avec le canal de Wirsung, ni avec le duodénum ; en arrière, il se termine en cul-de-sac contre la portion de la glaude encore intacte.

Au niveau du lobe occipital gauche et dans la fosse cérébrale postérieure du même côté, la dure-mère présente un exsudât pachyméningitique, assez épais, rouge-brun, et se détachant facilement.

Sur la 3* circonvolution du lobe occipital droit, immédiatement en contact avec Thémisphère droit du cervelet, on trouve une tumeur calcaire, grosse comme une noisette, englobée dans la substance grise; une autre tumeur semblable, grosse comme un pois, se voit sur la circonvolution la plus antérieure du lobe temporal gauche. Partout ailleurs, le parenchyme cérébral est humide, exsangue, mais sans lésion; de même pour le bulbe et la moelle.

3. Charlotte H., décédée en avril 1879, à l'âge de cinquante ans. Infiltration cancéreuse de tout le foie (poids, 5 kilog.), provenant

elle-même d'un cancer primitif du pancréas.

Le pancréas est complètement envahi par le néoplasme; la veine pancréatique est encore perméable, mais considérablement rétrécie par des productions cancéreuses. Des embolies de même nature se voient en abondance dans les capillaires hépatiques, ainsi que dans les plus fines divisions de la veine-porte, dont une partie est devenue ainsi complètement imperméable. Le foie est infiltré partout de noyaux cancéreux, et sur beaucoup de points la compression rend méconnaissables les cellules hépatiques. Pendant la vie, le foie était excessivement douloureux.

L'urine, examinée à plusieurs reprises au point de vue du sucre, n'en a jamais présenté.

4. Carcinome de la tète du pancréas, obstruction du canal cholédoque et du canal de Wirsung ; dilatation de ces conduits et des voies biliaires. Ictère. Hémorrhagies intestinales. Diabète sucré, dysenterie. Mort dans le marasme. Hémorrhagies capillaires anciennes dans la protubérance.

W. y., maçon, âgé de cinquante ans, entre à la clinique le 13 février 1854 et meurt le 9 avril.

Le malade raconte que, depuis l'hiver, il a ressenti des douleurs dans la région épigastrique, douleurs intermittentes et qui d'abord, ne lui causant pas une grande gêne, attirèrent peu son attention. Au commencement de décembre, c'est-à-dire il y a environ trois mois, les téguments se sont colorés peu à peu en jaune; en même temps des douleurs plus fortes se sont déclarées au niveau du foie, mais toujours intermittentes, et s'irradiant vers l'épaule droite. Plusieurs fois, les selles ont présenté une matière analogue au

goudron, sans que la cause de ce phénomène pût être trouva dans Talimen talion.

La peau est d'un jaune foncé, le yentre souple, un peu rétracté, indolent à la pression. Le foie est abaissé, et augmenté de volume. La matité à la percussion atteint : sur la ligne sternale 43, sur la ligne mamillaire 42, et sur la ligne azillaire 14 centimètres. On trouve le bord tranchant de l'organe à 2 pouces environ au-dessous des fausses côtes ; à gauche, il est mince et se laisse facilement saisir ; mais en le contournant vers la droite, on trouve à 2 pouces 1/2 de la ligne blanche une tumeur piriforme, lisse, rénitente, qui sait les mouvements respiratoires et est sensible à la pression. Cette tumeur dépasse de 7 centimètres le rebord du foie. A gauche et un peu au-dessus d'elle, à une certaine profondeur, on rencontre une autre tumeur, dure, bosselée, immobile, dont la forme est assez difficile à apprécier. Une selle noirâtre, évidemment composée de sang, démontre l'existence d'hémorrhagies se produisant assez haut dans l'intestin. Appétit bon ; pas de vomissements ; pouls faible, à 60.

Cœur normal. Dans les poumons, respiration rude et r&les fins aux deux sommets, un peu de matité à la percussion.

Urine verdâtre, sans albumine, et en quantité normale.

On diagnostique une oblitération du canal cholédoque par un carcinome du pancréas, avec extension probable du néoplasme au pylore. Le siège du cancer dans le pancréas est indiqué par l'emplacement de la tumeur, par son immobilité complète, et par sa forme arrondie, qui n'est pas habituelle dans le cancer simple du pylore. Contre cette dernière hypothèse, il y a l'absence de vomissements, et l'extension du néoplasme au canal cholédoque, complication rare dans le cancer du pylore. Quant à la participation des parois stomacales dans le voisinage du pylore, ou des parois du duodémun, elle semble démontrée par la présence plusieurs fois constatée de sang dans les selles. Mais il est à remarquer que les hémorrhagies dans le carcinome ne sont d'ordinaire pas assez abondantes pour colorer complètement en noir les matières alvines, et qu'elles se produisent plutôt d'une façon continue, au lieu d'être séparées par d'assez longs intervalles comme dans le cas actuel.

On prescrit de la rhubarbe, de l'aloès, des ferrugineux, etc.» et pendant six semaines l'état du malade ne présente aucun changement notable; mais l'amaigrissement fait des progrès, malgré la persistance de l'appétit et une bonne alimentation. Pas de nouvelles hémorrhagies intestinales ; les selles sont argileuses et dépourvues de bile.

Vers le 15 mars, on remarque que la coloration ictérique de la peau diminue, sans que la bile ait reparu dans les selles; la cause de ce changement parait être une diurèse plus abondante; la quantité d'urine a doublé peu à peu, en même temps que le liquide est devenu plus clair; l'analyse y démontre la présence d'une quantité considérable de sucre. La densité oscille entre 4009 et 1018. Les analyses successives de l'urine donnent les résultats consignés dans le tableau ci-dessous. Le dosage du sucre est obtenu, dans ces analyses, par le procédé suivant : l'urine est étendue de dix-neuf fois son volume d'eau, et additionnée d'une solution bouillante, et toujours récemment préparée, de sulfate de cuivre, d'acide tartrique et de potasse, avec une proportion déterminée de cuivre; le mélange est agité, jusqu'à ce que quelques gouttes du liquide filtré ne donnent plus ni précipité rouge avec l'acide chlorhydrique et le ferro-cyanure de potassium, ni réduction avec une liqueur sucrée. Chaque épreuve est répétée trois fois.