DEUXIÈME PARTIE

Lorsque le chirurgien se trouve appelé à se prononcer sur la nature des tumeurs et sur les indications thérapeutiques que le diagnostic comporte, il doit avoir présents à l'esprit plusieurs préceptes que nous ont transmis les maîtres de notre pays. Fruits d'une longue expérience et d'une aptitude que des générations de chirurgiens français ont montrées, ces enseignement sont été propagés d'âge en âge comme un patrimoine national que les chirurgies étrangères nous ont envié.

Une connaissance approfondie de l'anatomie descriptive et de la physiologie normale est un des premiers éléments du diagnostic des tumeurs.

Quand une tumeur existe, elle offre des symptômes les uns évidents, les autres fugaces, douteux ; il ne faut pas faire entrer dans les motifs de son diagnostic des symptômes douteux , mais bien les symptômes évidents. Ce précepte est un de ceux que le professeur Nélaton a toujours le plus enseignés.

Dans les cas où l'on doit hésiter entre une maladie fréquente et une maladie rare, il est prudent de songer à la maladie la plus ordinairement observée. Mais si les signes de la lésion sont obscurs et s'il n'«st point urgent d'agir tout de suite, il faut renouveler les examens dans des conditions variables.

La notion de l'évolution de la tumeur qu'il faut débrouiller dans les réponses du malade est un guide des plus profitables et qu'il ne

faut jamais négliger , même quand le mal paraît être reconnu à première vue.

La précipitation et l'esprit de système ont fait commettre plus d'erreurs de diagnostic que l'insuffisance des connaissances chirurgicales, en face d'un fait observé pour la première fois.

Il y a plusieurs modes d'analyse des caractères d'une tumeur, mais le meilleur, le plus naturel, est celui qui consiste à rechercher trois groupes de symptômes dans l'ordre suivant : 1° les attributs de la tumeur, ses caractères physiques ou pour mieux dire anatomiques; 2° les phénomènes physiologico-pathologiques qui ont accompagné le développement de la tumeur ; 3° quel est le retentissement du mal sur la santé générale, c'est-à-dire l'existence ou l'absence de troubles d'une ou de plusieurs fonctions proportionnées à la nature de la tumeur. Il importe peu que l'on commence par interroger les malades sur le début de leur mal, ou par examiner la tumeur, ou l'état général, pourvu qu'on ne néglige aucun de ces renseignements.

Les ponctions exploratrices, qui sont en dernier ressort un moyen d'analyse directe du contenu delà tumeur, demeurent encore aujourd'hui le seul moyen de reconnaître exactement la nature d'un kyste, et quelquefois l'espèce de cancer auquel on a affaire. Les ponctions ne doivent pas être tentées à la légère. En effet, il arrive souvent qu'elles sont une occasion d'inflammation ou d'accroissement du mal. En principe, toutes les fois que l'on hésite entre un abcès et une hernie étranglée, ou entre un anévrysme ou une autre tumeur liquide, la ponction exploratrice ne doit pas être employée. Le diagnostic, dans le premier cas, se fait sous le couteau ; dans le second, il faut attendre en surveillant vingt-quatre ou trente-six heures; les caractères de l'abcès s'accusent ou disparaissent et le besoin de la ponction exploratrice ne se fait plus sentir.

Malgré tout ce qui a pu être fait dans ce livre pour réduire les conditions particulières de chaque diagnostic à une règle générale, il restera au chirurgien un travail à accomplir. Si ces pages lui rappellent les phénomènes essentiels de chaque lésion il ne doit pas oublier que ces phénomènes ne sont pas les mêmes à tous les moments de l'évolution d'une maladie, que les uns sont masqués et les autres exagérés de façon à faire naître des rapprochements avec des maladies très-différentes. Que l'on se remémore donc tous les caractères des maladies qui simulent celle que l'on veut découvrir : un signe absent, un antécédent introuvable, éclaireront bien des obscurités.

En diagnostic comme en art, la mémoire est aussi bonne conseillère du jugement que de l'imagination.

fumeurs du crâne.

Les tuméfactions et les tumeurs qu'on observe au crâne sont les pneumatocèles, les bosses sanguines, le céphalémalome, l'érysipèle, les épanchements de liquide céphalo-rachidien. Les tumeurs de cette région sont les anévrysmes, les anévrysmes cirsoïdes, les tumeurs érectiles; les anthrax, les kystes sébacés ou loupes, les kystes sanguins, tels que ceux décrits par Dufour et dont il a été question dans l'étude des tumeurs en général, des cancers, des encéphalocèles congénitales ou accidentelles après des pertes de substance du crâne, des hydatides, des corps étrangers, des kystes dermoïdes de la région frontale. La plupart de ces lésions se présentent au crâne avec les caractères qui ont été indiqués lorsqu'il a été question de ces tumeurs en général.

Les abcès du cuir chevelu s'annoncent par des douleurs locales, de la fièvre et une tumeur plus ou moins volumineuse, rouge, chaude, fluctuante, et qui a mis un temps relativement assez court à se développer. C'est à la suite d'un érysipèle du cuir chevelu , d'une contusion ou d'une contusion avec fracture des os du crâne et nécrose consécutive qu'on les observe. Il y a des abcès qui ont une marche plus lente, ce sont ceux qui accompagnent la nécrose des os du crâne ; des douleurs vives ont précédé leur formation, et quand la suppuration apparaît, elles cessent, elles signes de l'abcès deviennent évidents.

Il y a derrière l'oreille un ou plusieurs ganglions qui s'abcèdent quelquefois. Ces adénites sont d'abord indolentes, puis la douleur et la tuméfaction augmentent jusqu'à ce que le pus soit réuni en foyer, et quand ce phénomène existe, si le pus n'est pas promptement évacué, il décolle le périoste de façon que les os du crâne sont à nu. On ne saurait confondre cet abcès avec la suppuration des cellules mastoïdiennes à cause de l'absence de maux d'oreille graves.

En effet, les abcès des cellules mastoïdiennes ne se produisent que longtemps après une inflammation de l'oreille moyenne qui laisse aux malades le souvenir ineffaçable de douleurs auriculaires des plus vives. Puis lorsque la rougeur du tégument apparaît, il n'y a souvent pas

de gonflement considérable, et les douleurs dans l'oreille se font encore sentir. Lorsque la tumeur est formée et devient fluctuante, c'est-à-dire quand les parois des cellules mastoïdiennes sont détruites, l'abcès est quelquefois réductible et on le voit saillir, dans certains cas, en faisant moucher fortement les malades.

Il y a des cancers du périoste du crâne qui sont pour la plupart des cancers fibro-plastiques ou encéphaloïdes. Les uns et les autres peuvent un moment être confondus avec des fongus de la dure-mère ; mais ils ont toujours débuté par une petite tumeur qui s'est accrue lentement sans présenter de battements ni deréductibilité. Dans le cas de cancer fibro-plastique, les accidents marchent avec lenteur ; dans le cas de cancer encéphaloïde, le mal se développe avec rapidité, il est promptement accompagné d'engorgements ganglionnaires, et l'adhérence du cancer avec la peau ne se fait pas longtemps attendre. Les cancers extérieurs du crâne ne causent point de troubles cérébraux, si ce n'est à un moment où leurs caractères extérieurs ne sont plus douteux, c'est-à-dire très-longtemps après leur début.

Des kystes hydatiques ont été observés dans les os du crâne, principalement dans les sinus frontaux et sphénoïdaux.

Dupuytren a parlé d'un kyste hydatique de la région temporale; rien dans l'observation ne prouve que l'hydatide était dans l'os. Une hydatide de la région temporale était enfermée dans une tumeur indolente, sans changement de couleur à la peau et sans battements. La malade attribuait sa production à un coup de fouet. Une ponction exploratrice a fait reconnaître le mal. R. Keate a vu un kyste du sinus frontal qui datait de six ans, avait causé des douleurs vives et avait beaucoup augmenté pendant les trois dernières années. L'opération faite pour enlever la tumeur a donué le diagnostic. Langenbeck a observé une tumeur semblable dont l'origine n'est point précisée dans l'observation, et à la suite de laquelle une perte de la vision et une luxation de l'œil étaient survenues, en même temps qu'une tuméfaction indolente occupait toute la région du sinus frontal. 11 n'y avait aucun trouble des fonctions cérébrales, et la santé de la jeune fille vue par le médecin allemand était parfaite.

Dans ces trois cas, le diagnostic n'avait pas été fait. Il ne l'avait pas été davantage pour un kyste hydatique du corps du sphénoïde.

Guesnard a publié un fait où, chez un enfant de sept ans, sans cause connue, était survenue une paralysie du moteur oculaire commun,

une amblyopie. Il y avait eu des vomissements, A la suite de scarlatine compliquée de variole, l'enfant était mort et l'on avait trouvé un kyste liydatique dans le corps du sphénoïde et développé du côté du cerveau après avoir détruit les petites ailes du sphénoïde (1).

Il y a, sur le tégument du crâne, àes plaques muqueuses qui forment des petites tumeurs peu élevées au-dessus de la peau, d'une couleur violacée, molles, et qui offrent tous les caractères de plaques muqueuses végétantes; seulement, comme elles suintent et comme rien n'entretient l'humidité du crâne, le suintement se prend sous forme de croûtes. 11 ne faudrait pas confondre ces lésions avec les accidents tertiaires de la syphilis, et pour éviter cette erreur il suffira d'examiner à fond les malades. Les plaques muqueuses du cuir chevelu n'existent jamais seules; il y en a en même temps ailleurs, dans la bouche, à la gorge ou à la vulve. Sous les croûtes que laissent après elles ces plaques muqueuses, il se forme quelquefois des abcès.

Des tumeurs intra-crâniennes.

Les tumeurs qui sont situées à l'intérieur du crâne ne peuvent pas être diagnostiquées à coup sûr, et cependant il en est un grand nombre devant lesquelles ailleurs les médecins n'ont aucune incertitude. Des présomptions tirées des antécédents des malades sont les meilleurs indices. Quant aux autres symptômes tirés des troubles des fonctions du cerveau, quelque multipliés qu'ils puissent être, quelque accentués qu'ils soient, ils ne peuvent rien ou presque rien préciser.

Le fait capital des tumeurs cérébrales est la compression exercée sur l'organe ou l'inflammation des méninges.

La compression cérébrale engendre le coma, les convulsions, l'épilepsieet les paralysies ou au moins l'affaiblissement des mouvements, et pour que ces phénomènes aient lieu il faut que la compression s'exerce brusquement. Les expériences de Malgaigne l'ont démontré pour la compression due aux épancliements sanguins. MM. Boudet et Baillarger et depuis eux beaucoup d'anatomo-pathologistes ont reconnu que les hémorrhagies méningées ou hématomes de la duremère ne produisaient pas de symptômes de compression évidents, et

(1) Guesnardj Observation d'acéphalocystes développés dans les os du crâne (Journ. hebd. des progrès des sciences méd., t. I, p. 271).

cela parce que l'épanchement sanguin se produit lentement, Les signes , flans ces conditions , sont plutôt ceux d'une méningite. Desault n'avait pas manqué de reconnaître cette particularité, et il n'avait pas hésité de son côté à poser ce principe que le phénomène de la compression du cerveau ne devient appréciable que quand survient un élément inflammatoire. Il existe du reste, dans la science, un assez bon nombre d'exemples de tumeurs cérébrales qui n'ont été reconnues que par des symptômes de méningite et d'encéphalite.

Les troubles des sens, ceux de la vision, existent dans un bon nombre de tumeurs du cerveau. Depuis Blandin, on connaissait la fréquence de l'amaurose dans les tumeurs cérébrales. L'ophthalmoscopie a confirmé la constatation de Blandin (voy. Bouchut, Du diagnostic des maladies du cerveau par l'opht/ialmoscope. Paris, 1866).

Les abcès du cerveau peuvent être reconnus dans trois conditions: lorsqu'il y a eu plaie de tête avec fracture du crâne, lorsqu'un corps étranger a été introduit dans le cerveau, lorsqu'il y a eu une otite interne. Dupuytren a diagnostiqué un abcès du cerveau parce qu'il y avait des signes de compression cérébrale et d'encéphalite, et qu'il y avait eu autrefois une plaie pénétrante du crâne; il était probable que l'abcès existait là où le cerveau avait été blessé. M. Maisonneuve a diagnostiqué aussi un abcès du cerveau, mais il n'en a point trouvé le siège. Il s'agissait d'un abcès situé du côté opposé à une fracture du crâne. Les abcès autour de corps étrangers ont été mieux diagnostiqués.

J'ai fait présenter à la Société anatomique, en 1867, un abcès du cerveau diagnostiqué à ces deux symptômes: une otite interne ancienne en voie deguérison et une méningite avec douleurs vives péri-auriculaires. L'abcès existait sans doute depuis longtemps et il n'a été révélé qu'au moment de sa rupture, laquelle a causé la méningite.

Les tubercules du cerveau sans méningite tuberculeuse ne sont pas diagnostiquables d'une manière précise. Les convulsions chez les enfants, la paralysie, les mêmes signes qu'on rencontre dans le cas de kyste, peuvent conduire à reconnaître les tubercules du cerveau, mais seulement ceux qui sont situés près des commissures du cerveau ou du cervelet, et quand il s'agit d'un enfant qui offre le cachet de la diathèse tuberculeuse.

Les kystes du cerveau, des plexus choroïdes ou de la substance cérébrale, peuvent être soupçonnés chez les sujets encore jeunes. Quand

DES TUMfcURS DANS LES RÉGIONS. 193

il y a des pertes de connaissance subites, des troubles des sens, en particulier de la vue et de l'ouïe, quand on voit survenir des accès épilepti formes, des vomissements, du strabisme intermittent et des contractures, on peut songer à une tumeur de la base du cerveau ou du cervelet. Certains phénomènes peuvent permettre de préciser un peu plus : ainsi les troubles de la motilité et de la sensibilité limités à un côté peuvent être un indice. Les vertiges, les troubles dans les mouvements et leur irrégularité, une paralysie agitans, une ataxie locomotrice, vont assez bien avec l'idée d'une compression exercée sur le bulbe rachidien et la protubérance annulaire. Mais il faut bien savoir que la tumeur, en s'accroissant, venant à gêner une partie voisine de son point d'origine, donne lieu à d'autres symptômes plus ou moins marqués et qui viennent déranger tous les calculs du diagnostic. En général, les kystes comme les tumeurs de la convexité des hémisphères passent inaperçus jusqu'à ce qu'ils sortent du crâne ou causent une méningo-encéphalite. Ceux de la base peuvent être soupçonnés à des paralysies sensorielles ou à des convulsions limitées de la face ou du corps.

Les anévrysmes des artères cérébrales n'ont pas de symptômes qui leur soient propres. Jusqu'ici ils n'ont été reconnus qu'à l'autopsie (1). Lorsqu'ils se rompent, ils causent une hémorrhagie cérébrale qui se révèle alors par les caractères propres à cette lésion. Quand ce sont les petites artères de la substance cérébrale qui sont anévrysmatiques, ainsi que l'ont montré MM. Charcot et Bouchard, elles sont annoncées par les signes du ramollissement.

Les cancers du cerveau dont le fongus de la dure-mère est un type ne sont révélés le plus souvent par aucun signe. Les tumeurs fibro-plasliques de la base du crâne causent des paralysies des sens, parce qu'elles compriment les nerfs sensoriels au niveau de leur passage à travers les trous de la base du crâne. Lorsqu'un cancer est ramolli et a pris naissance dans la substance cérébrale, les signes du ramollissement cérébral sont observés.

On a vu, quand il a été question de tumeurs causées par des parasites (p. 161), combien sont fugaces les signes auxquels on peut soupçonner les hydatides et les cysticerques du cerveau.

Les fongus de la dure-mère (cancers fibro-plastiques ou épithéliaux)

(1) Gougueneim, Anévrysmes des artères cérébrales, thèse de Paris, 1866.

passent souvent inaperçus pendant une assez longue période de temps. C'est lorsque cette tumeur tend à sortir du crâne que les accidents se montrent. Les parois du crâne amincies plient sous la pression en donnant lieu à un bruit de parchemin sec, puis l'os cède et une tumeur arrondie, molle, soulève le péricrâne; elle est régulière, réductible, mais sa réductibilité entraîne de l'assoupissement et quelquefois du coma. Elle présente des battements évidents. Lorsque l'on a réduit la tumeur, on sent à sa place une ouverture dans les os, dure et arrondie. Comme les fongus de la dure-mère sortis par la voûte du crâne ont été observés surtout chez des sujets âgés, on élimine facilement du diagnostic différentiel les céphalématomes , les tumeurs érectileset les encéphalocèles congénitales qui existent depuis la naissance. Les anévrysmes cirsoïdes sont faciles à reconnaître à l'énergie de leurs battements et à ce que l'on sent, en déprimant les vaisseaux, la surface des os du crâne intacte. Les encéphalocèles traumatiques sont désignées par les antécédents des malades.

Il y a des fongus de la dure-mère qui, par le fait de leur accroissement rapide, se trouvent étranglés par le cercle osseux qui a donné passage à une partie delà tumeur ; il en résulte qu'il manque deux des symptômes du fongus, la réductibilité et les battements. Mais quand un fongus est arrivé à ce degré, il s'est étendu aussi du côté de la cavité crânienne, et il produit, par la compression qu'il exerce, non plus sur le cerveau, mais bien sur les nerfs, des troubles des sens, l'amauroseen particulier et quelquefois la perte de l'ouïe d'un côté. La tumeur peut aussi, lorsqu'elle est née à la partie antérieure du crâne, avoir usé la voûte orbitaire et entraîner de l'exophthalmie. Un fongus irréductible ne peut être confondu avec une loupe, car la loupe est mobile avec le tégument sur le crâne, tandis que le fongus est fortement adhérent aux os. Quand un fongus adhère à la peau et s'ulcère, il présente alors tous les caractères "du cancer ulcéré, ulcération à bords durs, laissant suinter une sérosité fétide et dounant lieu à des hémorrhagies abondantes.

Certains fongus de la dure-mère sortent par la fosse temporale, par opposition à ceux qui sortent par la base du crâne ou par la voûte. En ce point, il y a quelquefois une autre tumeur qu'il est bon de connaître parce qu'une ligature d'artère faite à temps pourrait enrayer sa marche : c'est l'anévrysme de l'artère méningée moyenne. Cet anévrysme, après avoir usé les os, se présente sous forme d'une tumeur

dure, non réductible et dont les battements sont très-faibles, parce que la tumeur ne communique pas largement avec l'artère. Le seul fait connu jusqu'ici n'a pas été distingué avant une opération qui a coûté la vie à la malade (1) ; seulement, comme il est dit dans l'observation que la lésion avait succédé à un coup, il aurait été possible d'éloigner l'idée d'un fongus de la dure-mère. Il existe un exemple de confusion d'un fongus de la dure-mère avec un anévrysme de l'artère temporale. Une petite tumeur du volume d'une noix, disparaissant et perdant ses battements par la pression, n'offrant après la réduction aucun rebord osseux évident à sa place, siégeait au-dessus de l'oreille; l'artère temporale se rendait à cette tumeur et semblait s'y perdre. Mais il s'agissait d'une femme de vingt-deux ans qui était devenue amaurotique avant que sa tumeur existât. Ceci devait éclairer le chirurgien, et quoiqu'il fût dit que la compression de l'artère temporale faisait cesser en partie les battements dans la tumeur, le chirurgien n'eût pas dû s'arrêter à ce signe douteux, au moins aurait-il dû retarder une opération (2).

Règle générale, des troubles de l'innervation chez un individu atteint de cachexie saturnine doivent faire éloigner l'idée d'une tumeur cérébrale.

Des paralysies des sens chez un tuberculeux peuvent faire soupçonner des tubercules du cerveau ; les mêmes signes chez un syphilitique conduisent au soupçon d'une tumeur syphilitique. Les kystes et les cancers ne sont révélés qu'accidentellement, soit par des signes de méningite, soit par des convulsions, des paralysies agitantes, des troubles des sens et rarement par de l'épilepsie. Lorsqu'une tumeur cancéreuse sort du crâne, le diagnostic devient plus facile. Quant à distinguer l'espèce du cancer, cela ne se peut guère.

On arrive quelquefois à préciser le siège de la tumeur par des troubles des organes où se rend le nerf le plus comprimé par la tumeur. Ainsi les troubles de la vue, de l'ouïe, les vomissements, les hémiplégies alternes, correspondent à des lésions de la base du cerveau ou des cavités ventriculaires avec compression d'un ou plusieurs nerfs crâniens. Mais en dehors des tubercules, des syphilides tertiaires et des abcès, la nature des tumeurs intra-cràniennes ne peut être reconnue d'une manière absolue.

(1) A. Bérard; Du diagnostic dans les maladies chirurgicales, p. 211.

(2) Fongus de la dure-mère {Gaz, med., 1834, p. 410).

Les tumeurs du mésocéphale, c'est-à-dire les tumeurs de la protubérance et des pédoncules cérébraux, peuvent être à la rigueur reconnues. Les hémiplégies alternes, une paralysie généralisée, quelquefois des troubles de la déglutition et de la respiration, le strabisme convergent concomitant avec d'autres troubles des sens, la céphalalgie occipitale et la perte ou la gêne de la parole sans désordre des fonctions intellectuelles, tels sont les signes qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic d'une tumeur du mésocéphale (1).

Tumeurs de l'orbite.

On rencontre dans l'orbite, outre les tuméfactions dont il a été question dans la première partie de ce livre, des abcès, des dépôts mélaniques et tuberculeux, des kystes, des hypertrophies, tels que des exostoses, des adénomes des glandes lacrymales, des cancers et des corps étrangers, des hydatides, des méningocèles (voy. p. 184). Toutes ces tumeurs, ainsi que les i'ongus de la dure-mère sortis du côté de l'orbite et les polypes des fosses nasales proéminents dans la cavité orbitaire, causent de l'exophthalmie, de l'œdème de la conjonctive, du strabisme, des douleurs plus ou moins vives et souvent la perte de l'œil.

Les tumeurs développées hors de l'orbite peuvent s'étendre dans cette cavité : ainsi les fongus de la dure-mère, les cancers de la base du crâne, les polypes naso-pharyngiens. Il n'est pas difficile de les reconnaître. Un cancer de la base du crâne et un fongus delà duremère ont causé la cécité et d'autres troubles de l'innervation avant de causer l'exophthalmie. Un polype a oblitéré les fosses nasales avant de chasser l'œil de l'orbite, et à défaut de trouver sur les patients les origines du mal, grâce aux antécédents, aux troubles fonctionnels assez bien constatés par les malades eux-mêmes, le chirurgien n'aurait pas à hésiter.

On peut faire le diagnostic des tumeurs de l'orbite en considérant le symptôme exophthalmie et en analysant la durée de ce symptôme et ses relations avec les fonctions visuelles. Mais agir de la sorte ne serait bon que pour les tumeurs déjà anciennes ou pour arriver par exclusion au diagnostic de Yexophthalmos cachectiqw: (2). Mais il y

(1) Voy. 0. Larchcr, Pathologie de la protubérance annulaire, thèse. Paris, 1868.

(2) Fischer, Exoplilhalmos cachectique (Arch. de méd., novembre et décembre 1859).

a un meilleur signe que cette élimination : c'est la présence de l'exophthalmie double d'emblée. Resterait seulement à préciser quelle est la lésion qui cause l'exophtlialmie en dehors des tumeurs de l'orbite. Bien des doutes planent sur cette lésion ; sont-ce des congestions veineuses, est-ce de l'œdème du tissu cellulaire de l'orbite, est-ce une phlébite du sinus caverneux, sont-ce de simples paralysies musculaires ou des dilatations variqueuses des veines de l'orbite? On ne sait. Jusqu'ici on n'a pas d'autopsies bien concluantes pour témoigner de la lésion qui cause l'exophthalmos. Quoi qu'il en soit, on doit diagnostiquer un exophthalmos cachectique lorsque les deux yeux sortent de leur orbite et quand les sujets sont dans des conditions défectueuses de santé, soit à cause d'une albuminurie, soit à cause de maladies du cœur. Ce que l'on a appelé le goitre exophthalmique est un goitre et une exophthalmie double chez un individu qui a une lésion cardiaque ou un trouble de la circulation veineuse. On ne saurait confondre les exophthalmos avec les tuméfactions de l'orbite ni avec l'emphysème, que l'on reconnaît à la crépitation fine qui existe sur les points tuméfiés, ni àveci' œdème, qui garde l'impression du doigt et diminue par la compression. Si l'on compare ces deux signes aux antécédents des malades, à l'existence d'une plaie sur le trajet des voies aériennes ou des voies lacrymales, d'une albuminurie ou d'une lésion inflammatoire profonde de la veine ophthalmique ou des parois de l'orbite, le diagnostic n'offre aucune incertitude. (Voyez Tuméfactions, p. 7 et il.)

Les épanchements de sang dans l'orbite capables de causer une tuméfaction considérable ne sont pas très-communs ; il en est qui sont la suite d'un traumatisme. Le plus remarquable exemple de cette lésion a été observé chez un enfant qu'on avait extrait par le forceps. Redemans, dans le tome XXYII des Annales d'oculistique, a consigné le fait, et c'était deux heures après la naissance qu'on avait vu l'orbite devenir le siège d'une tuméfaction fluctuante avec ecchymoses sous-conjonctivales. Le mal, à ces caractères, avait été tout de suite reconnu.

A côté de ceux-là il est des épanchements de sang spontanés chez les scorbutiques. Ils ne sont pas très-volumineux, mais ils font saillir l'œil, et celui-ci est comme immobilisé dans l'orbite; il y a de la diplopie par le fait du défaut de convergence des axes optiques.

On connaît dans l'orbite des épanchements de sang consécutifs à des traumatismes ayant intéressé une artère, et connus sous le nom

d'anévrysmes traumatiques primitifs ou faux primitifs. Ces anévrysmes se montrent peu de temps après leur coup reçu. Ils apparaissent aussitôt que le gonflement inflammatoire, suite de la contusion, a disparu , autour de l'œil projeté en avant plus ou moins, sous forme de tumeur bosselée ou régulière, animée de battements isochrones à ceux du pouls et d'un bruit de souffle simple. La vision est altérée quand le mal dure depuis un certain temps. Les malades ont le sentiment du bruit de souffle, ils entendent un sifflement caractéristique.

Les battements de l'œil sorti de l'orbite ne sont pas un indice certain d'une tumeur anévrysmale située au fond de la cavité orbitaire. Bowmann a vu un exophthalmos avec battements et bruit de souffle, mais sans tumeur évidente autour de l'œil, et la vision était troublée* le tissu cellulaire péri-oculaire était très-congestionné. A l'autopsie on a reconnu qu'il y avait phlébite du sinus caverneux. Ce qui eût pu mettre le chirurgien sur la voie du diagnostic, c'étaient les douleurs vives qu'éprouvait le malade et l'œdème inflammatoire de l'orbite.

Le phlegmon de Vorbite, conséquence ordinaire d'une lésion traumatique ou d'une opération sur le globe oculaire, s'annonce par une douleur vive, lancinante, exagérée par les moindres mouvements de l'œil. Celui-ci devient saillant, les paupières s'entr'ouvrent et un chémosis rouge entoure la cornée. Cette membrane, exposée à l'air, ne tarde pas à se dessécher. La fluctuation qui apparaît d'ordinaire vers le cinquième jour à l'angle interne ou externe de l'œil annonce que le pus s'est réuni en foyer. Mais la fluctuation de ces abcès est difficile à trouver vu leur petitesse. La douleur à la pression, au point où l'on croit sentir le pus, est le meilleur signe. En même temps que le phlegmon existe, il y a de la fièvre, des douleurs vives circumorbitaires, de la photophobie et des frissons erratiques. Si le pus fuse du côté du crâne, il y a des symptômes de méningite, tels que céphalalgie intense, excitation, délire.

Les abcès froids de l'orbite peu volumineux sont d'ordinaire la conséquence d'une périostite chronique. Les abcès volumineux sont le résultat de la fonte purulente d'une gomme ou de la suppuration lente d'une bourse séreuse déjà antérieurement malade. Les individus qui ont un abcès froid de l'orbite n'éprouvent pas des douleurs très-vives; les paupières se tuméfient, si l'abcès est situé à la partie supérieure, la paupière supérieure distendue recouvre l'œil, et

au niveau de l'arcade orbitaire on voit un point rouge fluctuant qui correspond au point culminant de l'abcès.

Les abcès sous-périostiques de l'orbite sont la suite de plaies , de fractures, ou se montrent comme un mode de propagation de l'inflammation des parties voisines. Us apparaissent à l'extérieur avec les caractères du phlegmon orbitaire, avec cette différence que le chémosis oculaire est peu prononcé et que la suppuration abondante cause de bonne heure de la fluctuation. Chez les enfants scrofuleux les périostites phlegmoneuses donnent lieu à la formation d'abcès sous-périostiques qui marchent plus ou moins vite, ne.causent pas d'exophthalmie. Ce sont ces abcès qui plus tard engendrent des cicatrices adhérentes des paupières et un ectropion. En général , c'est à l'angle externe de l'orbite, en haut ou en bas, que ces abcès se montrent.

Les gommes de l'orbite sont reconnaissables aux antécédents syphilitiques et scrofuleux des malades , et elles ont les caractères des périostoses syphilitiques en général, à cela près que si elles siègent assez loin dans l'orbite, elles causent une exophthalmie qui ressemble aux exophthalmies accompagnant les abcès froids. Il y a peu de douleurs, même quand le pus se forme et quand la gomme tend à s'éliminer.

Les anévrysmes artérioso-veineux des sinus caverneux et de la carotide qui transmettent leurs battements à l'œil peuvent simuler un anévrysme artériel, surtout quand le mal peut être rattaché à une violence extérieure. Cependant, comme la tumeur se trouve située au fond de l'orbite et comme il y a en ce point des nerfs qui se rendent aux muscles de l'œil et sont susceptibles d'être comprimés s'il y a des paralysies des muscles de l'œil, il est probable que la tumeur est une lésion intra-crânienne. Ces considérations permettent de résumer ainsi les signes de l'anévrysme artérioso-veineux: tumeur pulsatile de l'orbite, exophthalmie et conservation de la vision lorsque l'œil n'a pas été blessé par Finstrument qui a causé l'anévrysme artériosoveineux. Le double bruit de souffle caractéristique est le signe distinctif qui sépare les anévrysmes artérioso-veineux des anévrysmes artériels diffus.

L "anévrysme de V artère ophthalmique cause une exophthalmie avec battements isochrones à ceux du pouls; mais il n'y a pas de réductibilité comme dans le cas de tumeur érectile. Guthrie, qui a observé le

premier cas de ce genre, a été très-embarrassé, car la lésion existait des deux côtés; la vision n'était point altérée et le mal durait depuis longtemps. Lorsque cet anévrysme devient diffus, il se présente avec les caractères qui ont été indiqués à propos des tuméfactions de l'orbite causées par un épanchement de sang .

Les tumeurs vasculaires de l'orbite sont des tumeurs érectiles veineuses, ou des anévrysmes cirsoïdes. Les premières lésions sont congénitales; elles paraissent au pourtour de l'œil ou le plus souvent en haut. Quelquefois elles sont animées de battements faibles. Seulement ces tumeurs se réduisent pour se reproduire pendant les efforts, ce qui est un excellent symptôme propre à faire reconnaître la nature du mal. Les anévrysmes cirsoïdes, dont on ne connaît pas encore un exemple bien observé, donneraient des battements beaucoup plus appréciables que les tumeurs érectiles veineuses, etseraient accompagnés de dilatalions artérielles au voisinage de l'orbite. Les varices de l'orbite, connues depuis Chelius, causent une exoplithalmie légère réductible dans certaines positions. Elles coïncident avec des varices ailleurs ; le mal n'est point congénital, et c'est là seulement ce qui permet de les distinguer d'une tumeur érectile veineuse qui offre les mêmes caractères. Aucune de ces trois espèces de dilatation vasculaire ne cause de troubles de la vision.

Les kystes de l'orbite sont de plusieurs variétés, et le diagnostic en est très-difficile lorsqu'ils occupent le fond de la cavité orbitaire.

En première ligne, il faut compter les kystes congénitaux et les kystes sébacés qui se rencontrent chez les sujets encore jeunes. Ces dernières tumeurs en effet pourraient bien être congénitales et avoir été méconnues pendant l'enfance. Le fait de la congénitalité, l'indolence des tumeurs, l'impossibilité d'en faire remonter l'origine à un traumatisme mettraient déjà sur la voie du diagnostic. Ces kystes tendent à sortir de l'orbite ; ils donnent lieu à la formation d'une tumeur molle, sans changement de coloration à la peau, non adhérente au tégument et obscurément fluctuante. Les malades n'éprouvent pas de gêne, et leur vision est conservée.

Les kystes séreux peuvent avoir pour origine une inflammation, un traumatisme ou toute autre cause capable de provoquer un kyste dans une des bourses séreuses musculaires qui sont situées entre les muscles de l'œil. Ces kystes sont susceptibles d'acquérir un grand volume; ils chassent l'œil au-devant d'eux et se montrent sous forme d'une

tumeur globuleuse ou irrégulière et fluctuante. La vision est plus ou moins compromise, et il y a des troubles cérébraux quand la tumeur s'est étendue du côté du crâne. L'absence de battements et de réductibilité, la transparence quelquefois, lorsque la tumeur t'ait une forte saillie hors de l'orbite, mettent vite sur la voie du diagnostic.

Les exemples de kystes séreux qui ont pénétré dans le crâne sont rares. Delpech en a publié ; mais on pourrait se demander s'il ne s'agirait point là d'une ancienne méningocèle réduite aux membranes. En tous cas cette pénétration du kyste dans le crâne passe inaperçue.

Les kystes sanguins sont des kystes séreux qui ont été le siège d'hémorrhagie ou des épanchements de sang enkystés. Une des tumeurs de ce genre a été observée dernièrement par M. Demarquay (1). Le mal datait de huit ans et s'était accru lentement. La tumeur était franchement fluctuante ; elle avait chassé l'œil hors de l'orbite en bas et faisait une forte saillie entre l'œil et l'arcade orbitaire. La peau avait une coloration violacée, et une ponction exploratrice avait donné issue à du sang noir mêlé à de la sérosité. La longue durée du mal, la régularité de la tumeur et la fluctuation, unies au résultat de la ponction exploratrice, donneraient le diagnostic dans des cas pareils. Une semblable lésion qui aurait été précédée d'une contusion et d'un épanchement de sang intra-orbitaire ne serait pas plus difficile à distinguer. Un kyste de matière colloïde ou de matière mélanique serait reconnu après une ponction exploratrice.

Les livres renferment une observation de kyste colloïde qui adhérait au nerf optique. Jusqu'à ce que de nouveaux faits se présentent et soient bien observés, on peut ranger cette observation parmi les névromes kystiques ou des cancers. Cette tumeur se révélait avec les caractères d'une tumeur du nerf optique.

On a vu des mélanoses enkystées de l'orbite qui ne paraissaient pas cancéreuses. Il a été enlevé une tumeur du volume d'une amande, saillante à l'angle externe de l'œil sous la conjonctive, où elle apparaissait avec sa coloration noirâtre, et offrait une fluctuation évidente. 11 n'y avait rien ailleurs.

11 est ordinaire que les kystes de l'orbite causent l'exophthalmie; il est rare qu'ils causent la perte de la vision, à moins que l'œil ne soit

(1) Hématocèle de l'orbite (Gaz. hebdomadaire, n° du 27 mars 1868).

chassé de l'orbite et cela depuis longtemps. Lorsque les kystes de l'orbite sont devenus très-volumineux, ils apparaissent au voisinage du bord orbitaire sous la peau des paupières ou sous la conjonctive, où on leur trouve les caractères qui les font reconnaître : forme globuleuse, fluctuation indolence. Malgré ce qui vient d'être dit, cependant, il est des cas où même après une opération on a des incertitudes sur la nature du kyste. C'est ce qui est arrivé dans un cas rapporté par M. Demarquay dans son travail sur les tumeurs de l'orbite.

Il y a dans l'orbite une enveloppe aponévrotique et fibreuse qui circonscrit les attaches des muscles sur l'œil , c'est la bourse séreuse de Tenon. Lorsque cette bourse séreuse est remplie de liquide, elle repousse l'œil au-devant d'elle et peut dans certains moments former tout autour de l'œil une tumeur qui l'enchâsse, et présente de la mollesse et delà fluctuation. Cette tumeur est plus apparente quand les malades restent longtemps la tête baissée, et elle se réduit ensuite lorsqu'ils se relèvent. On distingue cette hydropisie d'un exophthalmos dû à une congestion veineuse, par la lenteur de la réductibilité lorsque la tumeur est due à une accumulation de sérosité dans la bourse de Tenon.

Les kystes de la glande lacrymale observés jusqu'ici paraissent être des adénomes kystiques sur la nature hypertrophique ou cancéreuse desquels on ne peut être fixé.

Cependant M. Broca a vu un kyste gros comme un œuf de pigeon, dur, tendu, transparent et fluctuant, qu'il croyait né dans un des conduits de la glande lacrymale. Aucune incertitude ne restait dans l'esprit du chirurgien ; seulement il y avait de l'induration autour du kyste. C'était chez un vieillard que la tumeur était observée (1).

Les tumeurs fibreuses de l'orbite sont assez rares, si l'on en excepte les névromes du nerf optique. Cependant, les auteurs modernes en ont réuni jusqu'à trois exemples, dont un pourrait bien n'être qu'un enchondrome fibreux, l'autre un névrorne du nerf optique, c'està-dire une tumeur fibreuse de sa gaîne , et qui contenait des parties crétacées (2); la troisième était située dans l'épaisseur de la paupière supérieure. Ces tumeurs avaient eu une évolution lente, ne s'accompagnaient d'aucuns troubles généraux, ne menaçaient point de s'ul-

(1) Broca, Bull. Soc. de chir., t. II, 2e série, p. 189.

(2) Mackensie, Mal. des yeux, obs. 2S0.

DES TUMEURS DANS LES RÉGIONS. 20â

cérer; elles étaient très-dures, et celles qui étaient volumineuses avaient chassé l'œil au-devant d'elles. C'était sur des jeunes sujets qu'on les avait observées. Une tumeur fibreuse développée du côté du crâne peut, ainsi que l'a vu Dubreuil (de Bordeaux), causer des paralysies de muscles de la cinquième paire ; mais il y a alors cette différence entre les fongus de la dure-mère et les fibromes de l'orbite que l'exophthalmie précède les troubles des sens dans la dernière condition. Les douleurs ne sont pas vives, même quand il y a exophthalmie considérable; l'état général des malades reste bon; si la tumeur fibreuse est développée sur le nerf optique, la vision est affaiblie, et à l'examen ophthalmoscopique il y a atrophie de la papille.

Les exostosesde V orbite qui ne sont pas des périostoses syphilitiques sont ordinairement d'un volume peu considérable et elles gênent peu la vision, sauf un. cas remarquable présenté à l'Académie des sciences par M. Maisonneuve en 1865, et un autre catalogué au musée Dupuytren, pièce n° 327; et dans ce cas le mal avait pris naissance au niveau de la suture de l'os malaire avec le frontal. Elles se montrent de préférence, et cela a été observé par Travers et les chirurgiens de notre époque, sur la paroi interne de l'orbite, et se développent aux dépens des masses latérales de l'ethmoïde. Leur structure les rapproche des enchondromes ossifiants. Quelques-unes des exostoses font saillie à l'extérieur de l'orbite, les autres repoussent en même temps le globe oculaire. Ces tumeurs sont lisses ou lobulées , mais d'une dureté caractéristique. Elles n'adhèrent point à la peau; la peau s'ulcère pourtant quelquefois à leur niveau. Leur développement est très-long. C'est sur les jeunes sujets qu'on les rencontre d'ordinaire. Lorsque l'exostose siège assez loin dans l'orbite et n'est pas accessible à l'extérieur, on arrive encore au diagnostic en considérant l'âge des sujets, l'indolence du mal, la dureté profonde de la tumeur, l'intégrité de la vision et la lenteur excessive du développement de l'exophthalmie. Cependant il est arrivé qu'une exostose avait causé l'affaiblissement de la vision en comprimant le nerf optique. Les exostoses des sinus frontaux font quelquefois saillie dans l'orbite : alors la tumeur occupe la paroi supérieure de cette cavité. Mais le diagnostic, difficile en apparence, est facile en réalité; car on trouve en même temps que la saillie de l'œil une tuméfaction de l'arcade sourcilière au niveau de la paroi antérieure du sinus.

Les exostoses syphilitiques sont reconnaissables aux antécédents

syphilitiques et souvent aux traitements mercuriels appliqués avec persévérance. Elles peuvent siéger sur tous les points de l'orbite et elles peuvent même être très-profondes. Lorsque l'exostose n'est encore qu'une périostose, l'expérience par le traitement à l'iodure de potassium, qui est capable de faire diminuer la tumeur, sera un élément de diagnostic.

Les lipomes de l'orbite sont très-rares, et ceux qu'on a rencontrés étaient, à proprement parler, des lipomes des paupières, sauf le lipome enlevé par Dupuytren, qui avait été pris pour un kyste et dans lequel une ponction exploratrice avait été faite. Ces lésions sont indolentes, quelquefois symétriques, ainsi que l'a vu Bowmann (1). Leur évolution est extrêmement lente , et ils n'acquièrent pas un volume considérable.

Les chondromes de l'orbite ont de la tendance à s'ossifier; de là vient sans doute que l'on a très-peu vu de ces tumeurs à l'époque cartilagineuse. Mackensie a cité un chondrome moitié os et moitié cartilage qui a été extirpé de l'orbite. On connaît un cas de chondrome pédicule de l'orbite chez une femme de vingt-deux ans (2). La tumeur avait paru seize ans auparavant ; elle avait le volume d'une noisette et siégeait à l'angle interne de l'orbite où elle faisait saillie. Mais elle était mobile et réductible; sa consistance était dure, élastique; il n'y avait pas de douleur, pas d'exophthalmie, et la vision était conservée. Les chondromes qui sont accessibles à l'examen à travers les paupières ne sont pas difficiles à reconnaître à leur dureté élastique , à leur indolence et à l'intégrité des parties voisines. Ces tumeurs, comme la plupart des autres tumeurs hypertrophiques franches, ont été rencontrées sur de jeunes sujets.

L'hypertrophie de la glande lacrymale, ou adénome lacrymal, a été observée deux fois : une fois chez un enfant de cinq ans, une fois chez un sujet de vingt-six ans. Ces deux faits bien examinés se rapportent, on le voit, à des jeunes sujets chez lesquels la tumeur avait mis cinq et six ans à acquérir son développement. Le siège du mal au niveau de la glande lacrymale, une exophthalmie telle que l'œil était chassé en bas et en dedans, sa dureté, ses lobules petits, l'indolence de la

(1) London Journ. ofmed., 1849, n° 11.

(2) Fano, Union méd., 1859, t. III, p. 557.

tumeur et son développement lent conduisaient au diagnostic (1). Plusieurs autres symptômes ont été relatés dans les observations; mais les précédents seuls suffisent. Les congestions périodiques chez la malade de vingt-six ans, un bruit sourd perçu par la malade ellemême, tout cela est accessoire. On notera seulement pour mémoire que c'était chez l'enfant de cinq ans que la tumeur était la plus volumineuse.

M. Richet a présenté à la Société de chirurgie une tumeur hypertrophique des glandules du sac lacrymul. La tumeur, située au niveau du tendon de l'orbiculaire, avait le volume d'une grosse noix et était molle. La peau amincie à son niveau était violacée et présentait des veines variqueuses ; la tumeur paraissait un peu mobile. Elle l'avait été, au dire du malade, et elle avait causé du larmoiement ; l'œil était en partie sorti de l'orbite et repoussé en bas et en dehors. La tumeur avait débuté dix-huit mois auparavant et existait chez un jeune homme de dix-huit ans (2).

Les cancers de l'orbite renferment toutes les variétés de cancers qui ont été signalées dans la première partie de ce livre. Les deux variétés les plus fréquentes cependant sont le cancer encéphaloïde mélanique et le fibro-plastique. Les cancers qui proviennent des os renferment des myéloplaxes du cartilage même; ceux qui proviennent de lagaînedu nerf optique sont des cancers fibro-plastiques. M. Virchow en a appelé quelques-uns des g liosarcomes.

Les cancers du globe de l'œil même contiennent le plus souvent de la matière mélanique.

Il n'est pas difficile de reconnaître un cancer de l'orbite, en tenant compte de l'état du sujet, de son âge et de la rapidité du développement de l'exophthalmie et de la tumeur, des douleurs vives qu'éprouvent ensuite les malades , des adhérences que la tumeur contracte avec les parties profondes, et de la perte prématurée de la vision, ce qui s'observe dans la majeure partie des cas. Le cancer mélanique ou encéphaloïde est le propre des individus avancés en âge, et le cancer tibro-plastique est celui qu'on rencontre pendant la jeunesse, même chez les enfants.

(i) Lebert, Anal. palh. générale, p. 12, fig. 19 à 22. (2) Richet, Bull. Soc. de chir., t. IX, lre série, p. 396.

Les kystes colloïdes de l'orbite, certains cancers mous adhérents à la gaîne du nerf optique, ont été observés, et ils présentaient cette particularité, qu'ils étaient compatibles avec un état de santé assez bon. Le lecteur a vu plus haut, à l'article Cancer, que ces tumeurs sont de la variété fibro-plastique, Le cancer à myéloplaxes n'a pas été étudié histologiquement ; cependant les observations de fongus hématode de l'orbite qui étaient animés de battements et communiquaient à l'œil des pulsations (1), me paraissent être des cancers à myéloplaxes.

Outre les signes communs aux cancers en général, les douleurs lancinantes et l'amaigrissement, l'encéphaloïde de l'orbite a une marche très- rapide, et lorsqu'il l'orme une tumeur il se présente sous l'aspect d'une masse dure en certains points, faussement fluctuante en d'autres, indolente au toucher et offrant, lorsqu'on examine avec soin, des lobules assez gros et distincts. Lorsque la tumeur est un peu volumineuse, la vision est ordinairement altérée ou abolie, et comme le mal peut gagner à travers les trous optiques du côté opposé, on voit quelquefois des troubles de la vision survenir du côté de l'orbite sain. Il n'y a de différence entre le cancer mélanique et l'encéphaloïde qu'au point de vue de la coloration du tégument qui est bleuâtre s'il s'agit d'une mélanose cancéreuse. Si l'on fait une ponction exploratrice dans ce cas, il ne sort que du sang noir qui tache le linge, en couleur de sépia, tandis que la ponction exploratrice dans un encéphaloïde donne du sang rouge. Enfin, quand le mal a progressé rapidement, il n'est pas rare de trouver des ganglions engorgés à la région parotidienne.

Le cancer fibro-plastique a une marche plus lente que l'encéphaloïde; il met plus de temps à chasser l'œil de l'orbite; il ne cause pas de troubles rapides de la vision, à moins qu'il ne siège à son origine dans le nerf optique ou dans sa gaîne.

Les tumeurs colloïdes nées dans le tissu cellulaire de l'orbite marchent plus vite que les autres cancers fibro-plastiques.

En somme, ces cancers, lorsqu'ils sont appréciables à l'extérieur, offrent une consistance molle, plus dure cependant que celle d'un lipome, et, chose caractéristique entre toutes, une inégalité dans la consistance et de la fausse fluctuation en certains points. Si l'on fait une ponction exploratrice, elle ne donne issue qu'à du sang.

(1) J. L. Petit, Mal. des os, p. 221, et Demarquay, Tumeurs de l'orbite, p. 472.

Les cancers à myéloplaxes sont animés de battements, ce qui pourrait faire croire à une tumeur érectile si l'on ne cherchait à savoir si le mal est irréductible.

La glande lacrymale est quelquefois le siège du cancer; plusieurs mentions d'observations de cette nature sont consignées dans les livres modernes. M. J. Cloquet a vu un squirrhe de la glande lacrymale chez un homme atteint de fongus de la dure-mère. Le siège d'une tumeur au niveau de la glande lacrymale et des caractères tenant de ceux des cancers devront faire diagnostiquer un cancer de la glande lacrymale. Comme la tumeur sort de bonne heure de l'orbite, on peut y constater tout de suite des lobules durs, qui adhèrent à la peau, et en même temps il n'est pas rare de trouver des ganglions lymphatiques engorgés, durs. M. Maslieurat-Lagémard a dit avoir remarqué, dans un cas de cancer de la glande lacrymale, des douleurs quand la malade pleurait (1) ; mais ce signe peut être observé dans toutes les affections de la glande lacrymale.

Les hydatides de V orbite sont rares, et on les a presque toujours méconnues avant qu'une ponction exploratrice ait été pratiquée. Ces tumeurs avaient acquis leur volume en deux années, et des troubles graves de la vision avaient accompagné le développement de la tumeur dans deux cas au moins (Goyrand, d'Aix, Bowmann) ; il y avait un exorbitisme marqué, et la tumeur faisait saillie à l'extérieur, où on la sentait facilement. C'était une tumeur globuleuse, tendue, fluctuante manifestement. Des douleurs violentes ont été notées dans les observations, et elles coïncident avec les phénomènes de compression que cause le kyste. Une ponction exploratrice précisera le diagnostic, car la nature kystique du mal est aisément appréciable. On peut soupçonner d'ailleurs qu'il s'agit d'hydatide quand le kyste a un développement régulier, également continu. Un kyste séreux a une marche plus inégale, et il n'est pas rare que son début soit accompagné de quelques phénomènes inflammatoires.

Les kystes hydatiques enflammés de l'orbite peuvent être pris pour des cancers, mais la durée du mal, l'absence d'adhérences de la tumeur aux parties voisines, même quand l'œil s'est vidé, l'absence d'engorgements ganglionnaires et de cachexie, devraient faire éliminer tout de suite ridée d'un cancer. 11 faudrait bien rechercher dans ce cas si la tumeur est restée stationnaire depuis un ou deux ans.

(1) Maslieurat-Lagémard, Arch. de méd., 1840, t. VII, p. 90.

Un kyste hydatique de la paupière est arrondi, transparent, fluctuant, lentement développé, en dehors de tout état inflammatoire à son début. On ne pense pas souvent à sa nature quand on le rencontre, mais en faisant l'opération le diagnostic se complète, et c'est ce qui est arrivé à M. J. Cloquet.

Des corps étrangers ont été trouvés dans l'orbite un grand nombre de ibis. Des balles, des morceaux, de bois ou de fer, des tuyaux de pipe, un manehe de parapluie (1), un morceau d'éventail, un bout de parapluie, ont été rencontrés dans l'orbite.

Deux cas peuvent se présenter: les corps étrangers compliquent une plaie récente; les corps étrangers sont enfermés dans l'orbite après avoir été méconnus au moment de l'accident.

Lorsqu'à la suite d'une plaie des douleurs vives persistent, et lorsque l'œil fait saillie hors de l'orbite sans que par la pression modérée on puisse repousser le globe de l'œil à sa place, on doit soupçonner qu'il est resté un corps étranger dans cette cavité, et l'on peut sans inconvénient sonder la plaie ou le trajet par lequel on suppose que le corps étranger a été introduit. Si l'on rencontre un corps dur et s'il est possible de se faire présenter l'instrument qui a produit la blessure et s'il se trouve qu'il est brisé, le diagnostic est fait; mais il est plus difficile de préciser s'il y a des lésions plus profondes autrement que par une induction tirée de la longueur du corps étranger et de la direction qu'il semblait avoir prise quand on l'a extrait. Les balles qu'on ne retrouve point ou que le cathélérisme avec une sonde de femme n'a point fait reconnaître, peuvent avoir pénétré dans le crâne ou avoir causé simplement des fractures de l'orbite. Cette complication est le plus souvent révélée par des hémorrhagies nasales.

Quand, au moment où la plaie de l'orbite a été examinée, le chirurgien a méconnu la présence du corps étranger, une inflammation survient et un véritable phlegmon orbitaire se montre, à ce moment la tuméfaction inflammatoire masque le corps étranger. Quelquefois cependant, au moment où un abcès s'ouvre, on voit le corps étranger faire saillie au fond de la cavité de l'abcès, et le diagnostic n'offre aucune difficulté. Lorsque l'inflammation est guérie et lorsque le corps étranger est enkysté, qu'il s'agisse de balle ou de morceaux de verre,

(1) Nélaton, Gaz. deshôp., 1854, p. 454. Voyez aussi Dcmarquay, Des tumeurs de l'orbite. Paris, 1860. — Mackensie, Maladies des yeux.

un léger exorbitisme persiste et quelquefois la vision s'altère plus ou moins. Gomme le mal reste statiormaire et comme les malades ne souffrent point, cet étatpasse inaperçu ou l'on n'y attache aucune importance jusqu'au jour où une inflammation nouvelle survient autour du corps étranger et où celui-ci est expulsé avec la suppuration.

Quand, au lieu d'être enkysté, le corps étranger entretient une inflammation chronique du tissu cellulaire de l'orbite, il y a une fistule au pourtour de l'œil. Quand le globe de l'oeil ne s'est pas vidé, il est plus ou moins sorti de l'orbite. Si l'œil est perdu, loin de trouver une excavation de l'orbite, comme on la voit chez les malades qui ont perdu un œil, on constate que le moignon oculaire est saillant et soulève encore les paupières. Si l'on sonde la fistule, on arrive sur un corps dur que l'on peut prendre pour un séquestre. Mais ici interviennent les divers moyens d'exploration propres à révéler les balles, tels que le stylet à boule de porcelaine de M. Nélaton, les explorateurs à piles révélatrices, d'après le principe de l'instrument de M. Fabre, propres à faire reconnaître les fragments de fer. L'état lisse du corps résistant permet de préciser qu'il s'agit d'un morceau d'ivoire ; enfin, lorsque l'on sent un corps irrégulier, il est possible, en le raclant avec la sonde cannelée, d'en ramener une parcelle à l'extérieur et de l'examiner à la loupe et au microscope, et d'en préciser la nature. Du reste, quand on sent un corps dur dans l'orbite, il est toujours indiqué de l'extraire, que ce soit un séquestre ou un corps étranger; seulement, comme il est ordinaire que les corps étrangers ne soient pas libres et mobiles dans l'orbite et que les séquestres non libres ne doivent pas être touchés, on doit distinguer un corps étranger d'un séquestre. On arrivée ce diagnostic en consultant les antécédents du malade et en recherchant comment et par quel instrument l'œil a été blessé, en considérant le volume du corps dur que beurte le stylet et surtout sa situation. En effet, si le corps se trouve à la partie interne de l'orbite, il y a peu de probabilité pour que ce soit un séquestre; il n'y a pas là d'os épais capable de fournir un gros séquestre. A la partie externe, il n'y a que l'os malaire qui pourrait donner lieu à un gros séquestre; mais cet os serait tuméfié s'il était nécrosé, et à l'extérieur son état serait appréciable. Enfin les indurations des parties enflammées autour des fistules sont toujours beaucoup plus marquées quand il y a un corps étranger caché au fond de l'orbite que quand il y a un séquestre.

Tumeurs périorbitaires, palpébrales et oculaires.

Aux tumeurs de l'orbite, il faut joindre les tumeurs du sinus frontal, la tumeur lacrymale, les tumeurs de l'œil et toutes les tumeurs venues de points éloignés et qui pénètrent dans l'orbite.

Parmi les tumeurs du sinus frontal, les abcès, les collections séropurulentes et les polypes sont les moins rares. On a vu à l'article Tumeurs du crâne les kystes hydatiques du sinus.

A. Les abcès des sinus frontaux forment des tumeurs siégeant sur la paroi antérieure du rebord orbitaire supérieur et dans la paupière supérieure. On constate l'existence de la tumeur avant qu'il n'y ait d'exophthalmie, et souvent celle-ci manque ; il y a de la fièvre, des douleurs et des antécédents inflammatoires capables de provoquer le soupçon d'une ancienne inflammation des sinus. Le mal a débuté par la racine du nez ou l'angle interne de l'orbite. Quelquefois la tumeur est réductible, ainsi que l'a vu M. Cruveilhier (1), et en pressant sur elle on finit quelquefois par la vider, et alors un écoulement purulent par la narine correspondante coïncide avec cette réduction. Dans un cas observé pas Richter (2), le pus, tout en causant une tuméfaction extérieure, avait aussi fusé dans le crâne, et les principaux symptômes avaient été ceux de la compression cérébrale, somnolence, hébétude et paralysie ; la tumeur cependant s'était ouverte aussi à l'intérieur et avait donné du pus en abondance. Si le mal avait été vu plus tôt, on n'eût pas manqué de reconnaître à la fluctuation un abcès. De telles lésions peuvent être le point de départ d'un pneumatocèle quand la paroi antérieure du sinus a été détruite par la suppuration, et alors avec la fluctuation la tumeur présente de la sonorité à la percussion, et delà rougeur ou une coloration violacée du tégument.

Les hydropysies du sinus frontal, liées à une simple oblitération de la communication du sinus frontal avec le sinus maxillaire et les fosses nasales, sont une affection indolente qui progresse avec lenteur et chasse peu à peu l'œil de sa cavité en même temps qu'elle déforme l'arcade sourcil ière et la racine du nez. La tumeur est dure; si on

(t) Cruveilhier, Bull. Soc. anat., 1850, p. 167. (2) Richter, 06s. de chir. Gœttin^ue, 1776.

l'observe peu après son début; elle est fluctucante, si l'affection est ancienne : il est rare que l'on sente au devant de la tumeur une lamelle osseuse, amincie, pliant comme du parchemin. Une ponction exploratrice donne issue à de la sérosité colorée par du sang. Ammon a représenté, dans son Atlas des maladies de l'œil, le dessin d'une hydropisie enkystée du sinus frontal, où la déformation de l'arcade sourcilière et de la racine du nez est des plus évidentes.

Les polypes du sinus frontal s'annoncent par des douleurs variables et une tuméfaction de la région sourcilière au niveau du grand angle de l'œil et de la racine du nez ; puis les os amincis peu à peu présentent un craquement spécial sous la pression ; enfin quand les os sont usés, on sent sous la peau une tumeur molle, faussement fluctuante, et qui n'adhère point à la peau, à moins que le polype ne soit cancéreux. Mais alors, dans ce cas, les autres signes du cancer existent, et le mal a eu une marche très-rapide ; les malades dépérissent.

Je ne citerai que pour mémoire les corps étrangers de ces sinus. On a signalé, à la Société entomologique de France en 1859, la présence de larves d'une mouche exotique appelée Lucilia hominivorax, qui ont détruit les parois du sinus, pénétré dans l'orbite (1) et de là cheminé dans toutes parties voisines; mais il ne s'agit point là de tumeur, c'est tout au plus si, avant que la gangrène des paupières apparût, on a constaté de l'œdème révélateur, de l'inflammation profonde.

La tumeur lacrymale chronique ou dacryocystite chronique, par son siège, par ses précédents, est très-facile à reconnaître. En premier lieu, la tumeur est située à l'angle interne de l'œil, au niveau du tendon de l'orbiculaire des paupières, qui lui donne quelquefois une apparence bilobée. Souvent c'est à la suite de coryzas ou de blépharites, de troubles dans le cours des larmes, que les malades ont vu paraître leur mal sous forme d'une petite tumeur qu'ils vidaient par la pression et dont ils faisaient écouler par les points lacrymaux du pus mêlé à des larmes. Le mal d'ailleurs finit, à un moment donné, par paraître avec les signes de la dacryocystite aiguë.

La tumeur lacrymale aiguë ou dacryocystite aiguë est une tumeur ovoïde, rouge, tendue, chaude, fluctuante, occupant l'angle interne de l'œil et survenant dans le cours d'un coryza ou d'une blépharite,

(1) Demarquay, Tumeurs de l 'orbite.

ou à la suite d'une plaie ou d'une contusion de l'orbite. L'œil pleure, et en pressant sur la tumeur on peut faire refluer des larmes et du pus par les points lacrymaux. La narine du côté correspondant est sèche.

Il y a chez les enfants scrofuleux une variété de tumeur lacrymale qui apparaît lentement et se présente avec les caractères d'un abcès froid siégeant à la place du sac lacrymal. Quelquefois même c'est une périostite qui est le point de départ de cette lésion. Le sac lacrymal devient malade consécutivement, et on a alors les signes habituels de la tumeur lacrymale.

M. Dolbeau a présenté à la Société anatomique un fait unique jusqu'ici, celui d'une tumeur lacrymale congénitale. Le sac distendu formait une tumeur tout à fait analogue à la dncryocystite chronique, sans changement de coloration à la peau, et qui ne contenait que des larmes, et le diagnostic n'avait pas été douteux un seul instant. Cette tumeur lacrymale était causée par l'oblitération congénitale du canal nasal (1).

B. Les tumeurs des paupières sont l'orgeolet, les tumeurs érectiles, les kystes sébacés, les cbalazions et les kystes glandulaires. Les tuméfactions sont l'œdème, le phlegmon avec ou sans abcès, qui se montrent souvent à la suite des érysipèles de la face, l'œdème malin et l'éléphantiasis. Sauf l'orgeolet, les kystes, les abcès, les chancres, les calculs et lechalazion, toutes les tumeurs et tuméfactions telles que l'élépbantiasis des paupières, ont été envisagées dans la première partie de ce livre (voyez Chapitre I, p. 8, 38 et 62).

L' or geolet est une petite tumeur inflammatoire ayant pour origine une inflammation des glandes sébacées des cils ou des glandes de Meibomius; elle apparaît sous forme d'un bouton dur, entouré d'une rougeur qui cause une démangeaison plus ou moins vive et finit par présenter un point blanc qui s'ouvre et donne issue à une gouttelette de pus.

Le chalazion est un adénome des glandes de Meibomius ayant pour origine assez fréquente un orgeolet, une inflammation. On le reconnaît à une tumeur un peu dure, un peu mobile dans la paupière et fluctuante ou faussement fluctuante.

Les kystes des paupières, petits en général, peu fluctuants à cau^e (1) Dolbeau, Hull. Soc, anat.. t. IX, '2° série, p. H(i.

de la tension de la poche kystique, transparents et indolents, ont un début obscur et se développent avec lenteur, à l'inverse du chalazion, qui a une marche plus rapide. Le lecteur a vu plus haut, à propos des kystes hydatiqnes, que leur diagnostic avec les kystes simples ne peut être fait que pendant l'opération.

On a reconnu les calculs des conduits lacrymaux, seulement quand une inflammation apparaissait, alors on a jugé qu'il s'agissait d'un orgeolet; le défaut de résolution de l'inflammation devra éveiller l'attention, et si l'on sonde les points lacrymaux avec un stylet fin, on sentira un corps dur qui donne un son sec sous l'instrument, et on trouvera la tumeur très- dure. Les ccdculs des glandes de Meibomius ne sont guère reconnus que quand ils s'échappent des conduits glandulaires. Les malades éprouvent la sensation d'un gravier sur l'œil, et en examinant la paupière on voit une petite tumeur allongée ressemblant à une graine de riz.

Il y a des abcès sous la conjonctive qui sont la conséquence d'une plaie de l'œil ou d'une inflammation de l'orbite. On les reconnaît à un chémosis œdémateux, rouge, au milieu duquel il y a un point plus saillant, lisse, et sur lequel on sent la fluctuation.

Le chancre de la conjonctive se présente sous forme d'un ulcère laissant écouler du pus et offrant un fond grisâtre entouré par la conjonctive hypertrophiée. Lorsque le chancre s'indure, il n'y a pas une induration franche; c'est plutôt un gonflement inflammatoire qui se montre et occupe les paupières ; les engorgements ganglionnaires ne sont pas très-marqués. Lorsque le chancre est franchement mou, il est rare qu'il existe seul et qu'il n'y ait pas en même temps, soit d'autres petits chancres de la conjonctive, soit des chancres mous ailleurs.

G. La conjonctive présente plusieurs espèces de tumeurs petites, dont le diagnostic est facile, tels que les kystes séreux, les lipomes, les polypes, le cysticerque sous-conjonctival et le cristallin luxé hors de la chambre antérieure.

Une petite tumeur grosse comme un grain de chènevis, transparente, quelquefois colorée en brun par un peu de sang, indolente, sans auréole inflammatoire à son pourtour est un kyste clans les follicules conjonctivaux.

Les lipomes sous-conjonctivaux sont généralement petits; ils apparaissent sous forme d'une petite tumeur allongée, jaunâtre, situés

presque toujours suivant une ligne parallèle au point de jonction des paupières au moment où elles couvrent l'œil. Ces tumeurs n'ont pas de tendance à s'accroître et sont souvent le privilège de la vieillesse.

Les granulations de la conjonctive sont des productions analogues aux végétations vulvaires qui suivent les vaginites. Ce sont de petites hypertrophies des papilles qu'on reconnaît par la simple inspection à de petites saillies multiples rouges ou grisâtres succédant à une conjonctivite.

Les polypes de la conjonctive sont une hypertrophie des papilles de la conjonctive et principalement de celles de la caroncule lacrymale ou un bourgeon charnu végétant à la suite de la plaie faite pour la strabotomie. Ces tumeurs sont rouges, granuleuses, saignent facilement et tendent à se pédiculer.

Le cysticerque sous-conjonctival forme une petite tumeur translucide, avec un point opaque au centre. Une auréole inflammatoire entoure le kyste, et en observant avec attention, on constate quelquefois des mouvements dans la tumeur; celle-ci du reste est un peu mobile.

Lorsqu'à la suite d'un coup violent porté sur l'œil, unehémorrhagie a lieu dans la chambre antérieure, et quand on voit l'iris tremblant avant que le sang n'ait empli la chambre antérieure, si l'on sent une tumeur dure, un peu mobile sous la conjonctive, au pourtour de la cornée, il s'agit du cristallin luxé àjtravers une déchirure de la sclérotique.

Le cancer de la conjonctive est un cancer épithélial ou un cancer encéphaloïde ou un cancer fibroplastique. Le cancroïde s'annonce par un petit bouton dur, qui persiste assez longtemps sous cette forme, puis la tumeur devient mammelonnée, s'étend, est entourée d'un cercle hypérémique, mais elle ne cause pas de douleurs et ne s'ulcère que tardivement. C'est toujours au voisinage de la cornée que cette tumeur se montre; ces deux particularités permettent de ne point le confondre avec le chancre conjonctival.

Les autres cancers de la conjonctive sont, peu de temps après leur apparition, lobules; ils ont une marche beaucoup plus rapide, l'hypérémie oculaire est beaucoup plus considérable. Il y a des hémorrhagies qui sont plutôt le fait d'un léger traumatisme que d'une ulcération, et ici encore se trouve le principal moyen de diagnostic différentiel entre les cancers et le chancre. Lorsqu'il y a de la mélanose

dans le cancer, les hémorrhagies manquent, parce que cette tumeur est ordinairement enkystée, mais les lobes de ce cancer offrent une coloration violette, caractéristique. Des engorgements ganglionnaires, pré-auculaires et parotidiens, complètent le diagnostic. Comme le cancer oculaire a généralement une marche rapide, la cachexie cancéreuse vient de bonne heure éclairer le diagnostic.

On a observé plusieurs fois sur la conjonctive des productions anormales dues à un vice de conformation. Ces productions sont ce qu'on appelle les dermoïdes de la conjonctive. On les reconnaît le plus souvent à un ou plusieurs poils anormalement implantés sur la conjonctive en un point où cette membrane est épaissie; mais lorsque, comme dans le cas présenté par Follin (i) à la Société de chirurgie, il y a une production dermoïde à l'intérieur de l'œil, entre la sclérotique et la choroïde, il n'y a pas lieu le plus souvent de diagnostiquer le mal, car les malades eux-mêmes n'en ont pas conscience et n'appellent en rien l'attention du chirurgien.

Tumeurs du globe de l'œil.

Les tumeurs de l'œil sont des abcès, des cancers de l'œil et des staphylomes.

L'abcès ou phlegmon de l'œil se montre à la suite de plaie et de contusion de l'orbite. C'est une des complications de l'opération de la cataracte et des corps étrangers de l'œil ou un phénomène ultime de l'infection purulente. On le reconnaît à des douleurs atroces, à de l'injection conjonctivale et un chémosis, à un trouble de l'humeur aqueuse et à des signes d'iritis : immobilité de la pupille et coloration jaune ou rouge de l'iris; à des battements oculaires très-sensibles pour le malade, et enfin à un ramollissement et une saillie de la cornée. Lorsque le phlegmon de l'œil est abcédé, on voit le pus dans la chambre antérieure.

Le ca ncerde Vceil débute souvent d'une façon insidieuse, et il est révélé seulement par des douleurs vagues, un affaiblissement de la vision et la dilatation de la papille. On observe à ce moment, si le

(1) Follin, Bull. Sec. de chir., 2e série, t. II, p. 116.

cancer débute par le fond de l'œil, dans le champ ophlhalmoseopique, une tache Manche, entourée d'une auréole inflammatoire. Cette tache augmente, et elle simule un décollement de la rétine, mais comme elle gagne en même temps d'un autre côté, l'œil se recouvre de bosselures autour de la cornée, principalement dans le cas où le mal a pris naissance dans le cercle ciliaire; il y a une iritis séreuse et du larmoiement. A ce moment, les douleurs redoublent, le mal marche avec rapidité, le champ pupillaire est occupé par une masse rougeâtre ou jaunâtre, la cornée se ramollit, se perfore, et un champignon fongueux sort, saigne facilement et laisse écouler une matière noirâtre, si de la mélanose est unie au cancer, ce qui est presque la règle, d'après les remarques de M. Lebert. A ce moment, le cancer ulcéré ne présente aucune difficulté de diagnostic, et l'on ne saurait le prendre pour un staphylome; celui-ci n'offre aucun de ces caractères (1).

Le staphylome de l'œil siège sur la cornée ou la sclérotique. Le staphylome de la cornée est transparent ou opaque. Le staphylome pellucide ou transparent est reconnu parla simple inspection; en regardant le malade de profil, on trouve que la cornée est conique au lieu d'être sphérique; au moment où le mal débute, il y a quelquefois astigmatisme. Le staphylome opaque ne diffère du précédent que parce que

(1) J'ai observe un fait très-remarquable de tumeur, d'apparence cancéreuse et qui a guéri seule, pendant l'application du traitement par l'iodure de potassium et les révulsifs.

C'était chez un enfant de sept ans, aisé, né de parents sains, qui avait eu à un an un polype du rectum, jouissait d'ailleurs d'une belle santé et n'avait reçu aucun coup sur l'œil.

Un jour, sa mère s'aperçut qu'il avait une petite grosseur rouge sur la prunelle. Je vis l'enfant à ce moment, et il me parut qu'il s'agissait d'une petite tumeur charnue, développée à l'union de la cornée et de l'iris. Le mal augmenta en deux mois de façon à prendre les dimensions d'un gros pois, et l'on distinguait manifestement des vaisseaux qui rampaient sur cette tumeur. Tous les chirurgiens consultés, MM. Nélaton, Desmarres, Follin, Cusco, Liebreich et moi-même, nous redoutions un cancer de la variété fibro-plastique. Follin surtout et M. Liebreich penchaient pour l'extraction immédiate de l'œil. Je reculai devant cette extrémité et je voulus essayer, à tout hasard, de l'iodure de potassium. Après quelques mois, le mal ne progressait plus; il diminua, et à ce moment, de temps à autre, il y avait des conjonctivites hypérémiquesque je combattais par les vésicatoires aux tempes, et le calomel à dose fractionnée. Enfin, treize mois après l'apparition du mal, l'œil était revenu à son état normal. Voici deux ans que l'enfant est guéri; son œil ne présente aucun trouble et est parfaitement sain. Je signalerai seulement qu'au commencement de l'hiver dernier, il a eu une conjonctivite légère de l'œil autrefois malade.

la membrane vitrée est opaque, qu'elle offre des points blancs, ramollis, auxquels l'iris adhère quelquefois ; la saillie de la cornée est plus ou moins forte; elle est régulièrement arrondie ou bilobée; aucune induration n'existe au pourtour de la tumeur. Quelquefois la cornée entière a disparu, et il ne reste plus que l'iris pour former la paroi antérieure de l'œil. Cet état constitue ce que l'on a appelé le staphylome rameux, et c'est une phase des ulcères étendus de la cornée.

A côté du staphylome de la cornée, il faut signaler la hernie de l'iris. On la reconnaît à une ulcération ou une plaie de la cornée, au fond de laquelle on aperçoit une petite tumeur noire, grosse comme une tête d'épingle, à une déformation de la pupille et quelquefois à une immobilité de l'iris. C'est après une ulcération de la cornée ou une plaie de cette membrane qu'on rencontre les hernies de l'iris.

Le staphylome de la sclérotique est une lésion congénitale ou accidentelle. Le staphylome postérieur congénital est la lésion de la myopie ; il existe à la partie postérieure de l'œil, et sa présence n'est révélée par aucun signe de tumeur; seulement, lorsqu'on l'examine avec l'ophthalmoscope, on constate une tache blanche, arrondie ou irrégulière, située au pourtour de la papille. Le staphylome postérieur acquis est reconnu par les mêmes signes et par la connaissance des antécédents de scléro-choroïdite.

Le staphylome antérieur existe d'ordinaire au pourtour de la cornée; il se montre sous forme d'une tumeur arrondie, quelquefois bilobée dans le cours de la convalescence d'une irido-choroïdite et d'une sclérotite ou scléro-choroïdite, au moment où les douleurs oculaires cessent. La sclérotique amincie paraît noirâtre, et l'on pourrait croire à un cancer si les antécédents du côté de l'œil n'étaient franchement inflammatoires, si la cornée ne présentait des altérations et surtout si le champ pupillaire n'était pas libre.

Le décollement de la rétine cause une tumeur intra-oculaire ; on le soupçonne à une diminution brusque et irrégulière du champ visuel. A l'examen ophthalmoscopique, on constate une tumeur verdâtre sur les côtés de la papille et sur laquelle on voit serpenter les vaisseaux rétiniens. Lorsque la tumeur, au lieu d'être régulière, présente des lobes et est rougeâtre, il se peut que ce soit une de ces tumeurs hypertrophiques ou scrofuleuses, auxquelles le nom de gliome a été donné en Allemagne, et l'on conçoit qu'un diagnostic plus précis ne soit pas possible tant que la rétine est seulement soulevée.

Tumeur* de la face.

Outre toutes les tumeurs dont il va être question, il y a sur la lace des tumeurs de toute nature, des abcès, des anthrax, des anévrysmes cirsoïdes, des anévrysmes artériels, des tumeurs érectiles, des kystes sébacés, des adénomes des glandes sudoripares, des lipomes, des cancers et en particulier des cancroïdes. Les lipomes siègent généralement aux joues; ils offrent là leurs caractères habituels : leurs lobules, leur mollesse et leur développement lent et indolent. C'est presque toujours aux orifices naturels que les cancroïdes se montrent.

Tumeurs du sinus maxillaire.

Vhydropisie du sinus maxillaire passe par une période où aucune tumeur n'est appréciable, car c'est assez tard qu'apparaît une tuméfaction. Celle-ci est indolente, dure et occupe la fosse canine. Quelquefois en même temps, on voit la voûte palatine abaissée et l'œil repoussé en haut. Cet état des parois du sinus maxillaire devient un indice certain. Si l'on fait une ponction exploratrice, il sort un liquide filant, caractéristique, et la pointe du trocart peut se mouvoir dans tous les sens. Plus tard, les os amincis laissent percevoir par la pression une sorte de craquement, et quand la paroi osseuse est tout à fait amincie, on sent une fluctuation franche. Comme une inflammation survient quelquefois dans cette collection séreuse, il y a des symptômes inflammatoires, de la rougeur de la peau et des douleurs d'une acuité plus ou moins vive.

Les abcès du sinus maxillaire offrent les mêmes douleurs que l'hydropisie enflammée, avec cette différence qu'il y a une tumeur peu volumineuse de la fosse canine chaude, rouge et douloureuse, comme s'il y avait une fluxion dentaire, et qu'il s'écoule par la narine du pus et des mucosités donnant une odeur fétide. Il n'est pas rare que les dents de ce côté soient ébranlées et tombent.

Au début, les polypes du sinus maxillaire nés dans le sinus ne s'annoncent que par des douleurs sourdes, quelques épistaxis et un écoulement de sanie fétide par la narine. Quand le polype se développe,

il proémine du côté de l'œil ou de la fosse canine et quelquefois il comprime assez le canal nasal pour qu'il y ait épiphora. Les os s'amincissent et la tumeur proémine du côté de l'orbite et de la face. Dupuytren avait remarqué que la peau de la face devenait œdémateuse et offrait des dilatations variqueuses. Ceci est vrai, seulement, quand il s'agit d'un polype cancéreux. Lorsque les os sont usés, on sent sous la peau une mase fongueuse, molle, et qui n'adhère pas à la face profonde du tégument.

Les tumeurs à myéloplaxes du maxillaire supérieur, en dehors des épulis, ont été assez souvent observées. Elles sont le privilège des sujets encore jeunes et elles se développent lentement sans causer de douleur. Presque toutes, elles naissent dans l'arcade alvéolaire et remontent de là vers le sinus ou descendent du côté de la voûte palatine. La tumeur fait corps avec l'os ou lui parait surajoutée. Quelquefois il y a des épulis en même temps que cette tumeur ; enfin on a vu une tumeur d'un maxillaire empiéter sur l'autre. La tumeur est arrondie, dure, recouverte quelquefois par une mince lamelle osseuse. Elle donne la sensation d'une crépitation caractéristique. Dans quelques cas, quand l'os est usé, on sent des battements dans la tumeur, et elle n'est point réductible, quoi que l'on puisse tenter, ce qui doit éloigner de s'arrêter à une idée de tumeur érectile. Une ponction exploratrice dans ces tumeurs ne donne que du sang. Les meilleurs moyens de diagnostic différentiel entre les cancers et les tumeurs à myéloplaxes sont le jeune âge des malades, leur état florissant de santé, l'absence de douleurs, la longue durée du mal et son accroissement lent dans la plupart des cas. C'est surtout lorsque le mal est volumineux et que le chirurgien est appelé à poser son diagnostic que ces antécédents ont de la valeur.

Il y a, sur la mâchoire supérieure comme sur l'inférieure, des épulis et des odontomes. On les retrouvera plus loin. Les exostoses sont assez rares. On les reconnaît à leur excessive dureté, à la lenteur de leur développement et à leur petit volume.

Les cancers du maxillaire supérieur qui ne sont pas des récidives de cancer des lèvres, les cancers primitifs de ces os, sont en général des cancers fibro-plastiques mêlés à des myéloplaxes; ils succèdent quelquefois à l'ablation d'une tumeur franchement osseuse, ainsi que cela a été vu par M. Vauthier. Bien que l'on ait cru, dans ce cas, à une tumeur fibreuse, comme il n'y a pas eu d'examen microscopique,

220 DIAGNOSTIC DES TUMliUKS.

on est autorisé à croire, vu la marché rapide du mal, à un de ces cancers des os qui récidivent peu de temps après une opération (1). Des tumeurs fibro-plastiques du maxillaire supérieur qui dataient de dix mois, une tumeur contenant du cartilage à tous les degrés de développement et qui s'était rapidement formée en trois mois, plusieurs tumeurs à myéloplaxes des mâchoires qui ont été rassemblées par M. E. Nélaton, et sur lesquelles des renseignements n'ont point été obtenus, particulièrement pour ce qui est des sujets d'un certain âge, étaient sans doute de nature cancéreuse.

Le diagnostic de ces tumeurs doit être fait par voie d'exclusion, et ce sont surtout la durée du mal, son rapide envahissement dans les parties molles et l'âge des sujets qui doivent guider le chirurgien.

Tumeur des fosses nasales.

On a rencontré dans les fosses nasales des hématomes, des abcès, des polypes, des cancers, des corps étrangers et des calculs.

A la suite d'une violence portée sur le nez, on voit quelquefois sur la cloison une tumeur lisse, violacée, fluctuante, douloureuse au toucher et gênant la respiration nasale et apparue peu de temps après un coup. C'est là un épancliement sanguin dû à la contusion.

A la suite de coryza, un abcès de la cloison se montre quelquefois. Le nez est rouge, tendu, chaud et douloureux, ce qui est un premier indice, il y a de la tièvre;et lorsqu'on regarde l'intérieur des fosses nasales, on aperçoit une tumeur sur la cloison quelquefois également saillante dans les deux fosses nasales quand le pus a traversé le cartilage. Alors la respiration nasale et la voix sont gênées. La fluctuation évidente des tumeurs et la marche franchement inflammatoire du mal ne peuvent laisser aucune incertitude.

Les polypes des fosses nasales sont vésiculeux, fibreux ou cancéreux.

Les polypes vcsiculeux sont révélés par de la gène de la respiration, gène qui augmente pendant les temps humides, les polypes vésiculeux étant hygrométriques. Lorsque l'on fait souffler les malades,

(1) Vauthier, Bull. Soc. de chir., t. II, 2e série, p. 169.

on entend un bruit de claquement, bruit de drapeau de Dupuytren. En examinant les fosses nasales, on aperçoit quelquefois des masses blanches, arrondies, qui ne sont autre chose que le polype. Les polypes muqueux des fosses nasales peuvent se développer du côté du pharynx et simuler un polype naso-pharyngien ; seulement, pour que la confusion soit inévitable, il faudrait qu'il y eût des hémorrhagies et qu'il ne fût pas possible d'examiner les fosses nasales avec le miroir laryngoscopique. Du reste, quand un polype fibro-muqueux se développe du côté du pharynx, une erreur est peu de chose.

Les polypes fibreux sont rares si l'on excepte les polypes naso-pharyngiens, et en lisant les observations anciennes de Levret, on est porté à penser que dans tous les cas il s'agissait de polypes naso-pharyngiens. Cependant, comme il y a des observations où il est manifeste que le polype était né sur les parois latérales des fosses nasales, il faut établir ici leur diagnostic. Ce sont des hémorrhagies et une gêne de la respiration nasale qui appellent l'attention du malade, et alors le chirurgien, en introduisant une sonde dans la fosse nasale du côté malade, constate la présence d'une tumeur qui oblitère plus ou moins cette cavité. Des tentatives d'arrachement faites dans le but d'extraire des polypes qu'on a supposés muqueux, amènent quelquefois un peu de tissu fibreux dont on reconnaît la nature au microscope.

Il est des sujets qui ont une hypertrophie de la muqueuse des fosses nasales au niveau de la partie antérieure du cornet inférieur. On pourrait croire, à voir une tumeur rouge, violacée, un peu fongueuse, qu'il s'agit de polypes fibreux des fosses nasales, mais si l'on a soin de comparer avec l'autre côté, on remarque que la tumeur n'est point un polype fibreux, car la muqueuse du côté sain est semblable à celle qui simule un polype. On a conseillé de passer un stylet sur les parois des fosses nasales pour savoir où est le lieu d'implantation d'un polype. Ce mode d'exploration, insuffisant pour les polypes situés profondément, est utile pour distinguer l'hypertrophie de la muqueuse d'un polype fibreux. Le pédicule d'un polype, s'il existait, ne manquerait pas d'arrêter le stylet, tandis que la muqueuse hypertrophiée en serait incapable.

Un fait peut-être unique de tumeur des fosses nasales a été l'occasion d'une erreur. Un névrome du nerf maxillaire inférieur, qui occupait la fosse zygomatique et la fente sphénoïdale, avait envoyé un prolongement dans les fosses nasales qui avait été pris pour un polype

fibreux (1). Dans un cas semblable, les hémorrliagies nasales absentes, un empâtement dans la région parotidienne et une légère saillie de l'œil, devraient conduire au diagnostic ou au moins éloigner l'idée d'un polype naso-pharyngien, mais un fait aussi exceptionnel qu'un névrome du nerf maxillaire supérieur n'est pas un mal auquel on songe, et devant une tumeur semblable une erreur serait encore à craindre.

Quand il a été question des tumeurs fibreuses dans la première partie de ce livre, le diagnostic des polypes naso-pharyngiens a été fait. Cependant il est bon de dire que ces tumeurs, à leur début ignoré le plus souvent, malgré des hémorrhagies nasales et un nasonnement de la voix, sont plus tard reconnues par le toucher, en soulevant le voile du palais, et parle cathétérismc avec une sonde de femme, qui prouve l'oblitération plus ou moins complète d'une narine à la partie postérieure. Lorsque le polype a envoyé des prolongements dans toutes les directions, on arrive facilement au diagnostic en considérant que les hémorrhagies nasales, le nasonnement, l'oblitération d'une narine, ont précédé l'apparition d'un exorbitisme, d'une tumeur à la région parotidienne ou dans la fosse canine; enfin, en remarquant que le mal existe sur des jeunes gens et en particulier des sujets du sexe masculin.

Les polypes cancéreux des fosses nasales s annoncent par des hémorrhagies nasales abondantes, de l'enchifrènement, puis les fosses nasales se bouchent promptement, et une tumeur molle saignant facilement ne tarde pas à paraître à travers la narine. Les malades prennent la teinte jaune des cancéreux et s'affaiblissent vite. Le cancer de la muqueuse nasale est un de ceux qui marchent le plus vite.

Les corps étrangers des narines peuvent être reconnus par cette seule mention que leur introduction a été constatée par les malades ou par l'entourage des malades. Si les corps n'ont pas été rejetés, en pratiquant une injection dans la narine avec une seringue munie d'un jet un peu fort du côté où le corps étranger n'est pas, on arrive quelquefois à le faire sortir, ce qui est à la fois le diagnostic et le traitement. Si le corps étranger ne sort pas, en introduisant dans la narine une sonde de gomme, on sent quelquefois un corps dur qui arrête

;1) Arch. de titéd., lre série, t. XXIII. p. 431.

l'instrument, et il n'y a pas de doutes possibles. Lorsque le corps étranger est dans la narine depuis quelque temps quand un chirurgien est consulté, il y a une oblitération plus ou moins marquée d'une fosse nasale, ce que l'on constate en faisant souffler les malades successivement par l'une et l'autre narine ; le cathétérisme indique qu'il existe un obstacle, un corps dur sur lequel heurte la sonde de femme. Il ne serait possible de songer à un séquestre que s'il y avait eu autrefois une inflammation évidente.

Gomme des graines ont pu germer dans le nez, il faut enêtreprévenu, afin que si le chirurgien voit des filaments blancs dans les narines, il ne croie point à des lésions étrangères; il devra donc interroger les enfants et leurs parents (ce sont en effet chez les enfants qu'on observe d'ordinaire les corps étrangers des fosses nasalesj et rechercher quel corps a été introduit dans les narines.

Les calculs des fosses nasales (1) sont facilement reconnaissables à des signes. sensibles et qui sont les mêmes que ceux des corps étrangers; seulement, c'est chez les adultes qu'on les rencontre, et l'exploration des fosses nasales avec une sonde métallique permet de percevoir un choc sec qui est caractéristique. Un coryza chronique, sans fétidité de l'écoulement, et la gêne de la respiration nasale mettent le chirurgien sur la voie du diagnostic et empêchent de les confondre avec une dénudation des os à la suite d'un ozène. S'il y avait des doutes, cependant, on tâcherait, en raclant le corps dur, d'en amener une parcelle qui, examinée au microscope, permettrait de préciser s'il s'agit d'un calcul phosphatique ou d'un séquestre, c'est-à-dire un os pourvu d'ostéoplastes.

Tnmenrs de la fionche.

Tumeurs des arcades dentaires.

Les abcès dentaires se présentent chez les malades qui ont une gingivite chronique ou des dents cariées. Le mal débute par une douleur dans un côté des mâchoires, au niveau d'une dent malade, puis il paraît un gonflement œdémateux de la face connu vulgairement sous le nom de fluxion. Du premier au deuxième jour, une tumeur se mon-

(1) Demarquay, Des calculs des fosses nasales (Arch. de méd., t. XXVIII; p. 187).

2'2h DIAGNOSTIC DES TUMEURS.

tre sur les gencives, dans le repli gengival ou sur la voûte palatine près des dents; la tumeur est tluctuante et douloureuse du deuxième au troisième jour.

Des kystes dentaires existent quelquefois au niveau des racines des dents. Ces kystes sont uniloculaires ou multiloculaires; ils n'acquièrent pas en général un volume plus gros qu'une noix. C'est de la seizième à la vingt-deuxième année qu'on les observe, et ils mettent un temps assez long à se développer. Tantôt le kyste proémine sur le bord libre de la gencive, tantôt il fait saillie sur les os maxillaires et est appréciable à l'extérieur. Une dent manque généralement au niveau du kyste. La tumeur est lisse, dure, présentant une certaine dépressibilité et quelquefois un bruit de craquement lorsque l'on presse sur la partie la plus saillante du kyste. Une ponction exploratrice donne issue à de la sérosité filante.

M. Broca a décrit sous le nom d'odontomes toute la série des lésions des dents qui sont de nature hypertroplnque (4), les odontomes embryoplastiques et odontoplastiques. Ces tumeurs sont coronaires, radiculaires et pulpaires.

Les odontomes coronaires et radiculaires sont, à proprement parler, desexostoses. Les unes présentent une cavité contenant de la matière fibro-plastique, une sorte d'hypergenèse de la pulpe dentaire; les autres sont pleines. On les reconnaît facilement par simple inspection , en raclant leur surface on reconnaît aisément qu'il ne s'agit point d'une accumulation de tartre. Les exostoses radiculaires sont facilement reconnaissables à leur dureté et à leur siège sur un point qui correspond à la racine d'une dent. La tumeur est indolente; elle existe depuis longtemps, et si c'est au moment de l'éruption de la dent qu'on la constate, les malades disent clairement que la tumeur existait auparavant.

Les odontomes dentifiés, qui se forment avant l'éruption d'une dent, sont reconnus, grâce aux signes suivants : une tumeur plus ou moins volumineuse a existé au moment de la chute de la dent caduque correspondante, puis une dent à couronne irrégulière est sortie, suivie bientôt d'une masse osseuse, se continuant d'une part avec une tu-

(1) Broca, Traité des tumeurs, t. II. — Voyez aussi Forget. Des anomalies dentaires cl de leur influence sur la production des maladies des os maxillaires. Paris, 1859. — Letenneur, Bull. Soc. de chir., lrp série, t. \, p. 4S.

meur restant incluse dans la gencive, de l'autre avec la couronne irrégulière de la dent. La partie de la dent sortie, la consistance de la tumeur ne permettent nul doute. La dent est très-solide dans son alvéole. Lorsque les odontomes restent inclus dans les mâchoires, le diagnostic offre plus de difficultés. Cependant on peut dire que quand la tumeur existe dans l'épaisseur du bord alvéolaire des mâchoires, au niveau des molaires, et qu'une molaire de la dentition permanente manque et qu'elle n'a point paru pour tomber bientôt après, c'est un odontome.La tumeur tend toujours à proéminer du côté des gencives; elle a beaucoup plus que les kystes simples de la tendance à gêner l'éruption des dents voisines. Il est ordinaire qu'à un moment de leur évolution ces tumeurs, lorsqu'elles ne sont pas franchement ossifiées, soient recouvertes par une lamelle osseuse du maxillaire amincie. Alors on sent, en pressant sur la tumeur, le bruit de parchemin indiqué par Dupuytren. Quelquefois une périostite dentaire survient, et l'on observe des fluxions dentaires à répétition et quelquefois des fistules s'établissent.

Le périoste des dents présente une série de tumeurs hypertrophiques et cancéreuses, semblables à celles qui existent sur le périoste des autres os. Ainsi, il y a des tumeurs du périoste qui, développées auniveau-du collet^ constituent des épulis simples. Il y a des tumeurs fibro-plastiques nées sur le périoste de la racine des dents incluses dans l'alvéole qui la distendent et finissent par luxer la dent après s'être révélées par la succession des symptômes qui caractérisent la périostite dentaire chronique : fluxions dentaires, abcès des gencives, névralgies dentaires et déchaussement des dents. Ces tumeurs, en général, ne sont pas toujours cancéreuses, mais elles récidivent sur place jusqu'à ce que la dent soit enlevée, chez les jeunes sujets comme chez les gens âgés.

Dans la cavité de dents cariées, Tomes et Aibrecht ont vu des masses fongueuses analogues à de gros bourgeons charnus hypertrophiés. Ce sont là des polypes de la pulpe dentaire ; ils ont pour caractère d'être petits, arrondis, rouges, de sortir manifestement d'une racine de dent cariée. Ils sont très-sensibles au toucher et saignent un peu.

Avant de terminer ce qui a trait aux tumeurs des arcades alvéolaires, il faut signaler les anévrysmes et les tumeurs érectiles. després. 15

Rufz et J. Heyfelder ont vu, dans l'alvéole d'une dent enlevée, une tumeur animée de battements isochrones à ceux du pouls, qui était rouge et ressemblait à un bourgeon charnu. Cette tumeur n'était pas réductible et était soulevée par des battements beaucoup plus forts que ceux des tumeurs érectiles. Le siège de la tumeur pulsatile et un léger gonflement de l'os à son niveau devraient éclairer le chirurgien et lui faire reconnaître de tels anévrysmes.

Les tumeurs érectiles seront reconnues à leurs battements, à leur réductibilité, à leur siège sur les gencives, où elles s'étendent irrégulièrement; enfin, à leur origine très-ancienne, puisqu'elles sont congénitales. On les distingue facilement des épulis cancéreux à ce caractère qu'ils sont recouverts par un épithélium qui est celui de la muqueuse.

Le terme épulis est un mot ancien qui a désigné toutes les tumeurs des gencives; il renferme les tumeurs érectiles, les fongosités d'origine inflammatoire, les tumeurs fibro-plastiques et des tumeurs à myéloplaxes.

Les petites fongosités inflammatoires souJ, des tumeurs rouges, mollasses, saignant facilement et laissant suinter du pus; elles n'acquièrent pas un grand volume. Les fongosités à myéloplaspes sont d'un rouge violacé, un peu plus dures que les fongosités inflammatoires; elles saignent assez facilement et sont susceptibles de devenir trop grosses et de se ramifier. La gencive est peu à peu envahie, de façon à former une tumeur plus ou moins considérable. C'est ehez les sujets âgés de vingt ans environ qu'on les observe le plus souvent.

Il y a des épulis fibreux ou plutôt des polypes des gencives que Ton rencontre chez les sujets âgés. Ces polypes forment des tumeurs pédiculées, arrondies^ lisses, ne saignant pas et ne causant que de la gêne. Le développement de ces tumeurs est lent, et leur volume n'est guère plus gros que celui d'une noisette.

Les épulis cancéreux sont de l'espèce fibro-plastique ou de l'espèce épithéliale. Ils marchent avec rapidité, forment des tumeurs mamelonnées, saignant facilement, causant la chute des dents. Ils existent sur des sujets ayant atteint la seconde moitié de la vie. Lorsque les tumeurs sont ulcérées, elles versent de la sérosité et du pus qui porte une odeur tout à fait caractéristique, jointe à celle qui est due à une périostite alvéolo-dentaire chronique. Des ganglions sous-maxillaires sont engorgés et durs. Ce symptôme pourrait être simulé toutefois

par des adénites chroniques, consécutives à des lésions des dents et des gencives, mais s'il y a une périostite généralisée, il y a des ganglions engorgés des deux côtés, et du côté où est un cancer il y en a plus ou les engorgements ganglionnaires sont plus durs. Au reste, quand il y a sur les alvéoles des fongosités dont on ne croit pas pouvoir préciser la nature, il est loisible d'en extraire un fragment et de le soumettre à l'analyse microscopique. S'il n'y a que du tissu fibreux et des myéloplaxes, c'est une épulis non cancéreuse ; s'il y a en plus des cellules d'épithélium, des noyaux embryoplastiques et des cellules fusiformes fibro-plastiques, c'est un cancer,,

Tumeurs du maxillaire inférieur.

Les tumeurs propres au maxillaire inférieur, outre les tumeurs des arcades alvéolaires, sont la nécrose phosphorée dont il a été question à l'article Tuméfaction, les exostoses, les kystes dentaires, les tumeurs fibreuses de Dupuytren ou odontomes embryoplastiques de M. Broca, les tumeurs à myéloplaxes et les ostéosarcomes.

Les kystes dentaires inclus clans le maxillaire inférieur ont été assez souvent l'objet d'erreurs de diagnostic. Il en a été présenté un remarquable exemple à la Société de chirurgie (1). Ce diagnostic est en effet difficile, car les tumeurs fibreuses, les tumeurs à myéloplaxes et les kystes dentaires sont lepropre des sujets encore jeunes, et le mal prend, dans les trois cas, un temps assez long pour se développer ; seulement le volume des tumeurs, pour une durée égale, est très-variable, et la tumeur qui acquière le plus grand volume est la tumeur fibreuse; celle qui atteint le plus petit volume est le kyste dentaire.

Chacune de ces tumeurs a pourtant des caractères particuliers qui permettent de les distinguer. Ainsi le kyste dentaire existe le plus souvent au niveau d'une dent manquante et qui a toujours manqué, et comme Ton n'a pas encore vu de kystes dentaires au niveau des incisives, si la tumeur est sur la partie médiane du maxillaire, il est presque certain que ce n'est pas un kyste dentaire. Ce kyste ponctionné donne issue à de la sérosité, et la pointe de l'instrument explorateur rencontre un corps dur qui donne un son sec.

Quand la tumeur dentaire est ulcérée, si, comme chez le malade

(1) Legouest, Bulh Soc. de chir., t. III, 2° série, p. 141-

de M. Legouest, il y a une fistule qui donne issue à un liquide ichoreux, et si la tumeur de la gencive offre des battements, il faut être sur ses gardes et considérer l'état de la santé générale du sujet. Si elle est bonne, l'idée d'un cancer doit être rejetée; si les bords de l'ulcère ne végètent point et si, en introduisant un stylet dans la fistule, on vient à heurter contre un corps dur, l'idée d'un cancer doit être repoussée ; s'il manque une dent au niveau de la tumeur et si elle n'a jamais existé, on doit soupçonner un kyste dentaire, fendre la tumeur largement et examiner son contenu, quitte à faire l'ablation du maxillaire, ensuite il s'agit d'un cancer.

Une tumeur fibreuse des mâchoires ou odontome, ce que depuis Dupuytren on appelle une tumeur fibreuse enkystée, est une tumeur qui se montre chez les jeunes sujets, se développe lentement, mais d'une manière continue, distend l'os maxillaire, amincit ses lames osseuses, ce qui permet de constater un bruit particulier dit de parchemin quand on presse la tumeur. Plus tard, le mal, considérablement augmenté et susceptible d'acquérir le volume d'une tête de fœtus, cause l'ébranlement et la chute d'une ou plusieurs dents; quelquefois les dents restent, mais elles s'écartent par le fait de l'augmentation de volume de la tumeur. Lorsque les os sont très-amincis, on sent que la production nouvelle est dure, mais élastique; la santé générale n'est pas altérée. Il n'y a pas d'engorgements ganglionnaires. Il est de ces tumeurs qui finissent par rester stationnaires, et ce sont celles qu'on observe chez les sujets âgés. Alors, en questionnant les malades, on apprend qu'ils portent leurs tumeurs depuis très-longtemps.

Les tumeurs à myéloplaxesàu. maxillaire inférieur sont le propre des jeunes sujets; elles existent indistinctement sur les alvéoles ou dans le corps de l'os et aussi bien au niveau des molaires que des incisives ; toutefois, il est plus fréquent de les observer dans la moitié antérieure du corps de la mâchoire. Elles ont un développement lent et causent des douleurs qui sont dues à la distension de l'os. La santé générale est conservée. La tumeur est dure lorsqu'elle n'a pas encore trop aminci les os-, plus tard on sent quelquefois, à la pression, le craquement caractéristique de la lamelle osseuse qui recouvre la production morbide; enfin, dans quelques cas, quand la masse est assez volumineuse, on y perçoit des battements faibles isochrones avec ceux du pouls. Une ponction exploratrice ne donne que du sang rouge. Cependant la dix-septième observation de M. E. Nélaton apprend qu'une

ponction avait donné issue à de la sérosité. La meilleure ponction est celle qui est faite avec le bistouri, comme Velpeau l'a pratiquée dans un cas. Les incisions dans la bouche sont innocentes, et l'on voit mieux le contenu charnu de la tumeur.

Quand la tumeur fait saillie du côté de l'arcade dentaire, elle ébranle les dents, qui ne tardent pas à tomber; puis on voit sortir au niveau de l'alvéole une masse fongueuse, rougeâtre, animée parfois de quelques battements et saignant assez facilement, comme la plupart des tumeurs des gencives. Si quelques cloutes existaient à ce moment, on pourrait prendre un peu de ce tissu nouveau et le soumettre à l'examen microscopique. Du reste, la lenteur du développement du mal est toujours un indice propre à faire pencher du côté de l'idée d'une tumeur à myéloplaxes. Une durée d'une année est la moyenne de temps nécessaire au développement de la tumeur. Il y a des tumeurs d'un développement plus lent, trois ans et même dix ans (1).

Les tumeurs à myéloplaxes sous-périostiques sont plus rapides dans leur développement; elles sont de bonne heure lobulées et ne s'accompagnent pas de douleurs ; elles offrent des battements et quelquefois de la fluctuation. Aucun engorgement ganglionnaire ne les accompagne. Le jeune âge du sujet et la conservation de la santé générale doivent éloigner la pensée d'un cancer.

Lès enckondromes du maxillaire inférieur connus jusqu'ici se sont comportés comme des cancers. Leur développement a été rapide, et ils ont récidivé (2). Cependant il a été rencontré des tumeurs kystiques de la mâchoire inférieure qui paraissaient avoir peu les attributs du cancer; il en a été question à l'article Kyste des os (voyez p. 98).

Les cancers du maxillaire inférieur sont des tumeurs fibro-plastiques, des cancers cartilagineux, des cancers à myéloplaxes. Leur diagnostic ne peut être fait le plus souvent que par voie d'exclusion.

Lorsque les symptômes d'un kyste dentaire, d'une tumeur fibreuse, d'une tumeur à myéloplaxes, sont douteux, lorsque le sujet est âgé et surtout si le mal a marché très-vite (3) depuis trois mois, s'il y a

(1) E. Nélaton, Des tumeurs à myéloplaxes, obs. XXI et XXII.

(2) Chassaignac, Bull. Soc. de cliir., t. II, 2e série, p. 394.

(3) Lagarde et Richet, Tumeur fibreuse {Bull. Soc. de chir., t. III, 2e série, p. 408).

des antécédents de famille, les probabilités sont en faveur du cancer. S'il y a du dépérissement de la santé, des engorgements ganglionnaires, la chose est certaine. Mais comme les malades se font voir d'ordinaire avant la période cachectique de leur mal, il reste de nombreuses incertitudes, je ne dirai pas seulement sur la variété de cancer, mais bien sur la présence du cancer. Un bon signe cependant est à noter, et s'il existe il peut mettre sur la voie : c'est la vascularisation des gencives.

Au total, une tumeur située sur la ligne médiane, qui est survenue rapidement et déborde l'os, doit être un cancer si elle existe chez un malade qui a plus de trente à quarante ans, que ce soit un enchondrome cancéreux ou un cancer fibro-plastique à myéloplaxes. » Pour toutes les tumeurs de la mâchoire autres que les tumeurs fibreuses de la portion molaire de la mâchoire, le seul élément de diagnostic certain est une ponction avec le bistouri du côté de la gencive et l'examen de portions de la tumeur au microscope. Les cancers qui débutent dans le corps de l'os naissent le plus souvent dans le canal dentaire. Alors ils compriment le nerf dentaire et causent une paralysie de la peau du menton, ce qui devient alors un signe rationel important.

M. Lefoulon (1) a observé un kyste hydatique de la mâchoire inférieure. Après l'avulsion d'une dent molaire, une tumeur s'était montrée dans l'alvéole ; elle avait grossi peu à peu et elle avait acquis le volume d'un œuf de perdrix; elle était manifestement fluctuante. Une ponction a donné issue à trois hydatides. Aucun battement n'avait été constaté dans la tumeur.

Il a été observé à la Société de chirurgie, en 1868, un exemple remarquable de tumeur du maxillaire inférieur chez un nouveau-né. Cet enfant avait un bec-de-lièvre de la mâchoire inférieure, et la moitié de l'os était tuméfiée et dure; du côté gauche, la peau avait beaucoup d'épaisseur, et l'on sentait l'os très-tuméfié. En même temps il y avait des fistules branchiales au cou. Cette lésion était facilement reconnaissable par la seule inspection.

(1) Lefoulon, Gaz.méd., 1830, t. IV, p. 778.

Tumeurs de la voûte palatine et du voile du palais.

Les tumeurs de la voûte palatine sont des tumeurs des sinus ou des tumeurs à myéloplaxes qui font saillie de ce côté. Ce sont encore des gommes, des exostoses et des adénomes des glandules palatines. Les polypes naso-pharyngiens repoussent le voile du palais en bas, ce qui ferait croire à une tumeur si les troubles de la respiration nasale déjà anciens ne venaient éclairer.

Il y a une exostose sur la suture des apophyses palatines du maxillaire qu'on reconnaît au toucher et à une coloration un peu plus pâle de la muqueuse à ce niveau.

Les gommes du voile du palais débutent par un gonflement à peine douloureux et qui cause seulemenjt de la gêne. La muqueuse est rouge vermillon plutôt que violacée, et il y a une fausse fluctuation. Lorsque la gomme est ouverte, au milieu d'une tumeur rouge; violacée, on voit une ulcération taillée comme à l'emporte- pièce à bords un peu déchiquetés et qui semblent tourner au phagédénisme ; il n'y a pas de ganglions engorgés au cou.

Les adénomes des glandules palatines , au début passent inaperçus; plus tard ils causent de la gêne dans la déglutition et on les reconnaît à une tumeur dure à petits lobules, mobile avec le voile du palais, et sensible surtout du côté de la face buccale du voile du palais. Ils ne causent pas de douleurs, pas d'engorgements ganglionnaires, et ils restent stationnaires lorsqu'ils ont acquis un certain voiume. Leur développement est excessivement lent.

Un des bons caractères distinctifs est leur développement dans une moitié du voile du palais, l'autre moitié restant saine et étant repoussée seulement par la tumeur.

Les cancers du voile du palais, comme les autres cancers de la bouche, présentent les mêmes caractères que les cancers de la bouche ; ils offrent une certaine, mollesse des lobules assez gros et marchent vite.

Les méningo-encéphalocèles sortent quelquefois par la voûte palatine et forment des kystes multiloculaires qui se montrent par la bouche

entr'ouverte et donne aux nouveau-nés, un aspect hideux, c'est sur les hydrocéphales, que cette lésion a été observée jusqu'ici (1).

Il y a des kystes dermoïdes sur le voile du palais; voici, en quelques mots, l'histoire du fait unique que l'on possède aujourd'hui : Un enfant nouveau-né présente pendant les deux premiers jours qui suivent sa naissance une gêne excessive de la respiration; en ouvrant la bouche du petit malade, on trouve, sur le pilier antérieur du voile du palais, une tumeur obstruant en partie l'isthme du gosier, cette tumeur sphérique a le volume d'une petite pomme d'api et adhère au pilier par un pédicule assez large.

A cette description, on saisit la différence qui existe avec la méningocèle palatine, la mollesse, le siège surtout et l'implantation précise du pédicule de la tumeur ne permettraient aucune erreur.

Des adénites stnimev.ses font quelquefois saillie dans le pharynx et on les prend pour des polypes nasopharyngiens, parce qu'elles gênent la respiration et la déglutition. Mais l'absence d'hémorrhagie et des engorgements ganglionnaires multiples, sur les parties latérales du cou, conduiraient promptement au diagnostic La marche rapide du mal, une tumeur située en arrière du pilier postérieur du voile du palais, soulevant l'amygdale, coïncidant avec un affaiblissement progressif des malades, pourraient faire croire à un cancer; mais il faut songer que les cancers, arrivés à un aussi grand volume, s'ulcèrent et causeraient des écoulements sanieux et des hémorrhagies (2).

Quand on soupçonne qu'une adénite strummeuse existe, il faut bien # interroger les antécédents des malades, car il est ordinaire que l'on trouve une lésion de la bouche, une ulcération ou des maux de gorge qui ont été le point de départ des accidents, et des antécédents scrofuleux. En même temps il est de règle qu'on trouve des ganglions engorgés ailleurs (3).

Tumeurs de la langue.

Les tumeurs de la langue sont des gommes(voy. p. 65), l'hypertrophie fibreuse de la langue et les fibromes, les cancers, les corps étrangers,

(1) Virchow, Traité des tumeurs, t. I, p. 185. — Ilouel, de V 'Encéphalocèle congénitale. Arch. de méd., 1859.

(2) Legroux, Kyste dermoide du vuile du palais. — Bull. soc. anal., 2e série, t. XII.

(3) Marjolin, Masse tuberculeuse de la partie latérale du pharynx. Bull. Soc. de chir., 2° série, t. I, p. 247.

les tumeurs érectiles ; chez les tuberculeux, il y a des ulcérations dans les bronches, le pharynx, le larynx et même sur la langue. Quelquesunes de ces ulcérations commencent par un tubercule qui se ramollit, mais il en est d'autres, celle de la langue, qui peuvent être précédées de la formation d'un assez gros abcès tuberculeux (1). Cet abcès est reconnaissable à la fluctuation, sa nature est précisée par l'absence de syphilis capable de faire soupçonner une gomme et par des signes de la cachexie tuberculeuse.

V hypertrophie fibreuse de la langue est une affection de l'enfance, elle est quelquefois congénitale.

La simple inspection fait reconnaître l'hypertrophie de la langue dont le volume est augmenté sans changement de consistance. Le mal est indolent, il croît avec lenteur, aucune induration n'existe dans l'épaisseur de l'organe et c'est là un caractère distinctif.

Les tumeurs fibreuses de la langue sont des hypertrophies limitées, représentées par un noyau dur, indolent, quelquefois par une masse irrégulière mamelonnée, dure, pédiculée, qui s'est développée len • tement sans lésion de la muqueuse et sans retentissement du côté des ganglions.

Les lipomes de la langue qui sont profonds peuvent être pris pour des fibromes, si l'on ne tient pas compte de la grande mollesse relative de la tumeur. Les lipomes surperficiels seront plus aisément diagnostiqués, la muqueuse amincie laisse apercevoir la coloration blanche de la graisse et la tumeur a une mollesse caractéristique ; dans tous les cas, le mal marche avec une très-grande lenteur.

Les engorgements inflammatoires, chroniques de la langue, sont des tumeurs irrégulières, dures, violacées, ulcérées, laissant écouler une sérosité non fétide et causant des engorgements ganglionnaires, sousmaxillaire. Un glossite dans les antécédents du malade, le siège du mal en face d'une dent cariée, la diminution immédiate des accidents après l'avulsion de la dent, ne permettent pas de croire à un cancer.

Il y a sur la langue des plaques muqueuses végétantes facilement reconnaissables aux accidents syphilitiques que présentent ou ont présenté les malades. Les tumeurs sont blanchâtres, offrent une large

(1) Bull. Soc. anat., 2e série, t. XI, p. 298.

234 DIAGNOSTIC DES TDMEDRS.

base et sont formées d'une masse de papilles hypertrophiées, serrées les unes contre les autres et ne saignant pas quand on les touche.

Les. cancers de la langue sont en général des épithélioma ou des encéphaloïdes; le cancer fibroplastique est plus rare. Aucun cancer ne marche plus vite que celui de la langue, toute proportion gardée entre l'évolution plus ou moins rapide de ces trois espèces de cancer. Le mal an début est constitué par une petite tumeur mamelonnée qui ressemble à un abcès, puis la tumeur s'ouvre et laisse à sa place une ulcération abords durs, donnant lieu à un écoulement fétide. La santé générale s'altère promptement et il y a des engorgements ganglionnaires et des douleurs lancinantes.

Les cancers encéphaloïdes débutent en général dans l'épaisseur de la langue ou dans le plancher buccal, les cancroïdes débutent plus souvent à la pointe de la langue et sur ses bords, la marche des cancroïdes est un peu plus lente que celle des encéphaloïdes, et l'ulcération du premier saigne moins facilement que celle du second, puis l'ulcère de l'épithélioma, au début, laisse écouler une sérosité un peu moins fétide. Le cancer tibroplastique a une évolution plus lente que les autres cancers et lorsqu'il est ulcéré, il reste quelquefois un peu de temps stationnaire ; le seul cancer qui soit accompagné d'engorgements ganglionnaires avant l'ulcération est le cancer encéphaloïde.

Il existe des cancroïdes papillaires de la langue qui ne diffèrent pas des épithéliomes papillaires décrits dans la première partie de ce livre; ils existent longtemps à l'état de verrue, puis croissent vite. Il y a des cancers de la langue qui débutent par des glandules et sont des adéno-sarcomes ; ces tumeurs sont plus dures que les autres cancers et marchent un peu moins vite.

La densité du fibrome, la réductibilité des tumeurs érectiles, les indurations limitées de toutes les ulcérations simples de la langue, la mollesse des gommes dont la consistance est très-comparable à celle de la pulpe d'une cerise mûre, et des antécédents syphilitiques établissent le diagnostic de ces tumeurs avec le cancer de la langue, qui altère toujours plus ou moins gravement la santé générale, même à son début.

Les corps étrangers de la langue connus jusqu'ici, sont une dent enfermée dans cet organe pendant l'extraction et à l'insu du malade et de l'opérateur (1). Un noyau dur dans la langue, autour d'une fistule

(1) Hébert (de ïilhères), Bâti. Soc. de chir., 185Ô, lre série, t. VI, p. 144.

à bords fongueux dans laquelle un stylet introduit avait heurté contre un corps dur, tels étaient les symptômes sur lesquels le diagnostic pouvait être fondé, l'idée d'un cancer devait être rejetée surtout à cause du contact de l'instrument explorateur sur un corps dur.

Avant de terminer ce qui a trait aux tumeurs de la langue, il faut rappeler un cas d'anévrysme d'une des artères de la langue. La tumeur était limitée et offrait des pulsations (1) ; Gollomb n'a éprouvé à ce symptôme aucune hésitation et a reconnu l'anévrysme, à l'exclusion des tumeurs érectiles, qui sont toujours moins bien limitées et moins dures qu'un anévrysme.

Tumeurs du plancher de la bouche.

Des kystes salivaires ou grenouillettes, des tumeurs sanguines, des calculs salivaires (voy. p. 466), des anévrysmes et des tumeurs érectiles, des exostoses du maxillaire inférieur saillants du côté de la bouche ont été observés et n'ont offert aucune incertitude dans le diagnostic.

Les kystes salivaires petits existent sur tous les points où il y a des glandes ou des glandules salivaires, ce sont des kystes ordinairement uniloculaires lisses, translucides, offrant une coloration brune qui n'est autre que l'ombre du fond du kyste. Il n'y a pas de fluctuation franche; ils reposent sur des tissus sains; il n'y a aucune induration à leur pourtour. Les kystes salivaires se développent lentement par opposition avec les aphthes, qui ne persistent pas plus de vingt-quatre heures sous forme de kyste et dont le pourtour est enflammé, au moment où l'on peut voir la vésicule qui précède l'ulcération.

Parmi les kystes salivaires, il en est un qui existe sur le côté du frein de la langue et susceptible d'acquérir un grand volume, c'est la grenouillette. Cette tumeur quelquefois congénitale, accidentelle chez les crieurs, est arrondie, lisse quelquefois bilobée translucide, fluctuante quand on presse la tumeur à la fois du côté du plancher delà bouche et du côté de la peau à la région sus-hyoïdienne. Ce kyste gêne la succion chez les enfants et altère la parole chez les adultes; les signes de cette tumeur sont tellement évidents, qu'il n'est pas besoin d'y faire

(1) Bérard et Denonvilliers, Compendium de chirurgie, t. III, p. 713.

i>36 DIAGNOSTIC DES TUMEURS.

une ponction exploratrice. Il faut être prévenu, pourtant, que s'il y a des grenouillettes qui sont congénitales, il en est d'autres qui se forment très-rapidement, ainsi que l'a montré M. Laugier; ces dernières, comme les a appelées ce professeur, sont des grenouillettes aiguës.

Quand la grenouillette est très-volumineuse, quand elle proémine du côté de la région sus-hyoïdienne, on ne peut avoir d'incertitude que si l'on ne regarde pas l'intérieur de la bouche, où la grenouillette se présente avec ses signes caractéristiques.

Il y a des kystes salivaires, séparés de la bouche par le muscle mylohyoïdien : ils n'ont plus, du côté de la cavité buccale, les attributs des autres grenouillettes, ce sont de véritables tumeurs du cou qu'on trouvera plus loin.

Les grenouillettes sanguines décrites par M. Dolbeau, sont des tumeurs érectiles veineuses, peu réductibles et dépourvues de battement ; elles occupent la place de la grenouillette salivaire, elles ont une coloration violacée, et elles augmentent un peu pendant les efforts.

Il y a aussi des tumeurs érectiles réductibles dans le plancher de la bouche et sur la langue, elles offrent dans cette région, comme dans les autres, leurs signes caractéristiques. Battements, réductibilité, et augmentation pendant les efforts. Les varices du plancher de la bouche, sont reconnaissables par la simple inspection. On voit la coloration bleuâtre des veines dilatées.

On a trouvé dans le plancher de la bouche, chez de jeunes sujets, des tumeurs arrondies semi-fluctuantes et qui existaient depuis assez longtemps pour qu'on pût les juger congénitales. A la ponction exploratrice, elles ne donnent pas de liquide, mais on voit sortir par la plaie de la ponction une bouillie blanchâtre, ce sont là des kystes dermoïdes (1).

Tumeurs de la région parotidienne.

Les tuméfactions de la région parotidienne, sont les adénites, les parotides, les oreillons et les épanchements sanguins. Leur diagnostic n'offre là rien de spécial.

Il arrive quelquefois que des tumeurs de l'orbite et des polypes

(i) Voy. Bull. Soc. anat., t. X, 2e série, p. 301.

naso-pharyngiens on des névroraes profonds fassent saillie dans cette région. Ce n'est que par un examen insuffisant que l'on commet des erreurs; car, quand une tumeur née dans l'orbite ou les fosses nasales est allée jusque dans la région parotidienne, elle s'est étendue d'abord dans les cavités les plus voisines, et il va des signes qui indiquent celte marche. On n'a qu'à consulter les antécédents.

Les tumeurs propres à la région parotidienne sont des abcès simples et tuberculeux, des anévrysmes, des anévrysmes cirsoïdes, des kystes,, des adénomes de la parotide et des enchondromes; puis des cancers. Enfin, tout à fait en arrière de la région, il y a une articulation qui peut être atteinte de tumeur blanche, ce que l'on reconnaît à une tuméfaction douloureuse en avant de l'oreille coïncidant avec une difficulté de mouvoir la mâchoire.

Parmi les abcès de la région parotidienne, abcès chauds, simples ou liés à une otite externe, les abcès sous-aponévrotiques méritent une plus grande attention, parce qu'il est nécessaire de reconnaître de bonne heure la fluctuation, pour empêcher que le pus ne dissèque la glande. Ces abcès sont ceux qui suivent une plaie de la région parotidienne ; ils sont accompagnés de peu de gonflement, contrairement à ceux qui suivent les adénites et dans lesquels le pus se forme lentement. Les suppurations qui compliquent les parotides et les oreillons forment aussi des abcès sous-aponévrotiques, aussi faut-il être bien sur ses gardes: quand le troisième jour de la durée d'une parotide, les douleurs augmentent, quand il y a un point douloureux fixesur la tuméfaction, il faut rechercher avec soin s'il n'y a pas de la fluctuation pour ouvrir l'abcès au plus tôt.

Les abcès tuberculeux ou scrofuleux de la région parotidienne sont assez communs chez les enfants, ils sont superficiels ou profonds : les abcès superficiels existent au devant de l'oreille, ils sont fluctuants et recouverts par une peau amincie et violacée, et ils ne sont pas douloureux.

Les abcès profonds qui suivent des ramollissements strumeux des ganglions ne se présentent pas à l'extérieur sous forme d'abcès, il y a une tumeur de la région parotidienne un peu dure, obscurément fluctuante, causant des douleurs vagues et croissant assez rapidement. Une extirpation de tumeur de cette nature a été faite dans la pensée qu'elle était un cancer. On peut éviter l'erreur, en considérant qu'un ganglion strumeux est rarement seul et qu'on peut trouver dans la région parotidienne plusieurs tumeurs dures, s'il n'y en a pas en même

temps au cou. D'ailleurs le sujet doit porter les marques de la constitution scrofuleuse et avoir eu autrefois des maux d'yeux ou d'oreilles ou des ulcérations dans la bouche. S'il y avait des fistules anciennes sur la région, suite d'abcès ouverts autrefois, ce serait encore un indice.

Les anévrysmes de la région parotidienne sont des anévrysmes de l'artère temporale ou auriculaire ou même de la carotide externe, ils sont reconnaissables à leur battement avec expansion, à ladiminutîon du pouls de l'artère temporale. La tumeur en général peu volumineuse est arrondie.

Les anévrysmes cirsoïdes qui occupent la région parotidienne, ont là leurs caractères habituels. Seulement, dans un cas d'hypertrophie congénitale de la parotide observée par M. Bérard, il y avait une dilatation des artères. L'hypertrophie parotidienne était-elle la cause ou l'effet? on ne sait; les deux hypothèses sont admissibles. Ce qu'il a de certain toutefois, c'est que la tumeur était une augmentation de volume pure et simple de la glande sans nodosités et avec des battements assez énergiques.

Les kystes de la région parotidienne renferment, outre des kystes sanguins, des kystes ganglionnaires, des tumeurs érectiles, des kystes glandulaires de la parotide simples, ou des kystes renfermant des calculs, enfin des kystes congénitaux.

Les kystes ganglionnaires sont petits en général, ils sont fluctuants et leurs bords sont circonscrits par des brides plus ou moins résistantes. Quelquefois ces kystes sont trilobés, ils n'offrent pas de transparence et la peau est un peu vascularisée à leur niveau. Une ponction exploratrice donne issue à un liquide transparent ou jaunâtre et qui est filant ; il dépose quelquefois au fond du vase où on le reçoit. Ces tumeurs indolentes existent chez les sujets à constitution scrofuleuse ou chez les individus qui ont eu autrefois des adénites.

Les kystes de la glande parotide qui renferment des calculs sont petits, ils s'enflamment de bonne heure, causent un abcès auquel succède une fistule.

Les kystes s<divaires simples de la glande parotide n'ont pas été souvent observés, on en compte deux exemples authentiques.

Bérard (1) a vu une poche salivaire chez un jeune homme. La tu-

(1) A. Bérard, Des opérations qu'on peut pratiquer pour les tumeurs de la parotide. Thèse de concours. Paris, 1841, p. 299.

meur était molle, fluctuante, avait le volume d'un petit œuf de poule; elle s'était accrue lentement et occupait la face externe de la glande. Bérard, ayant trouvé des ganglions au voisinage, pensait avoir affaire à un abcès froid, il incisa la tumeur, il sortit un liquide d'une couleur ambrée et visqueuse. Ceci indique ce qui sortirait dans un cas semblable par une ponction exploratrice.

M. Henri, de Lizieux, a vu un enfant de quatre ans, qui portait une tumeur de la parotide depuis la plus tendre enfance. Cette tumeur était lisse, arrondie, fluctuante, et il en sortit un liquide citrin analogue à celui de l'hydrocèle. Le chirurgien avait diagnostiqué un kyste mélicérique.

J'ai vu pendant mon internat, dans le service de M. Nélaton, un malade dont voici l'image (fig. 15); c'était un homme de

Piq. 15, . Kyste de la région parotidienne, probablement développé dans un acinus de la glande.

(Bien que le malade ait eu des maux d'yeux et des abcès dans sa jeunesse, le contenu du kyste se rapporte assez bien à un kyste glandulaire. Je ne voudrais pas affirmer pourtant qu'il ne s'agissait point d'un kyste ganglionnaire.)

quarante ans, qui portait sa tumeur depuis plus de deux ans; celle-ci vait débuté en avant de l'oreille et était grosse comme une noisette;

malgré l'usage d'emplâtres la tumeur avait grossi. Le malade avait eu des maux d'yeux et un abcès à la région parotidienne dans son enfance. Depuis un an, la tumeur était dans l'état où l'a vue M. A. Richard, qui remplaçait alors M. Nélaton.

La tumeur avait le volume du poing ; elle reposait sur la région parotidienne par une large base.

Il n'y avait pas de mobilité, la peau un peu amincie n'était pas très-adhérente au kyste, elle présentait quelques varices capillaires, il y avait de la fluctuation franche, la transparence était douteuse, enfin la tumeur était soulevée par les battements de l'artère carotide. Un kyste a été diagnostiqué et une ponction a donné issue à du liquide jaunâtre, transparent néanmoins, contenant des paillettes de cholestérine.

Cette tumeur, on le voit sur la figure, était très-régulière, bien arrondie; c'est là le propre des kystes, et à première vue il était facile de repousser l'idée d'un adénome, d'un enchondrome et d'une tumeur ganglionnaire. Jamais un lipome n'est aussi régulièrement arrondi que ce kyste. En cas d'hésitation, on pouvait faire une ponction exploratrice, ce qui confirmerait le diagnostic.

A. Bérard a vu un kyste congénital de la joue près la région parotidienne. C'était chez un enfant de six ans et demi, qui portait une tumeur de la joue, depuis sa naissance. Dupuytren avait diagnostiqué une tumeur érectile, veineuse, à cause de l'accroissement progressif, continuel de la tumeur. Bérard ayant remarqué que la tumeur était un peu fluctuante, irréductible et transparente, diagnostiqua un kyste multiloculaire de la joue qu'il extirpa (1).

Comme il y a de la graisse dans la loge parotidienne, il y a des lipomes autour de la parotide, soit au-devant du masséter, soit dans l'épaisseur de la glande. Ces lipomes ont une consistance plus molle que la parotide, dont les lobules donnent la sensation de petits grains durs ; il y a même de la fluctuation, ce qui pouvait faire croire à un kyste, si l'on ne prenait en considération que la tumeur semble plus diffuse qu'un kyste et qu'elle est moins tendue. Enfin la longue durée du mal, son évolution insensible et l'absence de douleurs indiqueraient une tumeur hypertrophique, et comme les autres tumeurs hyper trophiques, telles que l'adénome et l'enchondrome, sont beaucoup

(1) A. Bérard> Du, diagnostic dans les maladies chirurgicales, thèse de concours, p. 2U.

plus dures que le lipome, il n'y a pas d'erreurs de diagnostic a redouter.

Les enchondromes de la parotide sont les tumeurs cartilagineuses les plus fréquentes qu'on rencontre, libres de toute connexion avec le tissu osseux. Ces tumeurs se développent lentement et passent assez longtemps inaperçues. C'est chez les jeunes sujets qu'on les observe

FiG. 4 6. — On voit bien, sur cette figure, les lobes multiplie's de la tumeur; une cicatrice d'une opération antérieure est marquée sur le sommet de la tumeur. Le malade a été opéré en 1860 par M. Nélaton. Il y a quelques semaines, j'ai rencontré le malade ; la tumeur était reparuo et avait un volume égal à celui qu'indique cette planche; l'état général paraissait toujours excellent. La glande parotide n'avait pas été enlevée entièrement par le professeur Nélaton.

d'ordinaire; elles sont très-dures, finement lobulées et occupent le centre de la glande parotide et mobile avec cet organe. îl n'y a pas de douleurs, le mal ne cause aucune gène. Lorsque la tumeur est déjà ancienne, les malades apprennent au chirurgien qu'elle a progressé

avec lenteur et n'est nullement douloureuse ; il n'y a jamais qu'une masse enchondromateuse dans la parotide, ce qui est un caractère distinctif excellent qui empêche de la confondre avec un adénome ganglionnaire. Les encliondromes récidives offrent les mêmes caractères. La figure 16 représente une récidive d'un enchondrome.

Parmi les adénomes qu'on rencontre à la région parotidienne, il y a des adénomes des glandes lymphatiques et des adénomes de la glande salivaire.

Les adénomes lymphatiques sont généralement arrondis, durs et se trouvent en nombre dans la région : un adénome lymphatique unique est une exception. Les tumeurs sont indolentes, mobiles dans la région, à moins que, pressées les unes contre les aulres, elles ne remplissent toute la région parotidienne. Ces tumeurs ne sont pas forcément le propre des sujets scrofuleux, elles existent sur des sujets qui ont eu des suppurations dans la bouche, des amygdalites ou simplement des caries dentaires ou des dents de sagesse d'une éruption difficile. J'ai trouvé sur un malade donné pour un concours une série d'adénomes chez un individu à qui un empirique avait cautérisé une tumeur de la région parotidienne ; un enchondrome était soupçonné; mais la multiplicité des tumeurs et leur isolement faisaient penser tout de suite à des engorgements ganglionnaires chroniques. Le malade avait du reste de mauvaises dents, et c'était un garçon de vingt-six ans.

Les observations d'adénomes de la parotide réunies par Bauchet ne sont pas toutes des adénomes, il y a des cancers glandulaires, des adénoenchondromes ; mais deux observations an moins paraissent de vrais adénomes (1). Dans le premier cas, la tumeur était du volume d'une tête de fœtus ; elle était pédiculée, présentait des bosselures dont quelques-unes étaient fluctuantes. La tumeur adénoïde renfermait des kystes, et le début du mal remontait à une époque très-éloignét1, vingtdeux ans. Le mal était indolent et n'avait causé aucune altération de la santé générale.

Dans le second cas, la tumeur était grosse comme un abricot, non pédiculée, un peu dure et molle par places; la peau qui l'entourait était légèrement violacée, non adhérente à la tumeur, et celle-ci était un

(1) Bauchet, Tumeurs adénoïdes de la parotide (Mém. de la Soc. de chir., 1" et 3e observations). — Voyez aussi dans A. Bérard. thèse citée, le dessin et l'observation d'une tumeur enlevée par Goodlad. C'est du moins en apparence un bel exemple d'adénome de la glande parotide observé sur une jeune tille.

DES TUMEUKS DANS LES KÉGIONS. 2&3

peu mobile; elle existait depuis neuf ans et elle avait fait des progrès un peu plus rapides depuis six mois. Aucun engorgement ganglionnaire n'existait au voisinage, pas plus que pour la précédente tumeur.

Ces deux faits montrent quels sont les caractères des adénomes anciens ; mais, quand le mal est récent, quand il n'y a qu'une petite tumeur qui roule sous le doigt, le diagnostic est très-difficile. Si la tumeur est un peu dure, il est impossible d'établir le diagnostic différentiel entre l'enchondrome et l'adénome. Cela doit être en effet, car on a vu des culs-de-sac glandulaires mêlés à du cartilage et du fibro-cartilage dans une même tumeur ; les observations IX et X du mémoire de Bauchet en fournissent la preuve, et comme il est impossible d'analyser le contenu d'une tumeur grosse à peine comme une noisette, il ne faut pas vouloir préciser d'une manière absolue le diagnostic de deux lésions, qui exigent le même traitement. J'ai observé une femme qui portait une de ces tumeurs depuis six ans ; les lobes de la masse qui occupaient la région parotidienne étaient assez gros et peu durs; le mal était indolent, et, à l'examen microscopique de la tumeur enlevée, j'ai trouvé des culs-de-sac glandulaires multipliés et agrandis et très-peu de cartilage, encore était-ce plutôt du fibro-cartilage que du cartilage.

Les caractères généraux des tumeurs adénoïdes se retrouvent du reste dans les adénomes de la parotide.

Pour lestumeursadénoïdes comme pour toutes les hypertrophies et cancers de la glandeparotide; il est nécessaire d'examiner du côtéde la bouche, afin de savoir si les tumeurs ne se développent pas en même temps du côté du pharynx; cette exploration se pratique très-bien à l'aide du toucher.

Il y a une altération singulière de la parotide voisine du lipome, c'est l'infiltration graisseuse de la parotide ; un exemple en a été présenté à la Société de chirurgie par M. Richet. La tumeur, du volume d'une mandarine, remplissait la loge parotidienne, et s'élevait sous forme d'un cône dont le sommet correspondait au lobule de l'oreille; la peau qui recouvrait la tumeur était le siège de cicatrices nombreuses et irrégulières causées par des cautérisations; il y avait un peu de paralysie faciale. La tumeur, assez régulière, offrait partout une résistance égale ; il n'y avait pas de fluctuation. Le mal datait de cinq ans et demi; il existait chez un homme âgé de quarante-deux ans, qui n'éprouvait pas de douleurs, ni même de gêne, et la tumeur enlevée, et

examinée au microscope, a présenté une altération de nature graisseuse, une sorte de substitution et de multiplication graisseuse dans les acini de la glande (1).

Les cancers de la glande parotide appartiennent à tous les genres de cancers : l'adéno-sarcome et l'épithéliome sont les deux formes les plus fréquentes; un a vu du squirrhe, des encéphaloïdes et même des encéphaloïdes mélaniques.

Tous ces cancers ont des caractères communs, une marche plus rapide que les tumeurs hypertrophiques, ou lorsqu'ils sont une transformation d'une tumeur hypertrophique, ils marchent avec une grande rapidité dans les six mois qui précèdent l'examen.

En général, les cancers de la parotide sont d'une dureté relative, peu considérable, et leurs lobules, au début, sont beaucoup plusvolumineux que ceux de l'enchondrome. Il y a des douleurs lancinantes plus ou moins marquées ; et une paralysie faciale complète ou incomplète ne tarde pas à se montrer. (Autant elle est rare dans les cas d'adénome parotidien, autant elle est fréquente dans les cancers.) Ce sont les sujets d'un certain âge qui les présentent. Les vieillards même n'en sont pas exempts; seulement, chez eux, le cancer a une marche plus lente.

Lorsque la peau adhère à la tumeur, lorsque le tégument rougit, et quand des engorgements ganglionnaires apparaissent et qu'une ulcération à bords fongueux et dure existe, le diagnostic n'offre aucune incertitude.

Un cancer mélanique de la parotide présente une coloration violette foncée, est mou ; il existe surtout chez les vieillards.

Les adéno-sarcomes, dont le mémoire de Bauchet renferme au moins six exemples et que l'examen microscopique a vérifiés, avaient eu d'abord les caractères d'un adénome, puis ceux d'un adéno-sarcome, c'est-à-dire une marche extrêmement rapide, après une ou plusieurs années d'un état stationnaire.

Tumeurs du pavillon de l'oreille et du conduit auditif.

Il y a des abcès phlegmoneux ou strumeux(2) du conduit auditif qui forment des tumeurs arrondies, douloureuses, chaudes, fluc-

(1) Richet, Bull. Soc. de chir., 2e série, t. II, p. 489.

(2) Toynbee a décrit ces abcès sous le nom de molluscous tumours.

tuantes, et qui interceptent le passage du son. Ils ne sont pas difficiles à reconnaître. Les furoncles sont des tumeurs acuminées, dures, oblitérant le conduit auditif, développées rapidement et très-douloureuses.

Des épanchements sanguins chez les individus hémophiles simulent des abcès, mais l'absence de douleur et de réaction inflammatoire et de fièvre éclaire le chirurgien.

Les, polypes du conduit auditif sont le plus souvent des bourgeons charnus, hypertrophiés, développés sur une ulcération de la membrane du tympan (Toynbee). Il y a des polypes qui sont des hypertrophies des glandules de la peau (Vernenil). Un polype est accompagné d'un écoulement par l'oreille; il cause un affaiblissement progressif de l'ouïe. Un stylet mousse introduit dans l'oreille rencontre, à une profondeur variable, un corps mou, insensible. Enfin, à l'examen avec le spéculum auri (le spéculum plein de Toynbee est le plus commode), on aperçoit la tumeur, qui est tantôt semblable à une fraise, tantôt lisse et rougeàtre.

On reconnaît que le polype provient de l'oreille moyenne quand l'ouïe est depuis longtemps perdue et quand des écoulements prolongés ont été observés avant la perte de l'ouïe.

Les cancers du conduit auditif et de l'oreille moyenne offrent ceci de particulier, que l'ouïe est perdue et qu'il y a des douleurs auriculaires, et parfois une paralysie faciale, avant qu'une tumeur fasse saillie dans le conduit auditif. Lorsque la tumeur est ulcérée et sort par l'oreille, il est commun qu'il y ait en même temps quelques phénomènes cérébraux et du gonflement de toute la région auriculaire. La tumeur sort, dans certains cas, au-dessus du conduit auditif et apparaît sous forme d'une masse assez dure et à laquelle la peau adhère. Quand les choses sont dans cet état, la cachexie cancéreuse est déjà établie.

Des cancroïdes et des tumeurs fibro- plastiques naissent dans le conduit auditif. Ces tumeurs offrent plusieurs lobes; elles croissent rapidement et ne suivent pas une otite ancienne.

Outre les hématomes du pavillon de l'oreille , qui ont été envisagés dans le premier chapitre de ce livre, on rencontre encore sur cette partie des concrétions goutteuses (Fauconneau-Dufresne, Todd) et des tumeurs fibreuses du lobule de l'oreille. On ob-

2a6 blÀGN&STlC DES TtJiftElÎRS.

serve aussi, comme dans toutes les autres régions, des kystes sébacés et des petits kystes sanguins.

Les tumeurs fibreuses du lobule de l'oreille sont des fibromes arrondis, durs, indolents, n'acquérant pas un grand volume. Ils n'occupent jamais le pourtour du conduit auditif, comme les cancroïdes et les tumeurs fibro-plastiques ou squirrheuses. M. Démarqua y pense que ce sont là des accidents consécutifs au percement du lobule de l'oreille, et les tumeurs fibreuses sont alors des organisations des produits de l'inflammation.

Les concrétions goutteuses des oreilles sont facilement reconnaissables, car ce n'est qu'après bien des accès de goutte que ces tumeurs apparaissent sous forme de nodosités dures, irrégulières, siégeant à la fois dans la peau et sur les cartilages.

Tumeurs du cou.

Presque tous les phlegmons du cou sont des adénites suppurées ; mais on a observé aussi des phlegmons profonds (voy. p. 22), des thyroïdites suppurées (voy. p. 23).

Le phlegmon large du cou décrit par Dupuytren, qui est un phlegmon profond ou une adénite suivie de suppuration dans le tissu cellulaire occupant tout le triangle sus-claviculaire , ainsi que les abcès froids et les abcès par congestion, suite de carie vertébrale, ont été décrits, dans la première partie de ce livre, romrae les inclusions fœtales.

On reconnaît les abcès rétro-pkorgi/giens phlegmoneux à une suffocation et des symptômes inflammatoires, tels que fièvre, délire même, rapidement établis et capables de simuler le croup et un faux croup, ou de l'œdème de la glotte, si l'on ne prenait en considération que le mal va toujours en croissant dans le cas d'abcès rétro-pharyngien, puisque la déglutition est gênée en même temps que la respiration, tandis que dans le croup il y a des accès. Si l'on examine le fond de la gorge, on voit, dans le fond du pharynx, une saillie anormale, sur laquelle le doigt pent sentir une fluctuation franche; seulement il ne faut pas s'étonner si le fond de la gorge est rouge et s'il y a même de la rougeur de l'épiglotte. Une maladie peut être confondue avec l'abcès rétro-pharyngien: c'est l'arthrite cervicale aiguë.

En effet, une suffocation croissante survient par le fait du gonflement inflammatoire du périoste des vertèbres et des articulations des vertèbres cervicales. L'absence de fluctuation, des douleurs violentes à la nuque avant la suffocation, peuvent éclairer le chirurgien.

De nombreuses erreurs ont été commises à l'endroit des abcès rétro-pharyngiens (1). On ne saurait donc trop examiner, en cas de doutes, le fond de la gorge, afin d'éliminer le croup si l'on ne trouvait pas de fausses membranes, et surtout afin de voir s'il y a une tuméfaction delà paroi postérieure du pharynx. Il ne faut pas omettre de s'enquérir du début du mal, de rechercher si le malade toussait ou avait eu mal à la gorge depuis quelques jours, si quelques explorations avaient été faites clans la bouche; enfin s'il s'agit d'un enfant, si le mal vient ou non par accès. De ces renseignements il sera déjà facile de tirer des présomptions en faveur d'un abcès rétro-pharyngien ou en faveur d'une angine couenneuse.

L'abcès rétro-pharyngien par congestion, les poches tuberculeuses des os, ne causent qu'à la longue la suffocation. Il n'y a pas de fièvre; la déglutition gênée est le premier phénomène appréciable. Quand ii y a de la gêne de la respiration, en effet, les abcès se sont développés de façon à faire saillie au cou, au niveau du creux sus-claviculaire ou à l'angle de la mâGhoire.

Des gommes du muscle sterno-mastoïdien, des pustules malignes et des anthrax se rencontrent au cou. Ces tumeurs présentent en cette région les caractères qui ont été indiqués à propos des tumeurs en général.

Les anévrysmes dv cou artériels ou artérioso-veineux présentent en ce point les mêmes signes que les anévrysmes des autres régions. Les bruits de souffle, les battements et l'expansion, faciles à percevoir, ne laissent aucun doute.

Les tumeurs érectiles du cou artérielles ou veineuses sont assez fréquentes. Les tumeurs érectiles capillaires sont toutes congénitales; les tumeurs veineuses, au contraire, paraissent accidentelles ou du moins se développent peu après la naissance, de façon à faire croire qu'elles sont, accidentelles. On les reconnaît, les premières à leur coloration, à leurs battements, à la réductibilité et à la turgescence

(1) Gilette, Des abcès rétro-pharyngiens, thèse de Paris, 1867.

pendant les efforts. On reconnaît les secondes seulement à la turgescence et à la réductibilité.

Les kystes du cou sont nombreux.

Il a été observé des kystes congénitaux qui semblent naître de préférence dans cette région; les uns sont uniloculaires, les autres sont multiloculaires; leurs parois sont peu épaisses, ordinairement on trouve de la transparence. Les parties profondes ne semblent pas être altérées, et ils sont indolents; seulement il n'est pas rare qu'à partir de la naissance, ils ne prennent un accroissement plus grand. En cas de doute, une ponction exploratrice serait autorisée; mais s'il y avait un soupçon de réductibilité, si la tumeur augmentait d'une façon évidente pendant les efforts, il faudrait se garder d'une ponction, car il s'agirait d'une tumeur érectile veineuse et non d'un kyste. 11 ne faudra donc avoir recours à la ponction que si la tumeur est un peu transparente (voyez, pour ces kystes, page 71).

11 y a au cou, au-dessus de l'os hyoïde, une bourse séreuse qui peut être le point de départ d'un kyste. Cette lésion a été appelée hygroma thyro- hyoïdien. Celui-ci forme une tumeur arrondie, lisse, fluctuante, située juste au-dessus du cartilage thyroïde, qui s'enflamme quelquefois et s'ouvre en laissant après elle une fistule très-longue et très-difficile à guérir. Le siège de la tumeur en donne le diagnostic.

Uhydropisîe de la bourse séreuse de Fleichmann, c'est-à-dire une grenouillette, suivant Jobert, forme une tumeur arrondie, plus saillante généralement du côté delà bouche que de la région sus-hyoïdienne, et qui offre les mêmes caractères que la grenouillette.

Il y a au cou des kystes ganglionnaires. Ceux-ci croissent en général avec assez de rapidité et sont ordinairement arrondis. Ils sont cependant susceptibles de prendre des formes irrégulières, être bilobés par exemple. Ils sont mous, franchement fluctuants et quelquefois un peu transparents; ils sont indolents, ne tendent pas à prendre un trèsgrand volume, car lorsque la tension est exagérée, le kyste s'enflamme et suppure. Quand des malades atteints de kystes du cou soupçonnés ganglionnaires se présentent, il faut toujours s'enquérir s'il n'y avait pas en ce point autrefois une ou plusieurs petites grosseurs qui roulaient sous le doigt.

Les kystes sébacés, les kystes sanguins suite de contusion, ont au cou les caractères qu'ils ont dans toutes les autres régions.

Les lipomes du cou, sous-cutanés le plus souvent, sont des tumeurs molles, présentant des lobules mous, et qui se sont développées avec lenteur. On le voit, les signes des lipomes du cou sont les mêmes que ceux de tous les autres lipomes.

Les chondromes du cou sont facilement reconnaissables aux signes qui révèlent tous les chondromes superficiels. Il en est qui naissent sur la clavicule et qui restent petits et s'ossifient.

Les adénomes lymphatiques sont très-fréquents au cou ; ils sont le plus souvent la conséquence d'adénites chroniques, et les tumeurs un peu molles ou franchement fluctuantes sont en général multiples. Ces deux signes seuls caractérisent le mal, et s'il est bon, dans les livres de chirurgie, de donner de plus longs détails pour le diagnostic, ici cette mention suffit. Le lecteur a vu , dans la partie qui avait trait aux tumeur? en général, un fait d'hypertrophie énorme des ganglions. Ces cas sont rares, mais ils ne sont pas plus difficiles à reconnaître que les petits engorgements ganglionnaires des scrofuleux.

Certains adénomes des ganglions peuvent renfermer du cartilage (1) et de l'os (2). La consistance dure de la tumeur, une récidive d'enchondrome ou une dureté fibreuse, peuvent faire reconnaître la lésion ganglionnaire, surtout en prenant en considération que la marche du mal est celle d'une hypertrophie.

L'hypertrophie des amygdales, fréquente chez les sujets jeunes, est une conséquence habituelle d'inflammations répétées des amygdales: angines simples, plaques muqueuses de la gorge, ulcération des follicules de l'amygdale. On la reconnaît chez les enfants à une raucité particulière de la voix, au ronflement pendant le sommeil et à l'ouverture presque continuelle de la bouche. A l'inspection de la gorge, on trouve deux tumeurs symétriques situées entre les piliers du voile du palais; elles ont une coloration rosée ou blanche et sont molles au toucher. Une amygdale est quelquefois plus grosse que l'autre; des irrégularités dans l'hypertrophie existent surtout chez les malades atteints de plaques muqueuses de la gorge. Cette hypertrophie s'établit souvent très-vite et reste stationnaire ; rarement elle atteint un grand volume. Cependant j'ai vu, dans le service du professeur Néla-

(1) Virchow, Traité des tumeurs, p. 499.

(2) Legrand, Bull. Soc. do chir., t. I, 2e série, p. 322.

ton, une femme dont une amygdale avait un volume égal à celui d'un gros œuf. Cette amygdale a été enlevée avec le bistouri ; les caractères ne différaient en rien de ceux des autres amygdales hypertrophiées, ni à l'inspection simple, ni à l'examen microscopique.

Le cancer des amygdales débute comme l'hypertrophie; mais à mesure qu'il grossit, il devient plus dur et prend une coloration violacée ou brune, et l'on voit des follicules ulcérés présentant des bords rouges. Les malades exhalent une mauvaise odeur lorsque les ulcé rations sont étendues, et à ce moment il est ordinaire qu'il y ait des engorgements ganglionnaires. Ce cancer est entouré d'induration dans les piliers du voile du palais, ce qui n'a point lieu dans le cas d'hypertrophie simple. Dans le cas où un follicule est ulcéré par suite de l'existence de plaques muqueuses et d'hypertrophie de l'amygdale, l'ulcère est déchiqueté et a un fond grisâtre, mais ses bords ne sont point ronges et ne végètent point.

Les hydatides des amygdales forment des tumeurs fluctuantes qui sont prises pour des abcès chroniques. Une petite ponction capillaire lèverait les doutes; mais on doit aussi remarquer que la tumeur fluctuante indolente est plutôt une hydatide qu'un abcès chronique, lequel suppose une inflammation antérieure.

Le cancer du larynx ne se montre guère à l'extérieur, car il cause l'asphyxie auparavant. On le diagnostique par des symptômes rationnels, de la dyspnée, des crachements de sang plus ou moins fétides, suivant que le cancer est ulcéré ou ne l'est pas, et par des engorgements ganglionnaires voisins. Il y a toutefois une espèce ti'épithéliome qui tue par asphyxie avant l'ulcération, et qui, aujourd'hui encore, serait considéré comme un polype. L'examen laryngoscopique pourrait permettre de le reconnaître, surtout si à cet examen était joint l'examen microscopique d'une portion de la tumeur. Un bon signe tiré des antécédents du malade pourra mettre sur la voie : si le malade n'est point syphilitique ; si son mal n'a pas été constaté après fies troubles intermittents du côté du larynx, tels que bronchites et laryngites; si le mal a débuté tout à coup par de la dyspnée et s'il s'agit d'un sujet âgé, le diagnostic du cancer épithélial du larynx est trèsadmissible.

Les cancers de l'œsophage qu'une dysphagie progressive, un rétrécissement et des vomissements sanguinolents font soupçonner, de-

viennent évidents si une tumeur dure existe au cou, s'il y a des engorgements ganglionnaires au cou et si le malade présente les attributs de la cachexie cancéreuse. La marche rapide des accidents et du dépérissement général du malade est encore un bon signe. La facilité que l'on a souvent à passer une sonde œsophagienne en déchirant le rétrécissement n'est pas un signe moins précieux. En principe, un rétrécissement de l'œsophage chez un sujet à l'âge moyen de la vie et au-dessus, et qui n'a jamais eu de corps étranger dans l'œsophage, doit susciter le soupçon d'un cancer.

Les cancers du cou sont des cancers fibro-plastiques développés dans les espaces nombreux remplis de tissu cellulaire, qui séparent les vaisseaux, les organes et Jesgaînes aponévrotiques du cou. La tumeur, développée lentement d'abord, prend une marche plus rapide et forme une masse à gros lobes irréguliers, mous ou durs, suivant que le mal est superficiel ou profond. On reconnaît le cancer fibro-plastique simple ou le cancer colloïde aux signes qui ont été indiqués pour ces deux espèces de tumeur cancéreuse. Le cancer des amygdales, le cancer de la glande thyroïde et les cancers secondaires des ganglions sont les autres variétés de cancer que l'on a observées au cou. Une particularité existe pour le cancer des ganglions : c'est la dureté assez considérable du ganglion cancéreux, même lorsqu'il est peu volumineux, et sa tendance à adhérer de bonne heure aux parties voisines.

On a observé des cancers primitifs des ganglions au cou. M. Broca a enlevé un épithélioma ganglionnaire (1). Le mal avait débuté comme une adénite, puis peu à peu la tumeur avait durci et avait augmenté de volume dans l'espace de moins d'une année; et dans les derniers temps une masse dure, irrégulière, mal limitée sur la région latérale du cou, mobile avec les parties profondes, adhérente à la peau chez an malade qui présentait en même temps un amaigrissement assez considérable et une teinte jaune de la peau, devait être diagnostiquée cancer. Dans des cas semblables, si le mal avait débuté comme chez le malade de M. Broca, par une tumeur diagnostiquée adénite, on devrait juger que le mal est un carncer ganglionnaire.

Les corps étrangers de l'œsophage qui sont volumineux, et qui sont arrêtés dans la portion cervicale de l'œsophage, causent quelquefois des troubles de là respiration et même l'asphyxie. C'est dans ces con-

(1) Broca, Bull. Soc. anat., 1865, t. X, 2e série, p. 273.

ditions surtout qu'il est possible que le corps étranger forme une tumeur au cou, tumeur mobile avec la trachée et l'œsophage, et qui est douloureuse au toucher. Il y a des cas où la présence du corps étranger étant une cause d'irritation, il y a un noyau induré dans l'œsophage qui est appréciable par le toucher (1), surtout du côté gauche du cou.

La hernie du poumon a lieu quelquefois dans la région sus-claviculaire. Cette hernie est ordinairement lente à se produire. Là elle est peu prononcée; elle forme une tumeur indolente, molle, élastique, augmentant pendant les efforts de toux, réductible pendant l'inspiration et réductible toute ou partie par la pression. La main qui presse sur la tumeur perçoit une crépitation fine, et à l'auscultation on entend, au niveau de la tuméfaction, un murmure vésiculaire franc. Les abcès froids et les tumeurs veineuses ont quelques caractères de la hernie du poumon, mais la crépitation, le bruit perçu à l'auscultation et quelquefois des soulèvements isochrones aux mouvements respiratoires, ne laissent pas longtemps dans l'incertitude.

Les tumeurs hydatiques du cou ont été observées principalement à la nuque (Hewnden) et sur la région latérale du cou (Bidloo, Rossi, Defrance), et les tumeurs acquièrent, en vertu de leur indolence, un volume assez considérable sans que les malades s'en occupent. Le mal s'est accru avec lenteur et d'une façon régulière. Les signes observés ont toujours été ceux d'un kyste ou d'un abcès froid ; seulement on ne comprend pas que l'absence de toutes douleurs avant la production du mal n'ait pas prévenu les erreurs. Il ne faut pas s'attendre à trouver dans ces kystes le frémissement hydatique, surtout s'il y a quelque caractère inflammatoire récent. Le diagnostic a été trois fois fait au moment où l'on ponctionnait le kyste, croyant ouvrir un abcès. Ces erreurs n'en sont pas, à proprement parler, et elles n'ont pas de gravité, puisque le traitement, dans les deux cas, est le même. Toutes les fois cependant qu'un kyste du cou existe chez un individu qui ne présente aucun des attributs de la constitution scrofuleuse et n'a pas eu de douleurs avant et pendant la naissance et le développement de sa tumeur, quand, après être restée longtemps indolente, la tumeur offre quelques signes d'inflammation, si l'on peut trouver une

(1) Sonriez, Corps étranger de l'œsophage; œsophagolomie 'Gaz. des Jiôp., 1864. p. 66).

certaine vibration de la tumeur pendant la percussion, ce doit être un kyste hydatique.

On a signalé un cas d'hydatides du corps thyroïde, mais des doutes planent sur l'observation, et M. Davaine lui-même a placé un point d'interrogation à côté de ce fait. Cependant M. Nélaton (1) a observé depuis un cas d'hydatides du corps thyroïde. Le malade portait une tumeur du cou depuis dix -huit ou vingt ans. Cette tumeur était régulièrement arrondie, du volume d'un gros œuf de poule, suivait la trachée et semblait une hypertrophie de la moitié de la parotide. Après des applications locales de teinture d'iode, la tumeur a suppuré, et au fond d'un abcès promptement formé, le chirurgien a trouvé, quelque temps après, une poche remplie d'hydatides. A défaut de fluctuation évidente, une ponction exploratrice ne devrait pas être faite, et jusqu'ici il semble qu'il faudrait se tenir sur la réserve comme il convient dans les kystes des adénomes thyroïdiens. La régularité de la tumeur dans un lobe du corps thyroïde devra éveiller l'attention, et si aucune induration n'existe autour du kyste, il est indiqué de ponctionner, non plus à titre d'exploration, mais à titre d'opération curative.

Tumeurs de la glande sous-maxillaire.

Plusieurs tumeurs ont été rencontrées dans la glande sous-maxillaire.

Les kystes salivaires de la glande sous-maxillaire sont très-rares. Cependant certaines grenouillettes que l'on a décrites et qui proéminaient surtout au cou, sur l'un des côtés de la région sus-hyoïdienne, semblent être des kystes salivaires. La profondeur à laquelle se trouve le kyste empêche d'y rechercher la transparence, mais on perçoit une fluctuation franche, une certaine mobilité du kyste, et le mal indolent s'est développé avec une assez grande lenteur. C'est sur les jeunes sujets que ces kystes ont été le plus souvent rencontrés.

Quoiqu'il n'y ait pas d'observation complète d'adénome de la glande sous-maxillaire, on comprend néanmoins que cette hypertrophie puisse exister, et comme il a été vu un enchondrome de cette glande, l'adénome peut et doit y avoir existé.

(1) Voyez Houel, Des tumeurs de la thyroïde, thèse d'agrégation, concours de chirurgie, 1860.

L'enchondrome de la glande sous-maxillaire présente les mêmes caractères que l'enchondrome de la parotide. J'en ai vu un exemple dans le service de Velpeau, et M. Virchow a représenté dans son livre un dessin d'un enchondrome volumineux de la glande sous-maxillaire enlevé par M. Jungken en 1857 (1).

Des cancers du cou ont eu pour origine la glande sous-maxillaire. Ces lésions seront reconnues aux signes propres au cancer glandulaire (voyez p. IZiO).

Tumeurs de la glande thyroïde.

La thyroïdite, ou adénite de la glande thyroïde, a été décrite (voyez p. 23).

Le goitre, ou thyroïdite chronique subaiguë, est une maladie endémique dans certains pays, tels que la Suisse et plusieurs contrées de la France, telles que les Vosges, les Pyrénées, l'Auvergne et les Alpes. Il débute d'une façon indolente, insensiblement. Cependant il n'est pas rare que ce soit à une époque de règles qu'il apparaisse chez les jeunes tilles, et chez les hommes à l'époque de la puberté. Par contre, il est des enfants qui, devenus goitreux très-jeunes, guérissent spontanément à l'âge de la puberté.

Le goitre simple est une tuméfaction uniforme de la glande thyroïde dont toute la substance semble être hypertrophiée. La tumeur constituée par le corps thyroïde est molle, bien limitée, mobile dans le cou, et s'élève avec la trachée pendant les mouvements de déglutition.

Diverses complications existent dans les goitres. C'est d'abord la dilatation des vaisseaux, une sorte d'anévrysme cirsoïde de la thyroïde, ainsi qu'on l'a vu pour une hypertrophie de la parotide, qui était accompagnée de dilatation des artères. Alors la tumeur est animée de battements et même d'un bruit de souffle. Des goitres ainsi vasculaires prennent quelquefois tout a coup un développement énorme; un épancheinent sanguin s'est produit et a triplé le volume des tumeurs. De la fluctuation existe, et la peau prend quelquefois une coloration violacée.

Si l'on fait une ponction, il sort du sang pur qui s'écoule sans que la tumeur diminue, le sang perdu étant remplacé par du nouveau

(1) Virchow, Traité des tumeurs, t. I, j>. 50'2.

versé par les artères. Joignez à cela cet autre signe, que la tumeur, rapidement augmentée, exerce une pression sur les organes voisins, la trachée et les vaisseaux du cou, d'où la dyspnée.

Les goitres exophthalmiques, c'est-à-dire les goitres avec lesquels coexiste une exophthalmie, sont en général des goitres vasculairesv; et comme depuis les travaux de Graves et de Trousseau il est reconnu que les malades qui ont de ces lésions possèdent en même temps une affection du cœur, les troubles de la circulation capables de compliquer un goitre simple et de causer une exophthalmie ont une explication naturelle.

Beaucoup de goitres, au point de vue histologique, sont un adénome thyroïdien : adénome franc sans mélange d'éléments fibro-plastiques (1). Aussi reste-t-il stationnaire longtemps dans la majeure partie des cas. D'autres fois il augmente, mais alors l'adénome renferme des kystes innombrables, ce qui est révélé à l'extérieur par une sorte de transparence de la tumeur et une mollesse caractéristique qui pourrait faire prendre le goitre pour un lipome, si l'on n'avait soin de faire avaler les malades. Alors en effet on voit la tumeur, quelle que grosse qu'elle soit, s'élever pendant la déglutition, ce qui n'a pas lieu pour un lipome. Celui-ci, du reste, n'est jamais sur la ligne médiane et n'a pas débuté par la ligne médiane.

Les kystes qu'on rencontre dans la thyroïde sont des kystes simples ou des kystes dans des adénomes, et les seconds sont les plus fréquents, soit que le kyste ait provoqué une hypertrophie de la glande, soit que le kyste se soit formé dans une partie hypertrophiée. Les kystes du second genre sont quelquefois très-difficiles à reconnaître. Cependant, quand un des lobes de la glande thyroïde est plus volumineux que l'autre, quand cette tumeur est assez bien arrondie et quand elle suit les mouvements d'ascension du larynx et du pharynx comme toutes les autres tumeurs du corps thyroïde, on peut soupçonner la présence d'un kyste. Quand il y a de la fluctuation et de la transparence, le diagnostic est certain. Il ne faut pas faire de ponction exploratrice dans ces kystes, parce qu'il est à redouter qu'une hémorrhagie ne s'y produise et qu'il ne se forme alors un kyste sanguin considérable. Si par hasard une ponction avait été faite et si le malade avait conservé le souvenir qu'il est sorti un liquide filant, jau-

(1) Voyez A. Després et Corail, Bull. Soc. anat,, 2e série, t. X, p. 318 et 319.

nàtre, cet antécédent prouverait que la tumeur est un kyste dans un adénome.

Les kystes à parois épaisses sont plutôt devinés que diagnostiqués. La moitié de la thyroïde qui les renferme est quelquefois dure, et ce signe peut être un indice, mais il n'est pas d'une valeur absolue.

Le goitre congénital qui a été présenté à la Société de chirurgie par Béraud (1) était constitué par une tumeur en forme de croissant, située au devant de la trachée et mobile avec le larynx. Cette tumeur, dont le siège était manifestement dans le corps thyroïde, existait chez un fœtus de cinq mois et demi. L'examen a révélé qu'il s'agissait d'un tissu un peu consistant et dans lequel des vaisseaux étaient dilatés. Je n'hésite pas à ranger cette tumeur parmi les adénomes.

Les kystes séreux du corps thyroïde, bronchocèle (Celse), goitre d'eau (Tenon), Itydrocèle du cou (Maunoir), goitres kystiques, sont des lésions isolées, des kystes développés dans une vésicule close. Il existe généralement un seul kyste à la fois, et dès son apparition il tend à faire saillie à l'extérieur. Les parois peu épaisses permettent de constater de bonne heure qu'il s'agit d'un kyste. La tumeur en effet est globuleuse, et elle est quelquefois transparente. La transparence manque quand le kyste froissé a été le siège d'un épanchement de sang peu abondant. Lorsque le kyste a acquis le volume du poing, il forme une tumeur arrondie, globuleuse, séparée de la glande par un léger sillon. Il n'y a pas d'induration à la base de la tumeur, et celle-ci s'élève avec la trachée pendant les mouvements de déglutition. La peau est quelquefois vascularisée, mais cela tient aux frottements extérieurs. Le mal a mis longtemps à se développer, et son accroissement a été continu; il n'y a aucun retentissement sur la santé générale.

Le cancer du corps thyroïde, dont les exemples aujourd'hui sont nombreux, forme une tumeur dure, à gros lobes, et dont le volume est toujours moins considérable que celui des goitres et des adénomes, même lorsqu'il s'agit d'un encéphaloïde. Mais la marche du mal est en proportion inverse; elle est beaucoup plus rapide que celle des adénomes et des goitres; puis, à l'inverse du goitre, le cancer, adhérant de bonne heure à la trachée, tend à se propager du côté des parties profondes du cou, de manière à perforer, soit la trachée, soit l'œsophage, soit même les vaisseaux.

(1) Béraud, Bull. Soc. de chir., 2e série, 1861, t. II, p. 108.

Le cancer de la glande thyroïde, dont les variétés n'ont pas encore été bien étudiées au point de vue Uistologique, semble être surtout du cancer encéphaloïde.

Ces tumeurs ont une marche rapide; elles causent de ia dyspnée et de la dysphagie. La santé générale est gravement altérée, puis l'amaigrissement fait place à la cachexie cancéreuse. De nombreux ganglions lymphatiques engorgés existent autour de la tumeur, et ce cortège est un signe évident de la nature cancéreuse du mal. La tumeur, comme toutes les autres tumeurs du corps thyroïde, s'élève avec la trachée pendant les mouvements de déglutition ; mais cette ascension est peu marquée et l'on voit les parties profondes du cou plus ou moins fixées à la tumeur, et c'est encore un bon signe, car il indique des adhérences du mal avec l'œsophage et la gaine des vaisseaux du cou.

Tunicurs de la poitrine.

Le lecteur trouvera dans la première partie de ce livre les abcès des parois de la poitrine consécutifs aux lésions du poumon, les hernies du poumon, les exostoses, les chondromes des cartilages costaux, les fibromes, les lipomes. Les abcès chauds et les abcès froids de la poitrine ont en ce point les caractères qu'ils offrent ailleurs (voyez p. 53). 11 reste a parler des tumeurs inflammatoires qui accompagnent les caries et nécroses des côtes et du sternum, des anévrysmes thoraeiques^des tumeurs cancéreuses du sternum, des tumeurs cancéreuses intra-thoraciques, des kystes hydatiques des parois de la poitrine, et de toutes les tumeurs de la mamelle. Il a été question des tuméfactions (œdème, phlegmons, emphysèmes), pages 6 et 11.

Les périostites, copies et nécroses des côtes et du sternum sont quelquefois la conséquence de lésions traumatiques, mais elles existent aussi en dehors de toute violence. La tumeur existe avant la période de la suppuration; elle est dure, elle est environnée d'un léger œdème, les malades y éprouvent des douleurs plus ou moins vives, ils ont de la fièvre et il y a de la douleur au toucher. Peu de temps après, les tissus deviennent rouges, tendus, chauds et douloureux et la tumeur devient plus molle ; quand le mal est dans cet état, il est ordinaire de constater la présence d'un ou de plusieurs abcès. Puis la lièvre tombe, les malades se lèvent et une inflammation chronique des os dkspkés. 17

avec tout son cortège est recormaissable aussi bien par la tuméfaction et la marche du mal que par l'exploration de fistules plus ou moins promptes à s'établir qui conduisent sur un os dénudé.

Avant la formation des abcès, la tumeur ressemble à un cancer, car elle s'est développée assez vite en deux ou trois mois. Lorsque le sternum est perforé, il y a des battements et l'on pourrait croirequ'il s'agit d'un anévrysme. Dans le premier cas, la rougeur franchement inflammatoire, la mollesse et l'empâtement contrastent avec la dureté relative d'un cancer. Puis il n'y a pas de cachexie comme celle qui accompagne les tumeurs cancéreuses.

Dans le second cas, l'absence de fluctuation, de turgescence ou d'expansion au moment de la pulsation cardiaque indique le diagnostic. En cas d'abcès autour d'un anévrysme, il serait encore aisé d'établir le diagnostic; l'anéviysme compliqué d'abcès offre son maximum de dureté à son centre, ce qui n'a pas lieu dans un abcès.

Les abcès des muscles de la poitrine ne diffèrent pas des abcès des muscles des membres et des autres abcès. Seulement on observera ce signe, que la tumeur est mobile pendant le repos du muscle et immobile pendant sa contraction. C'est à la suite d'une contusion, d'une infection quelconque, et particulièrement la morve, que des abcès de cette nature se produisent.

Les anévrysmes thoraciques sont des anévrysmes de la crosse de l'aorte ou de ses grosses branches dont le début est obscur; quelques douleurs dans la poitrine, peu d'oppression, des battements forts augmentant le bruit de la pulsation cardiaque perçus par l'auscultation, et retentissant en arrière, font soupçonner un anévrysme; une paralysie des cordes vocales, un affaiblissement de la voix indiquant une compression des nerfs laryngés, augmentent les soupçons. Mais quand, après des douleurs vives, térébrantes, dans la partie supérieure de la poitrine, une tumeur pulsatile se montre et occupe l'un des côtés du sternum, le diagnostic devient plus facile. La tumeur dépourvue d'enveloppe osseuse offre des pulsations isochrones avec celles du pou Is ; elle est dure, tendue et soulève énergiquement la main qui la presse. On y entend un bruit de souffle rude, simple. Les malades euxmêmes ont conscience du bruit qui retentit dans leurs tumeurs.

Diverses tumeurs puisât iles du sternum simulent un anévrysme, mais il faut avoir présent à l'esprit ce précepte, qu'aucune tumeur pulsatile ancienne du sternum n'est le siège de battements aussi éner-

giquesqueranévrysme,etque, à l'examen sphygmographique, le tracé des pulsations de l'anévrysme a une amplitude énorme, tandis que le tracé obtenu sur les tumeurs pulsatiles du sternum est une simple ondulation peu marquée.

Comme signe accessoire des anévrysmes de la poitrine, il est bon de connaître que quand la tumeur siège sur le tronc brachio-céphalique à droite et sur la sous-clavière à gauche, il y a un affaiblissement du pouls radial du côté correspondant a la tumeur; le sifflement bronchique, des bruits de souffle cardiaques occasionnés par la compression exercée sur les bronches et sur le cœur, sont des symptômes auxquels, comme aux précédents, on peut reconnaître l'anévrysme avant qu'il y ait de tumeur extérieure.

Les cancers du sternum sont primitifs ou secondaires ; les cancers secondaires consécutifs aux cancers du sein ou du médiastin, sont facilement reconnus aux antécédents. Cependant, comme le cancer du médiastin peut passer inaperçu, on a quelquefois autant de difficultés à diagnostiquer le cancer secondaire que le cancer primitif.

Le cancer primitif est un cancer fîbro-plastique, ou un cancer a myéloplaxes. On le reconnaît aux antécédents et à l'état actuel au moment de l'examen.

Ces cancers ont eu un début insidieux et ne se sont révélés que par des douleurs vives au moment de la compression et de l'usure du sternum. Seuls les cancers fibro-plastiques du périoste, de la face antérieure du sternum font exception, et la tumeur se montre sans qu'il y ait eu de douleurs.

De l'œdème accompagne la tumeur à myéloplaxes et le cancer fibroplastique. Mais la tumeur à myéloplaxes existe sans œdème. Le cancer à myéloplaxes et le cancer fibro-piastiqueont de gros lobules, les malades éprouvent des douleurs lancinantes et le mal marche avec une grande rapidité ; le cancer (ibro-plastique est celui des deux qui a la marche la plus lente. Le cancer à myéloplaxes est quelquefois recouvert par une mince lamelle osseuse qui craque sous la pression; il est mou, lorsque l'os est usé, et il n'y a pas d'ordinaire de changement de coloration à la peau.

Quand les cancers ont usé le sternum, ils offrent des battements et sont un peu réductibles; c'est là une cause d'erreurs qui pourrait faire penser qu'd s'agit d'anévrysme. Mais comme les tumeurs sont moins dures que les anévrysmes, comme les battements ne sont pas trop

forts et connue il n'y a pas d'expansion, l'erreur n'est point de longue durée. Lorsque les cancers sont ulcérés, l'ulcération, à bords durs, fongueux, laissant écouler une sérosité sanguinolente, fétide., et une cachexie concomitante éclairent le chirurgien.

La clavicule est le siège dune variété de cancer à myéloplaxes avec éléments fi bro -pi astiques. Ce cancer a unemarche assez lente, il forme des tumeurs a gros lobes, croissant avec rapidité dans les derniers temps qui précèdent l'examen. Il y a des douleurs et les autres signes du cancer osseux. Il est rare que l'on y trouve des battements.

Les kystes hydatiques de la poitrine ont été rencontrés à la région pectorale, dans les espaces intercostaux et dans les régions dorsale et scapulaire. C'est entre les muscles ou dans les muscles que siègent ces tumeurs.

Lorsqu'une tumeur existe dans les espaces intercostaux, écarte les côtes, offre une fluctuation douteuse sans induration autourde la tumeur, sans gonflement au niveau d'une côte, est irréductible et indolente et s'est développée d'une façon continue depuis un an ou deux, il est positif qu'il s'agit d'une hydatide.

Les kystes hydatiques des parois de la poitrine sont le plus souvent pris pour des abcès par congestion ou même des abcès froids, parce que, d'une nature tout à tait indolente, les kystes hydatiques ne sont appréciés par les malades qu'au moment où ils s'enflamment, et alors le début du mal devient très-difficile à préciser. Le frémissement hydatique dans le dos est quelquefois appréciable à cause de la fixité fie la tumeur; mais ce phénomène n'est pas toujours appréciable, car les hydatides sont quelquefois mortes. Une ponction exploratrice éclaircii ait tous les doutes dans le cas où les signes d'un abcès par congestion paraîtraient aussi évidents (pie ceux des kystes hydatiques.

11 y a des inclusions fœtales du cou qui occupent en même temps la partie supérieure de la poitrine. D'autres inclusions n'occupent que la région sternale. Ces tumeurs sont congénitales, elles sont irrégulicres, présentent des bosselures et sont indolentes. Pendant la période inflammatoire elles offrent les mêmes caractères, avec cette différence que quand la peau rougit, quand les abcès existent, on sent encore des parties dures qui semblent sur le point d'être expulsées avec la suppuration.

Tumeurs intra-lhoraciques (I).

Les tumeurs intra-thoraciques sont l'hydropisie du péricarde, les hypertrophies des ganglions bronchiques, les cancers du péricarde et des plèvres et les hydatides du poumon, les inclusions fœtales et les hernies diaphragmatiques, les hernies du poumon. Il a été question des hernies diaphragmatiques, des hydatides du poumon, des inclusions fœtales et des hernies du poumon dans la première partie de ce livre (voy. p. 172, 158,162 et 181). L'hydropisie du péricarde est du ressort de la médecine, et il suffira de rappeler ici que les bruits du cœur assourdis, éloignés, une matité étendue à la région du cœur et une voussure de cette région chez un malade qui a de la suffocation et de l'œdème aux extrémités, indiquent un hydropéricarde.

Les abcè$ des mécliastins qui compliquent une inflammation du thorax ou du cou se reconnaissent à un redoublement de la fièvre et à une dyspnée croissante avec une douleur présternale vive.

Les abcès, suite de phlegmon idiopathique du médiastin, se révèlent par un empâtement de la région sternale survenu subitement après des douleurs slernales vives et par un déplacement des battements du cœur. La dyspnée est extrême et quelquefois les malades ont des syncopes répétées. Ceux-ci meurent quelquefois subitement comme les malades atteints de tumeurs qui déplacent le cœur.

Les abcès périostiques du sternum arrivent quelquefois à se faire jour sur les côtes et dénudent parfois l'artère intercostale. Quand ceci se présente, la dyspnée n'est pas aussi forte et l'on voit un point de la région sternale devenir plus œdémateux, puis fluctuant, et ceci dans un espace de temps moindre que s'il s'agissait d'un cancer du sternum.

Les hypertrophies des ganglions bronchiques existent quelquefois seuls et sont d'autres fois accompagnées d'engorgements ganglionnaires multiples dans les aisselles ou au cou. Les ganglions tuberculeux ne prennent jamais un très-grand volume, mais par leur nombre ils constituent une tumeur volumineuse capable de gêner la respiration et la déglutition (2).

(1) Gintrac, Des tumeurs intra-llioraciques. Thèse de Paris, 1846.

(2) Rilliet et Barthez, Delaphthisie bronchique {Arch. de méd., 1840 et 1842).

On reconnaît une hypertrophie ou une augmentation de volume des ganglions bronchiques à une dyspnée accompagnée de sifflement trachéal; à du souffle tubaire à l'auscultation; à une matité de la région sternaleà la percussion, et surtout à des signes de tuberculisation ou de scrofule. Lorsqu'il y a à la racine du cou des ganglions engorgés et quand les malades ne présentent aucun signe d'anévrysme de l'aorte ou de hernie diaphragmatique (voy. p. 172), le diagnostic est certain.

Le cancer des plèvres et du péricarde se développe d'abord sans causer aucun accident capable de faire soupçonner sa présence; puis tout à coup une pleurésie se déclare et les malades ont des accès de suffocation. Si l'on pratique une thoracocentèse, il s'écoule de la sérosité sanguinolente. Ce caractère, suivant Trousseau, est palhognomonique et indique un cancer intra-thoracique. Quelquefois en même temps qu'il y a une pleurésie, il existe des ganglions engorgée et durs au cou et de l'œdème des parois thoraciques. Quelquefois même, ainsi que cela a été vu à propos d'un malade qui a été présenté à la Société anatomique (1), il y a de la phlegmatia alua dolens d'un membre supérieur par suite de compression des veines. Mais c'est quand le mal a déjà acquis un très-grand volume que l'on observe ces symptômes.

Des engorgements ganglionnaires durs au cou, de la dyspnée ou une respiration courte chez un maladed'un âge de trente-cinq àsoixanteans, qui n'offre aucun signe de maladie du cœur ou des poumons et qui s'est aperçu subitement de son mal, une matité étendue dans un point du thorax, doivent faire craindre l'existence d'un cancer du poumon ou des plèvres.

Une hydropisie du péricarde ne peut pas simuler un cancer delà poitrine à cause des accidents qui accompagnent le début de l'hydropisie et qui se révèlent par des troubles évidents de la circulation cardiaque. L'auscultation ne donne pas les mêmes résultats dans les deux maladies : les bruits du cœur ne sont affaiblis que dans le cas d'hydropisie, et ils ne s'entendent nulle part plus forts comme dans le cas où une tumeur aurait refoulé le cœur d'un côté ou de l'autre.

Le cancer primitif du poumon est excessivement rare; il n'en est pas de même du cancer secondaire. On reconnaît toujours très-facilement le cancer secondaire du poumon aux signes d'une bronchite

(1) Cancer du péricarde (Bull. Soc. anat., 1868).

avec oppression, à des crachements de sang et quelquefois à des crachats de gangrène du poumon mêlés à du sang. L'odeur fétide des crachats est très-significative. Mais ce qui guide surtout le diagnostic, c'est l'apparition des accidents pulmonaires au moment où s'établit la cachexie cancéreuse, soit chez un malade atteint de cancer, soit chez un malade affecté de récidive d'un cancer.

Il y a des tumeurs intra-thoraciques d'un diagnostic extrêmement difficile, ce sont.les kystes hydatiques flétris, solidement enkystés et qui se révèlent par unematité étendue d'une partie du thorax et quelques symptômes de pleurésie à rechute (1).

Les kystes hydatiques des médiastins dont on ne peut soupçonner la présence que quand il y a une inflammation du kyste, causent souvent la mort subite et surprennent le médecin à tous égards.

Tiiraem's «le Sa sManseMc.

Tumeurs de la mamelle chez la femme.

Les congestions de la mamelle ont été signalées dans la première partie de ce livre. Mais il existe d'autres tuméfactions dont le diagnostic doit être fait.

Les femmesqui ont les mamelles pendantes ont quelquefois les seins douloureux et gros: c'est un engorgement hypostatique facile à reconnaître à ce que la mamelle, quoique tuméfiée, ne présente aucune dureté ; elle paraît seulement œdémateuse.

Des ecchymoses et des épanchements sanguins existent chez quelques femmes au moment des règles ; à cette lésion correspondent divers symptômes : une coloration violacée du tégument, rarement un écoulement de sang par le mamelon et quelquefois une tuméfaction circonscrite et fluctuante dans l'épaisseur du sein.

Les abcès de la mamelle qui ne sont pas dus à une contusion avec épanchement sanguin apparaissent d'ordinaire pendant la grossesse ou l'allaitement.

Une tumeur accompagnée de fièvre, existant sur l'aréole du mamelon, chaude, douloureuse, fluctuante depuis quelques jours et ayant

(1) Bull. Soc. anal., Ie série, t. VIII, p. 17.

succédé à une excoriation du mamelon mal formé chez une nourrice qui veut allaiter malgré des gerçures du sein, est un abcès de l'aréole. On pourrait le confondre avec un canal galactophore dilaté, mais cette lésion est indolente et il y a autour d'un abcès une induration qui manque autour d'un conduit galactophore dilaté. 11 y a des abcès profonds qui viennent se faire jour sur le mamelon, mais ce sont des abcès qui ont duré plus longtemps que les abcès de l'aréole, et il y a une induration dans le sein qui fait défaut si le mal a toujours été circonscrit au mamelon.

Un engorgement de la mamelle, uniforme, dur, chaud, tendu et douloureux, accompagné de douleurs et de fièvre, succédant à une excoriation du mamelon, un œdème assez étendu du sein qui cause la disparition du mamelon, caractérisent un phlegmon circonscrit de la mamelle. Quand un abcès se forme, un point voisin de l'aréole devient saillant et rouge, et l'on y trouve de la fluctuation. C'est là un abcès phlegmoneux; cette inflammation circonscrite de la mamelle apparaît pendant la grossesse aussi bien que pendant la lactation.

Le phlegmon diffus de la mamelle existe quand, à la suite d'un érysipèle ou de toute autre inflammation du sein, le sein se boursoufle, la peau devient œdémateuse, et toute la mamelle augmente de volume à la manière d'une éponge qui s'imbibe (Velpeau). En môme temps, il y a un état général grave comme dans tous les phlegmons diffus. Les deux seins peuvent être atteints à la fois de cette inflammation.

Il y a une adénite mammaire comme il y a une parotidite et une thyroïdite. L'inflammation des conduits galactophores, une excorialion du sein en sont la cause, et les défauts desoins l'entretiennent; il en a été déjà question à propos des tuméfactions, mais il y a une inflammation chronique de la mamelle importante à bien connaître.

On reconnaît X adénite mammaire chronique à son début à ce que tout le sein est douloureux et dur ; c'est ce qui a Heu dans l'engorgement laiteux dans les seins où la montée du lait est lente. Il n'y a pas encore, à proprement parler, une adénite, mais si le sein augmente de dureté, s'il est plus douloureux, si la mamelle devient immobile sur le thorax, sans qu'il y ait des signes évidents de phlegmon, l'adénite mammaire menace de suppurer. Alors le sein est dur au toucher, lobule, on sent des noyaux indurés en plusieurs points, puis la peau rougit par places, prend une coloration violacée, ou bien des

abcès se forment et présentent les caractères d'abcès phlegmoneux ou d'abcès chroniques, suivant la rapidité de leur développement. Quelquefois on observe à la fois l'induration de la mamelle, des abcès et des fistules, c'est-à-dire les orifices des foyers purulents ouverts seuls ou incisés. Ce sont les abcès des adénites mammaires qui forment le plus souvent ces collections purulentes en bouton de chemise qu'on rencontre au mamelon.

Le phlegmon sous-mammaire existe d'ordinaire après des contusions du sein chez les nourrices et après des engorgements laiteux, quelquefois simplement après une inflammation de la mamelle.

Une fièvre intense, une douleur vive au sein, une saillie anormale delà mamelle qui reste mobile sur le thorax et a conservé sa souplesse (à moins qu'il n'y ait aussi une adénite mammaire), puis une fluctuation franche à la base de la mamelle, caractérisent le phlegmon sous-mammaire. On reconnaît la fluctuation en cherchant le Ilot à la base de la mamelle en palpant d'un côté à l'autre, ou bien en pressant la base du sein à pleine main et en pressant avec les doigts de l'autre main sur la mamelle même ; la rapidité de l'évolution du phlegmon abcédé et des signes d'inflammation antérieure indiquent encore le phlegmon sous-mammaire et le distinguent de l'abcès froid sous-mammaire.

Les abcès froids sous-mammaires sont reconnaissables à des signes antérieurs de lésion osseuse, à des douleurs qui précèdent la formation de l'abcès. Quand l'abcès est formé, il est sous-mammaire, et, à part le volume et la rapidité du développement, il ressemblée l'abcès chaud sous-mammaire. Les douleurs, la fièvre, sont à peine marquées, et ces signes permettent d'établir le diagnostic h défaut défaire entrer en ligne de compte l'état de la malade , car ce n'est pas exclusivement au moment de la grossesse et de la lactation qu'on les observe.

Chez les malades tuberculeuses, après des pleurésies purulentes enkystées, on voit quelquefois survenir un abcès sous-mammaire circonscrit toutefois. Les signes d'un abcès existent, mais on trouve en même temps, dans les antécédents des malades, les signes de la tuberculisation pulmonaire et de pleurésies consécutives, indiquant la nature de l'abcès. Si, en auscultant le sein, on entend un gargouille-

ment, la précision du diagnostic devient encore plus grande, et Yabcès sous-mammaire tuberculeux devient évident.

À. Cooper a décrit des abcès chroniques. Ces abcès sont dus à dos adénites mammaires avortées ou à des inflammations autour des vaisseaux lymphatiques qui traversent la mamelle et sur lesquels M. Sappey a attiré l'attention. Développés au milieu de la glande mammaire ou au-dessous, mobiles avec elle, les abcès chroniques n'offrent point de fluctuation franche, à moins qu'ils ne soient un peu superficiels; mais ils sont irréguliers, indolents ou passagèrement douloureux. On pourrait les confondre avec un adénome ou un cancer. J'ai vu commettre une erreur de ce genre, mais il n'y avait pas de petits lobules comme ceux d'un adénome. Le sein était un peu douloureux et la tumeur n'était pas si dure que l'est une tumeur adénoïde. Rien ne permettait non plus de croire à un cancer; il existait des ganglions engorgés dans l'aisselle, et cela n'existe pas avec un cancer, au début surtout, chez les femmes encore jeunes. Puis un cancer d'un volume égal à celui d'un abcès chronique est toujours mieux limité et plus régulier qu'un abcès chronique. Enfin, quand le mal est superficiel, i! y a de la fluctuation qui manque dans les cancers d'un volume égal. M. Langier a conseillé de pratiquer une ponction exploratrice dans les cas douteux : s'il sort du pus séreux, un abcès chronique existe ; s'il ne s'échappe que du sang, c'est un cancer.

Des gommes du sein ont été observées. Ce sont des espèces d'abcès chroniques.

On les rencontre chez les femmes arrivées à l'âge moyen de la vie, et chez lesquelles croît subitement une tumeur indolente, un peu molle, et que les cataplasmes et l'iodure de potassium à l'intérieur guérissent en une ou deux semaines. L'épreuve du traitement chez une malade soupçonnée de syphilis et qui a eu le sein froissé ou contusionne permet d'établir le diagnostic.

La pustule maligne, Yérythème noueux ont été observés sur le sein ; il n'a jamais été difficile de reconnaître ces lésions.

Des produits d'apparence tuberculeuse forment des tumeurs de la mamelle. Tantôt ce sont de petites masses dures, irrégulièrement situées, peu douloureuses et qui peuvent disparaître seules; tantôt ce sont de véritables abcès fluctuants, peu douloureux et qui ont été précédés d'indurations indolentes dans la mamelle. Quelques-uns de ces

abcès, qui contiennent en général du pus crémeux, se développent sur le périoste des côtes ; leur immobilité et leur petit volume les font reconnaître à défaut d'y sentir de la fluctuation. Ce sont les sujets lymphatiques, scrofuleux et syphilitiques qui les présentent. Dans le dernier cas, ce sont des gommes suppurées.

Velpeau, Lenoir, Gerdy et M. Nélaton ont appelé ces tumeurs des tumeurs lymphatiques de la mamelle, et ont établi leur diagnostic sur la considération de la constitution du sujet et de l'absence de tous les symptômes propres aux abcès chauds, aux kystes et aux cancers du sein.

La galactocèle, ou rétention de lait dans les culs-de-sac glandulaires, cause parfois une infiltration laiteuse par suite de ruptures multiples. On reconnaît cette infiltration à une tuméfaction allongée, suivant un des rayons de la circonférence que représente le sein. On sent une fluctuation franche, mais les malades ne souffrent point, si ce n'est pendant l'allaitement. Il n'y a pas de rougeur de la peau, à moins que le foyer où est contenu le lait ne s'enflamme, et alors la galactocèle infiltrée est un abcès. L'ouverture des abcès de ce genre donne ordinairement lieu à une formation d'une fistule.

Ce que Dupuytren a appelé des tumeurs adipocireuses semble être une galactocèle ancienne enkystée, réduite à la partie caséeusedu l'ait. Il va une galactocèle enkystée dans un conduit galactophore (Velpeau, Jobert et Forget) ; elle a les mêmes caractères que les dilatations des conduits laiteux, à cela près que celles-ci existent pendant la lactation, tandis que les kystes se montrent longtemps après.

Les kystes des conduits galactophores sont des tumeurs arrondie?, fluctuantes, indolentes et qui existent dans le sein depuis fort longtemps, qu'il y ait eu ou non une ou plusieurs lactations antérieures. Le caractère d'isolement de la tumeur, sa situation au pourtour du mamelon, dont la peau est violacée, permettent facilement de reconnaître l'origine du kyste.

Certains épanchements de sang dans la mamelle peuvent s'enkyster et former un kyste sanguin (1). Ces tumeurs sont d'un diagnostic très-difficile, parce que les malades ont toujours de la propension à rapportera un coup toutes les tumeurs du sein, et que l'antécédent traumatique est souvent douteux. Si la malade n'avait pas allaité, si

(1) Cruveilhier, Kystes sanguins (Analomie pathologique).

le kyste indolent existait depuis longtemps et était bien limité, quel que fût son volume, si aucune induration ne l'entourait et si une ponction exploratrice avait donné issue à de la sérosité sanguinolente, le diagnostic kyste sanguin devrait être porté.

Il y a sous la mamelle une bourse séreuse qui peut être l'origine d'un kyste séreux et qu'on reconnaît à sa situation profonde sous la mamelle ou à sa base. Ce kyste est arrondi, fluctuant, indolent, et si l'on y pratique une ponction exploratrice, il sort de la sérosité claire, à moins qu'il n'y ait eu des froissements sur la tumeur, et dans ce cas alors, le liquide évacué est séro-sanguinolent.

Deux espèces de kystes sébacés existent dans la mamelle: un kyste congénital ou dermoïde et des kystes sébacés accidentels. La situation superficielle de la tumeur, son isolement et la forme sphériqué sont d'excellents caractères distinctifs (voy. p. Ih).

Les kystes multilcculaires de la mamelle sont d'ordinaire une transformation d'un adénome mammaire; il en sera plus loin question.

Il y a des tumeurs érectiles du mamelon qui ne diffèrent point des tumeurs érectiles dans les autres régions.

L'hypertrophie de la mamelle, analogue aux hypertrophies des glandes en grappes, est une maladie de la jeunesse ; c'est une augmentation en volume et en nombre de tous les éléments de la glande. Les deux seins participent en général à l'hypertrophie. Les mamelles sont considérablement augmentées de volume, mais conservent leur mollesse caractéristique. Elles tombent et tendent à se pédiculer. Soit chngrin, soit épuisement, les malades deviennent dyspeptiques. Quelques-unes même tendent à se tuberculiser; des troubles menstruels ne sont pas rares dans de telles conditions.

Les tumeurs adénoïdes peuvent simuler des hypertrophies mammaires. En réalité, il y a des motifs pour cela : c'est qu'elles n'en sont pas éloignées au point de vue de l'anatomie pathologique ; mais d'excellents moyens servent à établir le diagnostic. Au début, la tumeur adénoïde est toujours mieux limitée et plus dure que l'hypertrophie. Plus tard, quand le mal est volumineux, l'adénome est encore distinct de la mamelle hypertrophiée, en ce sens que l'adénome peut encore être trouvé isolé dans le sein.

Des ossifications des cloisons libreuses de la mamelle ont été obser-

vées, allongées, dures, indolentes et lentement fiywes; elles sont facilement reconnaissables.

Il a été observé sur le mamelon des végétations, les unes développées sur la cicatrice de chancre ou de plaque muqueuse, les autres nées en dehors de toute ulcération. Les antécédents syphilitiques d'une part, et des éminences ramifiées constituant des masses analogues à la fleur du chou-fleur de l'autre, font reconnaître le mal. Les végétations seront diagnostiquées hypertrophiques ou syphilitiques quand les antécédents manqueront ou seront évidents (voy. p. 111).

Sous le nom de' névromes de la mamelle, A. Cooper et Velpeau ont décrit de petites tumeurs dures, siégeant dans la mamelle, principalement du côté de l'aisselle et occasionnant des douleurs vives, lancinantes. M. Broca est porté à penser que ces nodosités sont de petits adénomes. Quoi qu'il en soit., le mal sera reconnu facilement aux caractères qui viennent d'être indiqués, et leur état stationnaire devra surtout être un motif de les diagnostiquer.

Les lipomes de la mamelle, qui sont situés à la base de cette glande et font une saillie plus ou moins volumineuse sous la peau, ne sont pas plus difficiles à diagnostiquer que les lipomes sous-cutanés des autres régions. Les lobes mous de la tumeur très-appréciables, l'absence de toute adhérence profonde, la lenteur du développement du mal, sont des signes univoquesqui éclairent le chirurgien.

Les lipomes interstitiels, très-rares, sont d'un diagnostic plus délicat. La tumeur est molle et contraste avec la consistance fibreuse de la mamelle. Le sein, plus volumineux que celui du côté opposé, est indolent, ne cause aucune douleur; le développement du sein s'est elfectué très-lentement et la santé générale n'a éprouvé aucune atteinte.

On pourrait confondre le lipome interstitiel avec un adénome et un abcès : avec la première tumeur, à cause de la différence de consistance du tissu mammaire et du lipome, et l'on prendrait alors la mamelle même pour une tumeur; avec la seconde tumeur, à cause de la fausse fluctuation du lipome. Mais on se rappellera que la consistance de la mamelle est toujours moins considérable que celle d'un adénome; enfin, que la fluctuation des abcès est toujours plus limitée qu'un lipome, et que l'abcès est tendu et plus résistant qu'un lipome.

Les enchondromes de la mamelle sont très-rares, et si l'on en a observé jusqu'ici, aucune observation n'a un cachet d'authenticité suffi-

sant. On a vu chez l'homme un enchoiidrome qui simulait une tumeur de la mamelle.

Les adénomes mammaires sont les plus fréquents de tous les adénomes après les adénomes ganglionnaires. Il y en a de simples et il y a des adéno-sarcomes. En parlant des tumeurs en général, j'ai déjà établi la distinction; il ne sera ici question que du diagnostic de l'adénome mammaire simple.

Les adénomes qu'on observe sur les jeunes sujets sont des petites tumeurs arrondies, irrégulières, présentant des petits mamelons durs, indolentes, roulant dans la mamelle et offrant une différence notable de consistance entre celle du tissu mammaire et la leur. Le mal s'est développé très-lentement sans que les malades en aient conscience. La santé générale est excellente.

Les gros adénomes, ceux qu'on observe chez les femmes d'un certain âge, sont plus volumineux, moins durs; leurs bosselures sont plus grosses, mais la tumeur est encore indolente, et comme précédemment elle n'a contracté aucune adhérence avec la peau. Elle a mis un temps très-long à se développer, et il n'y a aucun retentissement sur la santé générale.

Les adénomes volumineux renferment des kystes, ce qui donne lieu à la formation de bosselures franchement fluctuantes. Ceci pourrait induire en erreur. On reconnaît la nature de ces kystes à une induration et aux bosselures dures qui l'environnent, et si là marche du mal, lente et progressive, a eu lieu sans qu'il se soit établi d'adhérences avec la peau, on ne saurait méconnaître un adénome.

il a été quelquefois observé que les malades atteints d'adénomes éprouvaient des congestions mensuelles au moment de leurs époques, et qu'elles avaient des écoulements par le mamelon. Gela n'est pas rigoureusement vrai, car une irritation d'un conduit galactophore, quelle qu'en soit la cause, occasionne le même phénomène et peut être même accompagné d'un engorgement subinflammatoire.

Il est des petits adénomes très-anciens et dans lesquels il se forme un kyste séreux ou séro-sanguin assez volumineux pour masquer le fond delà tumeur adénoïde, et il est possible de diagnostiquer un kyste séreux simple alors qu'il s'agit d'un adénome kystique, mais on devra examiner la tumeur et chercher si elle est régulière. Dans le cas où elle ne le serait pas et où elle serait bilôbée ou trilobée, le soupçon d'un adénome devrait venir à l'esprit du chirurgien, et alors

s'il cherchait bien il trouverait autour du kyste des plateaux d'induration caractéristiques (1).

Les cancers de la mamelle sont des cancroïdes de la peau qui ne diffèrent pas des cancroïdes en général ou des cancers intra-glandulaires. Il y a une variété de cancer de la peau appelée cancer en cuirasse.

Parmi les cancroï.les, il en est un qui ressemble à un vésicatoire et qui a été appelé pour cela par M. Nélaton cancer vésicant. On le reconnaît à la dureté de la peau et aux bourgeons durs et saignants qui la recouvrent sans indurations profondes. Ce cancer est accompagné d'engorgements ganglionnaires.

Lesquirrhe delà peau, ou cancer en cuirasse, est une induration de la peau du sein donnant quelquefois à celle-ci l'aspect de péricarpe d'une orange et s'étendant au loin. La peau a perdu son élasticité et comprime la poitrine comme un lien circulaire. Il arrive quelquefois que la peau ainsi indurée présente des boutons durs qui sont de véritables petits cancers disséminés sur toute l'étendue du mal. La cachexie cancéreuse n'arrive pas vite à la suite de ce cancer, car les malades périssent étouffées et par suite de l'extension du mal aux plèvres avant que l'altération de la santé générale ait pu se produire.

Les séries de cancers fibre-plastiques et épithéliaux, outre le cancroïde, se montrent dans le sein.

Lesquirrke, cancer cicatrisant, est d'ordinaire une tumeur arrondie, dure, adhérente aux cloisons fibreuses de la mamelle et quelquefois à la peau peu de temps après son développement, et existe en général chez les femmes de plus de trente-cinq ans; il s'uicère tard, et lorsqu'il est ulcéré l'induration de la mamelle n'est pas très-considérable.

Velpeau distinguait un squirrhe atrophique qui est caractérisé par un noyau dur, irréguiier, duquel partent des tractus fibreux indurés qui étranglent et atrophient la glande mammaire ; ii connaissait aussi un squirrhe des conduits galactophores qui peut-être n'est rien autre qu'une cancroïde, et s'annonce par des indurations allongées et dirigées dans le sens des conduits galactophores (2).

Les squirrhes causent tardivement des engorgements ganglionnaires; leur développement, assez rapide d'abord pendant un an, devient plus prompt. Ils s'ulcèrent finalement comme les autres can^

(1) Duguet, Kyste séro-sanguin du sein (Bull, Soc. anal., t. VIII, 2e série, p. 218).

(2) Velpeau, Traité des maladies du sein.

cers ; seulement ils retentissent moins sur la santé générale que l'encéphaloïde.

Une fois que le cancer est ulcéré, il bourgeonne, son fond se creuse et laisse écouler des détritus spliacélés qui exhalent une mauvaise odeur, moins mauvaise cependant que le cancer encéphaloïde. Des douleurs lancinantes accompagnent le squirrhe à toutes ses périodes. Les squirrhes peuvent èlre confondus avec les engorgements chroniques du sein , mais il faut se rappeler que ces dernières lésions offrent des alternatives de mieux et de pire et que la compression a une action sur eux, ce qui n'existe pas pour le squirrhe.

Les cancers fibro-plastiqucs sont plus lents à se développer que les squirrhes et paraissent tout à fait localisés dans la mamelle. Ils se présentent sous deux formes. Dans le cancer fibro-plastique simple, il y a une tumeur lobulée, molle en certains points, dure en d'autres, et qui est indolente. Les douleurs lancinantes sont rares, mais le mal a un accroissement continu et ne tarde pas à se montrer sous la peau, avec laquelle il contracte des adhérences et finit par s'ulcérer comme les autres cancers.

Le cancer fibro-plastique colloïde ne peut guère être reconnu que quand il est devenu manifestement fluctuant ; il se montre alors sous forme d'un kyste à parois inégalement épaisses et reposant sur une base dure. Les choses se passenteomme pour un adénome limité contenant un gros kyste, mais il y a une très-grande différence entre ces deux maladies au point de vue de la marche. Le cancer colloïde est un de ceux qui a la marche la plus rapide, tandis que l'adénome kystique a été lent à devenir ce qu'on le voit être, et les malades maigrissent vite avec un cancer colloïde.

Les adéno-sarcomes débutent et marchent comme les adénomes. Il existe cependant un peu plus de rapidité dans la marche, mais ce qui caractérise essentiellement cette tumeur, c'est un accroissement trèsrapide et considérable pendant les six mois qui précèdent l'examen. Les femmes, dans la seconde moitié de la vie surtout, présentent cette espèce, de tumeur. Les vieilles femmes toutefois peuvent porter ce cancer sans que l'accroissement en soit aussi remarquable. Lorsque ce cancer est ulcéré, il est assez commun de voir la tumeur ne pas adhérer dans une grande étendue à la peau, et les engorgements ganglionnaires peuvent manquer ; seulement la cachexie arrive néanmoins après une période de temps variable.

Ce sont les adéno-sarcomes que l'on a vus se sphacéler et tomber

en laissant à leur place une ulcération qui ne reste pas toujours cancéreuse, mais qui, après guérison, est suivie de récidive.

Les cancers encéphaloïdes sont des tumeurs à gros lobes d'abord libres dans la mamelle, puis ne tardant pas à lui adhérer et causant de bonne heure des engorgements ganglionnaires et des douleurs lancinantes. Le sein se tuméfie, le mamelon rentre dans la peau, et l'on sent des parties dures tout autour. Quelquefois de gros lobes de la tumeur apparaissent sous la peau, et comme ils lui adhèrent, on sent une tumeur dure si le cancer est récent, molle et faussement fluctuante si le cancer date déjà de six ou huit mois.

Tci il faut que le chirurgien soit prévenu d'une particularité. Les cancers peuvent renfermer des abcès que l'on doit ouvrir. Cela existe pour les cancers du sein comme pour les autres cancers et cancroïdes. Or, les bosselures des cancers encéphaloïdes ramollis arrivées sous la peau offrent parfois une fluctuation tellement franche que l'on fait souvent des incisions inutiles. M. Huguier avait un jour pris une bosselure pour un abcès et avait incisé. Robert, qui avait vu la malade après lui, était prévenu, et cependant il incisa devant moi au même point où une incision avait été déjà pratiquée ; il n'y avait pas de pus. Ceci est un enseignement et doit apprendre qu'il ne faut inciser les abcès dans les cancers que quand la peau est franchement décollée et quand il y a des bords durs autour du point où l'on sent la riuctuation.

Les cancers encéphaloïdes mélaniques ne sont pas très-fréquents dans le sein; ils se montrent d'abord avec les caractères de l'encéphaloïde. et l'on arrive à préciser leur nature seulement à la période de ramollissement du cancer. Quand des bosselures apparaissent sous la peau, on voit par transparence la couleur noire de la matière encéphaloïde mélanique.

Quelle que soit l'espèce de cancer de la mamelle, il y a un retentissement profond sur la santé générale : l'amaigrissement, les douleurs et les insomnies, puis des généralisations plus ou moins prochaines du cancer ou au moins une propagation du mal aux parois thoraciques ou aux plèvres, et ceci plus ou moins vite.

Pendant la période d'ulcération de ces cancers, divers phénomènes doivent être diagnostiqués : ainsi la phlegmatia alba dolens du membre supérieur due à des compressions veineuses dans l'aisselle ou sous la clavicule ; des dépôts cancéreux dans les poumons révélés par des douleurs de côté subites, violentes, et quelquefois des crachements de

'21ll DIAGNOSTIC DES TUMEURS.

sang et les signes d'un épanchement pleurétique ; les dépôts cancéreux dans le foie annoncés par des épistaxis et de l'ictère; enfin des dépôts dans les vertèbres révélés par des douleurs de reins et quelquefois des névralgies sciatiques intolérables.

Les récidives de cancer du sein sont reconnues à une tumeur dure, croissant rapidement, soulevant la cicatrice d'une ancienne opération et distendant la peau voisine sur laquelle, par l'effet de la compression de la peau ou des nerfs de la peau, la sensibilité disparaît. En même temps les engorgements ganglionnaires se montrent ou augmentent, et la cachexie cancéreuse suit de près le développement de la tumeur.

La rapidité des récidives des cancers du sein est dans l'ordre suivant : l'encéphaloïde, le fibro-plastique colloïde, le squirrhe, l'adénosarcome et le cancer fibro-plastique.

Des hydatides de la mamelle autres que la maladie kystique de Cumin Waren et A. Cooper, qui sont des adénomes kystiques, n'ont pas été rencontrées souvent ; il y a jusqu'à cinq observations à peu près incontestables ; encore peut-on se demander si ce n'est pas sous la mamelle et dans les muscles plutôt que dans la mamelle qu'elles se sont développées. L'accroissement des kystes hydatiques dans les observations connues jusqu'ici, se fait avec une plus ou moins grande rapidité ; il est quelquefois accompagné de douleurs, comme dans l'observation de Graefe (1). Malgaigne a vu une femme âgée de quarante-deux ans qui avait, à la partie externe du sein gauche, une tumeur datant de six ans, arrondie, oblongue, du volume d'un œuf de pigeon, mobile sur les parties profondes, adhérente à la peau qui avait conservé son aspect normal. Le diagnostic n'a pas été fait (2). Il en sera sans doute de même dans beaucoup de cas encore, car le frémissement hydatique ne peut être perçu. Ce ne serait que par voie d'exclusion que l'on arriverait au diagnostic.

Les corps étrangers observés dans le sein ont été des aiguilles; il a été facile de reconnaître leur présence à une saillie des corps étrangers, à des douleurs que l'on provoquait en pressant sur eux. Il n'y a rien de plus spécial à dire sur cette lésion.

Certaines femmes croient quelquefois avoir une tumeur dans le

(1) Ârch. (jéti. de méd., 1828, t. XVI, p. 393.

(2) Hydatides du sein (Gaz. des hôpitaux, 1853, p. 356).

sein à cause de duretés qu'elles y sentent et de douleurs névralgiques intermittentes. L'examen scrupuleux du sein, la comparaison de la mamelle suspectée avec la mamelle du côté où les malades n'éprouvent rien, permettent au chirurgien d'affirmer que la tumeur est imaginaire.

Tumeurs du sein chez les enfants.

Les enfants ont quelquefois, en naissant ou plutôt du quatrième au dixième jour de la naissance, un engorgement des glandes mammaires produisant la sécrétion du lait (Nathaiis Guillot). Quelquefois l'engorgement devient rouge, tendu et fluctuant ; un abcès chaud se forme.

Chez les petites filles, bien avant l'âge de la puberté, on voit assez souvent une seule des mamelles prendre son accroissement normal. Ce développement précoce inquiète les parents ; ils croient à une tumeur, et le chirurgien est consulté. On reconnaît cet état à ce que la grosseur forme une sorte de plateau régulier, arrondi, de la consistance d'une mamelle normale sans inégalité, et à ce que le mamelon se développe un peu en proportion de l'augmentation de volume de la glande.

La plupart des tumeurs qui ont été rencontrées chez l'homme avaient une origine fort ancienne, et il y a lieu de croire qu'elles auraient pu être observées dans l'enfance.

On a vu des kystes congénitaux sébacés sur les mamelles des enfants. Inclusion d'une portion de peau, ou hétéropie, ces kystes, bien arrondis, mous ou fluctuants, existant depuis la naissance et croissant avec l'âge, ne laissent pas le médecin dans de longues hésitations, et le diagnostic est facile.

Tumeurs du sein chez l'homme.

Les abcès du sein chez l'homme sont d'ordinaire des abcès hématiques, suite de violences portées sur le mamelon, ou des abcès consécutifs à des eczémasplus ou moins rebelles. Une tumeur chaude, douloureuse, tendue, fluctuante et causant de la fièvre, caractérise les abcès du sein chez l'homme, comme tous les autres abcès. L'interrogation du malade apprend quelle a été la cause de l'abcès.

Les kystes du sein chez l'homme sont des kystes sébacés ou des kystes sanguins que l'on reconnaît à une petite tumeur ronde, trèstendue, indolente et qui a mis un temps long à se former. Il n'y a aucun retentissement sur la santé générale. Velpeau a décrit des kystes uniloculaires du sein, fluctuants, indolents et lents à croître, dont l'origine ne lui paraissait pas démontrée et qui, ne reposant sur aucune base dure, ne fournissaient aucun sujet d'erreur. Ces kystes sont-ils des transformations d'un adénome? C'est ce qu'il est difficile de préciser.

Les adénomes et les cancers du sein chez l'homme sont reconnaissablés aux signes qui caractérisent les adénomes et les cancers dans tous les points du corps. Parmi les cancers, ceux que l'on a observés jusqu'ici appartiennent à l'espèce squirrhe ou tibro-plastique. C'est dire qu'ils ont une marche relativement lente.

Quelques tumeurs de la région mammaire.

A côté des tumeurs de la mamelle, il est bon de signaler des tumeurs situées sous le muscle grand pectoral et qui simulent les tumeurs du sein, ainsi des anévrysmes de la crosse de l'aorte qui soulèvent le sein et lui communiquent des battements isochrones à ceux du pouls, et au devant duquel la mamelle se retrouve saine et avec sa consistance normale. Ainsi les adénomes sous-pectoraux, ou hétéradënomes, qui semblent être clans la mamelle, quoiqu'ils en soient séparés par des muscles. Ces tumeurs sont reconnues aux caractères des adénomes, et l'on précise qu'ils sont situés sous le grand pectoral si l'on fait contracter ce muscle en commandant au malade de rapprocher les épaules en avant. Lorsque la tumeur est immobilisée pendant ce mouvement, il est certain qu'elle est située sous le grand pectoral.

En 1861, Morel-Lavallée a enlevé, chez un homme de trente-cinq ans, une tumeur du sein qui était un chondrome sous-musculaire. Il était arrivé au diagnostic d'un fibrome ou d'un enchondrome. Voici ce qu'était cette tumeur : elle avait le volume de la tète d'un enfant, et sa forme était celle d'un sein de femme, sauf une grosse bosselure à la partie supérieure. La peau n'avait pas changé de couleur et n'était pas adhérente à la tumeur. Celle-ci était dure, très-dure et à surface unie, sauf quelques petites bosselures; elle était indolente.il n'y avait

point de ganglions lymphatiques engorgés ; l'état général était trèssatisfaisant. En faisant contracter le muscle grand pectoral, on s'assurait que ses fibres passaient au devant de la tumeur. Morel-Lavallée même avait eu recours à l'électricité pour faire contracter les fibres du grand pectoral, et il avait vu qu'elles passaient au devant de la tumeur.

Dès la naissance le sein était volumineux, et du plus loin que pouvait se souvenir le malade la tumeur avait le volume du poing, et depuis deux mois le mal avait augmenté, disait-il.

Des kystes existaient dans cette tumeur, et plusieurs points étaient ramollis. Rien cependant à l'extérieur n'avait permis de constater leur présence (1).

Un hématome musculaire ancien, suite d'épanchements sanguins autour du muscle grand pectoral et entre ses fibres, a été rencontré chez une malade de quarante-deux ans. La tumeur était survenue presque immédiatement à la suite d'un coup, puis la grosseur avait peu à peu augmenté et avait acquis une dureté irrégulière. On y sentait toutefois une fluctuation profonde. La brièveté de l'observation anglaise ne permet pas d'en dire davantage, et à posteriori il est seulement permis de dire que l'apparition brusque du mal après un coup et ia dureté inégale de la tumeur devaient solliciter le diagnostic d'épanchement sanguin (2).

Tumeurs de l'abdomen.

Tumeurs des parois abdominales.

Les tuméfactions et les tumeurs des parois abdominales sont de toutes natures. Les emphysèmes, les épanchements sanguins, les hernies, les abcès profonds des parois ont été déjà envisagés à plusieurs points de vue dans la première partie de ce livre.

Les épanchements de sang dans la paroi abdominale sont dus, le plus souvent, à des ruptures musculaires; c'est dans la gaîne du muscle droit antérieur de l'abdomen qu'on les rencontre le plus souvent. M. Ri-

(1) Morel-Lavallée, BuU. Soc. de chir., t. II, 2e série, p. 498.

(2) Tewan, On tumours on volontary muscles (British and foreign Review, vol. XXXII, et Lancet, 1861, t. VI, p. 264).

chardson et M. Legouest eu ont publié deux exemples remarquables (1). C'est à la suite d'un saut (car c'est toujours en sautant qu'a lieu la rupture musculaire) que la tumeur s'est montrée; celle-ci est molle, pâteuse, sans battements, irréductible, n'augmente pas par la toux et les efforts. La contraction des muscles droits est douloureuse. Dans le cas observé en Amérique, il y avait des vomissements qui ont fait croire à un étranglement herniaire. Mais dans le cas qu'a observé M. Legouest la tumeur occupait toute la longueur du trajet du muscle droit antérieur, et l'origine traumatique du mal ainsi qu'une légère ecchymose avaient promptement éclairé le chirurgien.

Les abcès de la paroi abdominale sont souvent l'objet de surprises, car tel abcès qui paraît superficiel a eu pour origine une lésion plus profonde. Le plus remarquable exemple peut-être est celui qui est consigné dans le livre de M. Nélaton (2), et qui avait été pris en ville pour un abcès stercoral. Six mois après des douleurs abdominales et un ballonnement du ventre, qui avaient été jugés des signes de péritonite, un abcès était apparu à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Un médecin de la ville avait ouvert l'abcès, dont les caractères n'étaient pas douteux, et comme il était sorti du gaz, il avait cru que cet abcès était un abcès stercoral.

A propos des phlegmons, le lecteur a vu (p. 30) que lorsque la contraction des muscles de l'abdomen est possible au-dessous d'une tumeur ayant tous les attributs d'un abcès, le diagnostic n'offre aucune incertitude. Toutes les variétés d'abcès sous-cutanés seront reconnaissables à ce signe. Ce sont seulement les abcès sous-péritonéaux qui causent, les vomissements et les accidents fébriles graves, et parmi les abcès sous-péritonéaux ceux qui sont dans ce cas occupent une assez grande étendue. Les abcès stercoraux, en effet, ne sont pas toujours accompagnés de symptômes graves. Les abcès qui occupent la paroi postérieure de l'abdomen sont aussi moins souvent compliqués de péritonite locale.

Quand les abcès de la paroi abdominale sont guéris, des indurations persistent assez longtemps; elles peuvent simuler d'autres lésions, mais la guérison progressive après une évacuation de pus au su du malade indique clairement la nature de l'induration.

(1) S. Richardson, 4merican Journal, 1857, et Gaz. méd., 1858, p. 149. — Legouest, Gaz. des hûp., 1860, p. 301.

(2) Path.chir., lre édit., t. IV, p. 486.

Les abcès stercoraux sont des abcès nés autour d'un intestin perforé par des helminthes, ou de corps étrangers, fèces durcies, ou de corps provenant du dehors, ou par une ulcération au niveau d'un étranglement, ïl en a été déjà question page 57.

Les abcès stercoraux vermineux ne sont pas très-rares chez les enfants de sept à quatorze ans. Ils ont, en général, été précédés de douleurs, de coliques ou même de quelques symptômes de l'helminthiase. C'est, en général, au niveau du caecum et du côlon ascendant qu'on les observe ; ils offrent une fluctuation douteuse d'abord, et lorsqu'elle devient évidente la peau est rouge, violacée, œdémateuse. Il y a de la fièvre et les autres signes de l'inflammation. Ce qu'il y a de particulier dans ces abcès, c'est qu'ils ne causent pas, au moment de leur apparition, des troubles aussi graves que les* abcès de la fosse iliaque ; les signes de l'entérite dominent. Quand la tumeur est apparente à l'extérieur, il y aurait, suivant plusieurs auteurs, un frémissement particulier, que l'on percevrait en appliquant la main sur la tumeur; ce signe n'a que peu de valeur.

Les abcès stercoraux, suite de perforation intestinale chez les adultes, ont été vus principalement chez des individus qui mangent vite ou n'ont plus de dents, ou chez les aliénés qui ont avalé des corps étrangers, enfin chez des individus habituellement constipés. Ils présentent les mêmes caractères que les autres abcès stercoraux : un œdème de la paroi abdominale douloureux, puis de l'empâtement profond et de la rougeur coïncidant avec de la fièvre, et quelquefois des nausées et des vomissements ; puis la fluctuation se montre sur la peau rougie et amincie au point primitivement malade.

Quelquefois, les signes d'un abcès de la fosse iliaque ou d'un abcès profond de la paroi abdominale existent, puis le mal prend les allures d'un abcès stercoral ordinaire ; cette modification de la symptomatologie doit indiquer que l'inflammation a d'abord siégé en dehors de l'intestin.

Les abcès stercoraux qui suivent ou accompagnent l'étranglement herniaire ne diffèrent pas des abcès précédents, au moins pour ce qui est de leur apparition à l'extérieur, et leur diagnostic repose sur la connaissance d'une hernie plus ou moins compliquée existant encore ou d'une hernie étranglée opérée et réduite depuis peu (voy. Hernies, p. 169).

Il y a des abcès à Y ombilic ou à son pourtour dus à une multi-

tude de causes. Ainsi, des abcès du foie qui se vident dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et viennent paraître à la peau (P. Bérard) , des abcès tuberculeux consécutifs à l'entérite tuberculeuse (Velpeau), des abcès stercoraux (Siebold, Prestat), des abcès autour de concrétions développées dans les vestiges de l'ouraque, des abcès causés par des tumeurs hydatiques suppurées du foie et même du poumon (Dupuytren). Tous ces abcès ne sont pas autres que les abcès phlegmoneux ordinaires en tant que symptômes locaux, et ce qui peut éclairer le chirurgien dans quelques cas ce sont des antécédents indiquant une lésion du foie ou des intestins.

Des abcès par congestion, suite de carie des côtes, se manifestent quelquefois à la partie supérieure de l'abdomen. On les reconnaît à ce qu'ils semblent plus ou moins attachés à une côte, à leur fluctuation et à leur indolence; seulement les malades ont eu des douleurs plus ou moins fortes à une époque qui a précédé le développement de la tumeur. Ces abcès sont parfois bilobés, à cause d'une bride aponévrotique qui les sépare en deux ; mais, dans ces cas, il est très- facile de sentir la fluctuation d'une bosselure à l'autre.

Des anthrax, la pustule maligne, des gommes, ont été observés sur la paroi abdominale comme partout ailleurs.

Les kystes sébacés, les kystes sanguins, les anévrysmes des tumeurs érectiles, peuvent exister sur la paroi abdominale aussi bien que sur toutes les autres parties du corps. Parmi les tumeurs érectiles, il en est une qui a été l'objet d'une erreur parce qu'elle était située exceptionnellement dans un muscle, a Une tumeur du volume d'une grosse orange siégeait sur la partie inférieure du muscle grand dorsal. D'une consistance non élastique, recouverte par la peau, mobile sur la tumeur, indolente et non pulsatile, cette production a été diagnostiquée un lipome; mais elle présentait une particularité singulière: dans certains mouvements du malade, la tumeur était plus saillante et plus dure. » Le mal datait de plusieurs années; si l'on eût cherché si la tumeur était réductible on eût certainement posé le diagnostic (1).

Parmi les tumeurs hypertrophiques qui ont été vues sur la paroi abdominale, il en est une qui est peut-être moins rare que l'enchondrome : c'est le fibrome et le fibrome molluscum. Le fibrome est con-

(1) Legros Clarck, in A. Després, Des tumeurs des muscles. Paris, 1 8(36. p. 49.

stitué par une tumeur dure, arrondie, assez lisse, mobile dans le tissu cellulaire et ne paraissant pas être liée intimement à aucune lame aponévrotique; il est indolent et a crû avec lenteur ; il n'est accompagné d'aucun symptôme indiquant un retentissement sur la santé générale. Lorsque la tumeur siège au niveau d'un anneau inguinal, un pourrait croire à une hernie épiploïque irréductible si l'on ne considérait que l'épiplocèle a un large pédicule qui manque dans le fibrome. D'ailleurs, en cas d'épiplocèle, les malades ont gardé le souvenir d'une hernie autrefois réductible.

Le fibrome molluscum ne diffère pas de ceux qu'on rencontre dans les autres régions, il se développe quelquefois de façon à tomber sur les cuisses.

Les lipomes de l'abdomen tendent à s'étaler en nappe ; on les reconnaît aux mêmes signes que tous les lipomes. Une seule lésion pourrait être confondue avec un lipome en nappe, c'est un kyste hydatique analogue à celui qui a été trouvé à une autopsie et qui s'étendait de l'épine iliaque aux fausses côtes (1). Il serait toujours aisé de faire le diagnostic différentiel en considérant la mollesse du lipome et ses lobes, toujours appréciables lorsqu'ils sont sous-cutanés.

Tous les cancers, fibro-plastiques, encéphaloïdes, cancroïdes ou squirrhes, qui peuvent exister sur la paroi abdominale ont, là comme ailleurs, leurs caractères ordinaires; on peut dire cependant qu'ils offrent une rareté relative assez grande.

Mais il y a un cancer fibro-plastique ou squirrheux qui se développe dans la cicatrice ombilicale et qui a une marche assez rapide.

La tumeur a la forme d'un champignon enfoncé dans la cicatrice ombilicale. Jusqu'ici, c'est sur des femmes encore assez grasses qu'elle a été rencontrée. Une membrane lisse comme du tissu de cicatrice recouvre la tumeur et lui adhère; elle laisse voir par transparence la tumeur, qui a une coloration violacée et noirâtre. Cette production nouvelle a la dureté caractéristique du cancer pendant la période de crudité, comme le disait Laennec. Le pédicule de la tumeur est trèsdifficile à limiter, et cela est naturel, car le mal a la forme d'un bouton de chemise étranglé à l'anneau ombilical.

Lorsque le cancer est ulcéré, il n'y a aucune incertitude; l'ulcération végétante, les bords durs de l'ulcère et la mauvaise odeur que

(1) Bull, de la Soc. anat., t. IX, p. 501.

donnent les liquides qui s'en échappent sont tout à l'ait caractéristiques.

Les hydatides des parois abdominales sont d'un diagnostic assez difficile, cependant on peut encore arrivera les reconnaître par voie d'exclusion ; mais il faut y penser, et comme cette tumeur est rare on n'y pense pas toujours. Le frémissement hydatique n'ayant pas été trouvé sur ces tumeurs, il y a toujours du doute qu'une ponction exploratrice seule pourra soulever.

Le liquide de l'ascite distend chez quelques malades la cicatrice ombilicale, de façon à produire une tumeur conique ou semi-ovoïde transparente, fluctuante et réductible. Cette tumeur ne présente aucune cause d'erreur, et c'est souvent un signe qui, dans des cas douteux, permet de distinguer un kyste de l'ovaire uniloculaire d'une ascite.

Les hernies ombilicales des adultes sont des tumeurs irrégulièrement arrondies ou bilobées, réductibles ou irréductibles, donnant de l'impulsion pendant les efforts de toux ou ayant présenté ces symptômes à un moment donné. Une tumeur arrondie ou bilobée, située sous la cicatrice ombilicale, saillante pendant les efforts, sonore à la percussion, réductible avec gargouillement, aperçue après un effort violent ou après des grossesses répétées ou une grossesse pénible, est une entérocèle ombilicale.

Une petite tumeur dure, réductible avec gargouillement, est un pincement de l'intestin.

La constipation, les vomissements, le trouble de l'appétit, indiquent que les intestins sont les parties constituantes des hernies ombilicales.

Une tumeur ombilicale petite, dure, dans laquelle on sent de petits lobules durs, qui se réduit lentement et sans gargouillement, est une épiplocèle. Le mélange de ces symptômes avec la réduction bruyante et les antécédents de troubles digestifs font reconnaître l'entéro-épiplocèle.

C'est dans les grosses hernies ombilicales que l'on trouve le foie; sa présence peut être soupçonnée quand on sent dans !a hernie une grosse masse dure qui se réduit aussi vite que l'intestin.

L'estomac peut être seul dans une hernie ombilicale avec un peu d'épiploon, mais c'est surtout dans les hernies épigastriques de la ligne blanche qu'on le rencontre. Des coliques, des crampes, des nausées, indiquent cet état de choses. La hernie, au moment du repas, est

mate si elle est irréductible, parce que les liquides pénètrent dans la portion herniée. Lorsque la hernie est réductible, elle se réduit sans bruit.

Les hernies de l'estomac entraînent quelquefois de la dyspnée: les malades ont l'haleine courte.

Des matières fécales durcies amassées dans une hernie du côlon peuvent être une cause d'erreur,, à moins que la hernie ne soit enflammée et douloureuse. En effet, on peut penser que c'est une épiplocèle ou une hernie du foie; mais, dans ce cas, quelques cataplasmes sur la tumeur et un purgatif permettent de juger le mal.

L'étranglement dans les hernies ombilicales a une marche variable, plus lente cependant que celle de l'étranglement dans les autres hernies, surtout si le gros intestin entier n'est pas pris dans toute l'étendue de son diamètre. Les signes de l'étranglement sont ceux de tous les obstacles apportés au cours des matières: vomissements, douleurs abdominales au niveau de la hernie, ballonnement du ventre, etc., et irréductibilité de la hernie.

Mais à l'ombilic il y a des hernies graisseuses qui ont entraîné avec elles un cul-de-sac du péritoine, et qui, lorsqu'elles sont irréductibles et lorsqu'il y a une péritonite, feraient croire à un étranglement, si l'on ne prenait garde que dans la hernie graisseuse compliquée de péritonite la tumeur n'est point douloureuse et que c'est tout le ventre qui est douloureux ; que les hernies graisseuses ont un pédicule étroit, ce qui n'existe point dans les hernies ombilicales intestinales. Quand il y a des doutes, néanmoins, il est sage d'opérer comme s'il y avait un étranglement herniaire.

Il n'y a pas toujours moyen de diagnostiquer à l'avance si une hernie est ou non pourvue d'un sac péritonéal, et comme il y a des hernies pourvues de sacs qui sont sèches, il est toujours indiqué, lorsqu'on opère, vu l'insuffisance du diagnostic précis, d'inciser avec précaution les enveloppes de la hernie.

Ce qui vient d'être dit des hernies ombilicales s'applique aux hernies delà ligne blanche, intestinales ou graisseuses; seulement ces hernies sont en général plus petites.

L'éventration au niveau de la ligne blanche s'étend quelquefois de l'ombilic au pubis; il en a été question à propos des hernies en général. On la reconnaît en faisant coucher les malades et en leur commandant de se relever : pendant la contraction des muscles droits,

28Zj DIAGNOSTIC DES TUMEURS.

on voit, au milieu d'eux, une tumeur longitudinale formée par la saillie des intestins.

C'est pour les éventrations ou hernies ventrales que les généralités sur les hernies s'appliquent le mieux (voy. p. 167). Ces hernies peuvent être pourvues de sac, mais elles en manquent lorsque la hernie se produit sous la cicatrice d'une plaie pénétrante de l'abdomen. Les hernies qui ont lieu près de la région du foie pourraient être prises pour des tumeurs du foie, un abcès chronique du foie (Horner) ou un kyste hydatique de cet organe. Un abcès chronique pourtant est précédé d'antécédents de dysenterie ou de plaie du foie; un kyste hydatique forme une saillie toujours plus considérable qu'une hernie, il n'est pas facilement réductible, est tendu, et présente très-souvent du frémissement hydatique.

Tumeurs de la région ombilicale chez les enfants.

Les enfants sont exposés à présenter un vice de conformation de l'abdomen, en vertu duquel la paroi abdominale ne se referme pas, et par suite de ce vice de conformation les viscères restent en partie au dehors de l'abdomen, enveloppés par le péritoine et un peu de gélatine de Warthon. Moreau fils a vu même un enfant naître avec une perforation de l'abdomen et une hernie des viscères, lesquels depuis quelque temps baignaient dans le liquide amniotique.

Lorsque les intestins n'ont point rompu leur mince enveloppe, la tumeur se présente avec un volume variable, elle occupe la place de l'ombilic. Une masse d'intestins, et le foie souvent, peuvent être distingués dans la hernie à travers la mince enveloppe qui les recouvre. Quelquefois la tumeur est réductible, le plus souvent elle est irréductible. Cette exompJtale ou hépatomphale est reconnue à première vue et le contenu de la hernie peut être déterminé avec la plus grande précision. Une péritonite qui entrainela mort complique presque tout de suite cette hernie; elle est d'autant plus imminente que la tumeur est plus volumineuse.

Il existe à la naissance, chez les enfants bien conformés, une hernie qui est presque congénitale ; elle se produit dans un cul-de-sac qui persiste dans le cordon. Quanti la portion cutanée du cordon ombilical est un peu longue, si après la ligature il y a, pendant que l'enfant crie, une sorte d'érection du cordon, une hernie n'est point méconnaissable. Maison a vu aussi que les hernies existaient dans lecordon,

même au delà des limites de la peau : des accoucheurs ont pu lier ainsi un bout d'anse intestinale. Il faut être bien prévenu de la possibilité de cet accident, et pour ne point le subir il faut se méfier toutes les fois que le cordon est cylindrique, gros, au lieu de présenter l'aspect spiroïde qu'il a normalement. On cherche alors si quelque chose se réduit en pressant sur ce point; une réduction avec gargouillement lève tous les doutes.

Les hernies ombilicales accidentelles des enfants sont des hernies qui se produisent dans un cul-de-sac qui est le rudiment de la disposition précédente, et que les efforts et les cris transforment en un véritable sac herniaire. Une saillie de l'ombilic, une tumeur molle réductible avec bruit, plus tendue, plus grosse et saillante comme un doigt de gant quand les enfants crient, annoncent une hernie ombilicale intestinale; il n'y a pas encore, en effet, d'épiploon bien développé, capable d'entrer dans un sac herniaire à l'âge où ces hernies se manifestent.

Des fongosités s'élèvent quelquefois sur l'ombilic des enfants. Ce sont des bourgeons charnus, hypertrophiés, rouges, mollasses, saignant assez facilement, et qui laissent écouler du pus en assez grande abondance, ce qui occasionne un érythème de la peau au voisinage de l'ombilic. L'inspection du mal, son siège et l'absence de toute induration au pourtour ne permettent pas de confondre cette lésion avec un cancer.

Tumeurs intra-abdominales.

Les tumeurs intra-abdominales sont extrêmement nombreuses, de nature différente et occupent des points divers; leur diagnostic, quelquefois très-facile, est, dans la plupart des cas, extrêmement difficile.

On trouvera, au chapitre Tuméfaction, le diagnostic des phlegmons de l'abdomen et celui des hématocèles rétro-utérines, le météorisme, la tympanite, les emphysèmes, les hydropisies et l'ascite.

On a découvert dans les viscères des tumeurs érectiles, mais ces lésions sont toujours peu étendues et l'on n'a pas eu encore l'occasion de les diagnostiquer sur le vivant.

11 y a un mode d'exploration de la cavité abdominale qu'il faut avoir présent à l'esprit. Lorsque, après avoir fait coucher les malades sur le dos et les avoir fait relever à demi, on constate que les muscles

abdominaux se contractent librement au devant de la tumeur, il est certain que le mal occupe la cavité abdominale. Alors, pour bien examiner les caractères de la tumeur, il faut faire placer sous le malade deux oreillers de façon que la tête et la partie supérieure du tronc soient élevées ; en même temps on fait fléchir les deux cuisses du malade sur le bassin ; de cette manière les muscles de l'abdomen sont relâchés. Il faut, d'ailleurs, insister pour que le malade ne se contracte point, et pour cela on lui recommande de tenir la bouche ouverte.

Quand la tumeur descend dans le petit bassin et quand elle existe chez une femme, il est avantageux de placer le siège des malades sur le bord du lit, les jambes étant maintenues par des aides, et l'on a ainsi une plus grande facilité pour combiner le palper abdominal avec le toucher vaginal. Il ne faut pas oublier que, pour bien constater les signes caractéristiques d'un mal, la première condition est de n'être point gêné.

Quand une ascite complique une tumeur abdominale, on peut reconnaître la tumeur, mais on en précise rarement les caractères. Il est donc sage de remettre son diagnostic absolu au moment où une paracentèse aura été faite. Quand il y a peu de liquide dans le péritoine, et lorsque la tumeur siège dans les hypochondres, on peut, en examinant le malade assis, se mettre en garde contre les erreurs qu'entraîne l'ascite peu développée, qui complique le mal principal.

Tumeurs du foie.

Les abcès du foie qui ne font point de saillie à l'extérieur peuvent rarement être soupçonnés; cependant, à la suite d'un coup porté sur l'hypochondre droit, s'il survient de l'ictère, puis des douleurs persistantes et une tuméfaction du foie reconnue par la percussion, un abcès du foie peut être diagnostiqué. On a vu à la Société anatomique deux cas d'abcès du foie suite de contusion. Les abcès consécutifs aux dysenteries et aux hépatites sont reconnaissables à l'un de ces deux antécédents: il y a des douleurs dans la région du foie, avec augmentation de volume de la glande. De l'amaigrissement, de la faiblesse, de i'inappétence, quelquefois des sueurs nocturnes, des frissons erratiques et de la fièvre rémittente, annoncent en dehors do toute tumeur

évidente un abcès du foie chez un individu qui a eu une hépatite ou une contusion du foie.

Quand l'abcès tend à s'ouvrir à l'extérieur, c'est-à-dire quand des adhérences se sont établies, on sent une tumeur fluctuante sous les fausses côtes ou en arrière, au-dessus du rein, à peu près à la place où les abcès périnéphrétiques tendent à se faire jour. On précise qu'il s'agit d'un abcès du foie en étudiant les antécédents du malade, c'est-à-dire la marche du mal et les accidents qui ont précédé.

Certains kystes hydatiques du foie abcédés se montrent comme les abcès phlegmoneux ou hépatiques du foie; seulement il y a dans la marche du mal, même au moment de la suppuration, une très-grande différence; car la tumeur hydatique bien enkystée ne produit guère d'autre retentissement sur la santé générale qu'un ictère, et souvent l'abcès est trouvé menaçant de s'ouvrir à l'extérieur sans que les malades aient eu une fièvre forte et de vives douleurs.

Les gommes du foie ne donnent pas lieu à la présence d'une tumeur extérieure appréciable, et sans la connaissance d'antécédents syphilitiques, sans l'ictère et l'ascite, elles passeraient souvent inaperçues.

La cholécystite aiguë et chronique, que J. L. Petit connaissait bien, est une inflammation de la vésicule biliaire consécutive à l'oblitération du canal cholédoque et à l'irritation de ce réservoir par des calculs.

La cholécystite est précédée de douleurs dans l'hypochondre, de coliques hépatiques et d'ictère; quelquefois même il y. a des douleurs gastralgiques réflexes. Puis une tumeur se développe rapidement, et siège sous le rebord des cartilages costaux; sur le côté et au-dessus de l'ombilic, la tumeur est globuleuse, tendue, fluctuante, un peu douloureuse à une forte .pression. Il faut savoir que cette tumeur peut disparaître et se vider dans l'intestin par les voies naturelles,, ainsi que le remarque J. L. Petit. Ce qui caractérise le mieux cette maladie, c'est son développement assez brusque, en huit ou quinze jours* après une colique hépatique. Tout le diagnostic est là; en effet, la seule maladie que l'on pourrait confondre avec une tumeur si rapidement formée serait un abcès; mais celui-ci est accompagné, en général, d'un éiat grave, et même, avec une grosse tumeur, les malades atteints de cholécystite ont une assez bonne apparence. Une malade à qui fut ouvert avec le caustique une grosse tumeur de ce

genre paraissait en très-bon état et n'avait pas de lièvre. Comme les autres malades du même genre que l'on a vues, la tumeur fut vidée, et des calculs biliaires ont été expulsés, une fistule a persisté (1). C'est chez les femmes, en vertu de leur prédisposition aux calculs biliaires, que la cholécystite est ordinairement observée.

La vésicule biliaire distendue par des calculs forme quelquefois une petite tumeur appréciable par le palper ; mais comme cette lésion ne cause pas de douleurs, elle passe presque toujours inaperçue.

Les kystes séreux du foie sont tellement rares, que quand on observe un kyste du foie douteux, il est toujours rationnel de soupçonner un kyste hydatique. Il est certain cependant qu'il y a des kystes séreux. Howkins parle d'un kyste énorme du foie composé d'une enveloppe fibreuse et contenant des fongosités.

Sur un enfant qui a vécu deux jours, on a vu une tumeur du foie causée par un épanebement de sang dans le foie formant un véritable kyste sanguin. L'enfant portait deux ecchymoses superficielles à la région du foie; son ventre était très- volumineux , et une matité absolue s'étendait depuis le foie jusqu'à la région de la fosse iliaque. L'enfant est mort au bout de deux jours (2).

Le cancer du foie est très-rarement primitif, et suit d'ordinaire le cancer de l'estomac ou du rein. Quelle que soit son origine, lorsque le cancer est disséminé dans le foie, cet organe est simplement augmenté de volume, et les signes de la cachexie cancéreuse existent. Quand il n'y a que des noyaux cancéreux, on les constate assez facilement par le palper abdominal, à des duretés qui existent sur le bord antérieur du foie qui déborde les côtes.

Il y a un cancer de la vésicule biliaire qui est reconnaissable à une tumeur dure située sur le bord du foie, au-dessous des côtes. Cette tumeur est arrondie, et n'est accompagnée, en général, d'aucune autre induration. Pendant les premiers temps de son existence, elle peut passer inaperçue. Quand on constate la tumeur, on ne peut guère en juger la nature que par la rapidité de la marche du mal. Mais quand le cancer a adhéré aux intestins, et en particulier au côlon, quand il s'y est ouvert, il y a des hémorrhagies intestinales et des troubles

(1) M. Drouineau a envoyé à la Société de chirurgie une observation de tumeur du foie qui est une cholécystite contenant des calculs (6m//. de la Suc. de chir. t. IX, lle série, p. 501).

(2) Bull, de la Soc. anal., t. VU, 2e série, p. liai.

digestifs qui font soupçonner un cancer du foie ou des intestins; la cachexie cancéreuse, du reste, s'établit à ce moment, et l'ictère est très-prononcé.

Les kystes hydatîques du foie, qui forment une tumeur à l'extérieur, soit à l'hypogastre ou l'hypochondre, soit à la région lombaire, sont reconnus aux signes suivants : il y a une tumeur dont le développement a été assez lent et insensible; si les malades accusent une durée de un ou deux mois, cela signifie seulement que c'est depuis peu qu'ils ont constaté leur tumeur; la tumeur est globuleuse, tendue, molle pourtant, fluctuante et élastique, et par la percussion l'on y perçoit un bruit de frémissement; ce bruit, dit frémissement hydatique, peut manquer, et c'est surtout dans le cas où il a déjà été fait une ponction dans la tumeur, ou bien dans le cas où le kyste a été enflammé, qu'on le voit manquer.

Les anciens kystes hvdatiques, ceux qui ont été enflammés et qui se réduisent à une poche à parois crétacées ou osseuses, forment des tumeurs dures, globuleuses, et qui, lorsqu'elles tombent sous l'observation du chirurgien, sont très-reconnaissables à ces signes qu'elles existent depuis très-longtemps, qu'elles sont dures, et que les malades ont conservé le souvenir d'une diminution de volume de la tumeur (1).

Un kyste hydatique suppuré menaçant de s'ouvrir à l'extérieur se comporte comme un abcès; il en a été question plus haut.

Le rejet d'hydalides avec les crachats, avec les selles, coïncidant avec une tumeur ancienne de la région du foie, est le symptôme unique sur lequel, dans quelques cas, le diagnostic de kyste hydatique du foie peut être établi.

A défaut d'avoir des éléments de certitude, on peut faire une ponction exploratrice avec un trocart très-fin; mais à l'hypogastre il faut faire cette ponction quand les malades sont à jeun, et ne ponctionner que sur le point le plus mat de la tumeur. (Voy. Kystes hydatîques, p. 155.)

Tumeurs de la rate.

Les tumeurs de la rate sont des hypertrophies simples, des hypertrophies lymphatiques (lymphomes, dégénérescence amyloïde de la rate) et des kystes de la rate ; le cancer même y a été observé. Il est

(1) Carrière, De la tumeur hydatique alvéolaire, thèse. Paris, 1868. després. i 9

vrai que les analyses anatomiques laissent quelques doutes ; cependant, comme on a trouvé un cancer primitit dans les ganglions, il peut y en avoir dans la rate. La propagation des cancers à la rate n'est d'ailleurs pas douteuse.

Les hypertrophies de la rate, lorsque l'organe n'a pas dépassé les côtes, sont reconnues par la percussion. Lorsque l'on trouve une matité dans l'hypochoiidre gauche large de plus de 7 centimètres, haute de plus de 5, on peut dire que la rate est augmentée de volume. (Pour bien pratiquer cette exploration, il faut taire coucher les malades sur le côté et leur l'aire placer le bras gauche sur la tête.) Quand la rate est plus volumineuse, elle déborde dans le flanc, et l'on sent en ce point comme un gâteau allongé, dur et mobile dans la cavité abdominale; il n'est pas rare que le l'oie soit gros en même temps. Les fièvres intermittentes ou une leucémie dans les antécédents des malades conduisent forcément au diagnostic à l'exclusion d'un cancer.

Les petits kystes de la rate sont peu appréciables, et le plus gros qui ait été observé jusqu'ici a été pris pour un kyste de l'ovaire. Pour arriver au diagnostic, il faudrait interroger les malades et rechercher si leur mal n'a pas débuté par le flanc plutôt que par la fosse iliaque ; encore serait-ce là une probabilité plutôt qu'une certitude. L'hydronéphrose simulerait, dans ce cas, le kyste de la rate.

Tumeurs du pancréas.

Des kystes et des cancers ont été vus dans le pancréas. Parmi les kystes, il faut distinguer les kystes uniloculaires et les kystes multiloculaires ; mais, pour les nécessités du diagnostic, en présence de difficultés très-grandes pour reconnaître la tumeur pancréatique, on peut spécifier seulement qu'il y a kyste ou cancer.

Les kystes du pancréas forment une tumeur arrondie, globuleuse, située sur la ligne médiane ; on y sent quelquefois une fluctuation franche, et rarement des bosselures sont appréciables, ce qui serait un bon caractère. On voit quelquefois la tumeur être soulevée par des battements isochrones avec ceux du pouls. Par la percussion, on perçoit au devant de la tumeur de la sonorité et un bruit hydraérique dû à l'estomac. Dans les faits de kystes sanguins observés jusqu'ici, les malades faisaient remonter à un coup l'origine de leur mal. De s troubles diges-

tifs, de la dyspepsie et des selles graisseuses éclairent le chirurgien et le mettent souvent sur la voie du diagnostic.

Quand la tumeur est très-volumineuse, il y a mie compression exercée sur les parties voisines; l'ascite et l'œdème sont quelquefois considérables ; enfin, comme le kyste est fixe au-dessous ou plutôt en arrière de l'estomac, le diaphragme est remonté, le cœur bat plus haut que normalement, et les malades ont de la dyspnée (1).

En présence de tous ces symptômes, le soupçon d'un kyste du foie est encore admissible ; mais si l'on considère l'altération de la santé et les selles graisseuses, il est possible d'éliminer le diagnostic d'un kyste du foie.

Le cancer du pancréas primitif est rare, et son début et sa marche échappent à l'analyse; lorsque le mal est déjà avancé, il cause de l'ascite et des troubles digestifs, au nombre desquels il faut mettre en première ligne la dyspepsie, les vomissements et les selles graisseuses. Quand ces trois signes ont ■ existé pendant quelque temps, quand on voit le malade maigrir et avoir des hémorrhagies intestinales, ou quand le liquide de l'ascite est coloré par du sang, toutes les probabilités sont en faveur d'un cancer du pancréas, surtout si du côté du foie, de la rate et de L'estomac il n'y a pas de tumeur. Néanmoins, le diagnostic est des plus difficiles. La marche du cancer n'est pas très-rapide, et elle semble tout à fait analogue à celle des adénosarcomes des glandes salivaires.

Quand il n'y a pas d'ascite, on sent à l'épigastre une tumeur dure, lobulée, et qui est parfois soulevée par des battements isochrones avec ceux du pouls. Mais ce signe n'est pas propre au cancer du pancréas; il existe aussi pour les autres tumeurs de cet organe. Enfin J. Franck a signalé le ptyalisme comme propre au cancer du pancréas.

Tumeurs du rein.

Les abcès du rein, la pyélonéphrite, les calculs du rein, sont des maladies dites médicales et qui ne sont point appréciables à l'extérieur sous forme de tumeur, à moins qu'il ne survienne un phlegmon périnéphrétique.

(1) Th. Anger, Le Dentu, Kyste du pancréas (Bullel, de la Soc. anat., t. X, 2e série, p. 192 et 197.)

Le rein est le siège de kystes multiples qui donnent à l'organe un gros volume: on peut alors sentir la tumeur par le palper abdominal. Les petits kystes urinaires du rein ne sont pas dans le même cas.

C'est surtout chez les enfants qu'on observe ces kystes multiples ; ils tiennent alors à un vice de développement. Les kystes multiples qu'on observe chez les adultes coïncident avec des inflammations antérieures du rein et des calculs rénaux. Il est extrêmement difficile de diagnostiquer ces kystes rénaux, d'abord parce que le plus souvent il n'y a pas de douleurs, pas de gêne, pas de troubles fonctionnels qui appellent l'attention sur eux, ensuite parce que s'ils étaient observés par hasard, on les pourrait confondre inévitablement avec une hydronéphrose ou une dilatation du bassinet, aussi indolente que le sont les kystes multiples des reins.

Il y a des kystes du rein à contenu gélatineux, analogues aux kystes des ovaires. Ces lésions ont été rangées parmi les cancers, quoique jamais on n'ait vu des métastases et des cachexies cancéreuses évidentes chez les malades qui les portaient. Aussi, par analogie, serait-on autorisé à voir là une hypertrophie ou adénome du rein. 11 y a eu, à la Société anatomique, un certain nombre de ces kystes ; ils n'avaient pas été soupçonnés pendant la vie, et si les malades avaient les deux reins pris, ils étaient morts d'une sorte d'urémie lente plutôt que de la cachexie cancéreuse. Quand une tumeur de ce genre existe, rien ne la révèle à l'extérieur, même quand elle a le volume d'une tête de fœtus, parce qu'elle est molle, se laisse déprimer, et que la situation ne permet pas d'explorer comme on veut cet organe.

Uhydronéphrose est quelquefois précédée de coliques néphrétiques et de maladie calculeuse du rein, mais d'autres fois la tumeur apparaît subitement sans que les malades aient conservé d'autres souvenirs que ceux de douleurs de rein. L'hydronéphrose double même, jusqu'à ce que toute expulsion d'urine soit empêchée, ne cause pas d'accidents graves.

Les grosses hydronéphroses, du volume d'une tête d'enfant même, sont compatibles avec une bonne santé générale. J'ai vu, dans le service de M. Cazalis, à la Salpêtrière, un de ces kystes chez une femme morte de pneumonie. La tumeur, pendant la vie, était ronde, globuleuse, tendue, mais fluctuante, et occupait exactement la région du flanc gauche. La fosse iliaque de ce côté était libre. La tumeur jouis-

sait d'une certaine mobilité. A ces signes, il était impossible de croire à un kyste de l'ovaire. Comme le développement de cette tumeur remontait à de très-longues années, et comme elle était régulière, sans bosselures appréciables, il était naturel de repousser toute idée de cancer. Quand la tumeur est encore plus volumineuse que celle dont il vient d'être question, quand elle descend dans la fosse iliaque, il est possible de la prendre pour un kyste ovarique, ainsi que cela est arrivé (1). Mais si l'on recherche comment le mal a débuté, si l'on apprend qu'il existait dans le flanc avant d'arriver dans la fosse iliaque, il est possible de préciser le diagnostic.

Certains kystes du rein sont des hydronéphroses qui peu à peu détruisent le tissu du rein par compression, et la substance corticale finit même par former la paroi du kyste. En deux années, le kyste peut avoir détruit le rein. Les mêmes signes que ceux de l'hydronéphrose feront reconnaître ces gros kystes uniloculaires du rein.

A côté de l'hydronéphrose, il est juste de citer cette tumeur singulière dont parle Boyer (2). La dilatation d'un uretère formant, dans la fosse iliaque gauche, une tumeur du volume d'une boule à jouer, et qui présentait des alternatives d'augmentation et de diminution, et s'accompagnait de troubles dans la miction. On avait cru à un kyste de l'ovaire et l'on avait appliqué des pommades fondantes qui étaient restées sans effet.

11 est très-rare que le cancer du rein soit assez développé pour former une tumeur à l'extérieur. Cette maladie est soupçonnée quand on voit des hématuries et quand les sujets présentent un amaigrissement rapide sans qu'il y ait d'autres symptômes caractéristiques.

Les kystes hydatiques du rein ont été bien plus souvent observés par les médecins que par les chirurgiens. Ce n'est guère que quand il y a une très-grosse tumeur que l'on peut avoir une certitude. Les kystes hydatiques du rein qui sont volumineux et proéminent en avant causent une tumeur qui ressemble à l'hydronéphrose. Je ne parle pas de la pyélite chronique, car celle-ci a présenté à un moment les caractères d'une inflammation, et cet antécédent est très-significatif. A droite, le kyste du rein ressemble à un kyste hydalique du foie, où l'on trouve aussi le frémissement hydalique caractéristique. A moins que le mal ne se prolonge dans la fosse iliaque, l'incertitude est complète.

(1) Béhier, Bull. Académie de médecine, séance du 25 juin 1867.

(2) Boyer, Malad. chir., t. Mil, p. 55Z|.

Une observation présentée à la Société anatomique montre toutes les incertitudes qui environnent ce diagnostic (1). Voici quels étaient les symptômes, outre un état général grave: une tumeur volumineuse, dure, mate à la percussion, s'étendait dans la région lombaire droite; le malade n'avait jamais eu d'ictère ni de douleurs de rein, et rendait peu d'urine.

Gomme toutes les tumeurs hydatiques, les kystes hydatiques du rein s'enflamment en raison de leurs connexités avec les organes voisins ; de là des communications accidentelles avec l'intestin et même le poumon. On voit quelquefois des hydatides rejetées avec les crachats et avec les matières fécales. Mais ce sont là des exceptions ; il est plus ordinaire que le kyste s'ouvre du côté de la vessie, et l'expulsion d'hydalides avec l'urine devient un signe pathognomonique. Il est vrai de dire que ce phénomène se présente quelquefois à la suite de douleurs de rein et d'un état fébrile sans qu'il y ait de tumeur appréciable à l'extérieur.

Le rein mobile constitue une tumeur qu'il faut savoir diagnostiquer. Une indolence complète, l'absence de tous signes de malaises et de douleurs coïncidant avec une tumeur abdominale oblongue du Volume du poing à peu près, une sensibilité un peu marquée du ventre à l'endroit de la tumeur quand il y a eu une marche forcée, tels sont les caractères du rein mobile ; enfin, en explorant la région rénale d'un côté, on la sent vide, et c'est un éclaircissement de plus.

Tumeurs du péritoine.

Lï/tydropisie enkysfée du péritoine est une expression pathologique comprenant tous les kystes du péritoine uniloculaire. Ceux-ci sont très-divers ; ce sont tantôt des kystes formés par des adhérences péritonéales, après une péritonite chronique ou aiguë. Autour des épanchements sanguins du péritoine, il se forme quelquefois aussi un kyste. Ces tumeurs, plus ou moins arrondies, fixes ou peu mobiles dans la cavité abdominale, sont reconnues quelquefois à une fluctuation franche, à une matité complète si la tumeur est située dans les flancs, et à une submatité si la tumeur est au devant des intestins. De plus, la

(1) Bull. Soc. anat., 1865, t. X, 2e série, p. 57.

connaissance des antécédents du malade, d'une contusion de l'abdomen, d'une péritonite simple ou tuberculeuse, éclairerait encore le diagnostic. Les kystes de l'épiploon constituent encore une hydropisie enkystée du péritoine; leur diagnostic offre une très-grande difficulté, mais ils ont au moins un caractère qui empêche de les confondre avec l'ascite et les kystes de l'ovaire. La tumeur est située juste sur la ligne médiane, et la matité reste toujours en ce point, quelle que soit la position que l'on fasse prendre aux malades, puis la tumeur est pour ainsi dire accolée à la paroi abdominale, qu'elle double, et ce ne sont point là les caractères de l'ascite. Au-dessus du pubis, on trouve quelquefois de la sonorité. Les kystes de l'ovaire donnent une matité beaucoup plus complète que les kystes de l'épiploon, et ils acquièrent un volume beaucoup plus considérable que les hydropisies enkystées de l'épiploon.

Il y a des kystes du, péritoine multiloculaires développés sur des points isolés du péritoine et qui, par leur nombre et leur développement, arrivent à faire croire à un kyste de l'ovaire. Jusqu'ici, il y a eu des méprises de ce genre ; dans les cas de kystes multiples du péritoine, Bauchet et M. 3Iaisonneuve ont fait de ces erreurs que rien ne pouvait prévenir. Mais ces faits peuvent aujourd'hui servir d'enseignement. Le volume du ventre des malades opérées par ces chirurgiens avait acquis en peu de temps un volume énorme, et celles-ci n'avaient pas remarqué que leur tumeur se fût développée d'abord dans une fosse iliaque.

Le cancer 'primitif du péritoine n'est pas très-fréquent, et c'est l'épiploon qui paraît en être le siège de prédilection. Chose remarquable, les sujets encore jeunes en sont assez souvent atteints. Chez eux comme chez les gens plus âgés, il n'est pas rare que le cancer ne se révèle par aucun symptôme caractéristique autre que de l'œdème des extrémités et une matité dans la cavité abdominale.

Quand le cancer existe depuis peu de temps, les malades n'éprouvent aucun trouble, ni de la digestion, ni de la respiration. En palpant l'abdomen, on trouve quelquefois un plateau dur, sur lequel on perçoit une matité relative. Dans plusieurs observations, on a constaté qu'il y avait un épanchement ascitique assez considérable. Si, à ce moment, on fait une ponction, on arrive alors à sentir une tumeur plus ou moins dure et qui est un peu mobile. Dans un cas de tumeur cancéreuse de l'abdomen, Nélaton a trouvé du frottement péritonéal.

Quand le cancer est très-volumineux, il offre quelquefois des points fluctuants à côté de points durs, et la gêne de la respiration et de la circulation devient très-marquée; il y a de l'anasarque, quelquefois des signes d'œdème pulmonaire. Enfin, dans certaines conditions, les malades présentent les signes évidents de la cachexie cancéreuse.

Les cancers du péritoine ont une marche très-rapide, et cette évolution précipitée du mal est sans contredit, avec l'amaigrissement des malades, le signe le plus précieux du cancer du péritoine (1).

Lorsque le cancer est développé dans le petit bassin, les incertitudes sont encore beaucoup plus grandes que quand la tumeur est située dans l'épiploon, et la rapidité de la marche seule peut éclairer le diagnostic. Il a été observé, à l'hôpital des Enfants, un cas de tumeur fibro-plastiquedu péritoine dans le flanc qui simulait un kyste de l'ovaire et qui n'a pas été reconnu sur le vivant. La consistance de la tumeur, son développement très-rapide cependant pourraient faire soupçonner le cancer, surtout si l'on remarquait le prompt dépérissement de la santé et l'apparition brusque d'une ascite. Mais chez les enfants en particulier, où la péritonite tuberculeuse cause si souvent l'ascite et même des tumeurs du petit bassin, on devrait se mettre en garde contre une erreur possible, et il faudrait rechercher si l'enfant n'offre pas les attributs de la cachexie tuberculeuse.

Aux articles Tuméfaction et Tumeurs, il a été question (p. 18 et 29) des hématocèles enkystées des pelvipéritonites.

Tumeurs du mésentère.

Le mésentère est le siège de tumeurs ganglionnaires et de cancers. Chez les enfants, ce qu'on a appelé le carreau est une altération des ganglions mésentériques. Cette maladie est caractérisée par le ballonnement du ventre et des signes de tuberculisation générale. Chez les adultes, des ganglions engorgés de la même façon ont été observés, mais ce sont là des maladies du ressort de la médecine, car les tumeurs ne sont pas appréciables à l'extérieur, et c'est bien plus un ensemble des troubles fonctionnels qui appelle l'attention que les tumeurs mésentériques toujours peu grosses.

Le cancer du mésentère est aussi dans le même cas, et il est assez

(1) Voy. Bull. Soc. anal., 2e série; t. VII, p. 7/i ; t. IX, p. 308; t. XI, p. 413.

rare qu'il forme une tumeur assez considérable pour être apprécié. A priori, une tumeur située au milieu delà région abdominale et mobile devrait faire soupçonner que le mal siège sur l'intestin ou le mésentère, et par voie d'exclusion on se rattacherait à la dernière alternative, s'il n'y avait aucun trouble digestif, pas de signes de lésions rénales, et si l'on trouvait la rate et les deux reins à leur place.

Tumeurs des intestins,

Les tumeurs stercorales sont révélées par l'existence d'une tumeur de l'abdomen, dure, lobulée (fluctuante même lorsque des matières liquides sont accumulées au-dessus de matières dures), un peu mobiles dans l'abdomen, susceptibles d'être déformées par la pression.

Il est un signe qui rend quelquefois très-difficile le diagnostic : ce sont les vomissements et les douleurs du ventre qui pourraient faire croire à un étranglement, mais à cet antécédent que la constipation existe depuis plusieurs jours, l'attention est tout de suite éveillée et l'on explore l'abdomen. S'il y a du ballonnement du ventre, on donne un purgatif qui juge la question.

Une fièvre typhoïde dans les antécédents des malades, une constipation habituelle, sont des signes rationnels qui conduisent quelquefois au diagnostic.

Divers signes accessoires peuvent éclairer le chirurgien: ce sont des douleurs ou des accidents causés par la tumeur, qui exerce sur les parties voisines une compression. Ainsi des convulsions chez les enfants (Andral),une névralgie sciatique(Piorry),une névralgie du testicule (Ducos), l'œdème des membres inférieurs, une pérityphlite (Dupuytren). En cas de doute, des purgatifs, des cataplasmes sur le ventre, viendraient éclairer le diagnostic.

L'absence de cachexie et d'hémorrhagies intestinales devrait éloigner l'idée d'un cancer intestinal.

Les engouements herniaires, dans les grosses hernies irréductibles et dans les rectocèles, sont des tumeurs stercorales qu'on reconnaît à leur dureté et à la facilité de leur déformation par la pression.

Le cancer des intestins, suivant son siège, produit plus ou moins vite les selles sanguines et une tumeur appréciable à l'extérieur ; comme ie cancer de l'estomac, il passe inaperçu dans la première période de son évolution.

Lorsqu'un cancer de l'intestin (orme une tumeur appréciable par le palper abdominal, cette tumeur est petite, du volume du poing au plus; elle est dure, mobile, indolente; aucune pression ne la déforme.'Les malades maigrissent, perdent l'appétit et les forces; ils ont des alternatives de diarrhée et de constipation. Lorsqu'il y a une diarrhée chronique et des selles sanguines et quand la cachexie cancéreuse est établie, il n'y a pas d'incertitude possible. Lorsque le mal existe chez un adulte de quarante à quarante-cinq ans, toutes les probabilités sont en faveur d'un cancer.

Les corps étrangers du tube digestif forment à l'extérieur des tumeurs appréciables. En parlant des abcès stercoraux, on a vu que des corps étrangers, après avoir développé une inflammation de l'intestin, une péritonite circonscrite, sortent avec le pus d'un abcès stercoral. On ne reconnaît guère ces corps qu'à la période de suppuration de l'abcès stercoral.

Un fait extrêmement curieux a été communiqué à la Société de chirurgie (1) : un malade présentant des signes d'étranglement interne et de péritonite portait en outre une tumeur dans le flanc gauche, au niveau de la région colique gauche. La tumeur était dure et douloureuse à la pression. De plus, le patient avouait qu'il s'était introduit dans le rectum des pièces d'argent dans un sachet de toile. Le cathétérisme de l'anus n'avait pas permis de reconnaître la présence d'un corps étranger; tout devait donc porter à croire que le corps avait remonté. A l'autopsie, on a trouvé un étui du poids de 650 grammes qui était arrêté dans le côlon transverse.

Tumeurs des trompes et des ovaires.

Les petites tumeurs développées dans les trompes ne sont pas reconnues dans la grande majorité des cas et, sauf certains faits d'abcès tuberculeux des trompes, on ne reconnaît pas ces lésions. J'ai vu pour ma part un kyste du volume d'un gros œuf dans la trompe et qui n'avait pas été diagnostiqué. Des faits assez nombreux de ce genre ont été présentés à la Société anatomique, et il est constant que s'ils sont appréciables de quelque côté, c'est par le toucher vaginal.

Lorsque le kyste est très-volumineux, on le prend inévitablement

(1) Th. de Closmadeuc, Bull. Soc. de chir., 2e série, t. N, p. 309.

pour un kyste de Tovaire, et comme il est uniloculaire, on le vide le plus souvent par une ponction sans se douter de son siège précis.

Les kystes de l'ovaire sont uniloculaires ou multiloculatres, et parmi les kystes uniloculaires il en est qui offrent une loge énorme et sont accompagnés d'une grappe de petits kystes attachés à une de leurs parois.

Les kystes uniloculaires se reconnaissent à une tumeur régulièrement globuleuse, tendue, lisse, mate à la percussion, assez peu fluctuante, à moins que le kyste ne soit très-volumineux. Quandla tumeur est très-grosse, elle se rapproche de la ligne médiane ; le ventre est sonore à la percussion, à l'hypogastre et dans les flancs, et cela existe, quelle que soit la position donnée à la malade, ce qui n'a point lieu dans les cas d'ascites, où le liquide se déplace et où la matité change de siège (Nélaton). L'utérus est à sa place ou un peu incliné à droite ou à gauche, et il est pos-sible que la conception s'y effectue.

Les kystes uniloculaires sont susceptibles de s'enflammer, et ils causent alors des douleurs sourdes dans le ventre et quelquefois des vomissements incoercibles en même temps qu'une suppression des selles. Les malades, dans ce cas, ont peu de ballonnement du ventre et peu de fièvre, ce qui, joint à l'existence d'une tumeur ancienne dans le ventre, sert à distinguer la lésion de l'étranglement interne et de la péritonite.

Les kystes multiloculaires forment une tumeur irrégulière, fluctuante en certains points, dure en d'autres. Quand le contenu du kyste est gélatineux, les bosselures sont petites ; elles offrent une assez grand dureté, et c'est ce que M. Ghassaignac a exprimé en disant que ces bosselures donnent la sensation de galets. On sent quelquefois ces bosselures à la fois par le palper abdominal et le toucher vaginal. Il est assez ordinaire qu'il y ait une ascite en même temps que le kyste ovarique. Lorsque le kyste s'est développé du côté du petit bassin, l'utérus peut être déplacé et être en latéro-version ; la vessie elle-même se déplace. Quand la tumeur a contracté des adhérences avec les parties profondes, il se peut qu'il y ait de l'œdème des extrémités. Mais c'est quand le liquide est gélatineux, quand la tumeur offre un contenu demi-solide qu'on observe le plus souvent cet œdème, et il coïncide souvent avec un amaigrissement considérable.

Quand il y a une légère ascite, on arrive assez bien à sentir un kyste en déprimant le liquide del'ascite. S'il y a des doutes, une paracen

tèse vidant le liquide ascitique, la tumeur devient appréciable et peut être reconnue aux signes qui viennent d'être indiqués.

Tous les kystes de l'ovaire peuvent se développer à tous les âges, et ont un développement lent. Les kystes uniloculaires se développent quelquefois assez vite; les kystes à contenu gélatineux ont une marche plus rapide. Lorsqu'un kyste a été déjà ponctionné, il n'y a pour ainsi dire pas de diagnostic à porter, puisque du liquide a été extrait d'une tumeur abdominale reconnue un kyste ovarique (1).

(1) Cependant, il est des méprises possibles, et voici un exemple d'une erreur où je suis tombé : Une malade de trente-deux ans était entrée à l'hôpital de la Pitié pour une' tumeur de l'abdomen, qui avait été ponctionnée quatorze fois par Velpeau, MM. Gosselin et Richet. Velpeau avait même pratiqué trois fois des injections iodées. Les trois chirurgiens avaient reconnu qu'il s'agissait d'un kyste de l'ovaire. Seulement, après la dernière ponction, M. Richet ayant senti une masse dure dans le flanc droit après la sortie du liquide, avait jugé qu'il y avait des poches secondaires dans le kyste. Lorsque j'ai vu la malade, j'ai trouvé une tumeur énorme de l'abdomen ovoïde présentant un flot évident, proéminente en avant, et permettant de trouver de la sonorité dans le liane gauche, quelle que fût la position donnée à la malade. Il y avait une légère saillie de la cicatrice ombilicale et une hernie dont le contenu rentrait en partie dans l'abdomen. Celte hernie ne présentait point de sonorité à la percussion et paraissait être une entéro-épiplocèle irréductible. Le diagnostic porté par mes prédécesseurs surtout, la forme du ventre, la sonorité dans les flancs, m'avaient imposé le diagnostic d'un kyste de l'ovaire ; seulement, comme la cicatrice ombilicale était distendue par du liquide, je pensais qu'il y avait un peu d'ascite avec le kyste de l'ovaire. Une ponction a été suivie de péritonite, et à l'autopsie, j'ai trouvé qu'il y avait un kyste de l'ovaire multiloculaire à petites loges, gros comme une tête d'enfant dans la fosseil aque droite (c'était ce qu'avait senti M. Richet après la dernière ponction). Une des loges du kyste était couverte de fongosités mollasses, de nature cancéreuse, et qui formaient un champignon gros comme le poing. La hernie était un kyste à plusieurs loges, une hernie déshabitée ou hydrocèle herniaire, sans communication avec le péritoine. Des adhérences multiples unissaient le kyste de l'ovaire aux intestins, à l'épiploon et à l'utérus. La tumeur de l'abdomen était une ascite.

Il résulte de celte autopsie qu'il s'agissait d'une ascite symptomatique d'une dégénérescence d'un ancien kyste de l'ovaire qui s'était substiluée à un kyste ovarique. Sans doute les premières injections iodées avaient été faites dans le kyste ou au moins dans une de ses loges, et c'est plus tard que des adhérences multipliées se sont formées et ont causé l'hydrocèle herniaire en même temps que paraissait l'ascite.

Certes, éloigné de l'idée d'un kyste de l'ovaire précisé par des opérateurs antérieurs, j'eusse d'abord, à l'exemple de Velpeau, que j'ai vu agir de la sorte, ponctionné dans la cicatrice ombilicale pour évacuer préalablement le liquide de l'ascite que je croyais peu abondant, l'évacuation delà totalité du liquide m'eût éclairé. La hernie toutefois était une complication des plus propres à induire en erreur. En effet, du moment où il n'y avait pas une tension exagérée de la hernie, et où l'on ne pouvait pas sentir le flot de l'abdomen au sac herniaire et réciproquement, il fallait rejeter la pensée d'une simple ascite.

Ce fait servira d'enseignement pour le diagnostic dans des cas semblables.

Depuis que l'opération de l'ovariotoraie a été remise en honneur, il est devenu très-important de préciser si la tumeur présente des adhérences avec les viscères et la paroi abdominale. Jusqu'ici l'expérience a appris que c'est avec l'épiploon et la paroi abdominale que les adhérences s'établissent le plus facilement. Il n'y a pas de moyen certain de reconnaître les adhérences avec l'épiploon. Il est jusqu'à un certain point possible de reconnaître les adhérences avec la paroi abdominale en cherchant à imprimer des mouvements au kyste et à la paroi abdominale. S'il y a quelques mouvements, les adhérences sont douteuses; enfin la courte durée du mal peut à la rigueur faire supposer que les adhérences sont peu nombreuses. Le souvenir de coliques ressenties à plusieurs reprises par les malades pourrait encore autoriser à penser qu'il y a eu des péritonites partielles et production de fausses membranes susceptibles de s'organiser.

Lorsque l'on fait une ponction d'un des gros kystes, si les malades éprouvent des tiraillements dans l'abdomen pendant que la tumeur se vide, il est probable qu'il y a des adhérences.

Les kystes hydatîques des ovaires ressemblent en tous points aux kystes multiloculaires. Il ne serait possible de les reconnaître que s'il y avait du frémissement hydatique.

Les kystes pileux des ovaires présentent les mêmes signes que les kystes uniloculaires, et ce qu'il y a à dire de particulier à leur égards c'est qu'ils existent peut-être à la naissance et qu'on les a observés chez des femmes jeunes quand une hydropisie s'est formée dans le kyste.

Il est quelquefois difficile de distinguer un kyste ovarique d'une grossesse, et surtout d'une grossesse extra-utérine pendant les cinq premiers mois. Cependant l'examen au spéculum permet de reconnaître :

1° Que dans la grossesse le col est généralement en arrière, qu'il est violacé et oblitéré par un bouchon muqueux.

2° Que dans la grossesse extra-utérine il a son aspect normal et que la sonde utérine pénètre dans la cavité du col et du corps.

3° Que dans les kystes ovariques le col peut être congestionné, mais qu'il n'est pas oblitéré et qu'on peut y introduire la sonde utérine.

Le toucher rectal indique que l'utérus est libre sur un des côtés de la tumeur dans le cas où il y a un kyste de l'ovaire ou une grossesse extra-utérine.

Enfin, quand, par l'auscultation, on entend le bruit redoublé du

cœur du fœtus, il est certain qu'il n'y a pas de kyste de l'ovaire.

Si une grossesse avait lieu dans un utérus double, on sentirait, sur les côtés de l'utérus, une tumeur qu'on pourrait prendre pour l'utérus, l'autre tumeur étant considérée comme un kyste. Mais la tumeur aurait la consistance de l'utérus gravide, puis au sixième mois de l'existence de la tumeur on entendrait les bruits du cœur du fœtus, on trouverait le ballottement, et il y aurait d'ailleurs tous les autres signes de grossesse.

Les kystes hydatiques développés entre l'utérus et la vessie ne peuvent être distingués des kystes ovariques que par la ponction.

Le cancer primitif de l'ovaire est encore aujourd'hui mal étudié, et on l'a rencontré ordinairement uni à des kystes multiples. Ce sont les cas de ce genre qui s'accompagnent d'amaigrissement, de dépérissement, d'ascite et d 'œdèmes. La cachexie cancéreuse franche est rarement la compagne de ce cancer, parce que la mort arrive par le fait de l'accroissement de la tumeur avant que la métastase ait pu se produire. Le diagnostic de la maladie cancéreuse des ovaires ne repose donc, on le voit, que sur des probabilités.

Tumeurs de l'abdomen en rapport avec une grossesse.

Toutes les fois quil y a chez une femme jeune, sur la ligne médiane, une tumeur indolente, globuleuse, et qui existe depuis une suppression des règles, quand en même temps les seins ont grossi, il faut toujours soupçonner une grossesse et rechercher les autres signes propres à la parturition. A partir du cinquième mois, les battements redoublés du cœur du fœtus sont le signe pathognomonique de la grossesse. S'ils n'existent pas, il y a des signes d'avortement prochain, car il est exceptionnel qu'une femme garde un produit de conception mort dans l'utérus pendant longtemps.

L'hydropisie de Vamnios est une tumeur de l'utérus ayant, dans les cinq derniers mois de la grossesse, un volume supérieur à un utérus dans les conditions normales de la grossesse pour une durée égale. La tumeur a la forme d'un utérus au terme de la grossesse. On trouve quelquefois de la fluctuation franche, et les mouvements du fœtus sont moins souvent perçus par la mère. Mais c'est seulement au volume de l'utérus et à la fluctuation que Ton peut reconnaître rhyuramnios. On ne saurait confondre cet état avec une ascile, car la

tumeur reste fixe, et il y a de la sonorité dans les flancs et à l'épigastre. S'il y avait un peu d'ascite, ce qui est assez fréquent, la sonorité dans les flancs pourrait manquer, mais alors, en déprimant la paroi abdominale, on arriverait sur la tumeur utérine. Ce qui, joint à des signes de grossesse., éclaire le diagnostic. Un kyste de l'ovaire n'est jamais situé exactement sur la ligne médiane, et d'ailleurs les signes de la grossesse sont là pour indiquer qu'il ne s'agit pas d'un simple kyste ovarique, et la forme ovoïde de la tumeur tout à fait caractéristique doit faire repousser la pensée d'un kyste ovarique. Des pertes d'eau de temps en temps, sans autre marque d'avortement, serviraient encore à établir le diagnostic.

On reconnaît la grossesse extra-utérine aux signes rationnels de la grossesse : suppression des règles, sécrétion de lait, troubles digestifs, etc., et vers le cinquième mois, aux bruits du cœur du fœtus et à ses mouvements. En même temps, on constate que l'utérus est vide par la combinaison des touchers vaginal et rectal et du palper abdominal et même par le cathétérisme utérin.

Au cinquième mois, on sent, sur les parties latérales de l'utérus, une tumeur irrégulière, peu ou pas fluctuante, au travers de laquelle on distingue les diverses parties du fœtus en même temps que l'on constate l'état de vacuité de l'utérus, à moins qu'il n'y ait une grossesse normale utérine à côté de la grossesse extra-utérine.

Du septième au neuvième mois, les malades sentent les mouvements actifs du fœtus. L'utérus est le siège de douleurs semblables à celles.de l'accouchement. Ces souvenirs sont bons à consulter quand la tumeur intra-utérine est définitivement enkystée et quand le fœtus est mort, il arrive même qu'à des intervalles irréguliers on constate de nouveau des phénomènes de travail plus ou moins évidents, et ceci est encore bon à noter, car il est peu d'autres signes qui soient capables de faire reconnaître une grossesse extra-utérine enkystée d'un kyste multiloculaire de l'ovaire ou des corps fibreux de l'utérus.

La grossesse intra-utérine enkystée forme une tumeur irrégulière, dure, sur laquelle on sent des bosselures inégalement dures. La tumeur existe depuis plusieurs années, et elle est toujours restée stationnaire depuis une époque que les malades croyaient être une époque d'accouchement normal, puisqu'elle aurait été précédée des signes de la grossesse. Quelquefois on sent, par le toucher vaginal, une tumeur sur les côtés de l'utérus et qui paraît être un corps fibreux ; mais en

30i DIAGNOSTIC DES TUMEUKS.

examinant bien par le toucher vaginal et rectal, on arrive facilement à distinguer des points très-durs à côté de points plus mous, et cela peut servir d'éclaircissement si l'on y joint la recherche et la découverte d'antécédents se rapportant à une fausse grossesse.

Les fausses grossesses ou môles présentent les symptômes réguliers de la grossesse normale, avec cette différence qu'au cinquième mois les bruits du cœur du fœtus manquent sans qu'il y ait chez la mère des symptômes de la mort du fœtus, tels que bâillements légers, contractions utérines et douleurs de reins ; du reste des menaces répétées d'accouchement doivent en général éveiller les soupçons.

Tumeurs de l'utérus appréciables du côté de la paroi abdominale antérieure.

Il y a des abcès de l'utérus qui sont peu volumineux et ne sont appréciables que par le toucher vaginal. Mais il existe des abcès tuberculeux de l'utérus. Voici en quelques mots la relation d'un fait envoyé de Naples à la Société anatomique :

Chez une malade lymphatique n'ayant jamais eu d'enfant, qui perdait en blanc et avait des douleurs utérines, l'utérus a été trouvé volumineux, saillant au-dessus du pubis comme au cinquième mois d'une grossesse. Cet organe était régulièrement globuleux et un peu douloureux au toucher; le col était tuméfié. Le docteur Guzzo, remarquant qu'il n'y avait aucune inégalité sur le col, pas de dureté, pas de douleurs lancinantes, et constatant qu'il y avait des engorgements ganglionnaires multiples au cou et aux aines, a diagnostiqué un engorgement scrofuleux du col. L'utérus, par la suite, s'était encore développé, et il coulait du sang et du pus par le col. On ne pouvait toutefois sentir de la fluctuation sur l'utérus à cause de la distension de l'organe et de sa tension (1).

Les hématomes de l'utérus, les hématomes placentaires, forment une tumeur de l'utérus qui existe peu de temps après un accouchement, et qui sont accompagnés de pertes utérines graves et rebelles. C'est,

(1) Bull. Soc. anal., 1847, p. 33. — Voyez aussi Brouardel, De la tuberculisation des organes génitaux de la femme, thèse de Paris, 1865.

on le voit, les signes des polypes utérins. Rien de plus naturel en effet, puisque, dans les deux cas, le mal est le même, à cela près que dans les premières conditions il est la suite d'un accouchement. Seulement l'utérus un peu volumineux peut être senti par le palper abdominal. On pourrait être induit en erreur par une grossesse nouvelle^ et il faut la supposer lorsqu'il y a eu des rapports sexuels depuis l'accouchement; du reste la question ne tarde pas à être jugée. Il y a une fausse couche, ou les hémorrhagies s'arrêtent, s'il y a grossesse.

L'hydrométrie, maladie extrêmement rare, forme une tumeur à la région hypogastrique, tumeur qui n'est pas en général très-volumineuse et qui est accompagnée d'une suppression des règles. Il n'y a pas de moyen certain de reconnaître cet état et de le distinguer de corps fibreux de l'utérus s'il y a, à des époques intermittentes, des écoulements séreux mêlés à des caillots. Cependant les hémorrhagies des corps fibreux ne contiennent que du sang. Les abcès tuberculeux et les tubercules de l'utérus augmentent le volume de l'utérus et donnent lieu à des écoulements de pus mêlé à des grumeaux blanchâtres ; en même temps la santé générale s'altère, et il y a des signes de tuberculisation pulmonaire. Ceci posé, on peut donc dire que quand une malade jouit d'une assez belle santé, quand elle n'a pas de pertes abondantes et quand son utérus est volumineux et régulier pourtant, une hydrométrie est probable. Il y aurait un moyen simple de s'en assurer : ce serait d'introduire la sonde utérine dans le corps de l'utérus, et si, après qu'on aurait retiré la sonde, il s'écoulait du liquide séropurulent ou séro-sanguin, le diagnostic serait certain. Il faudrait, avant de pratiquer cette exploration, avoir la certitude que la grossesse n'existe pas.

L'a physomé trie est une accumulation de gaz dans l'utérus, distendant cet organe et simulant une grossesse. La sonorité d'une tumeur située sur la ligne médiane faisant éprouver quelques coliques aux malades, et l'absence de tout autre signe de grossesse, permettent de reconnaître la physométrie dans le cas où elle viendrait à être observée de nouveau ; on voit parfois des gaz sortir du col utérin.

Un épanchement de sang dans l'utérus, qui n'est autre qu'une rétention des menstrues chez les femmes .qui ont un rétrécissement des orifices du col, simule assez bien les corps fibreux de l'utérus. En effet, de temps en temps le sang force l'obstacle et s'écoule au dehors de façon à faire croire qu'il y a une hémorrhagie. Ces épanchements

306 DIAGNOSTIC DES TDMEDRS.

disparaissent seuls et sont susceptibles de faire penser qu'il s'agit d'un corps fibreux résorbé. J'ai observé un t'ait de ce genre à l'hôpital de Lourcine, et j'ai jugé qu'il s'agissait d'une rétention du sang dans l'utérus, parce que cet organe était régulièrement globuleux et que le col était hypertrophié et douloureux, et surtout parce que les crises douloureuses avaient lieu d'une manière presque continue. Il y a une rétention du sang dans une trompe, ce qui cause une tumeur du bassin, qu'on peut prendre pour un kyste de l'ovaire. Ce sont ces tumeurs seules qui peuvent disparaître et taire croire à des guérisons surnaturelles de kystes de l'ovaire ou de corps fibreux sous l'influence de traitements locaux ou généraux.

Les atrésies des voies génitales de la femme causent aussi une rétention du sang dans les trompes, l'utérus et même dans le vagin. On sent une tumeur globuleuse, fluctuante, à l'hypogastre, et les malades disent n'avoir point leurs règles. Chez les jeunes filles, le diagnostic offre quelquefois de sérieuses difficultés, et ce n'est que par l'exploration des voies génitales qu'on arrive au diagnostic lorsqu'on voit l'hymen imperforé ou une tumeur vaginale. Le toucher rectal, qui indiquerait une tumeur à la place de l'utérus, serait un signe suffisant, surtout si les malades disaient que tous les mois elles éprouvent des douleurs abdominales, que leur ventre gonfle (1), et qu'elles ont un état fébrile, lequel se rapporte à une pelvipéritonite subaiguë.

Les gros corps fibreux de l'utérus qui font saillie dans l'abdomen ne sont pas toujours facilement reconnaissables : ce sont les corps fibreux sous-péritouéaux, dont quelques-uns même ont été trouvés liés à l'utérus par un pédicule extrêmement grêle. Au chapitre des tumeurs fibreuses, il a été question des caractères généraux de ces tumeurs; je ne parlerai ici que des corps fibreux volumineux appréciables par le palper abdominal.

Les gros corps fibreux de l'utérus forment une tumeur qui est généralement située sur la ligne médiane, qui est ronde ou ovoïde, quelquefois mêmemultilobée, lorsque plusieurs corps fibreux existent et sont accolés les uns aux autres. La tumeur n'est point mobile lorsqu'elle est enclavée en partie dans le petit bassin ; elle est au contraire mobile si elle s'est développée davantage dans l'abdomen. Quelquefois un petit corps fibreux accolé au principal est très-mobile sous la pa-

(1) Voy. A. Puech, De l'alrésie des voies génitales de la femme. Paris, 186/j.

roi abdominale. Il n'y a pas d'ascite en général avec les corps fibreux, et ceux-ci restent quelquefois stationnaires après avoir acquis le volume d'une tête de fœtus. Il est assez commun que l'utérus soit déplacé par la tumeur et se place en rétroversion ou en antéversion. Il est rare qu'il y ait eu autrefois des métrorrhagies et des douleurs comparables à celles de l'enfantement. Les femmes ne sont point en mauvais état ; elles peuvent avoir conservé leur embonpoint. Quelques-unes cependant sont pâles et accusent des règles abondantes. Les gros corps fibreux de l'utérus ont été souvent pris pour des kystes de l'ovaire, et quand l'incertitude est complète, on pourrait pratiquer une ponction avec un trocart capillaire. Mais en principe, une tumeur régulière, dure, développée sur la ligne médiane, qui existe depuis plusieurs années, doit toujours faire soupçonner un corps fibreux de l'utérus.

Les gros corps fibreux, comme ceux d'un moyen volume, peuvent se ramollir, être le point de départ d'un abcès. Dans ces conditions, on voit apparaître tous les signes d'un phlegmon de la fosse iliaque et d'un abcès sur les côtés d'une tumeur ancienne. Après la ménopause, ces tumeurs restent stationnaires.

Tumeurs anévrysmales, abcès par congestion et hydatides de l'abdomen.

Les abcès par congestion et les anévrysmes de l'aorte abdominale ou du tronc cœliaque donnent naissance à des tumeurs qui, situées en dehors du péritoine, proéminent néanmoins dans la cavité abdominale. Les unes et les autres, malgré un volume assez considérable, peuvent passer longtemps inaperçues.

Les abcès par congestion, lorsqu'ils n'ont pas un volume considérable, sont difficiles à sentir sur les côtés de la colonne vertébrale en raison de leur mollesse et du peu de différence de consistance qu'ils offrent avec les autres organes. C'est bien plutôt par les signes rationnels qu'on les diagnostique. Ainsi, quand une gibbosité existe à la région dorsale ou lombaire chez un enfant qui dépérit, on peut deviner qu'il y a des abcès par congestion. Mais quand les abcès deviennent très-volumineux et quand ils occupent la fosse iliaque, on sent une tumeur fluctuante, indolente à la pression et offrant un certain degré de réductibilité, ce qui, joint aux autres signes du mal vertébral de

Pott, éclaire le diagnostic. 11 ne faut pas compter trouver des troubles fonctionnels du côté des mouvements, qui soient capables d'éclairer, car s'ils existent ils sont plutôt la conséquence de la compression de la moelle par l'écrasement des vertèbres que la compression des nerfs dans l'abdomen due aux abcès.

Les anévrysmes de l'abdomen sont des anévrysmes de l'aorte du tronc cœliaque, ou des petites artères, telles que les coronaires stomachiques et les artères mésentériques.

Quel que soit le siège de la tumeur, pourvu qu'elle ait acquis un volume appréciable, on retrouve les signes caractéristiques des anévrysmes : battements isochrones avec ceux du pouls, bruit de souffle et expansion franche de la tumeur sans que les malades présentent des symptômes généraux graves. Rien ne simule ces lésions, pas même les tumeurs du pancréas et du mésentère, qui présentent parfois un mouvement de soulèvement isochrone avec le pouls.

A l'épigastre, la tumeur offre une particularité : ce sont des troubles digestifs après l'ingestion des aliments, une sensation incommode de battements et même des vomissements. Quelques malades cependant ont de la boulimie et d'autres phénomènes nerveux.

A la région ombilicale, certains anévrysmes peuvent être pris, lorsqu'ils sont peu volumineux, pour le battement épigastrique décrit comme un phénomène nerveux, ou pour une dilatation de l'aorte. Ceci existe chez les femmes nerveuses ou chez les individus avancés en âge ou goutteux, dont les artères sont athéromateuses. Mais quand la tumeur est volumineuse, on retrouve les caractères propres aux anévrysmes, qui ne permettent aucune incertitude. Le bruit de souffle, l'expansion, sont des signes caractéristiques, et en plaçant convenablement le malade, les cuisses fléchies et la tête élevée, on peut explorer à fond la cavité abdominale et se bien rendre compte de toutes les particularités de l'anévrysme.

Les tumeurs hydatiques du bassin peuvent être senties par le palper abdominal dans la fosse iliaque. Chez la femme, il y a tous les signes d'un kyste multiloculaire de l'ovaire; chez l'homme, on sent une tumeur d'un volume variable, arrondie, un peu mobile, fluctuante, et sur laquelle, une fois au moins, Rayer a senti le frémissement hydatique. Dans ce cas, dit l'observation du docteur Brun, l'auscultation et la percussion combinées faisaient entendre un bruit analogue à ce-

lui du tambourin (1). Comme vérification du diagnostic, il s'est trouvé que, peu de jours après l'examen, le malade a rendu des hydatides par les selles, ce qui a coïncidé avec une diminution considérable de la tumeur. (Voyez plus haut Kystes de l'ovaire.)

Tumeurs formées par la distension de l'estomac et des réservoirs biliaire et urinaire.

Diverses erreurs ont été commises pour des dilatations de l'estomac et de la vésicule biliaire, dont il a été question à l'article Tumeurs du foie et à l'article Hernie (p. 175 et 287). On a pu méconnaître une distension de la vessie par l'urine.

La dilatation de l'estomac est simple ou accompagne un rétrécissement du pylore. Dans ce dernier cas, la maladie est reconnaissable à des signes antérieurs de tumeur et de rétrécissement pyloriques.

Le fait de la dilatation de l'estomac constitue une tuméfaction de l'abdomen commençant par l'hypogastre, molle, donnant à la percussion un bruit hydraérique, et sur laquelle on trouve de la matité, dont le summum est au bas de la région ombilicale. 11 y a d'ailleurs de la sonorité dans les flancs. La matité se déplace quand on fait changer les malades déposition. Un vomissement, une débâcle intestinale font diminuer la tumeur, et l'ingestion de boissons augmente en même temps qu'elle fait reparaître la matité. Ces variations des attributs de la tumeur et la matité dans les flancs empêchent de songer à une ascite. Le lecteur verra comment on peut éviter de confondre l'estomac dilaté avec une vessie pleine d'urine.

La rétention d'urine dans la vessie cause une tumeur située sur la ligne médiane, donnant une matité absolue, un peu douloureuse à la pression, globuleuse ou un peu allongée transversalement, tendue, à moins que la vessie ne soit en partie relâchée et que ses fibres ne soient paralysées. On sent une fluctuation manifeste, et en introduisant le doigt dans le vagin chez la femme et dans le rectum chez l'homme, on arrive à sentir le flot de la paroi abdominale au bas-fond de la vessie, qui est très-saillant dans le petit bassin. Ajoutez à cela que le malade n'a pas uriné depuis longtemps ou qu'il existe un ré-

(1) Voy. Davaine; Traité des entozoaires, p. 522.

Irécissement qui ne permet pas l'écoulement régulier de l'urine. On ne saurait confondre la distension de la vessie avec une ascite, si l'on tient compte de ce que la matité ne se déplace point, quelle que soit la position donnée aux malades. L'estomac distendu diffère de cette tumeur par le siège de la matité, car dans la rétention d'urine il n'y a pas de sonorité au-dessus du pubis. Lorsqu'il y a des sueurs abondantes, des envies de vomir, des épreintes et les autres signes de la rétention d'urine, il est impossible de méconnaître la maladie.

Il y a un seul cas où le diagnostic entre la rétention d'urine et l'as-

cite est impossible : c'est lorsqu'elles existent sur le fœtus, dans le

sein de la mère et sont une cause de dystocie. En suivant le cordon,

on arrive bien sur une tumeur fluctuante de l'abdomen, mais une

lus grande précision de diagnostic est impossible.

Tumeurs de la région lombaire.

Sans compter toutes les tumeurs de la peau, les molluscums, les anthrax, etc., sans compter les gibbosités du mal de Pott, ni les lipomes, ni les abcès par congestion, il y a, à la région lombaire, diverses tumeurs d'un diagnostic difficile : les kystes hydatiques du foie et du rein qui soulèvent la paroi abdominale postérieure, les abcès périnéphrétiques, les tumeurs érectiles et les kystes hydatiques des muscles.

Quand un kyste du foie fait saillie à la région lombaire, il a en général un volume considérable, et en palpant avec persévérance la région du foie, on arrive à sentir le kyste à la fois en avant et en arrière, et si l'on trouve du frémissement hydatique, le diagnostic est fait. Quand la tumeur est enflammée, il y a eu de l'ictère, et le mal existe depuis assez longtemps pour faire rejeter l'idée d'un abcès périnéphrétique. Dans ce dernier cas, du reste, presque toujours il y a eu des accidents inflammatoires.

Les kystes du rein ne peuvent guère être diagnostiqués que par voie d'exclusion. L'hydronéphrose seule est plus facile à reconnaître, parce qu'on la sent en avant et en arrière et qu'elle ne s'accompagne d'aucun trouble des fonctions des organes voisins.

Les abcès périnéphrétiques succèdent à un état général fébrile, souvent à des accès de coliques néphrétiques ou à une pyélonéphrite qui a été révélée par des troubles de l'urine (voy. chapitre Ier, p. 27).

Les tumeurs érectiks profondes de la région lombaire manquent de plusieurs signes des tumeurs érectiles, seulement il en est un qui existe généralement et a une très-grande valeur : c'est la réductibilité sous une pression lente ; il faut toujours rechercher avec soin ce symptôme.

La hernie lombaire (J. L. Petit) existe sur le bord externe de la masse des muscles sacro-lombaires. Au-dessus de la crête iliaque, elle présente les caractères des autres hernies : la réductibilité avec ou sans bruit, l'impulsion pendant les efforts de toux, puis les coliques; quand la tumeur est réduite, on sent au-dessous de la peau un anneau aponévrotique.

Les kystes hydatiques des masses musculaires forment des tumeurs arrondies, tendues et un peu dures, siégeant dans l'épaisseur des muscles. Si l'on fait contracter ces muscles, la tumeur semble s'enfoncer dans les tissus. Le mal existe depuis une année ou deux ; il est indolent. Ces tumeurs offrent très-souvent le frémissement hydatique dans toute sa pureté.

Lorsque ces kystes hydatiques sont enflammés, on peut les prendre pour des abcès froids, car avant de se montrer sous forme d'abcès, le kyste a été douloureux, et ceci se rapporte assez bien aux signes des abcès froids. Mais on se rappellera que les douleurs de l'abcès froid le précèdent d'assez loin, six mois en moyenne, et les douleurs du kyste hydatique sont suivies assez rapidement de la suppuration. En même temps, il y a quelquefois un signe contradictoire: c'est l'existence d'une tumeur avant l'apparition des douleurs. Une ponction exploratrice lèverait les doutes s'il en restait encore.

Tumeurs dn petit bassin.

Les tumeurs et tuméfactions du petit bassin sont des hématocèles, des phlegmons et des abcès, des kystes, des fibromes, des enchondromes, des lipomes, des cancers, des kystes hydatiques, des calculs et des corps étrangers. Les hernies seront retrouvées à propos des tumeurs du périnée et de la hanche.

Les hématocèles, les abcès des ligaments larges, les kystes du péritoine, ont été étudiés dans le chapitre des tuméfactions et des tumeurs en général (voy. p. 8). Les enchondromes, les fibromes, présentent dans cette région les caractères qui ont été indiqués à propos

des tumeurs en général ; les fibromes également. Il reste à parler des kystes hydatiques du petit bassin, des lipomes, qui ont été rarement rencontrés autour de la vessie et de l'utérus, et des anévrysmes des artères hypogastriques, honteuses internes, fessièreset ischiatiques. Il est nécessaire de plus de traiter dans deux chapitres les tumeurs de l'utérus, appréciables par le toucher rectal et vaginal, et les tumeurs de la prostate.

Parmi les phlegmasies du petit bassin, il en est une qui mérite d'être signalée ici : c'est Yovarite, qui se montre dans le cours d'une vaginite. Après des douleurs utérines d'une durée de quelques jours, subitement les malades éprouvent des douleurs plus vives dans un des côtés du bas-ventre, et si l'on touche à ce moment, on sent, sur le côté de l'utérus et séparé de lui, un point tuméfié, un peu dur et douloureux à la pression, surtout si l'on presse en même temps dans la fosse iliaque. -Bennett a dit qu'il y avait une tumeur en arrière de l'arcade crurale. Ceci n'existe que quand la tuméfaction de l'ovaire est considérable.

Les kystes hydatiques du petit bassin (1) sont des tumeurs qui, après avoir passé inaperçues pendant assez longtemps, se révèlent tout à coup par une tumeur assez volumineuse, faisant quelquefois saillie en même temps dans le vagin, dans le rectum et à la région hypogastrique, ou dans la vessie et le rectum chez l'homme.

Il est arrivé quelquefois qu'une rétention complète d'urine a été le seul signe d'une tumeur hydatique développée entre la vessie et le rectum chez l'homme. On pourrait penser, si le toucher rectal avait été pratiqué, que la tumeur eût été prise pour une prostate hypertrophiée, mais cela eût été difficile, puisqu'il s'agissait, dans les cas observés jusqu'à ce jour, d'un sujet jeune, et d'ailleurs le kyste trouvé fluctuant eût éclairé le chirurgien, car les prostates hypertrophiées sont dures (2). Ceci est tellement vrai, que Lesauvage, en 1812, a diagnostiqué une tumeur kystique située entre la vessie et le rectum par le toucher rectal, et cela chez un homme qui avait une rétention complète d'urine (3).

Il n'y a pas longtemps, M. Dolbeau a diagnostiqué un kyste sem-

(1) Voy. Charcot, Sur les acéphalocystes du petit bassin (Mérn. do la Soc. de biologie, t. IV, p. 101).

(2) Voy. Académie de chir. et Chopart, Maladies des voies urinaires, t. II, p. 114.

(3) Charcot., mémoire cité.

blable par le toucher rectalchez un homme dont le mal avait débuté par une rétention d'urine; le mal ainsi touché avait le caractère d'un kyste.

Chez la femme, la tumeur, lorsqu'elle est située au devant du col de l'utérus, cause aussi la rétention d'urine; elle gêne le cours des matières fécales et l'accouchement lorsqu'elle est située dans la cloison recto-vaginale. Mais ou la sent globuleuse et fluctuante.

La tumeur hydatique du petit bassin, annoncée par des troubles de la miction et de la défécation, sera toujours constatée si l'on pratique le toucher vaginal ou le toucher rectal; mais quant à préciser si la tumeur est un kyste hydatique ou un autre kyste, cela est beaucoup plus difficile. Le frémissement ne peut être recherché, pas plus que la transparence ; seulement, comme la maladie est arrivée à sa période d'état sans provoquer d'altération de la santé générale, il est tout naturel d'éliminer tous les kystes d'origine inflammatoire et de soupçonner un kyste séreux ou un kyste hydatique. Une ponction exploratrice lève tous les doutes; l'examen du liquide extrait apprendrait s'il y a des crochets d'échinocoques clans de la sérosité claire et s'il n'y a pas d'albumine, ce qui constitue deux bons caractères des tumeurs hydatiques.

Il est très-facile de distinguer ces kystes des hernies vaginales ; celles-ci sont en effet réductibles. lien est de même pour les kystes du péritoine réductibles cités page 91.

Les lipomes peuvent exister tout autour de l'utérus, du vagin et du col de la vessie ; ils acquièrent rarement un grand volume. Ils sont mous, indolents, et passent souvent inaperçus. Cependant ils peuvent causer une ulcération de la muqueuse vaginale et simuler un cancer; c'est ce qu'a observé Pelletan (1). J'ai vu un de ces lipomes dans le service de M. Manec, en 1859. La tumeur sous^cutanée s'était développée du côté de la grande lèvre, et elle présentait tous les caractères d'un lipome, tumeur molle, lobulée, présentant une réductibilité apparente, indolente, et qui existait depuis de longues années chez une femme de cinquante-trois ans. Le diagnostic ne pouvait pas être incertain; la tumeur ne présentait aucun des caractères des fibromes des grandes lèvres et elle était réellement irréductible.

Les exostoses du bassin se développent sur le pubis ou sur le sa~ (1) Pelletan, Clinique chirurgicale, t. I, p. 203.

31/* DIAGNOSTIC DES TUMEDRS.

crum : les unes sont des chondromes ossifiés et existent en général chez des sujets encore jeunes ; les autres sont le résultat de syphilis antérieure. On reconnaît ces tumeurs à leur dureté et à leur fixité sur les os, à leur indolence complète, puisque c'est souvent par accident que de pareilles tumeurs ont été observées. Chez l'homme, une exostose a pu être prise pour un calcul vésical par suite d'inattention ; il eut suffi de considérer le siège de la tumeur à la paroi antérieure de la vessie, immédiatement en arrière du pubis, pour ne point tomber dans une erreur (voy. lre partie, Ostéomes, p. 120). Le toucher vaginal et le toucher rectal permettent toujours de bien étudier les caractères des exostoses du bassin.

Les anévrysmes du petit bassin sont révélés d'abord par des troubles de la miction ou du ténesme anal, puis par une tumeur pulsatile que l'on apprécie par le toucher rectal et sur laquelle on sent des battements énergiques, et enfin par une tumeur à la région sacro-sciatique, qui descend plus ou moins dans la fesse, et ce sont les anévrysmes de l'artère ischiatique qui descendent le plus bas. A l'extérieur, ces anévrysmes ont les caractères propres aux anévrysmes et ne peuvent être méconnus. En effet, si sur un cancer de l'os iliaque, qui a poussé une végétation dans l'échancrure sciatique, des battements peuvent être soupçonnés, on ne trouve ni expansion, ni bruit de souffle rude caractéristique. Puis, quand un cancer du bassin sort par l'échancrure sciatique, il y a des adhérences aux parties profondes et à la peau, qui manquent toujours dans l'anévrysme lorsqu'il a même le volume du poing.

Les enchondromes du bassin qui ne deviennent point des exostoses, ont été envisagés au point de vue du diagnostic à la page 116; il a déjà été dit que, parmi ces enchondromes, il y en avait qui s'étaient comportés comme des cancers. Les autres cancers du petit bassin, et en particulier les cancers fibro-plastiques, marchent avec assez de lenteur, mais prennent tout à coup une marche plus précipitée, passent par l'échancrure sciatique, ou remontent dans le bassin où on les retrouve avec leurs caractères de gros lobes plus ou moins durs et causant de l'œdème du périnée, de la fesse et du membre inférieur, jusqu'au jour où la mort arrive par suite de complications viscérales, telles qu'une péritonite, ou par suite des progrès d'une ulcération et de la cachexie cancéreuse.

Tumeurs de l'utérus.

Les tumeurs de l'utérus qui occupent seulement le petit bassin, celles que l'on peut reconnaître exclusivement par le toucher rectal et vaginal et par des signes rationnels, sont les abcès de l'utérus, les kystes, les petits corps fibreux de l'utérus, les tubercules de l'appareil utéro-ovarien, l'allongement hypertrophique du col de l'utérus et les cancers utérins.

Les abcès de l'utérus, hors ceux qui sont dus à la suppuration des masses tuberculeuses ou qui sont dus à la fonte d'un corps fibreux, sont très-rares. M. Nélaton en a pourtant observé sur le col de l'utérus où ils étaient révélés par une tumeur globuleuse fluctuante, douloureuse au toucher et causant des douleurs plus ou moins vives et la fièvre.

Lorsque chez une femme qui a des corps fibreux, on voit survenir des signes de métrite et de métro-péritonite, lorsqu'il y a un état général fébrile, et si, par le toucher rectal et vaginal, on sent sur les côtés de l'utérus une tumeur molle, fluctuante, qui semble faire corps avec l'organe douloureux en entier, il est probable qu'il s'agit d'une suppuration d'un corps fibreux.

Lorsque chez une femme présentant d'ailleurs les signes de la tuberculisation pulmonaire après des pertes et des douleurs utérines, on constate les signes d'une pelvi-péritonite et l'on sent sur les côtés de l'utérus une tumeur molle, fluctuante; lorsque les malades rendent du pus caséeux, soit par le col, soit dans les selles, il y a un abcès tuberculeux utérin ou périutérin.

Il est des malades chez lesquels la diathèse tuberculeuse est postérieure à des tubercules des organes génitaux, comme cela s'observe chez l'homme.

Voici un fait, qui servira d'exemple, de tumeur tuberculeuse périutérine, antérieure à des tubercules pulmonaires évidents :

Une malade, qui depuis deux mois avait maigri et pâli, éprouvait, depuis le début de ses malaises, une douleur dans le ventre que la pression exaspérait. A l'examen, on trouvait, par le palper abdominal, une tuméfaction profonde mal limitée et rénitente, paraissant située dans le ligament large. Le toucher vaginal ne permettait pas

de constater sa présence. Cette tumeur s'est ramollie, a suppuré et est venue se faire jour dans la fosse iliaque droite sous forme d'abcès. Plus tard, l'abcès, quoique ouvert du côté de la peau, s'est encore ouvert du côté du vagin et du rectum; il y avait eu un écoulement purulent abondant par le vagin, sans doute à travers l'orifice du col. Sous les yeux de M. Gosselin, qui traitait cette malade, les signes de la tuberculisation pulmonaire ont commencé à se montrer. A l'autopsie, on a trouvé une poche tuberculeuse entre l'utérus et le rectum au milieu d'adhérences multiples (1).

Au moment où la tumeur a débuté, on pouvait soupçonner déjà une tumeur tuberculeuse, vu l'amaigrissement de la malade et l'absence d'écoulements de mauvaise nature. Quand la tumeur est devenue fluctuante sous les yeux du chirurgien, dans l'espace de six semaines, le diagnostic était de plus en plus certain.

Les kystes de Vutérus siègent sur le col ou dans le corps de l'uté- 4'us. Les kystes du col, avant de faire une saillie appréciable, s'annoncent par des douleurs utérines au moment des règles, quelquefois par des règles abondantes. Ce sont là des signes propres à toutes les affections utérines d'origines inflammatoires, et ils indiquent qu'il y a quelque chose. Quand, en introduisant la sonde utérine dans le col, elle est déviée d'un côté ou de l'autre, il y a quelque présomption en faveur d'un kyste; mais lorsque l'on voit une tumeur arrondie, molle, faisant une forte saillie dans le col ou sur le col, on peut rechercher mieux les caractères propres du kyste, la tension et la fluctuation. La tumeur est rouge clair ; si un tissu utérin recouvre le kyste, elle est blanchâtre ou grisâtre; si la muqueuse seule la recouvre, une petite ponction avec la pointe d'un bistouri effilé donne issue à du liquide séreux ou séro-sanguin,ce qui confirme le diagnostic.

Les kystes intra-utérins dus à. une transformation d'un épanchement sanguin ou à une bourse séreuse située autour d'un petit corps fibreux sont très-difficiles à reconnaître quand ils ne sont pas saillants dans le col entr'ouvert. Lorsqu'ils existent sur le corps de l'utérus et sont dus à d'anciennes adhérences péritonéales, on peut les prendre pour des kystes de l'ovaire.

On ne confondra pas un kyste faisant saillie dans l'utérus avec un polype ou un corps fibreux, quand l'exploration utérine avec la sonde

(1) Bernutz et Goupil, Clinique des maladies des femmes, t. II, p. A54.

aura démontré l'existence d'une tumeur, parce que le kyste cause beaucoup moins d'hémorrhagies que les polypes. Si après le cathétérisme utérin, difficile d'abord et devenu facile ensuite, il s'écoulait un liquide clair abondant, le diagnostic serait certain, car il serait évident que le kyste aurait été rompu.

Lorsque les kystes font saillie sous la muqueuse du vagin et sur l'utérus (on a vu à propos des kystes des séreuses, ce qui regardait les kystes développés en arrière de l'utérus), ils sont globuleux, tendus, fluctuants, et l'on ne saurait les méconnaître, principalement ceux de la portion vaginale du col, surtout à ce signe, qu'ils présentent une coloration brunâtre due à l'ombre du fond de leur cavité.

Les petits corps fibreux de V utérus forment des tumeurs d'un trèspetit volume et que l'on méconnaît toujours à moins qu'il n'y ait des douleurs expultrices des métrorrhagies ou des règles abondantes, et que le cathétérisme utérin (1) n'ait révélé la présence d'une tumeur dans l'utérus. Mais cette exploration n'est pas toujours facile et il y a des erreurs possibles quand l'utérus est fléchi; mais si l'on sent, en combinant le toucher vaginal avec le palper abdominal, l'utérus gros, dur, irrégulier, il n'y a pas de doutes. Un cancer du corps de l'utérus seul pourrait simuler cette lésion, mais dans le cancer arrivé à ce volume, il y a des écoulements fétides et un dépérissement de la santé très-différent de l'anémie consécutive aux métrorrhagies. Dans l'antéflexion, en introduisant un doigt clans la courbure de l'utérus et en palpant la paroi abdominale avec l'autre main, on arrive à saisir entre les doigts le corps de l'utérus fléchi, et comme on ne trouve rien sur les côtés de l'organe, on peut affirmer qu'il s'agit d'une antéflexion et non d'un corps fibreux.

Quelques corps fibreux arrivent à acquérir un grand volume sans provoquer de métrorrhagies; on trouve alors une tumeur unie intimement au corps de l'utérus, saillante autour de lui; sa dureté et son indolence la font reconnaître immédiatement pour un corps fibreux. L'attention est quelquefois portée sur ces tumeurs par des signes de rétention d'urine, ou de gêne dans l'émission des urines, et c'est, en général, à la suite d'une époque menstruelle que cet accident a lieu.

11 y a des corps fibreux sur les lèvres du col utérin; on les reconnaît à une saillie d'une des deux lèvres, à une dureté considérable du tissu

(1) Huguier, De Vhystérométrie. Paris, 1865.

utérin correspondant à une augmentation de volume régulière. Si la tumeur se pédiculise, son diagnostic est encore plus facile.

Les cancers du corps de l'utérus, les plus rares de tous les cancers de cet organe, ont une marche assez rapide et on ne les reconnaît pas d'abord parce qu'il y a des métrorrhagies qu'on rattache le plus ordinairement à la supposition d'un corps fibreux, puis l'utérus augmente de volume, devient dur et peut être senti à l'hypogastre. Mais quand des ulcères se sont ouverts, il y a des écoulements sanieux et fétides par le col, et la cachexie s'établit; les doutes, à ce moment, cessent, et si l'on en avait encore, si l'on supposait qu'il s'agit de la suppuration d'un corps fibreux, il n'y aurait qu'à passer une curette dans l'utérus et à amener à l'extérieur quelques détritus que l'on examinerait au microscope ; si l'on trouvait des cellules épithéliales à plusieurs noyaux et non des lambeaux du tissu fibreux altéré, il s'agirait d'un cancer.

L 'allongement hypertrophique du col peut être reconnu par le toucher vaginal et le cathétérisme utérin.

Le toucher vaginal apprend qu'il y a une assez grande distance entre l'orifice du col et le fond des culs-de-sac vaginaux, que l'utérus soit ou non abaissé.

Le cathétérisme utérin permet de pénétrer à une profondeur de 10 à 1 2 centimètres, tandis que normalement on ne pénètre qu'à 7 ou 9 centimètres. Il y aurait quelques incertitudes si l'on ne pouvait pénétrer avec la sonde au delà de l'orifice interne du col par suite d'une flexion utérine, mais le toucher vaginal et rectal viendrait rectifier l'erreur en démontrant la situation du corps de l'utérus.

Pour les cancers du col de l'utérus, voyez Cancroïdes, page 136.

Tumeurs du vagin.

Outre des varices, des lipomes, un relâchement de la muqueuse, il y a des kystes du vagin, des polypes du vagin, des fongosités éléphantiasiques autour de chancres phagédéniques. Les cancers de cette partie ne diffèrent pas des autres cancers des muqueuses. Enfin il y a des corps étrangers du vagin qui ont été cause d'erreurs de diagnostic.

Les kystes du vagin sont des kystes péritonéaux (voy. p. 91) et des

kystes folliculaires. Ceux-ci sont généralement d'un petit volume, ils sont globuleux, quelquefois pédicules, fluctuants, et l'on apprécie bien leur forme et leur consistance, en pratiquant le toucher vaginal et le toucher rectal ; ils sont indolents et se sont développés lentement. Le diagnostic différentiel avec les kystes hydatiques ne peut être fait qu'à l'aide d'une ponction exploratrice. On reconnaît facilement qu'il ne s'agit point d'une hernie à ce que la tumeur n'a pas de pédicule à la partie supérieure, et à ce qu'elle ne se réduit pas. Une méprise est impossible lorsque le kyste est pédicule.

11 y a des kystes plus profonds et qui acquièrent un plus grand volume. Ils sont situés quelquefois en haut, offrant une certaine réductibilité, mais ils n'augmentent pas pendant les efforts de toux; la fluctuation n'y est pas douteuse, et la forme globuleuse de la tumeur met tout de suite sur la voie du diagnostic.

Les polypes du vagin sont des hypertrophies des papilles du vagin, des végétations ; on les reconnaît à leurs ramifications multiples, à leur coloration blanchâtre, ou rouge vineux. Ces tumeurs saignent facilement pendant l'exploration avec le spéculum. On rencontre de telles végétations même sur le col de l'utérus.

Il y a une hernie vaginale intestinale, je ne compte point la rectocèle et la cystocèle, ni la chute de l'utérus qui ont été signalées page 176.

La hernie vaginale renferme le plus souvent de l'intestin grêle, elle occupe un des côtés du vagin, descend parfois à la vulve; elle donne lieu à une tumeur molle, réductible avec bruit et se reproduisant avec la plus grande facilité, donnant de l'impulsion pendant la toux Quelquefois l'ovaire accompagne l'intestin, mais il est difficile de préciser sa présence, car l'exploration d'une tumeur vaginale, même en y joignant le toucher rectal au toucher vaginal, n'est point aussi facile que les recherches dans la région inguinale où l'ovaire passe souvent inaperçu dans une hernie. Comme toutes les hernies, la hernie vaginale cause des coliques, elle s'enflamme quelquefois, mais jusqu'ici on ne peut citer d'étranglement de cette hernie. C'est au moment de l'accouchement qu'il convient surtout de bien faire le diagnostic de cette hernie.

On reconnaît les corps étrangers du vagin par le toucher vaginal, et quelquefois par l'examen direct on arrive sur un corps dur, immobile dans le fond du vagin ou entouré de fongosités mollasses. Quel-

quefois le corps incrusté de matières calcaires a une consistance pierreuse. Lorsque le corps a séjourné longtemps dans le vagin, il peut avoir perforé la vessie, et cette complication se traduit à l'extérieur par un érythème de la vulve et des cuisses dû à l'écoulement continuel de l'urine, à une odeur urineuse répandue par la malade, et par une incontinence d'urine.

En interrogeant les malades avec persistance, on arrive souvent à leur faire avouer qu'elles ont introduit quelque chose dans le vagin, cependant on connaît l'histoire d'une femme qui avait oublié qu'elle avait un pessaire dans ce conduit, et comme il était incrusté de matières calcaires le diagnostic devenait difficile. Cependant en présence d'une tumeur d'une dureté pierreuse aussi volumineuse qu'un pessaire et sans altération de la santé générale, M. J. Cloquet n'a pas hésité à diagnostiquer un corps étranger.

Tumeurs de la prostate et du col de la vessie.

Les abcès de la prostate siègent dans la glande même ou autour de la prostate, ces derniers, même, paraissent plus fréquents; les premiers tendent à se faire jour du côté de l'urèthre, les autres se montrent du côté du périnée ou du rectum.

On peut reconnaître les abcès prostatiques à des signes de cytiste du col : douleurs au périnée, miction difficile et douloureuse, ténesme anal et vésical, fièvre. Si l'on introduit une sonde, on est arrêté au niveau de la prostate sur laquelle la pression de l'instrument cause une vive douleur. Lorsque c'est dans le cours d'une uréthrite ou après des opérations de lithotritieque de tels phénomènes sont remarqués, il y a tout lieu de croire qu'il s'agit d'un abcès de la prostate.

Les abcès périprostatiques sont reconnaissables à des troubles dans l'émission de l'urine arrivant après des douleurs vives au périnée, du ténesme et desépreintes. Chez les vieillards atteints de cystite chronique ou d'anciens engorgements de la prostate, le mal arrive assez souvent d'une manière insidieuse. La rétention d'urine et la constipation sont les premiers phénomènes observés, il y a un état général adynamique grave qui pourrait faire croire à une néphrite si l'on ne touchait point par le rectum. C'est ce qu'avait observé souvent, à l'hospice de Bicètre, D. Després, mon père, et qu'il m'avait montré au début de ma carrière. Ces abcès qu'il comparait aux abcès des li-

gaments larges gagnent souvent sur les côtés du bas-l'ond de la vessie, et forment une tumeur franchement fluctuante chaude, autour de la prostate. Après des opérations sur la vessie, de la fièvre rémittente, une douleur fixe au périnée, de la dysurie et de la douleur pendant la défécation, doivent éveiller l'attention du chirurgien. Le toucher rectal apprendra qu'à la place de la prostate, il y aune tumeur fluctuante douloureuse, qui est un abcès (1).

Les abcès qui s'ouvrent du côté du périnée forment une tumeur en avant de l'anus, qui a tous les caractères d*un abcès chaud. Seulement si l'abcès s'est étendu à la fois du côté de l'urèthre et du côté de la peau, et s'il y a une communication avec l'urèthre, il s'introduit de l'urine au moment de la miction, ce qui transforme l'abcès en un abcès urineux. Lorsque l'abcès s'est ouvert dans le rectum avant d'ouvrir la peau, des matières fécales s'engagent quelquefois dans le foyer de l'abcès périprostatique, ce qui cause un abcès stercoral au périnée.

Les tubercules de la prostate sont faciles à reconnaître quand ils existent en même temps que des tubercules du testicule : on sent des indurations limitées au lobe malade de la prostate, ou à la fois dans une vésicule séminale et dans la prostate.

Les abcès tuberculeux de la prostate ne diffèrent pas des abcès prostatiques ordinaires en tant que tumeur, mais ils ont une marche plus lente, et les troubles de la miction s'établissent progressivement; en même temps il y a des symptômes de la diathèse tuberculeuse. Quand des tubercules de la prostate sont reconnus, si l'on voit survenir tout à coup une dysurie, delà rétention plus ou moins complète d'urine et de la fièvre, s'il y a des écoulements purulents par l'urèthre, on peut diagnostiquer un abcès tuberculeux delà prostate, ou une suppuration autour d'une caverne de la prostate. De l'œdème du périnée est une raison pour diagnostiquer une tuberculisation étendue de la prostate.

L'hypertrophie de lu prostate comprend l'hypertrophie totale de l'organe avec ou sans adénome des glandules prostatiques, et les hypertrophies d'un lobe tel que le lobe moyen.

L 'hypertrophie totale de la prostate peut exister longtemps avant qu'elle soit reconnue, mais elle commence toujours par produire

(1) Béraud, Des maladies de la prostate, thèse de concours, 1860.

des troubles dans la miction et des pesanteurs au périnée. Si l'on touche par le rectum, on sent que l'organe est volumineux et dur, et l'on a quelquefois de la peine à trouver ses limites supérieures. Il est des cas où la glande est si grosse, qu'on la sent à la fois par le toucher rectal et par le palper abdominal (Nélaton). Dans ces conditions, on pourrait la confondre avec une rétention d'urine dans une vessie hypertrophiée, mais on arriverait, dans ce cas, sans peine au diagnostic en constatant une sorte de fluctuation par le toucher rectal, ce qui n'existe pas pour les prostates hypertrophiées; la défécation est gênée, mais il ne faut pas s'attendre à trouver sur le bol fécal une rainure, car, pendant le passage des matières à l'anus, la déformation disparait, ainsi que l'a établi Bichat. Un gros calcul logé dans la prostate simule une hypertrophie prostatique ; mais quand le calcul est assez volumineux pour être comparable à une hypertrophie prostatique, il y a une déviation de l'urèthre ; quelquefois le calcul a usé la glande, et une sonde métallique, en passant sur lui, produit un frottement sec. J'ai vu un malade chez qui une grosse pierre de la prostate fragmentée faisait entendre un bruit de frottement sec, quand on pressait sur la prostate ; la dureté de l'organe était considérable et analogue à celle du bois. Cette dureté excessive m'avait déjà fait soupçonner un calcul prostatique.

C'est par le cathétérisme qu'on reconnaît les hypertrophies partielles de la prostate. Lorsqu'il y a une rétention d'urine et quand la prostate est d'ailleurs assez volumineuse, ce qui est démontré par le toucher rectal, si la sonde est déviée à droite ou à gauche, quand son bec passe au niveau d'un des lobes prostatiques, on peut affirmer qu'il y a une hypertrophie latérale de la prostate ou au moins une tumeur, et alors c'est l'absence des signes de la constitution tuberculeuse ou cancéreuse qui peut mettre sur la voie. Un calcul enfermé dans la prostate ne pourrait être soupçonné qu'à la dureté considérable de la prostate touchée du côté du rectum.

h' hypertrophie du lobe moyen de la prostate peut être reconnue à la facilité de l'introduction d'une grosse sonde, comparée à la rétention complète d'urine. Lorsque l'on introduit une sonde à petite courbure et qu'on retourne son bec du côté du bas-fond de la vessie, si l'on cherche à le faire passer d'un côté à l'autre, on se sent arrêté. Ce signe est pathognomonique. Il y a bien ce que l'on appelle les fongus de la vessie qui cause un semblable obstacle ; mais comme le fongus vésical est plus mou, il se laisse déprimer et il saigne facilement. On

voit en effet, pendant l'exploration, un peu de sang sortir autour de la sonde. Les polypes de la vessie sont dans le même cas. Quant aux cancers, il est rare qu'ils causent une rétention d'urine, et lorsqu'ils sont ulcérés, ils donnent lieu à des hémorrhagies, et souvent l'urine porte une odeur cadavéreuse.

11 n'est pas douteux qu'il n'y ait dans la prostate des adénomes et des adéno-sarcomes, mais ces lésions ont été mal étudiées jusqu'ici, et il ne serait pas possible de faire un diagnostic différentiel autrement que par des suppositions plus ou moins rationnelles. Ce que l'on a appelé les corps fibreux, les cancers de la prostate, se comporte, ou comme le cancer du col de la vessie, ou comme des hypertrophies prostatiques. D'une part, la propagation du cancer aux parties voisines cause des accidents qui entraînent la mort des malades avant qu'il y ait des métastases et souvent des troubles dans l'émission des urines, qui masquent les caractères .du cancer; de l'autre, les corps fibreux de la prostate que l'on peut considérer comme des adénomes et les kystes de la prostate à côté de parties hypertrophiées ont identiquement la même marche que les hypertrophies prostatiques.

Tumeurs de la vessie (1),

Les polypes de la vessie sont très-difficiles à reconn aître chez l'hom me, et sauf des hématuries et quelquefois une rétention d'urine, rien ne conduit à les chercher. Quand on sonde les malades, on sent bien une grosseur qui donne la sensation d'un corps mou, mais c'est là tout.

Chez les femmes, au contraire, le polype tend à sortir par l'urèthre où il apparaît sous forme de bourgeons charnus, d'un rouge vil' et saignant facilement; l'urèthre dilaté les circonscrit de toute part. Il n'y a pas de rétention d'urine, à moins que des lésions chroniques de l'urèthre ne soient venues compliquer le polype.

11 y a des femmes qui ont un chancre phagédénique de l'urèthre en voie de réparation et autour duquel il y â des condylomes, ou plutôt des portions de muqueuse hypertrophiée, que l'on peut prendre pour des polypes de l'urèthre ou de la vessie. On arrive facilement au diagnostic en sondant les malades. La sonde, en passant au niveau

(1) Voy. Tumeurs de l'abdomen et du petil bassin.

de l'ulcération, cause une sensation douloureuse, quelquefois même l'urèthre est rétréci en ce point. Dans le cas de polype de l'urèthre, un stylet que l'on passe autour du polype est arrêté quelquefois au niveau d'un pédicule. Dans le cas de polype de la vessie, une sonde fine introduite jusqu'au col peut passer tout autour du polype sans être arrêtée.

Tumeurs du rectum.

Les tumeurs du rectum sont des liémorrhoïdes, des polypes, des cancers, des hernies et des corps étrangers. 11 a été question, aux hernies, de la rectocèle et des prolapsus du rectum. Les liémorrhoïdes ont été étudiées avec les varices (p. 82).

Les polypes du rectum ont été observés chez les enfants; ils forment des tumeurs pédiculées qui sortent quelquefois pendant la défécation. Quand on soupçonne l'existence d'un polype, il faut examiner le rectum après une garderobe. Si le malade est constipé, on donne un lavement, et l'on examine après que le lavement a été rendu. On sent, à l'orifice anal ou un peu au-dessus, une tumeur dure, globuleuse, indolente, pédiculée en général et rarement ramifiée.

Les polypes causent quelquefois des hémorrhagies et des écoulements muqueux. Dans d'autres circonstances, le polype cause une chute du rectum. Alors le diagnostic est singulièrement facilité, puisque l'on peut voir et toucher sur la muqueuse rectale sortie une tumeur pédiculée, un peu dure, surtout si le polype est de nature fibreuse.

Il y a, dans le rectum comme à la vulve, des végétations ramifiées; elles siègent presque toujours à une petite distance de l'anus, et il est commun qu'il y ait en même temps des végétations sur les plis de cet orifice. On reconnaît ces lésions aux caractères généraux des végétations.

lia été présenté à la Société de chirurgie un fait unique peut-être : Un ganglion lymphatique hypertrophié était sorti du bassin en refoulant devant lui le rectum, et avait fini par sortira travers l'anus, repoussant au-devant de lui la muqueuse en procidence, ce qui simulait tout à fait un polype fibreux pédicule (1). Cette méprise était inévitable, car la tumeur était dure, régulièrement globuleuse.

(1) J. Roux, Bull. Soc. de chir., 2e série, t. I, p. 251.

te cancer du rectum est un épithélioma ou un encéphaloïde, et il a une marche moins ou plus rapide, suivant la nature intime du cancer.

La constipation, quelquefois de la diarrhée, du ténesme anal, éveillent l'attention des malades. Si l'on touche à ce moment, on trouve dans le rectum des mamelons durs, et l'on constate que le conduit a perdu son élasticité.

Lorsque le cancer est ulcéré, il y a du ténesme plus fort, de la diarrhée, des hémorrhagies anales, et souvent un écoulement presque continuel d'une sanie putride qui porte une odeur infecte. On sent alors, par le toucher rectal, des ulcérations autour desquelles existent des bords durs, qui néanmoins se déchirent et saignent facilement. Les malades sont maigres, ont la teinte pâle de la cachexie cancéreuse, et quelquefois il existe dans la fosse iliaque une tumeur dure, irrégulière, qui est due à une extension du mal dans l'S iliaque ou à des ganglions cancéreux. Le rectum est rétréci par les cancers, mais ce rétrécissement est moins serré que les autres rétrécissements; il entraîne parfois la formation de fistules cutanées, ou vésico-rectales, ou recto-vaginales.

On peut confondre le cancer avec des hémorrhoïdes ulcérées, mais cette erreur n'est possible qu'autant que l'on néglige la consistance dure, tout à fait caractéristique des bords du cancer, et l'odeur putride des écoulements cancéreux par l'anus (1).

Les chancres phagédéniques du rectum sont entourés de mamelons fongueux qui sont mous; ils ne saignent pas facilement, et les malades qui les portent ont souvent tous les attributs d'une belle santé,et une ulcération de l'anus chez les sujets de moins de trente ans doit toujours en principe être rattachée à un chancre phagédénique (2). Du reste, il a déjà été question de cette lésion à propos des végétations et des cancroïdes.

Quand des fistules existent, la confusion n'est plus possible entre le cancer et le chancre phagédénique ; car les ulcérations du cancer sont environnées de callosités dures et saignantes, tandis que les ulcères phagédéniques présentent des bords décollés ou sont environ-

(1) A la suite d'une ulcération du reclum, le col de l'utérus avait passé dans l'intestin et était senti par le toucher rectal. On a cru à un cancer; on aurait évité l'erreur si l'on avait pratiqué le toucher vaginal.

(2) A. Després, Des chancres phagédcniques du rectum (Arch. de mc'd., mars 1868).

nés de fongosités infiltrées, ne saignant pas beaucoup. Puis il y a une altération profonde de la santé générale et une odeur cadavérique dans le cas de cancer. Kien de cela n'existe, s'il s'agit d'un chancre phagédénique; et quand les malades offrent des altérations de la santé générale, ce sont le plus souvent des accidents qui se rapportent à une tuberculisation pulmonaire.

'Fumeurs du périnée eliez l'homme,

Les tumeurs du périnée chez l'homme sont les abcès urineux et les infiltrations d'urine qui ont été étudiés (p. /i6), des kystes sébacés, des abcès autour de la glande de Cooper, des abcès stercoraux à la marge de l'anus, ou des abcès dusàune inflammation du rectum; des tumeurs fibreuses, des lipomes, des végétations, des cancers et des hernies. Les corps étrangers volumineux du rectum font saillir le périnée.

Plusieurs maladies doivent être signalées ici : les abcès autour des glandes de Cooper, les abcès à la marge de l'anus, les végétations et les plaques muqueuses végétantes, les abcès périprostatiques qui font saillie au périnée (voy. Tumeurs de la prostate), et la hernie périnéale.

C'est dans le cours d'une uréthrite blennorrhagique qu'on voit survenir l' inflammation des glandes de Cooper. Sur un côté du raplié périnéal, en avant de l'anus, on constate la présence d'une petite tumeur dure, douloureuse, avec rougeur de la peau et fluctuation, si le pus est formé. Le mal existe seulement depuis quelques jours, et il y a un écoulement uréthral. On ne pourrait confondre cet abcès qu'avec un furoncle; mais dans le cas de furoncle, la tumeur est mobile avec la peau sur les parties sous-jacentes, tandis que l'adénite de la glande de Cooper est beaucoup plus profonde, et il y a une fièvre quelquefois un peu forte.

Les abcès à la marge de l'anus sont reconnaissables à des douleurs, à une tuméfaction avec rougeur, chaleur et fluctuation. Quelle que soit l'origine de l'abcès, les signes ne changent pas; seulement on arrive «à préciser, s'il s'agit d'un abcès périprostatique, en considérant l'état des voies urinaires et la lenteur quelquefois assez grande avec laquelle apparaît l'abcès. Le lecteur a vu, à propos des tumeurs de la

prostate, que l'abcès périprostatique pouvait se développer d'une façon insidieuse.

Les abcès stercoraux suivent une plaie du rectum ou son ulcération par des corps étrangers.

Les abcès dits des tuberculeux autour de l'anus arrivent après des diarrhées rebelles et prolongées.

Il est un bon moyen de préciser les rapports des abcès à la marge de l'anus avec le rectum : on introduit dans l'anus l'indicateur préalablement bien graissé, et si l'on peut, avec le doigt et le pouce, saisir l'abcès, cela indique toujours une inflammation périrectale plutôt qu'une inflammation périprostatique (voyez, pour les abcès urineux, p. 46).

A côté des abcès, il faut signaler un cas rare de rupture sous-cutanée d'un kyste hydatique au périnée. Une rétention d'urine avait existé, et tout à coup, à la suite de la production d'une tumeur au périnée, les urines avaient repris leur cours. « La tumeur, de la forme d'un cervelas, s'était produite subitement et s'étendait de l'ischion au scrotum. » La tumeur était irréductible, fixe, ce qui éloignait l'idée d'une hernie périnéale ; elle était indolente, et il n'y avait aucun signe d'obstruction intestinale. Cette tumeur, un peu fluctuante, a fini par s'abcéder et a donné issue à une hydatide (1).

Les végétations du périnée ne diffèrent pas des végétations ailleurs ; mais les plaques muqueuses végétantes offrent certaines particularités, et ceci est dit aussi bien pour les femmes que pour les hommes. Il existe, dans le pli génito-crural, des plaques muqueuses semblables à toutes les plaques muqueuses en voie d'hypertrophie. A l'entrée de l'anus, on trouve des élevures blanchâtres, aplaties, usées, pour ainsi dire, et marquées de points rouges : ce sont là des papilles hypertrophiées, effacées ou usées par la compression réciproque que les deux plaques muqueuses exercent l'une sur l'autre pendant les frottements des cuisses par suite de la marche.

La hernie périnéale chez l'homme est une tumeur molle, pâteuse, située le long de la branche ascendante de l'ischion, réductible par la pression et pendant le toucher rectal, augmentant ou reparaissant

(1) Voyez Chopart, Malad. des voies urinaires, t. II, p. 146, et Davaine, Trailé des entozoaires, p. 520.

par la loux et la station verticale, causant des pesanteurs au périnée, des coliques et de la constipation.

Les abcès froids consécutifs à une altération osseuse de l'ischion ne sont pas en général situés au lieu où se trouve la hernie périnéale enflammée; ils occupent plutôt la fosse ischio-rectale, et ils présentent les caractères généraux des abcès froids.

Quand la hernie périnéale s'enflamme, des signes d'étranglement interne, le souvenir qu'ont gardé les malades de la réductibilité de leurs tumeurs, et la sensation d'une tumeur douloureuse du petit bassin pendant le toucher rectal, éclaireront suffisamment le chirurgien,

Vectopie testiculaire périnéale existe chez les individus auxquels le scrotum manque. On rencontre alors an périnée, sur les côtés du pli génito-crural, en avant de l'anus, une tumeur arrondie, indolente, jouissant d'une sensibilité spéciale, existant depuis le jeune âge et de laquelle part un cordon qui se rend à l'anneau inguinal (ï).

Tumeurs cl» périnée chez la femme.

Le diagnostic de ces tumeurs se confond avec ce qu'il y a à dire des tumeurs des grandes lèvres. Autour de l'anus, en effet, il y a les mêmes tumeurs que celles qu'on rencontre chez l'homme. Les abcès à la marge de l'anus, les végétations, les plaques muqueuses à l'anus ou à la vulve, les hernies périnéales même, sont les mêmes ; seulement, pour cette dernière lésion, on a un moyen de diagnostic de plus : le toucher vaginal qui, combiné avec le toucher rectal, permet d'apprécier l'étendue de la hernie et de la saisir pour ainsi dire entre les doigts.

Les tumeurs des grandes lèvres sont des thrombus (voy. p. 16), des angioleucites, des abcès, des chancres, des kystes, des varices, des cancers et des hernies de la vessie et du rectum (voy. chapitre I).

Les abcès des grandes lèvres siègent à la partie inférieure, au niveau de la glande vulvo-vaginale; ils se développent très-rapidement, sont douloureux, chauds, rouges et fluctuants- ils contiennent quelquefois des gaz lorsqu'ils se sont ouverts dans le rectum, ou même sans qu'il y ait cette communication. C'est dans le cours d'une vaginite ou

(1) E. Godard, Élude sur la monorchidie (Bull. Soc. de biologie, 1856).

par suite de la propagation de l'inflammation d'un chancre mou au conduit de la glande que ces abcès surviennent. Les excès de coït seuls causent ce genre d'abcès.

Après la cicatrisation des abcès des grandes lèvres, il reste quelquefois une induration douloureuse sur le trajet du conduit glandulaire que les antécédents des malades font reconnaître.

Les kystes de la glande vulvo-vaginale forment une tumeur arrondie, globuleuse, fluctuante, indolente, située au lieu d'élection des abcès de la grande lèvre; ils sont irréductibles, jouissent d'une certaine mobilité avec la grande lèvre, et ils existent pendant de longues années sans causer autre chose que de la gêne.

Ces kystes, une fois ouverts, récidivent quelquefois; c'est quand ils sont causés par une oblitération du conduit de la glande et une accumulation de liquide dans ce conduit.

Il y a dans la grande lèvre un kyste que Regnoli a appelé Xhydrocèle de la femme, et qui se forme dans un vestige de la communication du péritoine avec la grande lèvre, sous le nom de canal de Nuck. Celte tumeur, qui peut exister à tous les âges, est constituée par une augmentation de volume delà grande lèvre, qui est tendue, offre de la fluctuation et conserve son volume, malgré toutes les pressions. On trouve de la transparence.

Les anciennes hernies inguinales réduites à un kyste sont encore une variété de kyste des grandes lèvres. Ce sont des tumeurs fluctuantes, bosselées, à cause de brides extérieures qui les étranglent.

Les chancres indurés des grandes lèvres sur la face cutanée offrent les exemples types de chancres indurés, dont il a été question à propos des tumeurs en général. Les chancres de la face muqueuse sont plus petits et ressemblent à des plaques muqueuses ulcérées; mais le diagnostic différentiel est toujours facile, car lorsqu'il s'agit de celles-ci, les malades en ont toujours plusieurs, et il est constant qu'elles ont apparu ensemble ou à des intervalles de temps assez rapprochés. L'engorgement ganglionnaire multiple n'a pas une valeur absolue, car il est des malades qui ont des engorgements polyganglionnaires avec une simple écorchure, et quand les plaques muqueuses arrivent, on voit souvent des engorgements ganglionnaires qui ne sont pas encore entrés en voie de résolution.

Il y a une angioleucite ou un érysipèle de la vulve autour d'exco-

riations ; il cause un œdème des grandes lèvres et des engorgements ganglionnaires multiples : on l'observe chez les femmes qui, au moment de leurs règles, ont des rapports avec un malade syphilitique. L'œdème persiste quelquefois après que la rougeur a disparu, et l'on voit, à l'époque menstruelle suivante, des plaques muqueuses apparaître. Cette inflammation est pour les femmes une des voies les plus fréquentes de l'introduction de la syphilis dans l'économie.

Les vari ces sont reconnaissables par la simple inspection.

Les fibromes des grandes lèvres ont été étudiés dans ce qui a été dit de ces hypertrophies en général, et la consistance de la tumeur ainsi que son développement très-lent permettent d'arriver tout de suite au diagnostic.

Mais il y a des fibromes qui sont assez fréquents à la vulve : ce sont les fibromes molluscum ; ils naissent sur la grande lèvre ou dans

Fig. 17. — Fibrome molluscum, éléphantiasis, pédicule de la grande lèvre.

l'épaisseur de la grande lèvre. Quelques-unes de ces tumeurs se développent à la fois du côté du bassin et du côté du périnée. D'autres molluscum sont franchement pédicules (iig. 17).

Ces tumeurs sont régulières, molles, non fluctuantes, présentent

des inégalités de consistance et sont quelquefois œdémateuses quand elles ont été longtemps dans une position déclive. On trouve, sur la peau qui les recouvre, des rides hypertrophiées, des poils. Ces tumeurs présentent très-rarement des ulcérations. Les malades jouissent d'une bonne santé, et la tumeur ne retentit en aucune façon sur les parties voisines. La figure 17 en est un très-bel exemple. La malade qui la portait avait ce mal depuis de longues années, et ne s'en est fait débarrasser que parce qu'elle en éprouvait de la gêne.

L'absence de bosselures bien marquées est un des meilleurs éléments du diagnostic.

Le cancer des grandes lèvres est le plus souvent un cancroïde. On reconnaît les cancers à des ulcérations entourées d'indurations de la peau. Les chancres phagédéniques, qui existent quelquefois sur des sujets âgés, offrent ce caractère différentiel, qu'en des points il y a des parties cicatrisées, des bourgeons infiltrés, et qu'il n'y a pas d'induration au delà de l'ulcération.

En cas d'hésitation, il est toujours possible de retrancher une petite portion de la tumeur et de la soumettre à l'analyse microscopique. Autant que possible, lorsqu'on veut que l'examen soit significatif, il faut prendre une fongosité récente et une fongosilé ancienne. Si l'on retrouve quelques éléments embryonnaires mal formés, des cellules embryoplastiques et des globes épidermiques, le diagnostic n'offre aucune difficulté, c'est un cancer. Si au contraire la fongosité se compose de vaisseaux et de cellules jeunes, de tissu conjonctif ou cytoblastion du professeur Robin, il s'agit de bourgeons charnus.

Il y a dans les grandes lèvres deux espèces de hernies : la hernie vagino-labiale et la hernie inguinale. On les reconnaît l'une et l'autre aux caractères généraux des hernies, et on les distingue au moment de la réduction, quand on les sent à l'anneau inguinal ou dans le vagin. Lorsque les hernies sont réduites, en faisant tousser les malades, on voit la hernie inguinale se reproduire, ou l'on sent l'intestin s'engager de nouveau dans le vagin.

La réductibilité de la tumeur est le signe caractéristique de ces hernies. 11 ne fait pas même défaut si la hernie est adhérente. En effet, si l'on soupçonne une hernie, on n'a qu'à faire tousser fortement les malades; cela tend la hernie, et en cherchant à réduire, on fait rentrer avec bruit une portion d'intestin, celle qui n'est pas encore adhérente.

Les hernies irréductibles forment des tumeurs qu'on pourrait prendre pour des lipomes ou des kystes; mais il y a toujours à invoquer les souvenirs des malades, et il est extrêmement rare qu'elles n'aient point connaissance que leur tumeur se réduisait autrefois.

Au moment de l'accouchement, il est important de reconnaître ces hernies. Des coliques autres que les coliques utérines appelleront l'attention. Des envies de vomir, des douleurs à la vulve, signes révélateurs d'une gêne de la circulation des matières intestinales, éveilleront toujours l'attention du chirurgien, si, dans les premiers touchers, il n'a pas déjà découvert la tumeur vaginale.

Les hernies vaginales peuvent contenir l'ovaire. On reconnaît quelquefois la présence de cette glande seule dans la hernie, quand il y a réduction brusque et sans bruit d'une petite masse arrondie et un peu dure.

'J'miiicim'.s de lu hunvlii*.

Parmi les tumeurs de la hanche qui offrent quelque chose de spécial, il y a les abcès sous-périostiques et les abcès par congestion, les hernies ischiatiques, les cancers des os du bassin sortis par l'échancrure sciatique, et les cancers fibro-plastiques de la fesse. Il suffira d'établir ici leur diagnostic différentiel.

Un abcès sous-périostique de la fosse iliaque externe existe d'ordinaire chez les enfants; il ne se montre qu'après une fièvre plus ou moins forte et des cris quand on les touche pour les remuer, cris que les parents et même le chirurgien sont disposés à rattacher au délire. Mais quand de tels symptômes arrivent subitement, et quand, en remuant les membres des enfants, on s'aperçoit qu'on provoque une douleur vive du côté d'une hanche, on trouve, en examinant bien, une tuméfaction sur laquelle il y a de la douleur à la pression.

Les abcès hématiques, suite de contusion, offrent les mêmes symptômes, sauf les accidents généraux.

Un abcès par congestion existe, qui provient d'une altération des vertèbres. Il est rare; cependant on le reconnaît à sa situation au niveau de l'échancrure sciatique ou sous le bord inférieur du grand fessier, suivant le trajet du nerf sciatique ; il offre une espèce de réductibilité. Il y a à la région sacrée un abcès par congestion qui est quelquefois réductible; c'est un abcès qui vient du canal vertébral.

Mais il se montre à une époque où les lésions osseuses sont tellement évidentes, qu'on ne saurait méconnaître l'abcès.

Les abcès par congestion, suite de coxalgie, ne sont pas difficiles à reconnaître, en remontant aux antécédents et en considérant qu'ils siègent sous le muscle grand fessier. Les abcès tardifs pourraient être l'objet d'erreurs, car ils arrivent des années quelquefois après que la coxalgie est guérie'par ankylose. Le siège de l'abcès, son indolence et les douleurs sourdes, mais rares, qui l'ont précédé, puis une fluctuation franche, ne permettent pas de doute.

Les anévrysmes, avant d'arriver à l'extérieur, proéminent du côté du bassin, où on les découvre par le toucher rectal (voy. Tumeurs du petit bassin). Les anévrysmes de l'artère fessière ou ischiatique forment une tumeur arrondie, limitée, à l'inverse des cancers, et offrent l'expansion caractéristique.

Les cancers du périoste de l'os des iles,, ou les cancers du petit bassin, passent quelquefois par l'échancrure sciatique et viennent y former une tumeur molle, fluctuante en apparence et un peu réductible. On les prendrait pour des abcès si l'on n'avait soin de demander depuis combien de temps ils existent et si l'on n'interrogeait pas la santé des malades et leurs fonctions. Il suffirait de pratiquer le toucher rectal pour reconnaître qu'il existe dans le petit bassin une tumeur volumineuse et qui se continue dans l'échancrure sciatique. Il faut savoir seulement que les cancers fibro-plastiques peuvent sortir par les ouvertures du bassin, sans même qu'on ait déjà soupçonné leur présence, et dans ce cas une erreur est bien difficile à ne pas commettre, mais on aura toujours la ressource d'une ponction exploratrice. Certains cancers offrent des battements et un léger bruit de souffle, mais ils sont durs et n'offrent pas d'expansion.

Les cancers de la fesse se développent quelquefois dans la bourse séreuse située sous l'ischion et dans le tissu cellulaire inlermusculaire. Le produit fibro-plastique existe dans ces cancers de préférence à tout autre, et il a en ce point les caractères généraux qui ont été assignés à ces tumeurs dans le chapitre qui a trait à ces cancers en général,

Là hernie ischiatique (Lassus) ne peut être reconnue que quand elle est un peu volumineuse. On sent profondément, et séparée de la peau par une couche épaisse de tissus^ une tumeur molle; réductible^ avec bruit quelquefois. Le toucher rectal peut apprendre qu'il existe une tu-

meur, et pendant la pression exercée sur la tumeur à l'extérieur, on peut sentir la tumeur qui se réduit. Si cette hernie venait à s'étrangler (Jones), on la reconnaîtrait à des signes d'étranglement interne et à une douleur iixe à la fesse, joints aux signes tirés de l'examen par le toucher rectal.

Tumeurs de la verge.

Les tuméfactions de la verge sont la balanite chancreuse, la rétention d'urine par suite d'oblitération du méat urinaire chez les enfants.

La balanite chancreuse est un œdème rouge, chaud, douloureux, accompagné ou non de phlébite et d'angioleucile de la verge. On sent des duretés profondes, et quelquefois un abcès se forme par suite de la destruction profonde des tissus par un des chancres de la couronne du gland dont l'inflammation ulcérative a causé la balanite.

La rétention d'urine dans le prépuce oblitéré existe chez les enfants (1). L'oblitération n'a pas besoin d'être complète pour qu'il y ait tumeur; celle-ci est reconnaissable à une tuméfaction globuleuse, transparente et qui augmente pendant que l'enfant urine.

Les tumeurs de la verge sont nombreuses. On a trouvé des chancres, des végétations, de petits lipomes, des varices lymphatiques, des tumeurs érectiles qui ont là les caractères qui les distinguent en général.

Les varices lymphatiques ont été vues sur le gland, où elles forment de petites vésicules transparentes qui se rompent et donnent lieu à de la lymphorrhagie.

Les nœuds du corps caverneux, dont les origines peuvent être trèsdiverses, une inflammation et un épanchement sanguin, par exemple, ont une dureté caractéristique lorsque la verge est à l'état de repos, et ils causent une déviation de la verge de leur côté pendant l'érection. Ces tumeurs se sont développées rapidement, et elles tendent à décroître quand elles sont arrivées à un certain volume.

La verge participe à l'éléphantiasis du scrotum. Lorsque le mal débute par la verge, ce qui est très-rare ; il commence par les mêmes symptômes que tous les autres éléphantiasis, et quand il est confirmé,

(l)Guyon; Des vices de conformation de l'urèlhre, thèse d'agrégation, 1863.

il ne diffère pas davantage de cette lésion dans les autres parties de la peau.

Le cancroïde de la verge a été déjà envisagé. Le cancer des corps caverneux et du prépuce offre les caractères des autres cancers, et il n'y a pas à le confondre avec les tumeurs syphilitiques qui existent chez les jeunes sujets, s'établissent vite, et sont accompagnées d'accidents du côté de la peau et des ganglions de très-bonne heure. Les ulcères phagédéniques ne peuvent être confondus avec un cancroïde, car, clans ceux-ci, les indurations ne s'étendent pas au delà de l'ulcération, et avec une vaste ulcération même les individus qui n'ont qu'un chancre jouissent des attributs de la santé.

Tumeurs des bourses.

Il va sur le scrotum des kystes sébacés, des lipomes, des fibromes qui ne diffèrent pas des tumeurs dans les autres régions.

Uhématocèle du scrotum, c'est-à-dire un épanchement de sang dans les couches dartoïques, suit un coup ou une rupture d'une cirsocèle. On la reconnaît à une tumeur molle, pâteuse ou crépitante, comme les épanchements sanguins coagulés, et à une ecchymose étendue du scrotum. Les testicules intacts peuvent être retrouvés à côté de la tumeur.

Uhydrocèk par diffusion du scrotum est un œdème qui a tous les caractères des œdèmes dans les autres régions.

Les hydrocèles des sacs herniaires, ou hernies déshabitées, ont les caractères de l'hydrocèle ordinaire, avec cette différence que la tumeur descend moins bas que celle-ci dans le scrotum, qu'il y a eu autrefois une hernie qui se réduisait, enfin que le testicule peut être senti dans le scrotum, en arrière de la tumeur, où on le trouve à l'aide de la pression, qui réveille la sensibilité spéciale de la glande. D'ailleurs, au niveau de l'anneau inguinal, on trouve les vestiges d'une hernie ou même une hernie. Quelquefois le liquide contenu dans le sac peut refluer dans l'abdomen. Ces tumeurs peuvent s'enflammer et être accompagnées d'accidents graves, c'est-à-dire de péritonite.

Il y a un phlegmon gangreneux des bourses qui peut tenir à plusieurs causes : l'infiltration urineuse, le passage de l'injection

irritante dans le dartos pendant une injection dans une hydrocèle, une vaginalitesuppurée. Cette inflammation est caractérisée par une tuméfaction œdémateuse énorme des bourses, avec rougeur, douleur et chaleur, tension considérable s'il s'agit d'une hydrocèle suppurée. Ii y a de la fièvre. Lorsque le mal existe depuis deux ou trois jours, il existe des plaques gangreneuses, noirâtres ou blanchâtres sur le scrotum.

Uérysipèle du scrotum diffère du phlegmon en ce que la rougeur est plus pâle et que l'œdème conserve l'impression du doigt. En palpant avec soin, on arrive à sentir profondément le testicule, qui n'est pas douloureux. Des ganglions sont engorgés dans l'aine, et il n'est pas rare qu'il y ait sur les cuisses ou sur le pubis des traînées érysipélateuses.

L'élcp/tantiasis du scrotum offre les signes propres à l'éléphantiasis (voy. p. ÙO).

Les varices du scrotum sont reconnues par la simple inspection, a des cordons violets ou bleus situés sous la peau à la place des veines.

L'infiltration d'urine dans le scrotum se révèle par un phlegmon gangreneux et des signes antérieurs de lésion des voies ur inaires (voy. p. Z16).

M. Ricord a vu une pustule maligne sur le scrotum, qu'il a été facile de reconnaître à une plaque gangreneuse recouverte et entourée de vésicules remplies de sérosité.

Le scrotum renferme, en outre, toutes les tumeurs du testicule et de la tunique vaginale et des hernies. Deux maladies néanmoins doivent être citées ici: les inclusions fœtales et le cancer des ramoneurs.

Les inclusions scrot aies existent au moment de la naissance, à l'inverse de l'hydrocèle congénitale, qui apparaît quelque temps après la naissance. La tumeur est lobulée et offre des inégalités de consistance. Lorsque la tumeur est observée à une époque, éloignée de la naissance, on apprend qu'elle existe depuis cette époque et, quoiqu'elle menace de suppurer, on retrouve les duretés et les bosselures caractéristiques, et quelquefois des kystes transparents. Si la tumeur est ulcérée et s'il sort des poils et des os, le diagnostic n'offre aucune incertitude. 11 y a des enfants qui ont des cancers fibro-plastiques du testicule. Cette

tumeur peut simuler une inclusion, mais il est rare que le cancer se soit développé à une époque tres-rapprocb.ee de la naissance, et ses bosselures grosses, molles, diffèrent des bosselures dures de l'inclusion scrotale.

Les kystes dermoïdes du scrotum, qui sont congénitaux comme les inclusions fœtales, sont des tumeurs globuleuses, régulières, peu volumineuses en général et indolentes. On ne saurait donc les confondre avec les inclusions fœtales, et on les diagnostique par voie d'exclusion.

Le cancer des ramoneurs paraît être un adénome ulcéré des glandes sudoripares, ainsi que le pense M. Verneuil, ou un chancre phagédénique chronique. Cette lésion a besoin d'être mieux étudiée aujourd'hui pour en faire le diagnostic théorique. C'est, d'après Pott, une ulcération à bords un peu durs, suintant peu et gagnant en surface avec lenteur, sans altération grave de la santé générale. Un examen microscopique d'un petit fragment des bords de l'ulcère ou des bourgeons du fond de l'ulcère lèverait maintenant tous les doutes théoriques et pratiques.

Les hernies scrotales sont des hernies inguinales considérables qui sont descendues dans le scrotum. On les reconnaît aux caractères généraux des hernies et à leur continuation avec une tumeur occupant la région inguinale.

Les hernies scrotales adhérentes s'enflamment et causent une tumeur dure, douloureuse, dont il est aisé de reconnaître la nature en apprenant que la hernie se réduisait autrefois et en constatant les rapports de la tumeur avec l'anneau inguinal. Presque toujours il se réduit un peu du contenu de la tumeur ou au moins on entend un gargouillement pendant la pression sur le scrotum, qui est sonore à la percussion^ surtout s'il y a du gros intestin dans la hernie. L'inflammation de ces hernies entraîne quelquefois une péritonite généralisée ou bien cause une perforation intestinale, puis un abcès stercoral du scrotum, que l'on reconnaît à la lenteur de sa formation coïncidant avec une amélioration appâ*rente de l'état du malade. Les vomissements s'arrêtent en effet et les douleurs abdominales sont moins vives.

Les hernies rompues dans le scrotum causent un épanchement d'air facile à reconnaître à une crépitation emphysémateuse (voy. p. 9).

M. Vanzetti a présenté à la Société de chirurgie des pierres recueil-

338 DIAGNOSTIC DES TUMECRS.

lies dans des petites tumeurs situées sur le scrotum. De telles tumeurs sont des athéromes crétacés des glandes sébacées de la peau ; ce sont des kystes sébacés transformés (1).

Tumeurs du cordon.

Les tumeurs du cordon, que je place à côté des tumeurs des bourses, comprennent des hématocèles du cordon, des hydrocèles, des abcès, des varicocèles, des kystes et des cancers du cordon.

Uhématocèlc funiculaire est un épanchement de sang diffus dans le cordon ou un épanchement de sang dans une hydrocèle enkystée.

L'hématocèle, succédant à la rupture de vaisseaux, forme une tuméfaction allongée en forme de boudin qui, en peu de temps, a occupé tout le cordon. La fluctuation est évidente et la douleur à la pression est modérée ; quelquefois on sent la crépitation de caillots sanguins. Lorsque le sang s'est accumulé dans un kyste, on trouve une tumeur circonscrite, non transparente, fluctuante, quoique tendue. Dans ces cas, lorsque la tumeur est près de l'épididyme, on sent toujours dans le scrotum le testicule et l'épididyme libres, à moins qu'il n'y ait aussi hématocèle du testicule ou de la tunique vaginale. Ces lésions sont faciles à reconnaître; la rapidité de l'apparition et l'irréductibilité caractérisent l'hématocèle diffuse. Une tumeur préexistant avant le coup et le défaut de transparence avec une augmentation de la tumeur préexistante indiquent un épanchement de sang dans un kyste. Pott a signalé un cas d'hématocèle dans un kyste qui a été considéré comme une hernie, parce que l'on n'avait pas pris en considération l'absence de signes d'étranglement, et que la douleur et l'irréductibilité avaient semblé une indication de l'opération.

On reconnaît les abcès du cordon à des tumeurs rouges, chaudes, tendues, douloureuses, fluctuantes, siégeant le plus souvent à la racine du cordon. Ils se montrent dans le cours d'une blennorrhagie avec orchite, et en ce cas l'abcès marche quelquefois moins vite que dans les autres conditions, ou bien ce sont des suppurations de tubercules du cordon. Enfin les hématocèles du cordon, qui suppurent quelquefois, causent une variété d'abcès hématique. La rapidité de dévelop-

(l)Vanzetti .Bull. Soc. de chir., 2e série, t, VIII, p. 427.

pensent et l'absence de toute impulsion pendant la toux, ainsi que l'absence de troubles intestinaux, font éloigner l'idée d'une hernie enflammée.

Lorsque l'abcès suit une plaie ou une opération sur le cordon, le diagnostic n'offre aucune difficulté; les signes de l'inflammation et de l'abcès sont trop francs.

Les tumeurs syphilitiques du cordon sont des gommes qui ont beaucoup d'analogie avec les abcès du cordon et qui se résolvent quelquefois seules sous l'influenee de cataplasmes et de l'iodure de potassium. On les reconnaît par voie d'exclusion quand il n'y a aucun signe de tubercules du testicule, pas de blennorrhagie, et quand le sujet est syphilitique.

La varicocèle est une tumeur allongée, noueuse,, donnant la sensation de cordes molles, réductible, et se reproduisant avec facilité et surtout quand, après avoir réduit, on presse sur l'anneau inguinal externe, ce qui empêche de prendre la varicocèle pour une épiplocèle. Les cirsocèles ou varices cutanées se reconnaissent par la simple inspection.

Les kystes du cordon sont l'hydrocèle enkystée et des kystes isolés développés aux dépens des débris des corps de Wolf (Giraldès).

L'hydrocèle enkystée est une tumeur ovoïde, tendue, fluctuante, transparente, mobile clans le scrotum avec le cordon ; elle peut être congéniale et acquise, et s'est développée alors peu de temps après la naissance. La tumeur est mobile avec le cordon et est un peu réductible, mais le testicule la suit.

Tantôt l'hydrocèle enkystée communique avec le péritoine, tantôt elle communique avec la tunique vaginale et peut se vider par la pression dans l'une ou l'autre cavité. Dans le premier cas, la tumeur est vers l'anneau inguinal externe ; dans le second, elle est plus près du testicule que de l'anneau.

Tant que la tumeur est transparente, il n'y a pas de cloutes possibles ; mais s'il y a eu un choc ou des froissements ou même une inflammation, la tumeur peut devenir opaque. Mais la forme, le siège et l'ancienneté feraient reconnaître le mal. Un lipome du cordon seul pourrait être diagnostiqué, mais on se rappellera que le lipome n'est pas aussi franchement arrondi qu'une hydrocèle enkystée et qu'il est plus fluctuant, c'est-à-dire plus mou.

On pourrait prendre un testicule arrêté dans le cordon pour une liydrocèle enkystée ; on évitera l'erreur en cherchant si le testicule est descendu. S'il n'est pas descendu, une hydrocèle enkystée est peu probable, et si c'est le testicule qui forme la tumeur, on lui trouve la sensibilité caractéristique.

Vhydrocèle diffuse du cordon est un œdème du cordon ou des kystes formés dans des débris de sac herniaire. Le cordon est engorgé dans une grande partie de son étendue ; il forme une tumeur allongée, mollasse, fluctuante en quelques points et un peu réductible. On ne confondra pas cet état avec une hernie épiploïque irréductible, parce que la hernie est constituée par des masses noueuses, dures, irrégulières, et que la tumeur s'est autrefois réduite, au dire des malades.

Les kystes du cordon dans les débris de l'organe de Rosenmuller sont des petits kystes gros comme des pois ou des noisettes, qui peuvent exister en plus ou moins grand nombre ou être isolés. Ils sont durs, indolents, et on ne les constate guère que par hasard ; peut-être ces kystes sont-ils l'origine de kystes plus volumineux qu'on a décrits comme des kystes épididymaires ou même des kystes spermatiques sans spermatozoaires. C'est dire que leur diagnostic peut être établi à l'aide des mêmes signes que ces derniers kystes. (Voyez plus loin.)

Les lipomes du cordon sont des lipomes ordinaires ou des hernies graisseuses appelées par M. Virchow des lipomes herniaires. On les reconnaît à leur consistance molle, à leurs lobules isolés qu'il est facile de sentir quand on explore avec soin, à leur indolence et à l'absence de tout dérangement dans les fonctions. Les lipomes offrent une certaine réductibilité, mais il est facile de voir que le testicule et le cordon suivent la tumeur.

Les cancers du cordon sont des cancers ilbro-plastiques ou des enchondromes cancéreux, que l'on peut reconnaître à leurs caractères types. Il en sera reparlé à l'article Tumeurs de l'aune.

Les hernies du cordon sont les mêmes que les hernies inguinales, dont il sera question à propos des tumeurs de l'aine.

Les kystes hydatiques du cordon sont des tumeurs qu'on prend pour des kystes dans des sacs herniaires n'ayant plus de communication avec le péritoine, et pour des hydrocèles enkystées, une ponction

exploratrice seule peut préciser le diagnostic, car les caractères des tumeurs sont les mêmes.

Tumeurs du testicule.

Les tumeurs da testicule sont des hydrocèles, des hématocèles, des orchites, des tubercules, des kystes, des cancers et des inclusions fœtales.

Il y a une hydrocèle congénitale qui est due à la persistance de la communication du péritoine avec la tunique vaginale et qui apparaît quelques instants après la naissance (voy. Tuméfaction, p. US).

Les hydrocèles de la tunique vaginale sont des hydropisies de la séreuse, du testicule ou des kystes, formés dans la tunique vaginale par des adhérences accidentelles. On reconnaît Phydropisie de la séreuse à une tuméfaction ou tumeur uniforme d'une bourse avec conservation de la forme de la tunique vaginale, c'est-à-dire que la tumeur a la forme d'un rein ou d'une poire un peu étranglée, de façon que la masse soit divisée et pour ainsi dire bilobée. En approchant une bougie de la tumeur pendant qu'on regarde de l'autre côté à travers un stéthoscope appliqué sur l'hydrocèle, on trouve de la transparence, excepté en arrière, où une petite ombre représente le siège du testicule. La tumeur est fluctuante si elle est peu remplie; quand elle est très-tendue, il n'y a pas de fluctuation, mais alors si la tumeur est très-volumineuse, on peut percevoir le flot comme lorsqu'on explore l'ascite.

L'hydrocèle peut n'être pas transparente; les hydrocèles des pays chauds sont, depuis A. Cooper, reconnues capables de contenir un liquide lactescent. La galactocèle vaginale, décrite par Vidal de Cassis, semble être une hydrocèle de ce genre. La sécrétion de lait dans les bourses, de V. Carter, est quelque chose d'analogue.

La tumeur a mis longtemps à se produire, elle est toujours restée indolente et il n'y a pas de trouble de la santé générale. Il faut pourtant savoir que clés hydrocèles apparaissent assez brusquement après une orchite ou dans le cours d'un rhumatisme, mais alors on voit le mal naître pour ainsi dire et le diagnostic n'offre aucune incertitude.

Il est très-commun qu'il y a une légère hydrocèle du côté opposé, surtout chez les habitants des pays chauds et chez les cavaliers.

Des individus atteints de hernie ont quelquefois une hydrocèle assez considérable de la tunique vaginale. En percutant la tumeur, on y constate un tremblotement particulier dû aux oscillations du liquide. Si l'on a quelques doutes après avoir réduit la hernie, on explorera le cordon, s'il n'y a rien dans le cordon et si l'on y sent la partie supérieure de la tumeur du scrotum bien limitée, si toutes les tentatives de réduction restent impuissantes et si la tumeur qui reste nu dehors de l'anneau est franchement transparente et fluctuante, il n'y a pas de doute possible.

Quand une tumeur existe dans le testicule en même temps qu'une hydrocèle symptomatique, il y a des signes un peu différents qu'on retrouvera à propos des cancers du testicule.

Une hydrocèle enflammée, c'est-à-dire compliquée d'une vaginalite aiguë, peut être reconnue facilement (1). La tumeur présente les caractères de l'inflammation, douleur, rougeur, chaleur et fièvre, et cela tout à coup après être restée indolente et stationnaire pendant de longues années. Si l'inflammation est récente, on trouve encore delà transparence.

Les vieilles hydrocèles, celles qui ont subi des froissements, des violences extérieures ou qui ont offert à plusieurs reprises des signes d'inflammation, présentent les caractères des autres hydrocèles, avec cette différence que la tumeur est un peu plus arrondie tout en conservant une ressemblance éloignée avec une poire. La transparence a disparu, et lorsque les parois de l'hydrocèle se sont épaissies au lieu de trouver une fluctuation franche, on sent une paroi résistante, dure et égale en tous points. Il est difficile de trouver en arrière le testicule, qui est comme enchâssé dans des tissus fibreux. 11 est toujours possible de diagnostiquer cette lésion en considérant son ancienneté, car c'est par cinq ou six années que l'on compte la durée du mal dans les cas où les parois de l'hydrocèle sont épaissies.

Les épanchements sanguins du testicule sont l'hématocèle du testicule et l'hématocèle de la tunique vaginale.

L'hématocèle du testicule, lésion très-rare, est le résultat d'un coup porté sur les bourses. Le testicule, que l'on sent parfaitement, est bosselé, dur au toucher. Ces signes sont observés, quand la tunique vaginale contient peu de sang ou peu de liquide. Une douleur exces-

(1) Nélatou in A. Després, Diagnostic des tumeurs du testicule. Thèse, Paris,

sivement violente ressentie par le malade au moment de l'accident et persistant après, serait au moins une preuve qu'il y a eu contusion du testicule (1).

L'hématocèle tranmatique de la tunique vaginale succède à un coup qui a causé une douleur très-vive. Il existe de l'ecchymose aux bourses, surtout s'il y a hématocèle du scrotum en même temps qu'un épanchement de sang dans la tunique vaginale. Le scrotum est tuméfié et il est impossible de retrouver le testicule au milieu du liquide, comme cela a lieu s'il n'y a qu'une hématocèle du scrotum. On trouve de la fluctuation franche ou une fluctuation obscure et une certaine crépitation due à la collision de caillots sanguins. Une ponction donne issue à du sang noirâtre.

A cette hématocèle il faut rapporter l'hématocèle survenant par suite d'une piqûre du testicule pendant l'opération de l'hydrocèle.

Cette tumeur, ayant une forme semblable à celle d'une hydrocèle, est tendue, fluctuante, ou d'une consistance pâteuse et non transparente ; on ne peut sentir le testicule. Il y a eu une douleur vive au moment où la ponction de la tunique vaginale a été faite, et le mal s'est reproduit en peu de temps après l'opération. Il n'y a jamais d'ecchymose aux bourses; les malades se souviennent quelquefois qu'il est sorti du sang pendant l'évacuation du liquide de l'hydrocèle. Lorsqu'on voit la tumeur à une époque éloignée de sa réapparition, les malades disent quelquefois qu'ils ont souffert : ce qui est l'indice d'une vaginalite consécutive.

Les hydrocèles volumineuses contusionnées sont le siège d'un épanchement sanguin, lequel est une cause d'inflammation plus ou moins légère. Ces tumeurs sont des hydro-hématocèles, elles ont les mêmes caractères que les grosses hydrocèles à parois épaisses et n'offrant pas de transparence ; elles présentent la même consistance en tous points et rappellent toujours la forme de l'hydrocèle simple. Les malades quelquefois ont remarqué que, après un coup ou une chute, la tumeur est devenue plus volumineuse.

Ce que l'on décrit dans les livres sous le nom d'hématocèle spontanée de la tunique vaginale, est une vaginalite chronique; on la retrouvera plus loin.

h'orchite, avec toutes ses formes, offre des caractères très-tranchés ; (1) Béraud, Hématocèle du testicule (Archives de médecine, mars 1851),

les symptômes inflammmatoires francs, à un début brusque et est en général en relation avec une blennorrhagie, un traumatisme ou une fièvre grave. Son diagnostic a été fait à propos des tuméfactions glandulaires (voy. p. 24).

La vaginal ite chronique (1) (périorchite, sclérose ulcéreuse de la tunique vaginale des Allemands), que M. Gosselin a pressentie, en disant que l'hémorrhagie dans l'hématocèle de la tunique vaginale provenait de fausses membranes, forme une tumeur d'un volume variable et qui met un temps assez long à se développer. Au début, la tumeur es t petite, elle rappelle la forme du testicule, elle est régulière, également résistante en tous les points, cède légèrement sous la pression; opaque et jamais fluctuante, la tumeur est peu mobile dans le scrotum. Il n'y a pas de bosselures. Quand on fait une ponction exploratrice, on peut ne tirer que du sang pur si le trocart a été enfoncé trop profondément; clans le cas où l'on n'a pénétré que dans la tunique vaginale, il coule de la sérosité sanginolente ou un liquide couleur de cliocolat. Les tumeurs ont une évolution extrêmement lente, à moins qu'elles ne soient une bématocèle suite de la ponction d'une hydrocèle. Cinq à vingt ans sont le laps de temps qui est nécessaire à l'évolution de la tumeur pour qu'elle acquière le volume d'une tête de fœtus. Quelquefois les malades disent avoir éprouvé quelque pesanteur dans les bourses qui correspondent à des poussées inflammatoires dans la tumeur, mais c'est là tout.

La peau du scrotum présente quelquefois une vascularisation et un léger œdème.

La vaginalite chronique est susceptible de s'ulcérer. M. Nélaton a vu une ulcération du scrotum qui conduisait dans une cavité qui n'était autre chose que la tunique vaginale. Il s'en écoulait une matière putride. Si l'on comprimait la poche de façon à appliquer ses parois l'une contre l'autre, puis si l'on cessait de presser, la poche revenait sur elle-même comme une poche de caoutchouc (2).

C'est presque toujours avec un cancer que Ton confond l'hématocèle; le diagnostic sera fait plus loin.

Il y a des orchites chroniques, les unes sont une persistance d'une inflammation aiguë entraînant la formation d'un abcès intra-testicu-

(1) A. Després, Essai sur le diagnostic des tumeurs du testicule, 1861, p. 29.

(2) Nélaton in Jamain, De l'hématocèle du scrotum, p. 62,

laire. On reconnaît cette variété à l'évolution du mal; il a débuté par une orchile blennorrhagique ou une orchite traumatique. Le testicule et l'épididyrae sont gros, douloureux au toucher quelquefois. Il est rare qu'il y ait de la fluctuation, à moins que la peau amincie en un point ne soit soulevée par la tunique albuginée, distendue, sur le point de s'ulcérer.

D'autres orchites chroniques sont des engorgements subinflammatoires ou hypostatiques du testicule; le type de ces engorgements est celui qui existe chez les individus atteints de grosse hernie comprimant les vaisseaux du cordon. Cet engorgement est indolent; c'est une augmentation de volume du testicule et de l'épidyme régulière, sans bosselures apparentes. On le rencontre aussi chez les malades qui ont une affection chronique des voies urinaires, chez les enfants adonnés à la masturbation ou chez les ouvriers habitués à des travaux pénibles, qui exigent toujours la station debout. Quelquefois une hydrocèle existe dans la tunique vaginale autour detesticules ainsi engorgés; ces orchites peuvent être doubles.

La tunique albuginée épaissie, le tissu cellulaire épididymaire hypertrophié, constituent une troisième variété d'orchite chronique. La tumeur est très-dure, elle a une consistance fibreuse, l'épididyme et le corps du testicule semblent confondus ensemble, quelquefois il y a un peu d'hydrocèle. La tumeur est indolente, elle est quelquefois le siège de poussées inflammatoires caractérisées par de la douleur à la pression ; on trouve toujours dans les antécédents des malades des blennorrhagies antérieures.

Le testicule dit syphilitique, qui a été admis depuis par A. Gooper, n'est pas précisé anatomiquement. Nul anatomiste n'a donné sa lésion élémentaire, qui caractérise cette lésion; pour moi, c'est une des variétés d'orchites chroniques dont il a été question plus haut, et qui se présente chez les syphilitiques, surtout chez ceux qui ont eu des lésions uréthrales ou vésicales et qui ont des métiers pénibles. L'efficacité de l'iodnre de potassium et du mercure est très-problématique dans plusieurs des observations de Curling comme de A. Cooper, et il n'y a pas plus de certitude pour les observations modernes.

Qu'il y ait des gommes au testicule, cela est possible, puisque l'on a vu des gommes dans quelques glandes; mais pour que l'on décrive les gommes du testicule, il faudrait qu'il y eût, aujourd'hui, une observation bien authentique de cette lésion.

L'expérience par le traitement antisyphilitique des accidents ter-

tiaires par l'iodure de potassium servira à diagnostiquer les engorgements testiculaires, même doubles, des cancers.

Le testicule arthritique ou l'orchite rhumatismale dont parle M. Bouisson, sont des vaginalites, des hydrocèles ou des orchites chroniques chez des arthritiques ou des rhumatisants; leur diagnostic est celui des orchites chroniques.

Les tubercules du testicule se présentent sous deux, formes, correspondant à la tuberculisation pulmonaire aiguë ou pneumonie tuberculeuse, et à la tuberculisation chronique. Il y a, pour dire autrement les choses, une orchite tuberculeuse et des dégénérescences tuberculeuses de la substance testiculaire.

Les tubercules de la première variété existent dans les testicules ou dans lesépididymes. Les secondes existent d'ordinaire dans l'épi— didyme, soit à la tête, soit à la queue, et rarement ils siègent d'emblée dans le testicule.

C'est ordinairement dans le cours d'une orchite que se manifeste la tuberculisation aiguë du testicule, et l'orchite présente ceci de particulier qu'elle arrive chez des sujets qui ont une légère chaudepisse, ou qu'elle est le résultat de la masturbation ou d'un effort. A l'inflammation succède un gonflement persistant, dur, et qui occupe l'épididyme ou le testicule. Lorsque l'induration existe sur l'épididyme, il présente quelques bosselures, et celles-ci ne tardent pas à se ramollir et à suppurer en donnant lieu à des fistules conduisant sur des masses indurées. Lorsque le testicule est le siège des tubercules, il reste dur, douloureux, et l'on voit peu à peu un abcès se former et donner issue à des lambeaux du tissu testiculaire sphacélés. C'est ce genre d'abcès tuberculeux du testicule qui est suivi de la production d'une variété de fongus bénin du testicule.

Il est de règle que quand il y a des tubercnles dans le testicule, on en trouve dans la prostate ou les vésicules séminales; ceci est un moyen de diagnostic presque certain, que les tubercules soient dans le testicule ou l'épididyme. Quand le testicule est seul malade, il n'est pas commun qu'il y ait un épanchement séreux dans la tunique vaginale.

Les tubercules du corps du testicule ont été souvent pris pour des testicules dits syphilitiques, et surtout quand ces tubercules étaient dans leur première période. Il n'y a pas de diagnostic différentiel à faire, si ce n'est entre les tubercules et l'orchite chronique ; mais il n'y

a pas de tubercules sans orchite chronique, et c'est la fin seule qui peut juger si l'orchite chronique avait lieu autour de tubercules. Quand cependant les individus se tuberculisent à la suite de tubercules du centre de la glande testiculaire; on voit survenir des lésions prostatiques, de l'œdème des bourses et du périnée, qui indiquent des lésions profondes en même temps que les malades s'épuisent et toussent.

Les tubercules à marche lente siègent d'ordinaire dans l'épididyme, où ils constituent des tumeurs extrêmement dures à petits lobules, et quand les indurations épididymaires sont étendues, elles enchâssent le testicule comme un gland dans son calice. Dans cette variété de tuberculisation testiculaire, les deux organes présentent souvent les mêmes indurations à un degré plus ou moins avancé. Dans quelques cas, d'un côté, il y a déjà des abcès et des fistules quand, de l'autre côté, il n'y a encore que les petites indurations lobulées.

La tumeur est indolente, à moins que les tubercules ne soient dans le testicule. L'accroissement est lent après un début obscur. On a vu ces tumeurs sur des sujets de tous les âges, des enfants, des adultes et des vieillards; mais c'est en général de dix-huit à vingt-neuf ans qu'on observe le plus de tubercules du testicule.

Des indurations existent en même temps au niveau des vésicules séminales et quelquefois dans le cordon.

Les tubercules de cette sorte ne peuvent être confondus avec aucune autre maladie, surtout lorsqu'ils occupent l'épididyme, et quand il y a en même temps les signes rationnels ou physiques de la tuberculisation pulmonaire.

Mais il y a des tubercules développés dans le testicule et qui localement ne sont révélés que par une augmentation du testicule devenu plus dur et offrant quelques petits lobules. Il y aune hydrocèle qui récidive après les ponctions, et l'on peut croire qu'il s'agit d'un cancer au début; même quand le mal est dans l'épididyme, on peut avoir des doutes.

J'ai vu un remarquable exemple de ce genre que j'ai rapporté dans ma thèse sur le diagnostic des tumeurs du testicule. Un homme, âgé de quarante-sept ans, n'ayant jamais eu de blennorrhagieni de chancres, avait depuis dix jours, et à la suite d'un long voyage, l'épididyme droit gonflé. La tumeur était dure, allongée, il y avait deux lobes saillants sur l'épididyme, une légère hydrocèle existait, la douleur à la pression était peu marquée, mais il y avait des douleurs de

reins vives. Le seul symptôme un peu caractéristique était une induration peu marquée de la vésicule séminale droite, constatée par le toucher rectal. !l n'y avait dans sa famille ni antécédents de cancer, ni antécédents de tubercules ; il n'avait jamais eu ni blennorrhagie ni chancre. A sa sortie de l'hôpital, après deux ponctions de son hydrocèle, le malade avait un peu maigri. Dans ce cas on devait rester dans le doute, mais le diagnostic de tubercule du testicule était cependant le plus probable.

Quand un malade se présente avec une tumeur du testicule qu'on soupçonne être des tubercules, le repos et les cataplasmes améliorent toujours un moment la tumeur; si l'effet de ces médications est nul, si le malade est pâle, si ses fonctions génésiques sont troublées, elle peut se rapporter à un cancer aussi bien qu'à des tubercules, mais un léger écoulement a une certaine signification en faveur de tubercules. Il en est de même des écoulements de sperme sanguinolent, mais ces deux accidents sont si rares qu'on ne peut fonder sur eux un diagnostic.

Lorsqu'on est dans le doute entre un cancer et des tubercules, s'il survient du côté du col de la vessie une inflammation, il est probable que la tumeur est constituée par des tubercules, car la lésion vésicale se rapporte à des tubercules prostatiques.

On enlève aujourd'hui encore, de temps en temps, des testicules tuberculeux, croyant qu'ils sont cancéreux, mais c'est surtout quand le mal a débuté par le testicule. Dans ce cas, en effet, les signes de tubercules pulmonaires manquent. En interrogeant les antécédents des malades, leur genre de vie, on arrive quelquefois à trouver les conditions de la tuberculisation, ce qui est un indice, mais il est de meilleurs signes. Les testicules tuberculeux sont toujours peu volumineux; quand ils simulent des cancers, ils offrent une consistance moins grande pour un volume égal, car ce n'est que quand les indurations sont petites qu'elles sont dures. S'il s'agit d'une tuberculisation aiguë des organes génitaux, le mal a marché plus vite qu'un cancer; s'il s'agit de tubercules à marche lente, le cancer s'est développé plus vite; enfin, dans la première condition, le mal peut avoir commencé comme uneorchito.

Lorsqu'il y a une hydrocèle et une tumeur du testicule de nature douteuse et quand on hésite entre un cancer et des tubercules, on fait une ponction et l'on examine plus librement la tumeur. De cet examen, il résulte quelquefois des signes locaux qui précisent le diagnostic.

La tunique vaginale offre des époississements, des ossifications, des cartilaginifïcations, si l'on peut ainsi dire, comme toutes les membranes fibreuses; on reconnaît ces états à une hydroeèle ancienne dont on sent les parois dures, crétacées, et quand le liquide de l'hydrocèle est évacué, on arrive quelquefois à palper des corps durs roulant sur le testicule et qui sont des corps mobiles de la tunique vaginale; il n'est pas difficile de les reconnaître, le toucher qui permet de constater leur dureté et leur mobilité en dit assez au chirurgien.

Virchow a représenté, dans son Traité des tumeurs, sous le nom d'hydrocèle avec péri-orchite, plusieurs de ces hydrocèles où la membrane vaginale a subi des transformations de toutes sortes.

Les kystes du testicule sont : la spermatocèle et les kystes spermatiques.

La spermatocèle est une tumeur douloureuse , apparaissant sur l'épididvme d'une façon intermittente, à la suite du coït ou pendant l'érection ; la tumeur disparaît ensuite.

Les kystes spermatiques, dilatation des conduits spermatiques ou kyste simple, forment des tumeurs petites en général, quelquefois lobulées, d'un volume égale à celui d'une noisette ou d'une noix attachées à l'épididvme, le testicule et l'épididvme ayant d'ailleurs leur volume et leur consistance normales. Ces kystes sont les uns transparents, les autres opaques, la fluctuation s'y fait parfois sentir. Ce mal est indolent, il existe depuis longtemps et ne tend pas à s'accroître. II n'y a aucun dérangement de la santé générale. Quelquefois les individus ont remarqué un affaiblissement des fonctions génésiques.

Les kystes de l'épididvme qui ont été transparents peuvent devenir opaques. Cela tient à ce qu'il y a des spermatozoïdes qui ont été introduits dans le kyste primitivement séreux (1).

Une contusion sur un de ces kystes peut les transformer en un kyste sanguin, fluctuant, opaque, et qui, à la ponction exploratrice, laisse écouler un liquide brun. Si le malade se souvient qu'il avait une tumeur avant de recevoir un coup, le diagnostic sera certain; le siège de la tumeur indiquera, du reste, un kyste épididymaire.

M. Gosselin a vu des petits kystes pendus à l'épididyme; ces petites

(i) Curling, Maladie du teslicule, traduit et annoté par M. Gosselin. Notes de M. Gosselin.

tumeurs paraissent être formées aux dépens des vasa aberrantia, ils sont pédicules et n'atteignent pas un grand volume.

A côté des kystes de l'épididyme, il faut citer l'hydrocèle épididymaire, hydrocèle enkystée du testicule de Curling; celle-ci se produit entre le testicule et l'épididyme ou dans une loge secondaire accidentelle de la tunique vaginale; elle offre les caractères de l'hydrocèle simple, sauf que parfois elle n'est pas transparente, ce qui est dû, suivant M. Robin, à un épanchement de sperme dans l'hydrocèle. Velpeau assignait à cette tumeur le caractère suivant : Le testicule, facile à reconnaître à sa sensibilité caractéristique, est situé au bas de la tumeur et semble enchâssé par elle, de manière à représenter avec celle-ci une brioche renversée. Une ponction exploratrice lèverait tous les doutes, si la durée du mal, son indolence et le siège du testicule en bas et en avant n'avaient déjà éclairé le chirurgien.

La maladie kystique du testicule ne doit pas être envisagée à titre de kyste; on la retrouvera plus loin.

Le fongus bénin du testicule a été l'objet de nombreuses controverses; mais on est à peu près d'accord aujourd'hui pour admettre, avec Deville, que c'est une hernie du testicule; avec J.-L. Petit, Callisen et Jarjavay, que c'est une excroissance de la substance testiculaire à travers une éraillure de la tunique albuginée (1).

Le fongus bénin du testicule, qui est une hernie du testicule, est une tumeur végétante sortant d'une ulcération du scrotum. La surface du fongus est granulée, rouge, saigne assez facilement; si l'on cherche le testicule dans le scrotum, il n'y est plus, un vide existe à sa place. C'est à la suite d'une inflammation des bourses que le mal s'est montré; il n'y a aucun retentissement sur la santé générale; les douleurs ne sont pas vives, un seul testicule est malade de la sorte. Le fongus bénin vrai est une masse de bourgeons charnus, exubérants, développée sur une perte desubstancede la tunique albuginée. Des bourgeons charnus saignant facilement, sans induration de la peau, constituent tout le mal. Tantôt il y a, au milieu de ces bourgeons charnus, une masse blanche sphacélée qui est ou une masse tuberculeuse ou des tubes séminifères qui s'éliminent. C'est à la suite d'un abcès du testicule que le mal s'est montré. On sent encore le testicule à sa place

(1) Jarjavay, Mémoires sur le fongus bénin du testicule (Archives de médecine, 4e série, tome XX). — Deville, Fongus bénin du testicule (Moniteur des hôpitaux, 1858).

au-dessous de la tumeur, à moins que le mal ne soit déjà ancien et que la substance testiculaire ne soit déjà éliminée à travers l'ouverture de la tunique albuginée. Ce f'ongus bénin peut être double, et c'est chez les sujets atteints de tubercules du corps du testicule que cela s'observe, ainsi que l'a justement fait remarquer Malgaigne.

Il est impossible de confondre le fongus bénin avec un cancer du testicule, parce que le mal ne débute pas delà même façon. Le début inflammatoire franc du fongus contraste avec la marche progressive du cancer. L'indolence et le peu de retentissement du fongus sur la santé générale contrastent encore davantage avec les complications qui accompagnent la tumeur cancéreuse. On ne voit point de cancer du testicule, chez les adultes, capable de s'ulcérer avant que la cachexie cancéreuse soit établie.

L'hypertrophie du testicule est assez commune dans les pays chauds; elle semble être un engorgement chronique qui attaque les deux testicules et ressemble singulièrement aux engorgements chroniques qu'on observe chez nous sur les malades atteints de varicocèles ou de hernies.

Il y a aussi dans nos pays une hypertrophie du testicule supplémentaire, si je puis ainsi dire. Chez les malades dont un des testicules s'atrophie, l'autre testicule augmente. Autrefois, lorsqu'on enlevait les testicules tuberculeux, il était commun de voir le testicule sain augmenter de volume, ce qui portait les chirurgiens à faire une seconde castration. Dupuytren a évité une erreur de ce genre (1).

S'il y a un adénome du testicule, c'est assurément la tumeur fibreuse dont parle M. Cruveilhier, et les maladies kystiques du testicule sans mélange d'enchondromes ni de tissu fibro-plastique. J'emprunte à la thèse de M. Conches un fait qui semble se rapporter à cette variété de tumeurs (2), sous toutes réserves néanmoins, en attendant de nouvellles études sur ce point. — Voici la description du mal (elle est empruntée à une observation du travail de M. Conches) :

« La tumeur est non-transparente, résistante en masse, bien qu'offrant une dépressibilité locale plus ou moins prononcée. Dans quelques points qui correspondent aux élevures les plus volumineuses, les doigts rapprochés perçoivent une fluctuation non douteuse; éloignés,

(1) Dupuylren, Leçons orales, tome IV, p. 250.

(2) Conches, De la maladie kystique du testicule. Lyon, 1865.

au contraire, ils ne la sentent plus. Une forte pression au niveau de ces points dépressibles permet d'y enfoncer légèrement le doigt et de reconnaître qu'ils correspondent à des cavités séparées les unes des autres par des cloisons résistantes. » Il n'y avait pas de sensibilité à la pression, pas de ganglions lombaires [engorgés; le testicule du côté opposé était sain et les fonctions génitales étaient conservées. Le soldat qui portait cette tumeur en faisait remonter le début à deux ans, et il jouissait d'une bonne santé. M. Salleron, chirurgien-major, a diagnostiqué une maladie kystique du testicule. Le testicule enlevé contenait un kyste multiloculaire entouré d'une couche de substance testiculaire saine en haut et en arrière. Il y avait des kystes contenant des masses molles et gélatiniformes; d'autres kystes contenaient un revêtement d'épithélium nucléaire et un liquide albumineux. Deux ans après, le malade, en très-bon état, était bien guéri et n'était menacé d'aucune récidive.

La vingt-septième observation de ma thèse inaugurale (1) pourrait encore être rapportée, quoique je l'aie placée dans les cancers, aux adénomes testiculaires siégeant dans l'épididyme et le corps d'Highmore, car le malade était d'une belle santé; son mal, qui avait débuté deux ans auparavant, avait crû lentement et sans douleurs ; il a été opéré en 1861, et aujourd'hui, mai 1868, il jouit d'une bonne santé et n'a aucune récidive.

Les cancers du testicule sont des encéphaloïdes, des enchondromes cancéreux et des sarcomes kystiques ou des cancers fibro-pl astiques ou squirrheux.

Tous les cancers du testicule ont une marche rapide, en y comprenant même les eysto-sarcomes ou adéno-sarcomes kystiques: six mois, un an ou dix-huit mois; et lorsque la tumeur semble plus ancienne, elle a du moins, dans les derniers mois, pris un accroissement considérable. Il y a une cause d'erreur assez grave dans l'appréciation de la durée des cancers, c'est le moment de l'apparition d'une hydrocèle. Il est habituel, en effet., que toutes les tumeurs du testicule qui occupent l'épididyme causent un épanchement de sérosité dans la tunique vaginale, mais on a souvent pour s'éclairer un brusque changement clans l'état de santé des malades, de l'amaigrissement, et quelquefois des indurations du cordon et des engorgements

(1) A. Després, Diagnostic des tumeurs du testicule, 1861, p. 67.

dans une fosse iliaque, puis souvent des douleurs lancinantes ou des douleurs de reins. Rien de cela n'existe quand il y a seulement une hydrocèle et une orchite chronique.

Les deux testicules peuvent être atteints de canceràlafois(Hawkins, Roux, MM. Denonvilliers et Gosselin). C'est encore là une cause d'incertitude qui peut faire confondre des testicules tuberculeux avec des testicules cancéreux. Mais le testicule tuberculeux est toujours moins volumineux que le testicule cancéreux. Il offre des petites bosselures, et quand il se ramollit, presque toujours on trouve, par le toucher rectal, des indurations à la région prostatique ou autour des vésicules séminales (1).

Il est très-rare que les cancers du testicule adhèrent à la peau; le fait est tellement exceptionnel, qu'on peut dire qu'on ne l'a pas vu depuis longtemps ; la tendance aux adhérences propre au cancer en général ne se manifeste que par des adhérences du feuillet pariétal de la tunique vaginale aux testicules, ce qui cloisonne quelquefois l'hydrocèle symptomatique consécutive qui vient compliquer le cancer.

Le cancer qui occupe l'épididyme diffère un peu du cancer qui occupe le corps du testicule.

Quand il y a une tumeur de l'épididyme et du corps d'Highmore, il existe une hydrocèle ; alors on aperçoit à l'extérieur une tumeur qui a tous les caractères de l'hydrocèle et en arrière de laquelle on sent une masse dure, irrégulière, présentant une résistance plus ou moins considérable et des lobes. En déprimantle liquide à la partie antérieure, on arrive à sentir le testicule augmenté de volume, surtout si l'épanchement de sérosité est peu considérable. L'hydrocèle, dans ce cas, offre toujours de la fluctuation. Les douleurs à la pression sont nulles. Après une ponction de l'hydrocèle, on peut bien se rendre compte de l'état de la tumeur.

Le cancer qui occupe le testicule ne s'accompagne que rarement d'hydrocèle. 11 forme une masse arrondie, peu bosselée, inégalement dure dans quelques cas, franchement fluctuante clans d'autres cas, c'est-à-dire offrant une fausse fluctuation analogue à celle du lipome. Et ce sont ces cancers mous limités au testicule qui simulent le plus les vaginalites chroniques ou hématocèles spontanées. Il a déjà été dit que dans la vaginalite chronique, la peau présentait une vasculari-

(1) Dufour, De la tuberculisalion des organes génitaux de Vhomme, thèse de Paris, 1854.

després. 23

sation marquée, que la peau semblait adhérente à la tumeur et que celle-ci offrait partout une consistance égale et était élastique; ceci n'est point le propre des cancers, qui sont fluctuants et qui se meuvent dans le scrotum à peu près comme un testicule normal. Quand il y a des indurations cancéreuses sur le trajet du cordon ou dans la fosse iliaque, aucune incertitude ne peut exister.

Longtemps on a fait du poids apparent de la tumeur teslieulaire un moyen de diagnostic; c'était une illusion. En effet, ce qui ôte du poids à la tumeur, c'est son accotement au pubis, et il en résulte que les tumeurs les mieux pédiculées, c'est-à-dire les plus petites, sont celles qui ont un poids appréciable relativement plus considérable. D'ailleurs, la différence du poids spécifique de l'eau et des chairs peutil être apprécié avec la main ?

Les cancers encéphaloïdes du testicule sont ceux qui sont les plus mous, ceux dont les bosselures apparaissent le plus vite ; à moins qu'ils ne soient enfermés profondément dans le testicule, ils offrent de la fluctuation.

Les cancers cartilagineux offrent une dureté considérable, ils ont généralement un petit volume ; quelques-unes de leurs bosselures offrent une fluctuation appréciable.

Ce qu'il y a à dire à propos de ces cancers se confond avec l'exposé des symptômes de la maladie kystique maligne ou adéno-sarcome kystique, sauf la rapidité du développement. On retrouve les symptômes de la maladie kystique dont il a été plus haut question : des points mous à côté de points plus durs. Quelquefois la tumeur est très-mobile dans le scrotum quand le testicule est pris entre les doigts. Il y a un développement variqueux des veines du cordon. Des ponctions exploratrices dans ces tumeurs donnent des résultats variables; suivant M. Couches, il peut sortir de la sérosité, du sang, puis de la sérosité pendant que l'on retire doucement la canule, ce qui indique que l'on a traversé plusieurs kystes. La maladie kystique se développe comme les autres cancers du testicule à un âge assez peu avancé; enfin les maladies kystiques ont, en général, une durée un peu plus longue que les autres cancers; seulement, pour ces tumeurs comme paur les adénomes cancéreux en général, il y a un moment où elles prennent un accroissement très-rapide qui devient tout à fait caractéristique.

Les tumeurs fibro-plastiques du testicule sont plus rares que les autres cancers ; elles existent chez les enfants, où elles forment de grosses tumeurs offrant des lobes volumineux et croissant avec rapidité après

être restés assez longtemps stationnants. Le squirrhe du testicule est le cancer, qui occupe L'épididyme et le corps d'Highmore; il marche avec plus de lenteur que les autres cancers et s'accompagne tardivement d'indurations sur le cordon et dans la fosse iliaque.

Il a été observé des cancers encéphaloïdes avec des masses phymatoïdes à l'intérieur des cancers encéphaloïdes, autour des poils situés au centre du testicule, c'est-à-dire autour d'une hétérotopie plastique (1). Rien à l'intérieur ne peut faire soupçonner ces lésions.

Le diagnostic des cancers du testicule ne présente de sérieuses difficultés que lorsqu'on hésite entre un cancer et une vaginalite chronique avec épaississement de la tunique vaginale. En principe, en cas de doutes, si le mal a une courte durée et s'il n'a été précédé d'aucune opération sur les bourses, s'il n'y a eu aucune contusion, il est raisonnable de penser qu'il s'agit d'un cancer. Toutes les erreurs qui, dans ces derniers temps, ont été commises, ont été causées par l'oubli de ce précepte.

Les tubercules du corps du testicule qui existent sans tubercule de l'épididyme et sont le point de départ d'une orchite chronique, à peu près indolente, peuvent être confondus avec un cancer; mais il y aurait peut-être lieu de remarquer que, clans ces cas encore mal étudiés aujourd'hui, il y a une hydrocèle de la tunique vaginale moins considérable que dans les cas où il y a cancer. Mais c'est seulement dans les premiers temps du mal qu'il peut y avoir des incertitudes. Car, si une tuberculisation générale prochaine ne vient pas éclairer, un abcès du testicule menaçant de s'ouvrir lèverait les doutes.

Les inclusions fœtales dans le testicule ou accolées au testicule offrent les mêmes caractères que les inclusions scrotales, à cela près que l'on peut sentir le testicule bien isolé dans le premier cas.

Les hétérotopies plastiques dont la congénialité, quoique réelle, n'est pas évidente, peuvent être reconnues par voie d'exclusion; la tumeur indolente restant stationnaire, n'étant ni transparente ni fluctuante et n'offrant pas des bosselures comme le cancer, enfin la santé générale ne dépérissant pas, on peut diagnostiquer le mal en constatant sa présence peu de temps après la naissance. Si la tumeur s'enflamme, les antécédents d'indolence suivis d'un abcès ne seront pas l'objet de méprises (2).

(1) Bulletin delà Société analomique, 1867.

(2) Verneuil, Inclusions scrotale cl testiculaire (Archives dâ médecine, juin 1855).

V inversion testiculaire peut être prise pour une tumeur du testicule; il faut être prévenu de cette disposition congéniale; on la reconnaît par la palpation, et en comparant les deux testicules, on arrive à voir que le testicule et Fépididyme ont les mêmes proportions des deux côtés. (Voy. Tumeurs de l'aine pour les tumeurs du testicule arrêté à l'anneau.)

Tumeurs de l'aisselle.

L'exploration de l'aisselle doit être laite suivant certaines règles. C'est quand le bras est placé à angle droit avec le tronc que l'on peut mieux examiner le creux axillaire, mais une fois que la tumeur est sentie, on fait varier la position du bras pour s'assurer si la tumeur tient à l'humérus. En élevant le bras, on arrive quelquefois à mieux circonscrire la tumeur. C'est au chirurgien à chercher ce qui facilite le plus son examen.

La tuméfaction de l'aisselle comprend des œdèmes, des emphysèmes, des épanchements sanguins (1).

On a observé dans l'aisselle des anévrysmes diffus primitifs et consécutifs après des déchirures de l'artère axillaire pendant la production d'une luxation oupendantsa réduction.

Les premiers sont reconnus à une tuméfaction énorme de l'aisselle apparue subitement, animée quelquefois de pulsations isochrones à celles du pouls et à une disparition du pouls radial. 11 y a dans plusieurs cas un certain frémissement; c'est ce qui a fait croire à Desault, dans un cas analogue, qu'il y avait de l'emphysème. Les seconds sont reconnus à ce qu'ils paraissent peu de temps après la réduction d'une luxation, et alors la tumeur présente tous les caractères de l'anévrysme : battement, bruit de souffle et diminution considérable du pouls radial.

Les anévrysmes diffus traumatiques peuvent se rompre et causer un vaste épanchement sanguin, qui est reconnaissable à la tuméfaction subite et à la fluctuation après qu'on a constaté les signes d'un anévrysme. M. Dolbeau a rapporté un exemple remarquable de cette lésion et qu'il a emprunté à la pratique de notre maître, M. Nélaton,

(1) Leroy, Annales de la Société de médecine de Caen, 1860.

et, chose curieuse, cet épanchement sanguin s'est ouvert et le malade a guéri (1).

La rupture des veines (Foriep) et des petites artères (Leudet) cause un épanchement considérable sans que le pouls radial ait cessé de battre; la tumeur apparue subitementest fluctuante, peu douloureuse, à moins qu'il n'y ait une forte contusion qui accompagne la luxation de l'épaule. C'est là, en effet, une complication de la luxation, la peau distendue semble sur le point de se rompre.

Le gonflement consécutif à des plaies, à des fractures et à des arthrites est reconnu aux caractères propres à ces tuméfactions (voy. première partie, Tuméfaction).

Seulement il faut se rappeler que, dans les cas de fractures du col anatomique de l'humérus avec déchirure étendue de la capsule, on trouve quelquefois une tumeur dure, mobile, dans l'aisselle, qui n'est autre que la tête humérale libre.

Les abcès de Vaisselle sont des abcès cutanés ou sous-cutanés : les premiers, développés autour des glandes sudoripares, forment de petites tumeurs fluctuantes, douloureuses au toucher, existant rarement seules et se succédant quelquefois pendant assez longtemps; on reconnaît leur début à une simple cuisson, ou à quelques élancements chez des malades qui ont un érylhème intertrigo après des sueurs abondantes. Quelquefois, au-dessous d'un de ces abcès il se forme un véritable petit phlegmon sous-cutané qui donne naissance à un abcès bien circonscrit et bien fluctuant, recouvert par le tégument rouge et tendu. Ces abcès, appelés abcès tubéreux de l'aisselle, apparaissent le plus souvent l'été.

Les abcès de l'aisselle, qui sont la conséquence d'une adénite, sont constitués d'abord par un œdème douloureux, entourant un ganglion dur, douloureux et immobilisé par un gonflement étendu de l'aisselle, accompagné de fièvre et de difficulté des mouvements du bras. Si le mal est déjà un peu ancien, on trouve un point rouge et fluctuant au-dessous de l'œdème qui indique le siège du pus ; enfin, si le mal a duré plus de dix jours et si l'adénite était superficielle, on voit un abcès bien limité, saillant sous la peau de l'aisselle et présentant la fluctuation caractéristique. Ces abcès ont eu une marche assez rapide et ont succédé soit à une plaie située sur une partie du membre, soit à une angioleucite.

(1) Dolbeau, article Aisselle, Dictionnaire encyclopédique, 1865.

Les phlegmons profonds de l'aisselle causent immédiatement une tuméfaction énorme qui comble le creux axiilaire. Il y a des frissons et de la fièvre, et un œdème existe à la racine du bras et du côté de la poitrine. Au bout de quelques jours, après le début du mal, la fluctuation devient apparente, et on la trouve sous l'omoplate et sous le grand pectoral ; le pus a, en effet, une grande tendance à fuser. Lorsque ces abcès proviennent de la bourse séreuse qui est sous l'omoplate, on peut préciser cette origine en apprenant que la tuméfaction n'a pas commencé par le creux de l'aisselle, mais bien par sa paroi postérieure. Si le phlegmon est dû à une pleurésie ouverte du côté de l'aisselle, des signes du côté du thorax ont précédé la formation de l'abcès, et il y a de la sonorité et de la crépitation dans le foyer (voy. p. 58). Si le pus fuse du côté du cou et même du côté des médiastins, il y a de la suffocation (voy. Tumeurs intra-tèoraciques), une recrudescence et des accidents généraux, c'est-à-dire des phénomènes d'infection purulente.

Il y a des abcès métastatiques dans l'aisselle, qu'on voit apparaître soudainement, sans douleur locale et sans réaction inflammatoire, du côté de la peau. Il y a également des abcès de l'aisselle, suite à'arthrite suppurée, ce que l'on reconnaît aux caractères généraux des abcès succédant à une arthrite franche, suite de plaie ou de contusion.

On a rencontré des abcès dans le muscle grand pectoral, dans les maladies infectieuses, et on leur a trouvé le caractère des abcès musculaires, c'est-à-dire la tension pendant la contraction du muscle; la fluctuation et une marche rapide avaient fait reconnaître le foyer purulent (voy. p. 25).

Des abcès chroniques existent dans l'aisselle, ce sont des abcès ganglionnaires enkystés dans le ganglion, qui résultent généralement de la fonte d'un ganglion chroniquement enflammé à la suite d'une adénite chronique ou tuberculeuse. On les reconnaît à une tumeur existant depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois, molle, recouverte par une peau violacée et qui semble sur le point de se rompre. Quelquefois la peau est saine, mais alors c'est qu'il s'agit d'un kyste ganglionnaire. En général ces abcès sont encore douloureux, et quelquefois on trouve, dans le voisinage, d'autres ganglions engorgés et les individus présentent les attributs de la constitution scrofuleuse,

ou au moins une lésion chronique du membre qui explique des adénites chroniques multiples.

Les abcès froids de l'aisselle proviennent quelquefois d'une altération des vertèbres du cou. Ils existent quand l'omoplate est malade, ou quand l'articulation scapulo-humérale est le siège d'une ostéo-périostite. On les reconnaît aux caractères des abcès froids, tumeur indolente, fluctuante, sans changement de couleur à la peau, un peu réductible ou plutôt dépressibie, existant depuis plusieurs mois, après des douleurs à la nuque ou dans la région de l'omoplate. Cette tumeur a crû avec lenteur ; elle coïncide avec un amaigrissement des ma- .lades.

Les kystes de l'aisselle sont assez nombreux: ainsi les kystes sébacés et les kystes hématiques, puis un kyste dans la bourse séreuse située sous l'omoplate. Celui-ci s'enflamme souvent et cause, quand l'inflammation passe à l'état chronique, une variété d'abcès qui est entièrement comparable à un abcès froid.

Un kyste ganglionnaire est une tumeur arrondie, quelquefois bilobée, fluctuante, indolente, existant depuis longtemps, mobile dans l'aisselle et irréductible; il coïncide avec d'autres engorgements ganglionnaires ailleurs, et il n'est pas rare qu'il y ait eu autrefois des adénites axillaires.

Sur le trajet du tendon de la longue portion du biceps, on trouve quelquefois une tumeur allongée, fluctuante et un peu réductible et indolente. C'est une hydropisie de la bourse synoviale. Si l'on y aperçoit une crépitation fine, c'est un kyste à grains hordéi formes . Blandin a vu un kyste séreux au niveau du tendon du grand rond. Cette tumeur a été facilement reconnue à son siège à la forme globuleuse et à la fluctuation, ainsi qu'à l'absence de réductibilité et de douleur.

Une tumeur globuleuse survenue peu de temps après une plaie, une fracture, une luxation ou un effort, dure, tendue, fluctuante et animée de battements isochrones à ceux du pouls, présentant un bruit de souffle correspondant au premier temps de la pulsation cardiaque, et accompagnée d'un affaiblissement du pouls radial, est un anévrysme artériel de l'artère axillaire. Lorsque la tumeur est récente, elle est réductible en partie ; elle est irréductible si l'anévrysme date de plus de trois mois.

Les anévrysmes artérioso-veineux sont caractérisés par des battements, un double bruit de souffle et le thrill,une dilatation des veines et un œdème assez considérable du membre. L'œdème et la tumeur sont réductibles par la compression.

Il y a des tumeurs érectiles veineuses dans l'aisselle; elles sont réductibles, molles et fluctuantes, et opaques si l'on peut rechercher ce signe. Elles augmentent pendant les efforts. La congénialité de la tumeur, à elle seule, suffirait pour commander le diagnostic, du moment que la tumeur est réductible.

Les tumeurs érectiles capillaires sont toujours reconnues quand elles occupent à la fois la peau et les parties profondes.

M. Nélaton a observé des varices oblitérées par des coagulations, dans les creux axillaires, il a diagnostiqué le mal que d'autres chirurgiens croyaient être un cancer, à ce que la tumeur existait depuis la jeunesse et à ce que les douleurs qui avaient existé commençaient à disparaître (1).

Voici comment M. Nélaton est arrivé au diagnostic : la tumeur présentait des bosselures, les unes dures, les autres fluctuantes. Des douleurs sourdes existaient dans la tumeur. Quand on élevait le bras du malade, la tumeur augmentait; elle diminuait quand le bras était abaissé. La tumeur avait durci depuis deux mois, et elle s'était formée là où, depuis l'enfance, il existait un paquet variqueux.

Les varices simples sont reconnues à l'inspection, à cause de la réductibilité et surtout parce qu'il y a en même temps des veines superficielles.

Les tumeurs érectiles transformées, contenant des petits kystes et existant depuis la naissance, peuvent être diagnostiquées par voie d'exclusion. Si le malade dit qu'autrefois la tumeur a changé de volume, il y a un excellent signe de plus.

Les adénomes lymphatiques sont assez fréquents dans l'aisselle, et quelques-uns acquièrent un très-grand volume et sont susceptibles de se pédiculer, d'autres s'ossifient.

On reconnaît l'adénome à une tumeur conservant la forme d'un ganglion ovoïde, faussement fluctuante, à moins que ses parois ne

(1) Nélaton, De l'influence de la position dans les maladies chirurgicales. Thèse de concours, 1851, p. 35.

soient ossifiées. Toujours, ou presque toujours, il y a au voisinage ou au cou des ganglions engorgés et durs. Chez les malades scrofuleux ou leucocythémiques, qui présentent un chapelet de glandes hypertrophiées dans l'aisselle. Le bras est rarement œdématié et il n'y a de phlegmatia alba dolens que si des veines profondes sont comprimées. Certains malades sont anémiques et dépérissent, ce qui est dû à la cessation des fonctions d'une partie du système lymphatique.

Les ganglions ossifiés sont durs, mais ils représentent encore un ganglion. Une ancienne adénite existe quelquefois dans les antécédents, et il y a de la graisse autour du ganglion. Il est notoire, en effet, que là où il y a eu, autrefois, une inflammation, il y a, plus tard, de la graisse.

Un lipome de l'aisselle forme une tumeur telle que celles qu'on observe dans les autres régions; chez la femme, les lipomes du sein gagnent souvent du côté de l'aisselle.

Les chondromes de l'aisselle naissent sur l'humérus et forment plus tard des exostoses ostéogéniques, vu leur siège. Il y a des chondromes qui prennent naissance sur le bec coracoïdien (Velpeau). Ces tumeurs sont très-dures, elles offrent de petits lobules et sont indolentes ; celles qui s'attachent à l'humérus suivent le bras dans ses mouvements, les autres sont immobiles et on les sent du côté de l'aisselle et dans la région claviculaire. M. Dolbeau a enlevé un de ces chondromes qui avait le volume d'une tête d'adulte. C'était un chondrome kystique d'une dureté élastique en certains points et très-dure en d'autres, le mal était semblable à celui qui a été représenté (fi g. 9). La santé générale des malades n'est pas altérée, et le mal existe depuis de longues années, pendant lesquelles il est resté indolent.

Les névromes du creux axillaire sont constitués par des tumeurs globuleuses dures, allongées dans le sens du bras, spontanément douloureuses, sensibles au toucher, et mobiles dans l'aisselle, avec le paquet vasculo-nerveux. Si l'on comprime les nerfs au-dessus de la tumeur, la sensibilité à la pression diminue; il est rare qu'il y ait un névrome dans l'aisselle sans qu'il y en ait sur les nerfs du bras, où ils se montrent avec les caractères essentiels des névromes. Les névromes fibro-plastiques sont plus gros que les névromes simples, et ils offrent des lobules beaucoup plus gros que ces derniers, ils croissent avec rapidité après être restés stationnaires pendant assez longtemps.

Les adénomes des glandes sudoripares ont été observés dans l'aisselle, et ils y forment une tumeur qui représente le type de l'adénome sudoripare (voy. p. 128).

Les cancers de l'aisselle offrent toutes les variétés de cancer. La plus fréquente est le cancer fibro-plastique du tissu cellulaire et du périoste. On observe aussi un cancer ganglionnaire surtout à titre de récidive du cancer du sein.

M. Teevan a réuni plusieurs exemples de cancers intermusculaires sous le grand pectoral et qu'il a rattachés au cancer des muscles. Ces tumeurs ne diffèrent pas des autres cancers fibro-plastiques, leur situation, leur marche rapide et leur indolence à leur début sont tout à fait caractéristiques (1).

La dureté des ganglions, peu volumineux et non douloureux, doit toujours faire craindre un cancer, surtout s'il n'y a eu aucune plaie ou ulcération sur le bras et s'il y a, actuellement, une tumeur de nature douteuse sur la poitrine ou le bras, ou des accès de suffocation survenus subitement. (Voy. Tumeurs intra-thoraciques.)

Les ganglions de l'aisselle sont quelquefois le siège de mélanose, ce qu'on reconnaît à une tumeur molle, inégale et présentant quelques bosselures qui distendent la peau et laissent voir, par transparence, une coloration noirâtre ou violacée.

Les hernies consécutives du poumon dans l'aisselle causent une tumeur molle, pâteuse, crépitant sous les doigts, réductible et sonore à la percussion; pendant la respiration, à chaque mouvement, la tumeur augmente et diminue. Le souvenir d'une lésion traumatique de la poitrine, joint aux signes précédents, ne laisse pas de doute.

Les kystes lujdatiques de l'aisselle se développent en général dans le voisinage des muscles et forment des tumeurs d'un volume variable, irréductibles, globuleuses, fluctuantes, indolentes pendant longtemps, mobiles avec la peau ou attachées à la gaine d'un muscie et qui, à la ponction exploratrice, donnent issue à un liquide citrin ne se coagulant pas par la chaleur et contenant des crochets a échinocoqùe.

Quand la tumeur a un certain volume et est fluctuante, on peut arriver facilement au diagnostic, surtout quand la tumeur est attachée au muscle grand dorsal (2), mais quand elle est située sous le

(1) Teevan, Britishand foreign review, 1863, vo!. XXXil, p. 504.

(2) Velpeau, Moniteur des hôpitaux, 1853, p. 371,

grand dentelé et fixée au thorax, les incertitudes sont beaucoup plus grandes; mais il y a de la fluctuation qu'on peut reconnaître malgré la tension de la peau, la tumeur est globuleuse et n'a jamais été accompagnée de douleurs, une ponction exploratrice avec un trocart capillaire peut lever tous les doutes.

Un kyste hydatique enflammé ressemble à un abcès ganglionnaire, mais est situé toujours un peu plus près des parois de l'aisselle que ne l'est un ganglion. En interrogeant, du reste, les antécédents des malades, on apprendrait que la tumeur existait depuis longtemps et qu'elle était indolente avant que la peau rougît (1).

Tumeurs de l'aine (2).

Les tuméfactions de l'aine sont des épanchements sanguins, des anévrysmes diffus, de l'emphysème, des phlegmons et des infiltrations Ufineuses. Toutes les tumeurs qu'on peut rencontrer dans le corps de l'homme ont été observées à l'aine.

Il y a à l'aine des adénites chroniques, dont le type est le bubon indolent qui accompagne les chancres indurés, ou les anciennes érosions de la vulve. Plusieurs ganglions sont durs et pressés contre les autres, ils ne semblent former qu'une seule masse à lobes durs, où l'on reconnaît la forme des ganglions. Lorsqu'avec dé pareilles adénites les malades marchent, on voit quelquefois là tumeur devenir plus molle, la peau prendre une coloration violacée; cela indique qu'un ganglion suppure à son centre. Comme la tumeur est molle, on croira souvent qu'il y a du pus, mais il faut ici se garder d'ouvrir trop tôt, on ne tombe pas toujours sur le point où le pus se forme, et, si l'on a ouvert, il reste une fistule qui est quelquefois très-longue à se fermer. La durée de l'adénite et son origine ne permettent pas d'erreurs, lorsqu'il s'agit de malades marchant avec un bubon indolent, consécutif à une lésion des organes génitaux.

Parmi les autres tuméfactions de l'aine, on doit compter les hydropisies de l'articulation de la hanche et les arthrites chroniques, mais

(1) Bulletin de la Société analomiquc, 1868, kyste hydatique de l'aisselle.

(2) Consulter l'article Aine de M. Verneuil, dans îe Dictionnaire encylopddique, t. H, 1865.

comme la tuméfaction s'étend à la fesse et à la hanche, comme il y a eu ou il y a des douleurs articulaires qui ont précédé ou qui accompagnent la tuméfaction, le diagnostic n'offre pas de difficultés; on pourrait seulement songer à un abcès, mais l'erreur ne serait pas considérable, puisque dans ces cas l'action chirurgicale n'est pas immédiatement réclamée. Ainsi, dans ces cas, la tuméfaction étendue hors des limites de l'aine est un premier élément de diagnostic.

Les abcès de l'aine sont très-nombreux et leur diagnostic réclame essentiellement la recherche de la manière dont ils ont commencé.

Un abcès chaud formé, après un engorgement d'un ganglion dur, roulant sous les doigts, douloureux au toucher, est une adénite suppurée; il est toujours possible, dans ce cas, de remonter à une lésion des organes génitaux externes, du col de l'utérus chez la femme, de l'anus ou de la jambe, et, suivant la nature de l'ulcération originelle, il y a ou il n'y a pas adénite virulente, la connaissance des antécédents est le point capital de tous les diagnostics des abcès inguinaux.

Un abcès survenant à la suite d'une contusion et s'accompagnant de douleurs vives et de fièvre sans coliques, quand une tumeur existait déjà à l'aine, est un abcès hématique dans un kyste.

Un abcès lentement formé après des troubles intestinaux plus ou moins graves, chez un enfant qui a eu des vers, ou chez un individu qui a avalé des corps étrangers, quand la tumeur n'est point mobile avec le tégument et semble plus profonde qu'un bubon, est un abcès vermineux, ou contenant un corps étranger sorti de l'intestin.

Quand chez un hernieux il y a des symptômes d'étranglement, quand ces symptômes s'amendent et quand on voit la peau rougir et un abcès se former, si celui-ci semble profond, si l'on y trouve une crépitation emphysémateuse, on doit diagnostiquer un abcès stercoral autour d'une hernie gangrenée.

Une tumeur rouge, tendue, chaude, douloureuse, apparaissant au niveau de l'arcade crurale et ayant les caractères d'un abcès chaud, sous-cutané, développé après de la fièvre, des coliques et même des signes de péritonite, après des troubles du côté des organes génitourinaires chez la femme ou du côté du rein et de la fosse iliaque chez un homme, est un phlegmon de la fosse iliaque suppuré. (Le lecteur a vu, à propos des phlegmons des ligaments larges et de la fosse iliaque, les signes caractéristiques de ces lésions, p. 28.)

Il y a de ces abcès qui ont eu pour origine des tubercules des or-

ganes génitaux urinaires, une suppuration d'un corps fibreux de l'utérus ou une pelvipéritonite tuberculeuse, ou une périostite de l'os des iles. On reconnaît toujours facilement l'abcès et l'on précise son origine en interrogeant les antécédents des malades.

Une condition g^ne singulièrement le diagnostic de ces abcès profonds. Lorsque la peau n'est point rouge et lorsqu'il y a une péritonite, le gonflement de l'abdomen masque la tuméfaction qui siège dans la fosse iliaque. Mais on apprend que le mal a débuté par le flanc, qu'il y a eu là une dureté, et en palpant en dehors des vaisseaux, on sent une tension assez considérable et parfois une fluctuation qui n'est pas douteuse. Dans des cas semblables, il y a un œdème révélateur à la racine de la cuisse qui indique le pus dans la fosse iliaque.

Il y a des abcès profonds développés autour de ganglions, dans le triangle de Scarpa. Ces abcès ne sont révélés, comme les abcès profonds, que par une douleur sourde, de la douleur pendant les mouvements et un empâtement œdémateux. L'artère fémorale bat superficiellement. La fluctuation n'apparaît que tardivement.

Il n'est pas nécessaire de se hâter pour diagnostiquer et surtout pour ouvrir l'abcès ; s'il s'agit d'une adénite suppurée, rien ne presse. Le pus se réunira peu à peu en foyer et le diagnostic deviendra trèsfacile. Ce serait seulement d ins le cas où l'on trouverait des signes d'étranglement qu'il faudrait inciser. Le diagnostic serait alors fait pendant l'opération.

Les abcès et les anévrysmes inguinaux offrent de nombreux points de contact, mais c'est seulement quand l'anévrysme est ancien, et cette première considération est déjà un précieux élément de diagnostic. Un abcès soulevé par les battements de l'artère fémorale peut aussi en imposer. Mais si l'on a le soin d'explorer l'artère tibiale du même côté et de comparer l'intensité de ces battements avec ceux de l'artère du côté opposé, les hésitations cessent.

En générai, une tumeur qui existe depuis quatre jours au moins ou douze jours au plus, qui est chaude, douloureuse, fluctuante et qui offre une certaine mollesse à son point culminant, est un abcès chaud. S'il s'agit d'un abcès autour d'un anévrysme ne battant plus, on sent une tumeur dure à côté d ' une tumeur fluctuante, et c'est dans ce cas surtout qu'il faut explorer les battements de l'artère tibiale postérieure avec le sphygmographe. Si l'anévrysme est dur, en effet, il y a

une diminution considérable des battements de l'artère tibiale du côté correspondant.

Les anévrysmes de l'artère fémorale profonde enflammés sont beaucoup plus difficiles à distinguer d'un abcès. Cette lésion est rare et peut-être, en présence de faits de ce genre, les plus habiles pourraient se tromper; aussi c'est le cas de rappeler ce qui a été dit plus haut, que, dans le cas de tumeur douteuse du triangle de Scarpa, il faut attendre. Les signes de l'abcès s'accuseront s'il existe, ou au moins on verra apparaître de l'œdème de la racine de la cuisse au bout de quelques jours. S'il s'agit d'un anévrysme enflammé, le mal pourra rester stationnaire.

11 faut être aussi en garde contre les méprises auxquelles peuvent donner lieu les anévrysmes récidives après la ligature. On a vu en effet des récidives de l'anévrysme et des abcès consécutifs à la chute delà ligature (1) ; mais il faut savoir que les abcès se développent pendant la période de cicatrisation de la plaie ou peu après, tandis que les récidives d'anévrysme ont lieu plus tard sous forme d'une tumeur fluctuante, indolente, et quelquefois sans pulsations et surtout sans signes d'inflammation aussi caractérisés que ceux d'un abcès.

Les abcès enfui ne sauraient être confondus avec les anévrysmes durs, quoique ceux-ci soient enflammés, en raison des duretés qui environnent le point fluctuant.

Ce sont les abcès chauds idiopathiqt.es ou les adénites suppurées qui ont été le plus souvent confondus avec dis anévrysmes. Un traumatisme et surtout des lésions sur la jambe, les organes génitaux externes ou l'anus, éclaireraient mieux que tout autre signe.

A tous les abcès de l'aine qui viennent d'être cités, il faut joindre les abcès rares qui servent de voie d'expulsion à des hydatides ou à du pus provenant de kystes ovariques et qui sont des abcès froids.

Les abcès froids de l'aine sont dus à un mal de Pott ou à une ancienne coxalgie.

L'abcès par congestion qui vient de la fosse iliaque forme, au-dessous de l'arcade crurale, une tumeur molle, fluctuante, un peu réductible, n'augmentant pas par les efforts de toux.

Quand il y a une tumeur au niveau de la crête iliaque ou dans la fosse iliaque, on sent le flot qui se communique de la tumeur extérieure à la tumeur intra-abdominale. Si c'est une carie des vertèbres

(1) Follin, Path. externe, t. II, p. 476.

qui a donné lieu à l'abcès, on trouve une gibbosité commençante ou au moins une douleur limitée à un point de la colonne vertébrale. Si l'os iliaque a été malade, des douleurs ont existé au niveau de la crête de cet os et à la racine de la cuisse.

On ne peut confondre l'abcès, congestion volumineuse, avec aucune autre tumeur, surtout avec un anévrysme. Les collections enkystées de cette région seules peuvent le simuler ; mais les gros abcès menacent de temps en temps de s'ouvrir, ce que l'on constate par la chaleur de la peau et une tension pius grande du foyer, les kystes au contraire restent stationnaires et offrent toujours la même tension; il y a ^es veines dilatées sur la peau qui recouvrent les abcès, et les malades maigrissent toujours un peu.

Les abcès par congestion, suite d'anciennes coxalgies qui apparaissent à l'aine, forment des tumeurs mal limitées, fluctuantes obscurément, entourées quelquefois de parties dures et soulevées par des battements exceptionnellement. Jusqu'au moment où ils arrivent sous la peau, leur diagnostic est très-obscur, et, sauf des douleurs qui ont préexisté à la formation de la tumeur, sauf une coxalgie dans les antécédents des malades, on n'a rien autre que ces signes rationnels pour diagnostiquer l'abcès. C'est en général dans le triangle de Scarpa que ces abcès se montrent. La circulation du membre inférieur n'est point troublée. Cette tumeur ne ressemble pas à un anévrysme, qui est toujours mieux circonscrit.

L'hématocèle de sacs hern'aires et l'inflammation donnent lieu à des tumeurs que l'on peut prendre pour des hernies étranglées; mais il faut toujours se garder de négliger les antécédents. Seulement, dans des cas comme dans celui de M. Flaubert (1), où il y avait des signes antérieurs de hernie réductible et où une contusion avait été portée sur une hernie, les symptômes d'étranglement intestinal ou de péritonite arrivés peu après auraient dû, sinon faire diagnostiquer une hernie étranglée, au moins conduire le chirurgien à ouvrir la tumeur pour s'assurer s'il n'y avait pas d'étranglement.

Les kystes de la région de l'aine (2) sont des hernies déshabitées ou des sacs herniaires ne contenant plus d'intestin et dont la communi-

(1) Flaubert, thèse. Paris, 1839, et Broca, De l'étranglement dans les hernies, p. hh et suiv.

(2) Duplay, Collections séreuses et hydatiques de l'aine, thèse de Paris, 1865.

cation avec le péritoine a été oblitérée; des hygromas, des kystes glandulaires, des anévrysmes et des dilatations vasculaires.

Les kystes herniaires forment des tumeurs généralement irrégulières, fluctuantes, indolentes, réductibles en partie et transparentes. 11 arrive quelquefois cependant que des inflammations successives aient épaissi les parois du kyste, ce qui masque ces derniers signes. Comme il y a eu autrefois une hernie, le diagnostic est très-facile, malgré l'absence de transparence. Quand la tumeur siège à la fois dans l'aine et dans le scrotum ou les grandes lèvres, les hésitations sont encore moins permises.

Les hydrocèles enkystées des sacs herniaires existent en même temps dans le cordon et dans le canal inguinal, ce qui donne à la tumeur l'aspect d'un bissac. Certaines hydrocèles enkystées de la tunique vaginale sont capables de remonter aussi dans l'aine. La transparence et la fluctuation de ces tumeurs sont le signe caractéristique auquel on les reconnaît.

11 va aussi des kystes au devant des sacs herniaires qui semblent être ou des bourses séreuses accidentelles, ou d'anciens sacs secondaires dont la communication avec le péritoine est oblitérée. On les reconnaît facilement quand la hernie est réductible. En effet, après que l'intestin a été réduit, on sent une tumeur plus ou moins arrondie, fluctuante, irréductible et indolente, qui persiste à la place de la hernie.

Toutes ces tumeurs enkystées peuvent être enflammées, suppurer même (1) et causer, par propagation de l'inflammation, une péritonite, laquelle simule un étranglement hernia re. Elles peuvent être le siège d'une hémorrhagie, ce qui constitue une sorte d'hémalocèle, ainsi que l'a vu M. Quain, en 1855 : H. Bell, dans sa thèse inaugurale, en avait rapporté un exemple en 183/i.

Quand la tumeur est grosse, quand les malades disent que depuis longtemps elle ne rentre plus, on doit à priori éliminer l'idée d'un étranglement herniaire; mais comme il y a des exemples qu'une hernie peut se produire dans une hydrocèle et s'étrangler, il faut bien examiner la nature des accidents; si le ventre n'est pas très-douloureux, s'il n'y a pas beaucoup de fièvre et une altération remarquable des traits, le soupçon d'un étranglement doit revenir à l'esprit, et il faut ouvrir la tumeur afin de préciser le diagnostic (2). Enfin une her-

(1) Chassaignac, Mcm. sur les hernies déshabilécs (Revue mëd.-chir., t. XVII).

(2) Dupuytren, Leçons orales, t. III, p. 306 et suiv.

nie peut se trouver étranglée en arrière d'un kyste, et cela est assez connu pour que Scarpa ait posé en principe qu'en cas de doute, il vaut mieux opérer surtout si les accidents d'étranglement ont une marche rapide.

Les kystes du cordon à la région inguinale peuvent être compliqués ou plutôt accompagnés d'une hydrocèle et d'une hernie. On reconnaît facilement ces lésions multiples à leurs caractères propres. Il n'y a quelques incertitudes que quand la hernie est irréductible depuis longtemps.

Mhygroma de la bourse séreuse du psoas (Velpeau, Chassaignac, Richet), dont cette année même, dans la Gazette des hôpitaux, M. Richet a observé ua exemple, forme une tumeur située au-dessous de l'arcade crurale, soulevant l'artère et même la veine, gênant les mouvements de la jambe.

La tumeur est globuleuse; immobile pendant que la cuisse est dans l'extension, mobile pendant qu'elle est dans la flexion. Quelquefois on sent, dans la tumeur, une crépitation comme celle qui existe dans les kystes à grains hordéiformes. Cette tumeur a un développement rapide quelquefois, et coïncide avec des douleurs plus ou moins vives, et lorsqu'elle est ancienne on trouve presque toujours, dans les antécédents, la trace d'une période inflammatoire. Quand la tumeur est située profondément au bas du triangle de Scarpa et quand la tumeur est bien globuleuse et fluctuante, le diagnostic est facile. M. Velpeau a diagnostiqué un kyste articulaire dans un de ces cas; c'était bien près du diagnostic précis.

Des bourses séreusesse forment autour des tumeurs de l'aine, exostosesdu bassin ou du fémur, ou tumeurs fibro-plastiques. Elles n'acquièrent pas en général un très-grand volume; elles sont fluctuantes, indolentes et sont des plus propres à induire en erreur un chirurgien non prévenu. Mais si l'on cherche au voisinage de la tumeur et si l'on trouve des duretés à côté d'une tumeur franchement fluctuante, on doit penser à une bourse séreuse accidentelle. M. Verneuil a vu une bourse séreuse du volume d'une noix, globuleuse et transparente, chez une vieille femme qui avait des ganglions engorgés profondément dans l'aine.

Autour des hernies, il y a des kystes qui ressemblent à des bourses séreuses accidentelles, mais il est probable que ce sont d'anciens sacs herniaires ou des sacs sans viscères qui ont été transformés. Le dia-

DESPBKS,

gnostic de ces tumeurs n'est guère faisable que quand il y a en même temps une hernie ou quand elles offrent les signes de rinllammation. A la région crurale de l'aine, ils sont quelquefois inappréciables.

Des kystes ganglionnaiws existent dans l'aine; ils se forment dans les ganglions d'une manière lente et paraissent être des transformations des produits de l'inflammation. Ces kystes semblent quelquefois avoir la marche d'un abcès froid. La tumeur est superficielle, un peu mobile avec la peuu sur les parties profondes, fluctuante, indolente, et l'on retrouve dans les antécédents quelque phlegmasie ou quelque traumatisme, soit de l'aine, soit de la jambe, soit du périnée. Quelquefois les kystes très- volumineux peuvent être jugés des kystes ganglionnaires, à ce signe que primitivement la tumeur était petite, arrondie, roulait dans l'aine et n'était pas réductible. A la ponction exploratrice, ces kystes donnent un liquide séreux ou une sérosité un peu visqueuse, légèrement jaunâtre et quelquefois susceptible de déposer une sorte de caillot blanc quand on a tiré une assez grande quantité de liquide.

Tous les kystes de l'aine subissent une certaine impulsion pendant la toux, mais cette impulsion n'est susceptible d'induire en erreur que quand la tumeur est profonde. Si elle est superficielle, on la sent mobile et sans pédicule, ce qui permet d'éviter les erreurs.

Certains kystes situés dans le cordon sont réductibles ou en partie réductibles lorsque l'on presse sur eux, mais ils ressorlent avec persistance dès que l'on cesse la compression, comme lorsqu'il s'agit d'une petite hernie étranglée. Cela n'avait pas échappé à Boyer.

Les kystes qui sont en communication avec le péritoine n'offrent pas, à proprement parler, de la réductibilité; ils diminuent sous la pression et deviennent flasques, mais ils ne semblent pas rentrer dans l'abdomen. Les petits kystes de la région crurale de l'aine, au contraire, poussés fortement vers les parties profondes, s'y cachent et simulent une réduction. Seulement, si l'on considère que la tumeur se reproduit entière aussitôt après, on arrive facilement à éliminer l'idée d'une hernie.

Les anévrysmes inguinaux sont plus ou moins apparents à l'extérieur. Les anévrysmes artériels récents forment des tumeurs arrondies, pulsatiles, indolentes ou causant des battements incommodes. On sent l'expansion caractéristique de l'anévrysme; on entend un bruit de souffle simple. En pressant sur la tumeur, on en diminue

le volume. Les artères du membre battent avec moins de force que celles du membre du côté opposé. La compression exercée par un anévrysme un peu gros sur la veine cause un œdème de la cuisse et de la jambe. Lorsque l'anévrysme est ancien, lorsqu'il renferme des caillots fibrineux, il est dur; les battements sont forts, puis l'expansion est moins appréciable. Mais la tumeur est toujours arrondie; elle existe depuis longtemps, et les malades disent avoir senti des battements dans la tumeur. La tumeur alors ne diminue en rien par la pression.

Les anévrysmes artérioso-veineux offrent une fluctuation et un souffle plus marqués que l'anévrysme artériel. Les battements sont bien accusés, et il y a un œdème du membre et des dilatations des veines superficielles ; on aperçoit dans celles-ci une ondulation, une sorte de pouls veineux. C'est à la suite d'un traumatisme que la plaie a paru, et la direction de la blessure, lorsqu'il y a eu plaie par un instrument tranchant, devient un élément de diagnostic.

C'est seulement quand l'anévrysme est enflammé qu'on peut le prendre pour un abcès, mais ce ne peut être que par un défaut d'attention, car si l'on considère la durée du mal avant l'inflammation, ce qui ne peut échapper aux malades, on ne peut croire à un abcès chaud simple. Sans doute, on pourrait penser à un abcès symptomatique d'une lésion osseuse; mais alors, en examinant le pouls tibial, soit avec les doigts, soit avec le sphygmographe, on reconnaîtrait bien vite qu'il s'agirait d'un anévrysme s'il y avait une diminution notable du pouls. En parlant des abcès de l'aine, ce point de diagnostic a été traité plus haut.

Quand il y a un œdème considérable du membre, une tumeur dans la fosse iliaque et le pli de l'aine, dure, indolente chez un sujet d'une bonne santé générale, comme le malade que M. Verneuil a vu chez Lisfranc, on doit supposer un anévrysme rempli de caillots et non un ostéo-sarcome. En examinant le pouls des artères tibiales, on reconnaît que la tumeur est située sur l'artère, car un cancer qui a assez comprimé les artères pour altérer le pouls ne peut manquer de produire une cachexie qui n'existait pas chez le malade de Lisfranc, objet d'une erreur qui servira d'exemple.

Certaines tumeurs anévrysmales guéries peuvent être prises pour toute autre chose. Casamayor en cite deux exemples. Ce n'est que par un défaut d'interrogation que l'on peut être induit en erreur.

En principe, toutes les fois qu'il existe une tumeur de l'aine où il

y a des battements et des soulèvements, il faut être sur ses gardes, et il ne faut jamais manquer d'explorer le pouls du membre. Une tumeur qui existe depuis plus de quinze jours et qui ne s'est pas accompagnée de fièvre et de douleurs pendant son développement, qui offrait des battements disparus depuis quelques jours au moment où des douleurs se sont montrées, doit éveiller l'attention .

Les tumeurs érectiles veineuses de la région inguinale ne diffèrent pas des autres tumeurs veineuses. La congénialité et l'indolence sont deux signes capitaux d'une grande valeur.

Une varice de la veine saphêne existe au niveau de l'anneau crural et acquiert un volume plus ou moins considérable. On reconnaît cette lésion à une tumeur molle, fluctuante, réductible, située en dedans des vaisseaux fémoraux, augmentant pendant la station verticale, se réduisant spontanément dans le décubitus dorsal. Quand on réduit la tumeur, si l'on presse sur l'anneau ou sur la crête du pubis, la pression fait reparaître la tumeur au lieu de la maintenir réduite. Cette varice peut être le siège de coagulations, ce qui se reconnaît à des symptômes inflammatoires quelquefois et, le plus souvent, à ce qu'il y a de l'œdème et une induration qui se prolonge dans la veine sapbène.

Une tumeur molle, lobulée, fluctuante, sans changement de coloration à la peau, bleuâtre quelquefois, réductible pendant le décubitus dorsal et réductible sans produire de gargouillement, existant le plus souvent sur les deux aines à la fois, indolente, n'entraînant pas d'altération de la santé générale, développée sur des sujets encore jeunes et qui ont habité les pays intertropicaux, est une adéno-lymphocèle, ou varices des lymphatiques de l'aine (Amussat, Nélaton, Trélat). Il existe quelquefois des dilatations variqueuses du périnée en même temps qu'il y en a dans l'aine (1). Ce sont les hernies épiploïques et les lipomes qui simulent le plus les adéno-lymphocèles, mais les lipomes ne sont pas réductibles et les hernies épiploïques sont plus dures que les adéno-lymphocèles. Certaines hernies déshabitées, peu remplies de liquide, peuvent encore en imposer, mais ces tumeurs sont quelquefois transparentes ; elles ne sont pas réductibles par le

(1) Th. Ânger, Des adéno-lymphocèles, thèse de Paris, 1867.

décubitus dorsal ; enfin il y a eu autrefois une hernie qui semble commander le diagnostic.

Les adénomes lymphatiques inguinaux ne diffèrent pas des adénomes lymphatiques dans les autres régions.

Il y a à l'aine des chondromes, des exostoses et des ossifications qui ne peuvent être confondus avec aucune autre lésion. La dureté des tumeurs, leur fixité, leur développement lent, ne laissent aucun doute. Les ossifications ne sont pas méconnues lorsqu'elles sont une phase de l'arthrite sèche; on arrive également bien à les reconnaître quand elles existent en vertu de cette sorte de diathèse qui conduit à l'ossification multiple des muscles. Je signalerai seulement ici une ossification des muscles psoas et iliaque qui avait amené une fausse ankylose de l'articulation coxo-fémorale et qui pour ce motif avait été méconnue. Cependant , cette' lésion quoique rare serait facilement méconnaissable à une saillie dure sur le trajet des muscles psoas et iliaque (1). Comme ce fait était le premier observé, les chirurgiens avaient cru à un ostéo -sarcome, mais ils n'avaient point exploré les fosses iliaques. Une ankylose de l'articulation de la hanche sans signes d'arthrites devrait mettre le chirurgien sur ses gardes.

Le siège des enchondromes et des exostoses peut être reconnu quand on fait exécuter des mouvements à la cuisse du malade. Si la tumeur suit l'os déplacé, elle siège sur le fémur.

Ces dernières tumeurs profondément situées sont quelquefois recouvertes par une bourse séreuse; il faut en être prévenu. Mais en explorant avec soin, il est rare qu'on méconnaisse cette complication. îl est possible en effet de trouver au-dessous des points fluctuants une tumeur dure, qui a existé depuis longtemps, est restée indolente et est stationnaire depuis une certaine époque. (Je parle ici des enchondromes ossifiables et des exostoses ostéogéniques.)

îl a été trouvé des enchondromes libres dans la région de l'aine qu'à leur dureté, leur élasticité et leur forme lobulée, ainsi qu'à leur longue durée, on a bien reconnus. Ces enchondromes, suivant M.Dolbeau, seraient des anciens enchondromes liés aux os, et qui, pédicules ensuite, ont fini par devenir libres, tout en restant fixés à un pédicule celluleux contenant les vaisseaux qui nourrissent la tumeur; celle-ci est toutefois plus lobulée que les fibromes.

(1) Bull. Soc. anat., 2e série, t. VII, p. 400.

Les fibromes de la région de l'aine sont des tumeurs profondes ou superficielles. Les tumeurs profondes semblent provenir du périoste et siègent dans la fosse iliaque (Huguier, Michon, Gosselin, Chassaignac, Nélaton, Philippeaux). On les reconnaît à leur dureté, à leur forme arrondie et à leur mobilité réelle ou apparente sous la main qui les presse; elles sont indolentes, ne causent aucun état général grave et ne gênent aucune fonction. Leur diagnostic est facile, et on ne peut les prendre que pour des enchondromes. Mais ceux-ci offrent des lobules qui manquent dans la tumeur fibreuse.

Il existe des tumeurs fibreuses sous-cutanées de la région de l'aine. J en ai publié un fait qui a été observé dans le service de M. Denonvilliers. Une tumeur dure, arrondie, globuleuse, mobile sous la peau, existait depuis six ans chez un jeune homme de vingt-deux ans. La tumeur s'était développée lentement et progressivement. L'absence de tout pédicule unissant la tumeur aux parties profondes, la situation de la tumeur beaucoup plus superficielle qu'un ganglion avait commandé le diagnostic fibrome (1).

Les Ironies de l'aine sont très-rares, et cependant on en connaît plusieurs exemples qui ont donné lieu à des erreurs de diagnostic. Les tumeurs sont molles, fluctuantes, et elles offrent les caractères d'un abcès, mais elles sont indolentes et elles existent depuis longtemps. En cherchant bien, du reste, on devra trouver des lobules mous assez faciles à distinguer les uns des autres sous la peau.

Les hernies graisseuses, celles qui ne sont pas des épiplocèles adhérentes, maisbien des pelolonsgraisseuxdéveloppésautourdes anneaux ou autour de sacs herniaires, forment des tumeurs petites en général, molles, un peu lobulées et qui, lorsqu'elles sont saillantes au niveau des orifices, ont, ainsi que l'a justement fait remarquer M. Bernutz, un pédicule très-étroit, beaucoup plus petit que celui d'une hernie. Il y a bien une certaine réductibilité, mais c'est une réductibilité en masse, et la tumeur tend à ressortir. Ajoutez à cela qu'elle reste stationnaire depuis longtemps et que ce sont les sujets gras surtout qui les portent. La région crurale de l'aine est avec la région ombilicale le siège le plus fréquent des hernies graisseuses.

On retrouvera plus loin ce qui a trait aux épiplocèles, mais il y a des hernies graisseuses qui sont des surcharges graisseuses de sacs

(1) Gaz. des hôp., 1864, p. 294.

herniaires ne contenant plus d'intestin. On les reconnaît aux caractères des hernies graisseuses à ce qu'il n'y a pas de fluctuation comme dans un kyste herniaire et à ce que les malades avaient une hernie avec troubles intestinaux, reconnue autrefois et pour laquelle ils ont porté des bandages (1).

Les cancers de la région de l'aine sont des cancers glandulaires et des cancers des os ou des cancers fibro-plastiques.

Le cancer glandulaire est un épithélioma ou du tissu encéphaloïde lorsqu'il est une récidive de cancer. Dans ce cas, c'est un engorgement ganglionnaire, dur, arrivant une ou deux années après une opération de tumeur de la verge ou du membre inférieur ou de tumeur du testicule après que les ganglions de la fosse iliaque sont d'abord atteints du mal. A ce moment, les malades ont toujours à un plus ou moins haut degré la cachexie cancéreuse.

Le cancer primitif des ganglions est une variété de cancer glandulaire dont les éléments anatomiques sont un mélange de cellules de la couche corticale des ganglions et de cellules analogues à celles du cancer encéphaloïde et même fibro-plastique. Ces cancers à la longue finissent par se comporter comme des cancers encéphaloïdes. Quand leur enveloppe s'est rompue, ils grossissent rapidement et se .manifestent avec les caractères du cancer encéphaloïde^ tumeur molle, tabulée, dure, adhérente à la peau et aux parties profondes et se ramollissant par places, en même temps les malades maigrissent.

Les cancers mélaniques des ganglions de l'aine ont le même aspect et la même consistance que les cancers encéphaloïdes et présentent seulement, sur les points où la tumeur se ramollit, une coloration noirâtre ou violacée.

Le cancer fibro-plastique des parties molles est constitué par une petite tumeur indolente d'abord et qu'on peut prendre pour un ganglion, et qui, après être restée stationnaire pendant un certain temps, prend tout à coup un accroissement considérable et forme une tumeur d'une consistance plus ferme que celle d'un lipome, offrant de gros lobes (2), n'adhérant pas à la peau et ne retentissant pas d'une manière appréciable sur la santé générale. On le voit, ce sont là les

(1) Voyez Chassâignac, Bull, Soc. de ckïr., lre séria, t. IX, p. 529; Lisfranc, Gaz. méd., 183C, p. 28, et Bernutz, thèse de Paris, 1846.

(2) Voyez Chassâignac, Bull. Soc, de chir., t. IX, p. 40.

olij DIAGNOSTIC DES TUMEURS.

caractères généraux des cancers fibro-plastiques du tissu cellulaire.

Le cancer lîbro-plastique, simple ou uni à des myéloplaxes, offre une marche différente; un gonflement uniforme apparaît d'abord et s'accompagne de douleurs nocturnes ou de quelques élancements. Quand la tumeur a acquis un certain volume, elle a de gros lobes durs, sur lesquels la peau adhère à la longue. Les parties voisines sont plus ou moins comprimées; ainsi la vessie et le rectum peuvent être aplatis et serrés contre les os, ce qui entraîne du ténesme anal et vésical. C'est quand la tumeur adhère à la peau qu'on voit des ganglions inguinaux engorgés. Quand les choses en sont arrivées là, il y a de l'œdème de la cuisse, du périnée et de la paroi abdominale. Un bon nombre des individus sont cachectiques et éprouvent des douleurs vives. Le toucher rectal ou vaginal donnera toujours d'excellents éclaircissements sur le siège de la tumeur, sur sa dureté, et ce sera un moyen de diagnostic différentiel entre l'enchondrome cancéreux du bassin et les cancers fibro-plastiques.

Quoique le cancer fibro-plastique soit le propre de tous les âges, il est cependant plus fréquent à la période moyenne de la vie.

Le cancer colloïde existe aussi à l'aine. C'est un cancer fibro-plastique qui, ramolli de bonne heure, adhère promptement à la peau et s'ulcère assez rapidement.

L'enchondrome cancéreux ou cancer cartilagineux est une lésion assez fréquente, relativement aux autres espèces de cancer dans la même région, et c'est principalement sur les sujets encore jeunes qu'il a été observé.

Un des exemples les plus remarquables est une observation du mémoire de M. Dolbeau (i) emprunté à M. Letenneur, de Nantes. Un malade âgé de quarante-six ans avait présenté à la suite d'une chute une tumeur dans le triangle de Scarpa et à la fesse. Cette tumeur était dure et à peu près indolente. A ce moment, aucun diagnostic n'avait été porté; toutefois le soupçon d'un cancer des os était admis.

A un moment, la tumeur avait continué de s'accroître, on avait entendu, dans la masse dure qui siégeait au niveau de l'aine, un bruissement particulier et des battements, mais les signes d'un anévrysme

(1) Dolbeau, De l'enchondrome du lassai (journ. Progrès, 1860). L'enchondrome dont il est question contenait des éléments fibro-plastiques à côté d'éléments cartilagineux.

n'étaient pas évidents. Du reste, le toucher rectal n'avait pas été pratiqué et l'on n'avait pas exploré le pouls du membre inférieur.

Plus tard, la tumeur cessa d'être fortement pulsatile; elle grossit de nouveau avec rapidité en présentant des bosselures dures. La tumeur envahissait le bassin et la racine de la cuisse; les douleurs n'étaient pas cependant très -vives, seulement les mouvements de la cuisse sur le bassin étaient impossibles. Ceci se passait dix mois après la première constatation de la tumeur.

Enfin, pendant les sept mois qui se sont écoulés depuis ce moment jusqu'à la mort du malade, les bosselures ont grossi; elles étaient les unes dures, les autres fluctuantes, et celles-ci même se sont rompues et ont été ouvertes. Elles ont alors donné issue à de la matière colloïde. Le malade avait maigri. Les fonctions du rectum et de la vessie étaient gênées; la compression des nerfs du plexus lombaire et sacré causait des douleurs intolérables, et un œdème, suite de compressions veineuses, avait envahi la cuisse et la paroi abdominale. A ces symptômes, le mal ne pouvait être méconnu.

Chez un jeune homme observé dans le service de M. Nélaton, il y avait une tumeur grosse comme une tête d'adulte à la place de la branche horizontale du pubis. La tumeur offrait de gros lobes, d'une dureté élastique et qui n'étaient point ramollis ; il y avait des douleurs extrêmement vives, de nature névralgique, dans le membre inférieur, et le malade dépérissait. C'était un garçon de vingt-deux ans et qui avait son mal depuis dix-huit mois ; sous nos yeux le mal augmentait.

La durée des enchondromes cancéreux est assez longue, dix-huit mois ou deux ans, mais il est probable qu'elle est un peu plus longue. Il est en effet certain que chez le malade de M. Letenneur le mal existait avant le traumatisme, puisque l'entrée du blessé à l'hôpital a eu lieu peu de jours après l'accident.

A côté des cancers de l'aine, il faut signaler la récidive de cancer du testicule dans le cordon et qui forme ou bien une tumeur dure, lobulée, adhérente aux parties voisines, ou bien un champignon fongueux à la place de la cicatrice de l'opération, saignant facilement et laissant écouler des produits ayant une mauvaise odeur, que les malades offrent ou non les signes de la cachexie cancéreuse.

Les hernies de l'aine sont les hernies crurale, inguinale et souspubienne ou obturatrice.

Outre les signes tirés de la réductibilité de la tumeur, de son impulsion pendant la toux et de la rapidité ou de la lenteur de sa réduction avec bruit, suivant qu'il y a ou qu'il n'y a pas d'épiploon dans la hernie, les hernies présentent encore quelques caractères propres qui indiquent le siège précis de l'ouverture qui donne passage à la hernie. Ainsi une hernie inguinale est allongée dans le sens du cordon ; une hernie crurale est arrondie et se trouve située près des vaisseaux fémoraux qui sont placés en dehors d'elle. Cependant il y a quelquefois des difficultés de diagnostic. Malgaigne a donné un excellent moyen de reconnaître le siège de la hernie. Quand elle est réductible, on réduit les viscères et l'on place l'index sur l'épine du pubis; on fait tousser le malade, et suivant que la hernie sort au-dessous ou audessus du doigt, la hernie est crurale ou inguinale. Quand l'intestin est sorti par une éventration, le siège insolite est déjà un avertissement, et quand les vaisseaux cruraux sont en dedans de la hernie, le diagnostic n'offre pas les incertitudes qu'on pourrait supposer.

Une hernie arrondie, enfermée dans le canal, est une hernie qui traverse la paroi postérieure du canal inguinal. Une hernie allongée suivant le cordon est une hernie interstitielle dans le canal sortie par l'anneau inguinal interne. Une hernie arrondie, située immédiatement sur le bord du muscle droit antérieur, esc une hernie inguinale directe. Une grosse hernie qui a un large pédicule au niveau du cordon, près de l'anneau inguinal, et qui descend dans le cordon et le scrotum, où elle n'offre pas de transparence, mais est sonore à la percussion, est une hernie scrotale. Une hernie à large pédicule et qui est dure et s'étend depuis le testicule jusqu'à l'anneau inguinal, dont on sent l'orifice par-dessous la peau, est une épiplocèle inguino-scrotale.

Les petites hernies crurales sont quelquefois annoncées seulement par des douleurs vagues à la racine de la cuisse avec un peu d'impulsion pendant la toux. Une cause d'erreur existe quelquefois, car un ganglion est ordinairement situé en avant des petites hernies et apparaît sous le doigt. Mais il arrive souvent qu'en pressant on entend un petit bruit, un gargouillement brusque qui est le signal de la réduction de l'intestin. En explorant à plusieurs reprises, on reproduit le môme phénomène.

Une petite hernie éloignée des vaisseaux fémoraux est une hernie à travers le ligament de Gimbernat. Les grosses hernies, celles qui s'étalent dans la fosse ovale, apparaissent à l'extérieur sous forme de

tumeur arrondie, bilobée ou multilobée, sur lesquelles des signes des hernies sont retrouvés. Les hernies graisseuses sont très-faciles à confondre avec une hernie crurale. Cependant, quand la tumeur est sortie, si l'on ne lui sent pas de pédicule et si, quelque tentatives que l'on renouvelle, on ne peut la réduire avec bruit, il est probable que ce n'est qu'une hernie graisseuse. Les sacs herniaires graisseux sont plus difficiles à reconnaître, et cela doit être, car 'très -sou vent, en arrière d'une hernie graisseuse, comme l'a observé A. Bérard, il y a une petite hernie péritonéale où une anse intestinale peut s'engager.

Il n'est pas facile de diagnostiquer toujours quelles sont les viscères herniées. Certes, entre la hernie épipîoïque et la hernie intestinale, les différences sont tranchées et très-accessibles à nos moyens de recherches, mais l'ovaire, l'utérus et la vessie, je ne dis pas l'estomac et la vésicule biliaire (cela est très-exceptionnel), existent dans des hernies sans qu'on soupçonne leur présence. On a vu déjà quels caractères pouvaient indiquer les hernies ovarique et utérine (voy. p. 175etl78).

La cystocèle inguinale et la cystocèle crurale ne peuvent être reconnues que quand, pendant les efforts de réduction, les malades ont des envies d'uriner, quand la tumeur est franchement fluctuante et se réduit sans bruit. S'il y avait une tumeur dure dans la hernie, ce serait un indice et l'on devrait diagnostiquer un calcul dans une hernie de la vessie.

Le testicule retenu dans l'abdomen a été trouvé dans une hernie crurale. Un corps arrondi, sensible à la pression dans une hernie crurale, alors que le scrotum ne contient pas le testicule, correspond au testicule hernie.

L'ovaire dans une hernie peut présenter des kystes multiloculaires et former une tumeur qui devient irréductible. Cette hernie compliquée, excessivement rare,, a été observée chez une petite fille par M, Guersant.

Les hernies inguinales irréductibles sont de grosses hernies, pour lesquelles il ne peut pas y avoir d'erreurs, si l'on considère la sonorité de la tumeur, les gargouillements que l'on y entend et la réductibilité toujours possible d'une portion de l'intestin. Les hernies épiploïques adhérentes sont quelquefois plus douteuses, car il y a des indurations de l'épiploon qui forment une sorte de bouchon épipîoïque, mobile, dur, offrant des inégalités, adhérent au cordon et qui ne peut passer à travers l'anneau inguinal. On peut croire alors à une tumeur du cordon. Je ne dis pas un kyste, car celui-ci est toujours

S80 DIAGNOSTIC DES TDMEORS.

régulièrement arrondi, mais à une tumeur graisseuse extérieure au sac. Pour arriver au diagnostic, il suffit cependant de savoir si la hernie a été réductible; et si, en faisant tousser le malade il vient de l'intestin jusque sur le bouchon épiploïque, il n'y a pas d'incertitudes. Pour les hernies crurales irréductibles, le diagnostic est encore facile si la hernie est grosse, mais si elle est petite il n'y a plus de doutes, et c'est alors qu'il faut avoir présent à l'esprit que les hernies graisseuses ont un pédicule étroit, à l'inverse des hernies qui ont un pédicule large ; enfin on doit savoir que les petites hernies crurales sont dures et qu'elles donnent toujours de l'impression pendant la toux. Puis il est commun que la pression sur la hernie cause un peu de bruit par suite du passage des gaz de l'intestin hernie dans le reste de l'in • testin.

Un abcès par congestion sorti par l'anneau crural ne peut pas être confondu avec une hernie crurale, parce que la tumeur réductible est fluctuante et diminue lentement et sans bruit, parce que l'on trouve en même temps une tumeur dans la fosse iliaque et souvent une gibbosité commençante à la région dorsale.

Desault a distingué un kyste hydatique d'une hernie crurale à cause de la transparence de la tumeur.

La varice de la vessie saphène se distingue des hernies crurales parce qu'elle se reproduit après la réduction, quelle que soit la persistance avec laquelle on presse sur l'anneau.

A propos des kystes de l'aine, le diagnostic différentiel avec les hernies a été fait. (Voy. p. 267.)

Les hernies congénitales siègent à la région inguinale. On les reconnaît aux caractères généraux des hernies intestinales en général, car elles ne contiennent pas d'épiploon ; elles contiennent quelquefois Leaucuup de liquide, et le testicule peut être situé en avant de la tumeur. Les éléments du cordon sont dissociés. Ces deux signes sont propres à faire reconnaître plus tard la hernie congénitale chez les adultes, si ceux-ci ont perdu la mémoire du début de leur hernie.

Les hernies étranglées ne sont pas difficiles à reconnaître quand les malades font usage d'un bandage et quand déjà leur hernie a été l'objet d'un diagnostic. Mais quand un malade qui ne portait pas de bandages à la suite d'un coup, ou d'une chute, ou d'un effort, se présente avec une tumeur douloureuse.de l'aine, des coliques et des vomissements, des erreurs peuvent être commises, parce que des hernies graisseuses, des kystes enflammés du cordon, des adénites profondes

de l'aine, causent une péritonite par propagation de l'inflammation au péritoine. A propos des hernies en général, cela a déjà été dit, toutes les fois qu'il y a une petite tumeur un peu douloureuse au niveau d'un anneau et des signes évidents d'étranglements, il faut opérer. Le diagnostic se fait sous le couteau.

Detux exceptions à cette règle doivent être faites. Si le ventre est douloureux partout, s'il y a une fièvre intense et de l'altération des traits, il faut s'abstenir, car il y a déjà une péritonite généralisée.

Si la tumeur qui siège aux anneaux n'est nullement douloureuse à la pression, il est évident que là n'est point la cause des accidents, ou au moins que la hernie est plutôt enflammée qu'étranglée.

Enfin, il faut toujours s'enquérir auprès des malades ou auprès de ceux qui les entourent s'il y avait autrefois une hernie qui se réduisait et qui ressortait.

Par opposition à ces conditions, il en est d'autres où la hernie existant, étant irréductible, s'enflamme et suppure, et où l'on prend pour un bubon une hernie enflammée. Ce n'est que par un défaut d'interrogation des malades que de pareilles erreurs peuvent être commises. Quand il y a eu inflammation herniaire, il y a toujours eu des troubles digestifs, des coliques et des vomissements qui ont appelé l'attention des malades. Puis il y avait là autrefois une hernie qui n'a pu échapper aux malades. Que l'on s'informe donc toujours des antécédents des malades atteints de tumeur de l'aine.

Les hernies déshabitées enflammées et suppurées ou avec épaississement et surcharge graisseuse du sac herniaire, lorsque la communication avec le péritoine est oblitérée, forment de véritables kystes ou des lipomes herniaires ou des abcès dont le diagnostic est quelquefois difficile. Je répète ici que la forme plus ou moins irrégulière de la tumeur, une irréductibilité avec l'antécédent de hernie réductible, caractérisent les hydrocèles herniaires, que des tumeurs ayant eu autrefois les caractères d'une hernie et qui sont devenues irrégulières et fluctuantes, avec ou sans transparence, sont des sacs herniaires devenus des kystes.

Enfin, quand il y a des masses graisseuses autour clu sac et quand on retrouve tous les caractères de la hernie graisseuse avec des antécédents de hernie réductible, à part que le volume est plus considérable, il y a lipome herniaire.

Il y a de grosses hernies irréductibles au su des malades, peu douloureuses, qui sont accompagnées de vomissements et de constipation:

ces hernies rappellent ce qui a été dit autrefois de l'engouement. La marche lente des accidents, l'absence de douleurs et de ballonnement du ventre suffisent pour confirmer le diagnostic.

Une hernie existe dans la partie profonde de la région inguinale, c'est la hernie obturatrice ou sous-pubienne observée par Garengeot pour la première fois.

L'attention des malades est éveillée par quelques coliques et une douleur à la racine de la cuisse; si par hasard on pratique le toucher rectal ou vaginal, on trouve une tumeur sur le côté du pubis. Plus tard, il y a une tumeur à l'aine, allongée dans le sens de la cuisse, cette tumeur disparaît par la pression en faisant entendre un gargouillement, car la hernie ne contient que de l'intestin ; si l'on touche par le vagin ou le rectum, on sent la hernie qui se réduit.

Quand la hernie est très-volumineuse, elle occupe la région crurale de l'aine un peu en dedans, et les vaisseaux sont assez loin en dehors; lorsque l'on réduit la hernie, on sent un orifice qui est en dedans des vaisseaux fémoraux et beaucoup au dessous du ligament de Pou part et du ligament de Gimbernat.

Lorsque la hernie obturatrice est étranglée, on la prend pour une hernie crurale étranglée, si la tumeur est volumineuse ; on la méconnaît si la tumeur est très-petite. Dans le premier cas, le diagnostic se fait sous le couteau ; dans le second cas, la douleur, l'empâtement de la racine de la cuisse et les symptômes d'étranglement évidents, devraient conduire à opérer après que l'on se serait assuré par le toucher, rectal ou vaginal, s'il y a quelque bride ou quelque tumeur douloureuse au niveau du trou obturateur.

Les kystes hydatiques de l'aine comprennent des kystes de l'épi ploon hernie. Il n'y a que deux exemples de cette lésion. Ledran dit en avoir fait une fois le diagnostic. Pipelet rapporte une observation de Larmorier. La tumeur principale siégeait dans les bourses. Le chirurgien avait cru à une hydrocèle, car la tumeur était transparente. Les kystes petits sont pris pour des hernies; les gros kystes simulent une hydrocèle, et une ponction exploratrice, dans ce dernier cas, juge la question.

Des tumeurs hydatiques de la cavité abdominale et du bassin font

(1) Pipelet, De la ligature de l'épiploon (Mém. acad. de chir.), Ed. Didot, tome VIII; grande édition, tome III, p. 404.

saillie à la région inguinale; jusqu'ici leur diagnostic n'a pas été fait, on les a pris pour des abcès froids autour du pubis, ou pour des hydropisies enkystées des ovaires. Lorsque la tumeur proémine à l'extérieur et quand il est bien évident qu'elle est irréductible, on fera une ponction exploratrice qui indiquera la nature du kyste, car les tumeurs hydatiques ont franchement les allures d'un kyste.

Les kystes développés d'emblée dans la région inguinale sont assez rares, c'est dans le voisinage des muscles qu'on les trouve; ils ont le caractère franc des kystes. La meilleure observation connue jusqu'ici est celle de M. Pasturel, en voici la substance pour ce quia trait au diagnostic.

Un jeune homme de dix-huit ans, d'une très-belle santé et ayant un système musculaire bien développé, avait une tumeur grosse comme le poing, située un peu au-dessus du ligament de Poupart, molle, fluctuante, surtout en un point où la peau paraissait amincie, le reste de la tumeur était un peu irrégulier avec des saillies et des dépressions, et était entièrement irréductible; elle semblait néanmoins accolée au cordon. Le frémissement hydatique a été perçu et en auscultant la tumeur, on y entendait un bruissement particulier analogue à celui de la contraction musculaire (je ferai remarquer que, déjà à propos d'un kyste hydatique du petit bassin, Rayer avait entendu un bruissement dans la tumeur, et qu'il l'avait comparé au bruit du tambourin, voy. p. 308); ce bruit augmentait quand on percutait la tumeur en même temps qu'on l'auscultait. Le mal datait de six mois, il avait succédé à quelques douleurs de l'aine, puis une tumeur avait été constatée et elle avait acquis progressivement le volume du poing (1).

Cet exemple servira d'exposé des signes diagnostiques pour les kystes hydatiques récents, mais pour les kystes hydatiques anciens, pour ceux qui ont présenté des signes d'inflammation, c'est la durée du mal, son indolence au début, puis son état stationnaire qui éclaireront le chirurgien. La constatation de la fluctuation et une ponction exploratrice feront le reste du diagnostic. Mais qu'on n'oublie pas que ce sont toujours les abcès froids qui sont confondus avec les kystes hydatiques. Aussi faut-il, lorsque les signes d'un abcès froid sont évidents, ne pas manquer de chercher depuis combien de temps le mal

(1) Pasturel, Gazelle des hôpitaux, 1866, p. Mr4,

existe; il n'y a pas d'abcès froid qui dure aussi longtemps qu'un kyste contenant des hydatides flétries.

Tumeurs formées par le testicule arrêté à l'anneau inguinal.

Les tumeurs du testicule, arrêté à l'anneau, sont : l'orchite, l'hydrocèle et les cancers. Certes, les tubercules et les orchites chroniques, l'hydrocèle même (Richet), s'y rencontrent aussi bien que les autres tumeurs, mais, toute proportion gardée, elles y sont beaucoup plus rares que le cancer (1).

Et d'abord, il faut reconnaître le testicule arrêté à l'anneau en dehors de toute lésion. Pour cela, lorsqu'une tumeur arrondie apparaît dans le canal ou au niveau de l'anneau inguinal et simule une hernie, il faut examiner si le scrotum contient les deux testicules, s'il n'en contientqu'un seul; et si la tumeur, située à l'aine, jouit d'une sensibilité comparable à la sensibilité de l'autre testicule, il est certain que la tumeur arrondie, molle, que l'on sent, est le testicule arrêté à l'anneau. La tumeur, lorsqu'elle est réductible, se réduit brusquement et sans bruit, ce qui la distingue d'une hernie intestinale, indépendamment de sa forme bien arrondie; mais, comme grâce à un usage intempestif de bandage, il arrive souvent que le testicule est fixé à l'anneau, on ne trouve plus de réductibilité.

Quand le testicule est atrophié, la sensibilité testiculairc manque, mais elle est conservée sur un cordon qui représente le cordon inguinal.

Deux cas peuvent se présenter, qui rendent le diagnostic un peu difficile, la présence d'une hernie dans le canal inguinal ou d'une hydrocèlecongéniale ; mais il resterait toujours ces deux signes caractérsitiques, l'absence de testicule du côté correspondant à la tumeur, et la sensibilité spéciale d'une portion de la tumeur. Après avoir réduit la hernie, on retrouverait à la tumeur restant les caractères d'un testicule.

Vorchite est révélée à ce seul symptôme, que c'est dans le cours d'une blénon hagie qu'elle apparaît. La tumeur prise pour une hernie autrefois, devient tout à coup douloureuse et l'on sent une de ses

(1) E. Godard, Mémoire sur la monorchidie (Bulletin de la Société de biologie, 1856), et tirage à part, Paris, V. Masson, 1857, p. 96.

parties qui se tuméfie, i'épîdidyme ordinairement ; la peau est un peu rouge au devant de la tumeur; il n'y a d'ailleurs aucun signe d'étranglement intestinal. Une grosseur dans l'aine, devenue subitement douloureuse chez un malade qui n'a qu'un testicule dans le scrotum, ne peut être méconnue, eu égard surtout à la coexistence d'une blennorrhagie. Potta fort insisté sur les douleurs de reins que les malades éprouvent quand on comprime la tumeur.

Pott a encore rapporté un exemple d'orchite traumatique observée sur un malade qui avait reçu un coup sur l'aine, cette partie s'était tuméfiée. Gomme cet homme accusait une ancienne hernie, et comme il avait des vomissements et de la constipation, on crut à une hernie étranglée, mais un purgatif ayant amené une selle copieuse et les cataplasmes sur l'aine ayant amené une amélioration, on reconnut bientôt que la tumeur était une orchite traumatique.

Quand il y a une hydrocèle dans le lieu où est le testicule, le diagnostic est très-facile en considérant que le testicule manque dans le scrotum, on le vérifie après la ponction de l'hydrocèle, en retrouvant le testicule à l'anneau.

Les cancers des testicules arrêtés à l'anneau sont chose assez fréquente, même chez les sujets jeunes. Lorsque la tumeur est tout à fait à son début, elle est dure, indolente, insensible, même irréductible; elle siège au-dessus de l'épine du pubis et du ligament de Poupart et le testicule du côté correspondant manque dans le scrotum. A ce moment, on ne saurait prendre le mal pour un bubon, car ce n'est pas la place des ganglions, et on ne retrouve sur la verge ou la cuisse aucune lésion ancienne capable de causer une adénite.

Quand le testicule offre des bosselures, il y a un état général cachectique et des douleurs caractéristiques, et l'on apprend que le mal a augmenté, depuis quelque temps, avec rapidité. Le testicule absent dans le scrotum est un bon signe rationnel, ainsi que des engorgements ganglionnaires dans la fosse iliaque.

Le cancer est, en général, un cancer fibro-plastique et il ne s'ulcère que tardivement.

DEàPRÉS.

Tumeur formée par le testicule, arrêté dans la région crurale.

Le testicule arrêté dans la région crurale est une hernie consécutive du testicule retenu dans l'abdomen, c'est avec une hernie qu'il sort et alors de nombreuses difficultés naissent quand il s'agit do reconnaître sa présence. Ce n'est que par hasard qu'on le reconnaîtra à la sensibilité spéciale qu'il possède, et à ce que l'on ne trouvera pas de testicule dans le scrotum du côté correspondant.

Tumeurs du coude.

Toutes les tumeurs inflammatoires, les épançhements sanguins, des arthrites, des adénites, des abcès chauds, des abcès symptomatiques, des hypertrophies, des kystes, des cancers, des corps mobiles des articulations, ont été observées au coude, où elles présentent les mêmes caractères que dans les autres régions (voy. lre paktie). Quelques tumeurs cependant méritent une mention spéciale.

Les tumeurs érectiles sous-cutanées forment des tumeurs animées de faibles battements, mais réductibles, et elles existent depuis la naissance; elles sont indolentes.

Il a été observé au coude, à la partie inférieure du muscle triceps et dans le carré pronateur, des tumeurs dures, indolentes, qui étaient restées stalionnaires depuis longtemps et semblaient congénitales. Ces tumeurs paraissent être des tumeurs érectiles transformées (1 ). L'adhérence de la tumeur avec le muscle est, avec la congénialité, un des meilleurs signes qui puissent faire reconnaître ces tumeurs.

Les anévrysmes du pli du coude sont des anévrysmes artériels ou des anévrysmes artérioso-veineux. Lorsque le ma! est récent, il ne présente pas de difficultés de diagnostic; seulement il est quelquefois difficile de décider s'il y a un anévrysme intermédiaire ou une phlébartérie ou un anévrysme artériel. Mais ce que l'on peut toujours préciser, c'est s'il y a une communication entre une artère et une veine, même quand l'anévrysme est enflammé, car l'inflammation est

(1) A. Després, Destumeurs des muscles, thèse do concours, 1856.

plus fréquente dans l'anévrysme artériel que dans L'anévrysme artérioso-veineux. L'œdème de l'avant-bras avant toute inflammation, les dilatations veineuses, correspondent à l'anévrysme artérioso-veineux. Quand la tumeur est dure, et quand elle est ancienne, on peut dire que c'est un anévrysme artériel, ou au moins qu'il y a un sac anévrysmal qui dépend de l'artère; cela tient à ce que les caillots fibrineux ne se déposent que dans les poches artérielles.

Le bruit de thrill existe dans les anévrysmes artérioso-veineux pendant toute la durée de l'anévrysme : le bruit de souffle de l'anévrysme artériel peut disparaître. Les autres signes des anévrysmes constatés, aident d'ailleurs au diagnostic, et le souvenir d'une saignée, qui a précédé de peu de temps la formation de la tumeur, est un excellent signe rationnel. 11 indique aussi bien un anévrysme artériel qu'un anévrysme artérioso-veineux, mais si la tumeur a suivi immédiatement la saignée, il est plus que probable qu'il y a anévrysme artérioso-veineux.

Ce n'est que par un défaut d'interrogation, qu'on peut prendre un anévrysme enflammé pour un abcès.

Les anévrysmes cirsoïdes de l'avant-bras remontent quelquefois jusqu'au coude; on a vu des varices des plis du coude ; l'une et l'autre affections ont toujours été reconnues à première vue.

Les névromes du nerf médian sont faciles à reconnaître aux signes propres aux névromes; mais il existe des névromes fibro-plastiques qui prennent le volume du poing en peu de temps et marchent comme des cancers; ils causent moins de douleurs que les névromes fibreux et ne sont pas aussi sensibles à la pression, mais ils sont mobiles sous l'aponévrose et quelquefois ils offrent quelques battements quand ils sont soulevés par l'artère.

Une tumeur molle, un peu lobulée, arrondie, faussement fluctuante, située sur le trajet du nerf médian et de l'artère humérale, développée assez rapidement, est un névrome fibro- plastique du pli du coude.

Parmi les autres tumeurs du coude, il faut citer cette tumeur enlevée par M. Sédillot sur un avant-bras d'une marchande qui portait souvent un panier à son bras. C'était une hernie musculaire m'éditetible datant de huit années et ayant le volume d'une pomme. Celle

38b DIAGNOSTIC DES TUMEURS.

tumeur était molle, mobile avec les muscles pendant leur contraction; elle était indolente et à peine gênante (1).

A la région postérieure du coude. On trouve des névromes du nert cubital, des adénites des ganglions sus-épithrochléens, et des inflammations et kystes de la bourse séreuse olécrànienne. Ces lésions ont en tous points les mêmes caractères que dans les autres régions.

L'arthrite sèche du coude ancienne est quelquefois l'occasion de productions cartilagineuses et crétacées qui se développent dans l'articulation et qui forment des corps mobiles en assez grande abondance; on les reconnaît à des tumeurs dures, mobiles les unes sur les autres, en produisant un bruit de collision. Les concrétions topbacées des goutteux sont du même genre que ces corps mobiles, et offrent des caractères analogues.

Il y a des ossifications des muscles autour des articulations, on les reconnaît à une dureté allongée dans le sens d'un muscle et à de la roideur, ou à une fausse ankylose de l'articulation.

Tumeurs du jarret.

On trouve dans cette région toutes les tumeurs du tégument du tissu cellulaire et des os qu'on rencontre partout. Comme ailleurs, elles présentent, dans le creux poplité, les attributs exposés à propos des tumeurs en général. Un mot sera dit utilement sur les anévrysmes du creux poplité, les kystes et les tumeurs fibro-piastiques.

Les anévrysmes poplités sont artériels et artérioso-veineux-, quand les tumeurs sont récentes, il est facile de les reconnaître. L'anévrysme arîérioso-veineux^seul présente quelquefois des difficultés. En général, l'anévrysme artérioso-veineux est la conséquence d'une plaie, et si le thrill, le double bruit de souffle sont douteux, la direction de la blessure peut faire soupçonner la nature de l'anévrysme, et c'est surtout pour les anévrysmes anciens que ce signe a de la valeur (Nélaton). Les anévrysmes artérioso-veineux enflammés causent une tuméfaction énorme du jarret et même du genou, un œdème considérable du pied et de la jambe. Les battements sont énergiques; il est rare qu'un anévrysme artériel cause des battements aussi forts. Les ané-

(1) Compte rendu du service de M. Sédillot {Gazette médicale de Strasbourg, 1859, p. 36),

vrysmes artériels aussi anciens que les anévrysmes artérioso-veineux sont toujours plus durs, ils causent moins d'œdème et ils sont toujours proportionnellement mieux circonscrits.

Les anévrysmes du creux poplité rompus, donnent lieu à une tuméfaction considérable avec œdème et tendance à la gangrène. Le souvenir de la tumeur pulsatile mettrait facilement sur la voie du diagnostic, dans le cas où les malades seraient observés au moment où leur mal présente de si redoutables complications.

Les kystes du creux poplité qui viennent de l'articulation, sont assez tendus, fluctuants, réductibles; ils ont une forme assez régulière parce qu'ils sont situés profondément. Il est ordinaire qu'il y ait en même temps une hydarthrose.

Lorsque les kystes ont cessé de communiquer avec l'articulation, ils offrent les mêmes signes moins la réductibilité et une hydarthrose, car celle-ci peut être guérie. La profondeur de la tumeur au-dessous des jumeaux ou entre leurs insertions seraitdéjà une présomption, l'artère soulevée par eux et battant superficiellement pourrait faire croire à un anévrysme, mais comme on peut suivre l'artère sur la tumeur, l'erreur n'est pas plus longtemps possible. On pourrait prendre un kyste pour une adénite chronique des ganglions lymphatiques; mais ces tumeurs sont rares à cause du peu de ganglions qui occupent le creux poplité (il n'y en a pas plus de quatre) et elles ont, en général, été précédées de quelques lésions sur la face dorsale du pied ou sur son côté externe.

Les kystes des bourses séreuses des tendons superficiels forment des tumeurs un peu allongées, suivant îe sens du tendon, fluctuantes, irréductibles, transparentes quelquefois et indolentes. Il est possible que le mal ait commencé par une ténosité plus ou moins douloureuse, et cet antécédent n'est pas sans valeur.

Les kystes situés sous le jumeau externe ont les mêmes apparences que les kystes articulaires.

Les individus atteints d'hydarthroses volumineuses ou d'épanchements sanguins articulaires, ont parfois une tuméfaction considérable dans le jarret. On reconnaît la nature de la tuméfaction en cherchant le flot d'un cul-de-sac antérieur de la synoviale au jarret, ce signe est pathognomonique.

Tl y a dans le creux poplité des lipomes ; ceux-ci, lorsqu'ils sont volumineux, offrent des masses de lobules et se prolongent dans di ■-

sens entre les muscles. Us ont une consistance molle el offrent une fluctuation qui tromperait si l'on ne considérait la forme irrégulière de la tumeur, et quelquefois la crépitation produite par le froissement de ces lobules les uns contre les autres.

Un abcès froid ne saurait être confondu avec ces lipomes, car l'ab- <oèc froid an creux poplité est régulier; il est globuleux, la peau qni le recouvre esf violacée ou brunâtre, si le mal est assez ancien pour qu'il puisse être comparé avec un lipome de même volume.

Les tumeurs fibro-ptantiques du creux poplîfé ont une ressemblance frappante avec les lipomes, mais c'est d'ordinaire quand la tumeur a pris un grand accroissement: en effet, il va des bosselures multiples, quelquefois séparées par des bourses séreuses, qui donnent une fluctuation franche; la santé générale des malades n'est pas altérée. Au début-, a" contraire, la tumeur est plus dure, offre quelques lobes appréciables et qui sont beaucoup plus gros que ceux d'un lipome.

Les grosses tumeurs fibro-plastiques peuvent être distinguées des es, grâce à plusieurs particularités. C'est seulement dans les derniers six mois que ^ mal a fait de grands progrès, et il est rare que la première constat! lu mal remonte à plus de trois ans. Quoique

;ie eomm^ ",i lipome, la tumeur fibro-plastique contracte des adhérences avec les muscles et paraît faire corps avec. eux.

Une ponction exploratrice faite sur des points franchement fluctuants, donne issue à de la sérosité si l'on est tombé dans une bourse séreuse, et alors on sent, à la place du kyste et autour de lui, des bosselures plus on moins grosses.

La préâu qui recouvre les lipomes est sillonnée de veines dilatées; il en est, de même lorsqu'il s'agit d'une tumeur fibro-plastique seulement, on voit quelquefois un des lobes de la tumeur fibro-plastique adhérer à la peau et l'amincir en ce point, ce qui n'a point lieu pour le lipome.

Tnmenrs des membres.

Toutes les tumeurs qui ont été observées sur les membres ont été signalées, soit à propos des tumeurs en général, soit à propos des tumeurs de l'aisselle et de l'aine, du coude et du jarret.

On a vu quels étaient les signes au moyen desquels on pouvait reconnaître les inflammations, les abcès, les kystes, les anévrysmes, les

cancers, les hydaticles et les corps étrangers; il serait superflu de recommencer pour ces régions ce qui a été dit des tumeurs en général, car c'était la plupart du temps aux tumeurs des membres qu'il était fait allusion.

Quelques généralités, cependant, trouveront ici leur place. Le caractère des tumeurs cutanées est d'être mobiles avec la peau, quel que soit leur volume, à moins qu'il ne s'agisse de cancers déjà anciens, qui ont déjà contracté des adhérences avec les parties profondes.

Les tumeurs sous-cutanées sont aussi mobiles et la peau est mobile par-dessus les tumeurs.

Les tumeurs profondes qui sont nées sur les os et qui ont un volume assez considérable pour former une tumeur extérieure, jouissent encore de mobilité, mais c'est suivant le sens où on les fait mouvoir; ainsi, à la cuisse, une tumeur mobile dans un sens perpendiculaire à l'axe du membre, qui ne l'est pas dans le sens parallèle, adhère aux os. Une tumeur qui est située dans un muscle, est mobile pendant le relâchement de ce muscle, dure et immobile pendant sa contraction. Une tumeur immobile au niveau d'un os ou d'une articulation, est une tumeur manifestement fixée à l'os ; ainsi les exostoses même profondes, fussent-elles même recouvertes par une bourse séreuse, n'échappent pas à cette loi.

Les tumeurs qui sont situées à la face interne des membres sur le trajet du paquet vasculo-nerveux, sont des tumeurs des vaisseaux ou des nerfs, et leur mobilité avec le paquet des vaisseaux et des cordons nerveux est un excellent signe.

Toutes les fois qu'il y a une tumeur sur le trajet d'un membre auprès des vaisseaux, il est bon d'interroger le pouls aveclesphygmographe, au-dessous de la tumeur, afin de savoir comment la circulation se comporte dans le voisinage de la tumeur.

Toutes les tumeurs des membres qui, dès leur apparition, ne retentissent pas sur les ganglions, ou qui ne causent point de fièvre, ne sont point des tumeurs d'origine inflammatoire.

Les tumeurs des membres offrent souvent des pulsations qui sont dues à des soulèvements des tumeurs ; pour reconnaître cette disposition, on n'aura qu'à placer le sphygmographe sur la tumeur même. Les tumeurs soulevées par une artère ne battent jamais comme un anévrysme.

rimé il est possible d'explorer, à l'aide de la lumière, la transpa-

o92 DIAGNOSTIC DES TUMBUBS,

rence des tumeurs des membres, on ne doit jamais manquer, lorsque la tumeur a les attributs d'une tumeur enkystée, de chercher si elle est translucide.

Une ponction exploratrice est toujours autorisée pour les tumeurs des membres, quand il est certain que la tumeur n'est point un anévrysme.

Une fracture spontanée ou après un effort très-léger, chez un malade qui éprouvait de temps en temps des douleurs sourdes, sans signe de nécrose antérieure, annonce une tumeur intra-osseuse, et si le sujet est maigre et dépérit, le soupçon d'un cancer des os doit être accepté.

11 est bon de rappeler ici, toutefois, plusieurs tuméfactions et tumeurs. Le lecteur se reportera à la page SU pour les inflammations des gaines tendineuses du poignet et du cou-de-pied.

La phlébite, l'angioleucite ou lymphangite et certaines tumeurs pulsatiles des os ont aux membres un cachet particulier.

La phlébite, que l'on commence à considérer de nouveau comme une inflammation, ainsi que les thromboses veineuses, se présente avec des caractères semblables dans tous les cas, au moins eu égard au signe local, un cordon dur sur le trajet d'une veine. Le cordon est plus ou moins volumineux et il est dur; lorsqu'il est superficiel, la peau est rouge à son niveau. Quelquefois, lorsque les parois de la veine sont malades, il y a un petit point induré qui ne tarde pas alors à devenir fluctuant. Il y a de l'œdème du membre au-dessous du point où une ou plusieurs veines sont oblitérées par un caillot, ici il y a une phlegmatia alba dolens, là il y a simplement un œdème blanc et cela tient au siège de l'oblitération veineuse.

Quand des oblitérations veineuses existent dans les petites veines, un voit quelquefois, à la suite d'un effort ou de la marche prématurée, v.n accès de suffocation survenir, et entraîner même la mort dans quelque circonstance, par suite de la migration d'un caillot dans le cœur et les poumons.

Il y a la racine des membres des oblitérations veineuses qui causent de l'œdème et de la phlegmatia aiba dolens, mais ces oblitérations ne bout point révélées par des cordons noueux sur le trajet des veines masquées par l'œdème.

L'angioleucite ou inflammation des vaisseaux lymphatiques, existe souvent aux membres; on la reconnaît à des douleurs apparaissant brusquement après l'inflammation d'une pluiede la main ou du pied;

on trouve alors sur la face interne des membres des cordons rouges, douloureux, sinueux, s'étendant depuis un point présentant de l'œdème rouge, c'est-à-dire un érysipèle jusqu'à un ganglion lymphatique. Ces cordons sont généralement multiples, mais on en trouve ordinairement un ou deux, ils s'anastomosent quelquefois ensemble. Leur siège est manifestement dans l'épaisseur de la peau, car ils sont mobiles avec le tégument sur les parties profondes. Il est des cas où un des cordons est entouré d'un plateau rouge induré sur lequel on peut sentir de la fluctuation peu de jours après le début de l'angioleucite. Cela indique qu'il y a un abcès autour du vaisseau malade. On ne saurait confondre une angioleucite avec une phébite, d'abord parce que les cordons phlébitiques sont toujours plus profonds que les cordons angioleuciques, ensuite parce que si la lymphangite se montre autour des plaies superficielles enflammées, la phlébite existe de préférence à la suite de plaies profondes. On ne trouve pas, lorsqu'il y a phlébite, un œdème rouge, c'est-à-dire un érysipèle avec œdème au niveau de la main ou du pied, comme cela arrive lorsqu'il s'agit d'une angioleucite.

Quelle que soit la nature des inflammations qui se propagent du côté des lymphatiques, les signes sont les mêmes, syphilis, infection purulente, morve, piqûre anatomique ou anthrax, les traînées angioleuciques sont les mêmes.

Il a été trouvé, aux membres, principalement sur les extrémités des os lougs, tels que l'humérus, le fémur et le tibia, des tumeurs pulsatiles des os que l'on ne peut ranger au nombre des tumeurs hypertrophiques à myéloplaxes et des tumeurs franchement cancéreuses. Voici un tableau résumé des caractères de ce mal d'après M. Richet (1) : et d'abord, le fait capital sur lequel on peut s'appuyer est cette particularité, que les tumeurs ont pu disparaître par une ligature, que, après la guérison du mal, on sent une perte de substance dans l'os, là où autrefois l'on avait trouvé une tumeur pulsatile.

Au début, sans que l'on puisse rattacher la production du mal à un autre accident qu'une violence extérieure, on voit apparaître unu tumeur pulsatile, dont les battements disparaissent par la pression et par la compression de l'artère principale du membre. Plus tard, et il existe un fait emprunté à la pratique de M. Richet qui le démontre, les vais-

(1) A. Richet, Des tumeurs pulsalUes des os (Arch. gén. de méd., janvier et février 1865).

39Zt DIAGNOSTIC DES TUMEURS.

seaux et le tissu où ils se trouvent peuvent être détruits, et la tumeur est alors constituée par une poche sanguine fluctuante, où l'on peut entendre un bruit de souffle doux, en même temps que les pulsations disparaissent.

Est-il possible, sur le vivant, de distinguer ces tumeurs singulières, qui ne sont ni des tumeurs érectiles, ni des anévrysmes cirsoïdes, d'une tumeur à myéloplaxe simple ou cancéreuse? Gela est très-difficile, parce que, à mon sens, ces tumeurs vasculaires peuvent être une vascularisation excessive d'une tumeur hypertrophique, et c'est ce qui explique pourquoi, encore aujourd'hui, l'on mêle, ainsi que l'a fait M. Nélaton, les anévrysmes des os et les tumeurs à myéloplaxe.

Voici comment s'exprime M. Richet à l'égard, des signes :

« La marche des tumeurs vasculaires des os est rapide et leur développement accompagné de vives douleurs ; elles présentent des battements isochrones à ceux du pouls. On y a rencontré un bruit de souffle intermittent. La crépitation parcheminée due à la rupture de la coque osseuse enveloppante a été également notée dans quelques observations, enfin la peau et les tissus sous-cutanés sont sillonnés par des veines variqueuses, et la mollesse y simule parfois à s'y méprendre la fluctuation véritable. »

Mais, ajoute l'auteur, les tumeurs à myéloplaxe commencent par être dures et les battements apparaissent ensuite, tandis que dans les cas de tumeurs vasculaires on constate de suite des battements.

Suivant M. Richet, les tumeurs offrent une réductibilité évidente et l'on sent à leur place une perforation de l'os. C'est là un excellent signe, dit-il, parce qu'il paraît appartenir en propre aux tumeurs vasculaires des os. (Il est évident, en effet, que ce caractère indique une tumeur érectile ou un anévrysme cirsoïde, à cette considération près que la tumeur siège dans le périoste et a usé l'os, au lieu d'être née dans l'intérieur de l'os. On comprend ainsi que ce qui a été dit plus haut des tumeurs érectiles des os est encore vrai.) La compression de l'artère principale de la région fait aussi disparaître les battements «et la tumeur se reproduit lentement, après une longue série de pulsations, comme si le sang n'y abordait qu'avec une certaine difficulté. »

M. Richet pense qu'une erreur est inévitable, lorsqu'il s'agit d'un de ces cancers pulsatiles des os qui offrent des symptômes, battements, bruit de souffle, réductibilité partielle, et il pense que ce sont des signes tirés d'examens répétés qui parviendront à éclairer le chirurgien. Ainsi la sensation de parties dures à côté de points fluc-

tuants, les lobes multiples de la tumeur, l'altération de la santé générale et les antécédents de famille devraient faire songer au cancer.

Dans les cas de ce genre, il n'est pas possible de fonder son diagnostic sur la rapidité de l'évolution du mal; elle est à peu près la même, qu'il y ait cancer ou tumeur à myéloplaxe vasculaire, ou tumeur vasculaire, on ne peut tirer aucun signe distinctif précis de l'âge des sujets, car il y a eu de ces tumeurs des membres à tous les âges.

Introduction , , i

jre PAR.T1J]. — Diagnostic des tumeurs en général.