VII. — Hernies

Les hernies sont des tumeurs formées par le déplacement des organes hors des cavités où ils sont contenus normalement, ou des saillies déportions d'organe hors de leur membrane enveloppante.

11 y a deux espèces de hernies : les hernies pourvues d'enveloppes et les hernies traumatiques et ulcéreuses. Les premières sont toujours sous-cutanées, les autres sont de véritables solutions de continuité laissant passer des organes ou des portions d'organe. Parmi ces dernières, il en est qui ne sont considérées que comme des complications des plaies. Il faut les citer pour mémoire, leur diagnostic se fait par la simple inspection et par la constatation des caractères de l'organe hernie : ainsi la crépitation du poumon , la couleur blanche du testicule, les vaisseaux des intestins, la couleur noire de l'iris et une déformation de la pupille.

Hernies intestinales.

Les hernies intestinales accidentelles sont des tumeurs sous-cutanées sans changement de coloration à la peau., formées lentement ou brusquement, pouvant occuper tous les points de laparoi abdominale et du périnée, mais principalement le lieu par lequel les vaisseaux et les nerfs du bassin sortent de l'abdomen. Ces tumeurs exemptes de toute complication sont molles, réductibles, indolentes, et ne causent pas de troubles digestifs graves. Pendant les efforts et la toux elles grossissent, deviennent saillantes, et communiquent aux doigts qui la maintiennent une impulsion. Lorsqu'on lésa réduites on sent au-dessous de la peau un orifice dans lequel on peut faire pénétrer la pulpe d'un ou de plusieurs doigts. Si la tumeur ne contient que de l'intestin, elle est sonore à la percussion et produit en rentrant dans l'abdomen un gargouillement. Si la tumeur ne contient que de l'épiploon, elle est dure, se réduit lentement, n'est pas sonore à la percussion ; lorsqu'elle est un peu volumineuse, on peut sentir, en la pressant, des cordons durs, noueux, plus ou moins irréguliers. Si la hernie renferme de l'intestin et de l'épiploon, ia tumeur présente les caractères réunis des hernies épiploïques et intestinales. Une partie de la tumeur se réduit

d'abord en produisant un gargouillement, puis le reste rentre lentement.

Les hernies peuvent présenter, suivant leur siège, des variétés exclusives : ainsi la hernie lombaire, les hernies vaginales et obturatrices ne contiennent pas souvent d'épiploon. Au contraire, la hernie ombilicale en contient presque toujours. Les hernies sont de tous les âges; il y en a de congénitales, il y en a qui suivent les grossesses répétées et pénibles. Mais c'est à la période moyenne de la vie qu'on en observe le plus. La prédisposition aux hernies est héréditaire et devient quelquefois un élément de diagnostic.

Il y a des complications des hernies dont le diagnostic est souvent difficile, comme les adhérences, l'inflammation, X étranglement e\.X engouement.

A. Une hernie peut être enflammée légèrement, et à cet état correspond un peu de douleur dans la tumeur, une irréductibilité passagère et quelques coliques.

C'est à la suite de la répétition d'accidents de cette nature qu'elle contracte des adhérences avec le sac et que celui-ci s'épaissit, que dans les entéro-épiplocèles l'épiploon adhère au sac, de sorte qu'il reste une hernie épiploïque irréductible quand on a fait rentrer l'intestin. Il y a des hernies épiploïques adhérentes qui forment des tumeurs dures, noueuses et indolentes. Quelquefois, surtout dans le cordon, la tumeur offre une certaine mobilité qui pourrait induire en erreur si l'on ne remarquait pas que la tumeur ne se meut qu'avec le cordon. Il y a de grosses hernies intestinales qui ne sont irréductibles qu'en partie, et lorsque l'on presse sur la tumeur, on produit une réduction partielle avec gargouillement.

B. Lorsque Y inflammation se montre dans les hernies, c'est-à-dire lorsqu'il y a péritonite herniaire, la tumeur devient douloureuse, dure, irréductible, en même temps que des vomissements et des coliques apparaissent. S'il s'agit d'une grosse hernie, les accidents marchent lentement; ils ont une marche très-rapide si la tumeur est petite et siège au niveau de l'arcade crurale ou du trou obturateur ; ajoutez à cela que les petites hernies sont dures, tandis que les grosses conservent leur mollesse et leur sonorité. Mais il n'est pas rare que les petites tumeurs soient mates et fluctuantes, ce qui indique qu'il y a beaucoup de liquide dans le sac herniaire.

C. L'étranglement dans les petites hernies ne peut être distingué de l'inflammation si ce n'est par la brusque réapparition de la hernie

habituellement contenue au moment même où les douleurs et les vomissements se sont montrés. C'est à ce seul signe que l'on peut préciser s'il s'agit d'un étranglement plutôt que d'une inflammation. On a bien observé quelquefois que les selles ne sont pas supprimées quand il y a inflammation ; mais ce signe n'est point certain, car il peut manquer. Les symptômes généraux de l'étranglement sont le hoquet, des vomissements et des coliques sans évacuations. Le ventre est dur, ballonné, mais non douloureux. En général, lorsque les accidents durent depuis six ou dix heures, le ventre se ballonne davantage, les vomissements, de bilieux qu'ils étaient, deviennent fécaloïdes. Quand à ce cortège de symptômes s'ajoutent des douleurs abdominales à la moindre pression, l'altération des traits avec dyspnée et dépression du pouls, chaleur à la peau, fièvre et refroidissement des extrémités il y a péritonite généralisée. Quand au lieu de cette complication il y a simplement perforation de l'intestin , on observe une rémission dans les symptômes généraux.

Qu'il y ait inflammation ou étranglement de l'intestin, le résultat final est le même si la chirurgie n'intervient pas : une péritonite ou la gangrène de la hernie. Cette dernière complication se manifeste par un changement dans la tumeur; elle devient rouge, chaude, tendue, douloureuse. La fluctuation apparaît au point que plusieurs fois on a ouvert un abcès herniaire croyant ouvrir un bubon. Une fois l'abcès ouvert, on voit sortir des matières fécales avec des gaz, des lambeaux gangrenés s'échappent par l'ouverture pratiquée par le chirurgien ou à travers des ulcérations gangreneuses de la peau et un anus contre nature s'établit. Celui-ci prend peu à peu l'aspect d'un infundibulum au fond duquel s'élève un bourrelet rouge plus ou moins saillant qui est la muqueuse intestinale invaginée au dehors. Le pourtour de l'infundibulum est dur quelquefois et cela tient à l'étendue de la cicatrice qui a suivi la gangrène de la hernie.

Les épiplocèles ne sont jamais qu'enflammées ; leur étranglement n'existe point, ainsi que l'a démontré Malgaigne.

D. L'engouement des petites hernies est problématique, et au point de vue du diagnostic il se confond avec l'inflammation. Dans les grosses hernies, certes l'accumulation de gaz est possible , mais elle n'est pas suffisante pour produire des accidents sérieux ; toutefois les gaz arrêtés peuvent suspendre momentanément le cours des matières. Si M. Denonvilliers a trouvé une cerise à l'eau-de-vie entière dans une hernie crurale étranglée, ce fait, ainsi que ceux où l'on a trouvé

des fèces dures dans l'intestin, prouvent simplement que ces corps étrangers ont été l'occasion d'inflammations. Ceci revient à dire que les signes de l'engouement sont ceux de l'inflammation herniaire.

E. Les hernies anciennes présentent des modifications particulières qui tiennent à l'état du sac et de son collet. Ces modifications peuvent être des divertiades des sacs herniaires, ou une oblitération du collet de la hernie. Dans le premier cas, la hernie forme une tumeur irrégulière dont la réduction est lente ou se fait en deux fois; hors cela elle ne diffère pas des hernies ordinaires, sauf que des adhérences existant entre les viscères hernies et le sac peuvent simuler des hernies à plusieurs loges. Dans le second cas il y a un véritable kyste. Celui-ci peut contenir du liquide ou bien de la graisse. Ces tumeurs, heureusement désignées par M. Chassaignac sous le nom de hernies déshabitées, présentent des caractères variables. Ainsi, une hernie réduite aux membranes contenant peu de liquide, est molle, fluctuante, transparente, irréductible; quelquefois la tumeur présente plusieurs lobes. Dans certains cas l'oblitération au niveau du sac n'est point complète, et l'on peut réduire dans l'abdomen un peu du contenu du kyste herniaire. Ces tumeurs offrent parfois une réductibilité qui n'est qu'apparente si elles s'enfoncent entre les couches musculaires etgraisseuses au niveau des anneaux. Ce fait de la communication des kystes herniaires avec le péritoine explique comment une inflammation de ces kystes peut, être accompagnée de péritonite et simuler un étranglement herniaire. Dupuytren et M. Chassaignac ont rapporté des erreurs de ce genre , et il est juste de dire qu'il ne pouvait en être autrement dans les cas où les chirurgiens ont eu à se prononcer. Cependant, en consultant les antécédents des malades , en s'enquérant de la réductibilité de la hernie, en provoquant desselles avec un purgatif, il serait peut-être possible de préciser qu'il n'y a qu'une inflammation de péritoine. Ce qu'il est réellement impossible de diagnostiquer, c'est un kyste dans un ancien sac herniaire en avant d'une hernie dans un sac secondaire, ou une hernie étranglée derrière une bourse séreuse ou une hernie graisseuse. Aussi Scarpa et Robert n'ont-ils pas hésité à dire qu'en cas de doute, il vaut toujours mieux opérer: le diagnostic se fait sous le couteau.

F. Les hernies réduites avec le sac forment en arrière des anneaux, des tumeurs pâteuses mal circonscrites , mais qu'il est néanmoins facile d'apprécier. Aussi, lorsque après la réduction d'une hernie on voit persister des symplômes d'étranglement et lorsque les selles ne

se rétablissent point, si l'on sent un empâtement et si l'on provoque de la douleur en arrière de l'anneau , il est certain que la hernie est réduite en masse et étranglée, soit par le collet du sac , soit par un anneau épiploïque. En l'absence de tumeur en arrière des anneaux il faut se tenir sur la réserve, car les vomissements et le hoquet peuvent dépendre d'une péritonite. Cependant j'ai vu dans le service de M. Nélaton, en 1860, un jeune homme atteint de hernie inguinale congénitale, et qui avait été réduite après avoir présenté des signes évidents d'étranglement. Les signes de l'étranglement persistaient, quoiqu'il n'y eût pas de tumeur en arrière de l'anneau. M. Nélaton a ouvert l'abdomen et a cherché l'intestin ; une petite bride épiploïque sans doute a été déchirée avecle doigt, etl'intestin rendulibre a permis au malade de guérir en peu de jours : le soir même le cours des matières était rétabli. Il n'y avait pas de symptômes de péritonite , et c'était là ce qui avait surtout guidé le maître. Il avait bien pensé à une paralysie consécutive de l'intestin comme celles qu'a rapportées un de ses élèves, M. Henrot ; mais le ventre n'était point ballonné.

Il existe encore un cas de diagnostic très-difficile, c'est celui où un malade a une hernie en même temps qu'un étranglement interne. Si la hernie est irréductible, on croit qu'elle est étranglée, et l'on opère une hernie irréductible. On peut quelquefois éviter cette surprise en constatant la durée des signes d'étranglement et en apprenant que la hernie est depuis longtemps irréductible. L'absence de douleur à la pression sur la hernie est encore un assez bon signe pour rejeter l'idée de l'étranglement herniaire.

Aux hernies intestinales, il faut joindre Jes hernies connues sous le nom A' éventration et de hernies consécutives.

Uéventration la plus commune est celle qui est le résultat de l'éraillement plus ou moins étendu de la ligne blanche chez les femmes qui ont eu beaucoup de grossesses pénibles. On reconnaît facilement cette hernie en faisant coucher les malades sur le dos et en leur disant de s'asseoir sur leur séant; pendant ce mouvement les muscles droits de l'abdomen se contractent, et laissent dans leur intervalle un espace qui est rempli par la saillie des intestins qui tendent à sortir.

Les hernies consécutives sont les récidives de hernie après l'opération de la hernie étranglée et après les plaies de l'abdomen. Ce sont des hernies grosses, distendant une cicatrice, facilement réductibles et présentant les caractères ordinaires des grosses hernies.

A côté des hernies intestinales, il faut étudier les hernies graisseuses d'abord, parce que des hernies graisseuses existent en même temps que les hernies anciennes ; ensuite, parce que certaines hernies graisseuses sont des portions d'épiploon.

11 y a de petites hernies graisseuses, arrondies, pédiculées, qui offrent un peu d'impulsion pendant la toux et se réduisent à peu près complètement. Leur régularité, leur petit volume, permettent souvent de les reconnaître. Mais il y en a de plus grosses qui, à la région ombilicale surtout, ne peuvent être distinguées des hernies ombilicales épiploïques. Cependant, lorsque la hernie est très-ancienne, lorsqu'il est constant qu'elle n'a jamais été plus grosse et que malgré les efforts et la toux elle n'augmente pas, on peut dire qu'il s'agit d'une simple hernie graisseuse. Ce cas est rare toutefois; il est plus fréquent de voir un cul-de-sac du péritoine suivre la hernie graisseuse, et alors on a affaire à une double hernie, une hernie intestinale recouverte d'une masse graisseuse.

Des hernies graisseuses suivies par un cul-de-sac péritonéal peuvent être enflammées et être accompagnées du cortège de l'étranglement intestinal. Le diagnostic en cette occurence est toujours douteux et ne peut être absolument précis que pendant l'opération. Celle-ci d'ailleurs doit toujours être faite, car on peut trouver aussi bien une hernie intestinale étrangère derrière une boule graisseuse que de simples masses de tissu adipeux. A la région ombilicale, les hernies graisseuses ne s'enflamment guère, à moins qu'elles ne soient constituées par de l'épiploon.

Les hernies diaphragmatiques, qui peuvent être accidentelles et survenir après des blessures du diaphragme, forment une tumeur intra-thoracique que l'on peut apprécier seulement par des troubles fonctionnels que l'on trouvera décrits plus loin à propos des hernies congénitales.

Hernies intestinales congénitales.

Les hernies intestinales congénitales peuvent exister en plusieurs lieux ; mais les points où on les a rencontrées le plus souvent sont la région inguinale^ la région ombilicale et diaphragmatique. Ces hernies sont des arrêts de développement. A l'article Tumeurs de Vabdomen le diagnostic des hernies ombilicales et inguinales congénitales sera mieux traité.

Les hernies diaphragmatîques sont accompagnées de coliques , de nausées et de vomissements qui sont aggravés par les efforts ; les malades s'essoufflent facilement ; le repos et un repas copieux font assez souvent cesser ces accidents. Lorsqu'on examine les malades on constate que le ventre se déprime fortement pendant l'inspiration, la percussion de la poitrine donne une sonorité exagérée sur la ligne médiane de la poitrine. En ce point il y a absence de murmure vésiculaire, et l'on entend à la place du gargouillement et parfois une variété de tintement métallique. L'intégrité du poumon et des plèvres constatée ne permettrait aucun doute en face de pareils symptômes. Si à de tels antécédents viennent à un moment donné se joindre les signes d'un étranglement interne et une cardialgie intense, sans que le ballonnement du ventre soit marqué, si les malades suffoquent quand on les fait tenir couchés sur un côté, on doit diagnostiquer une hernie diaphragmatique étranglée.

Bibliographie. — J. L. PETIT, OEuvreS posthumes. — RlCHTER,

Traité des hernies, trad., 1788. — Arnaud, Traité des hernies. — Scarpa, Traité des hernies. — Boyer, Traité des maladies chirurgicales.

— A. Cooper, OEuvres chirurgicales. — Gosselin, Leçons sur les hernies, 1865. — Malgaigne, Leçons sur les hernies. Paris, 1839, et Leçons in Mon. des hop., 1853, et Anatomie chirurgicale, t. IL

— Malgaigne, Recherches sur les causes et le mode de production des hernies crurales (Rev. méd.-chir., t. IV, p. 212). — Malgaigne, Sur le pseudo-étranglement dans les hernies, 1841 (Arch. gén. de méd., 3e série, t. XII), et Nouvelles recherches sur les pseudo-étranglements (Journ. de chir., t. I, p. 129). —Vidal, Hernies ombilicales et épigastriques, concours de clinique chirurgicale, 1848. — Broca, De l'étranglement dans les hernies, 1857, concours de l'agrégation en chirurgie. — Goyrand d'Aix, Hernies des enfants (Presse médicale, 1837). — Guyton et Battemberg, Diagnostic de l'étranglement dans la hernie crurale (Rev. méd.-chir., t. VII, p. 21). — Chassaignac, Mémoire sur les hernies déshabitées (Rev. méd.-chir., t. XXVII). — Bernutz, Des hernies graisseuses, thèse de Paris, 1846. — A. Després, De la hernie crurale, concours d'agrégation, 1863. — Duplav, Collections séreuses et hydatiques de l'aine, thèse de Paris, 1865. — Duguet, Hernies diaphragmatiques, thèse de Paris, 1866. — Henrot, Des pseudo-étranglements, thèse de Paris, 1865. — Duplay, Hernie om-

bilicale, concours d'agrégation, 1866. — Bérard, Du diagnostic dans les maladies chirurgicales, concours de clinique, 1836.

Hernie du rectum.

Les hernies du rectum sont un diverticule de cet intestin qui s'engage entre des éraillures de la cloison recto-vaginale et une invagination du rectum ou chute du rectum : la première est une maladie de la femme, la seconde une maladie des enfants, qui se présente aussi parfois chez les individus atteints de tumeurs hémorrhoïdales.

On reconnaît la rectocèle vaginale à une saillie anormale située sur la face postérieure du vagin, molle, dépressible, et ne pouvant être réduite entièrement, à l'inverse de la hernie intestinale vaginale. Il y a toutefois une exception pour la rectocèle diverticulaire dont a parlé Malgaigne : celle-ci se réduit lorsqu'elle ne contient pas de matières fécales. Quand une rectocèle diverticulaire contient des matières dures, elle pourrait être prise pour des tumeurs de tout autre nature; maison considérera que cette tumeur se laisse déformer comme des tumeurs stercorales, qu'en introduisant le doigt dans le rectum on arrive à pénétrer dans un orifice qui fait communiquer la cavité rectale avec la poche diverticulaire.

On reconnaît la chute du rectum à une saillie rouge, violacée, occupant la place de l'anus et débordant des deux côtés sur les fesses ; des plis circulaires existent sur cette surface rouge, et au centre on voit au milieu des plis un orifice. Si la chute du rectum est liée à une tumeur hémorrhoïdale ou à un polype, on voit ces lésions et autour d'elles la muqueuse a sa coloration normale, d'un rouge vineux. Mais dans ces conditions la tumeur est beaucoup moins volumineuse, car c'est la muqueuse seule qui s'est invaginée dans l'anus. On reconnaît facilement la nature de la tumeur en l'écartant du périnée, on voit alors qu'elle se continue partout sans interruption avec la muqueuse anale.

Hernies de l'estomac.

L'estomac a été trouvé dans les hernies ombilicales, diapliragmatiques, inguinales et même crurales. La répétition des troubles digestifs, des douleurs d'estomac, des gastralgies, indiquent la présence de ce viscère dans les hernies. Les hernies irréductibles renferment rare-

ment l'estomac; la contraction et les variations de volume de cet organe se prêtent peu à son emprisonnement définitif dans une hernie.

Hernie du foie.

Le foie a été rencontré dans les hernies ombilicales et dans les hernies diaphragmatiques. Il peut même faire hernie presque seul dans les exoniphales congénitales ; rien de spécial ne caractérise la présence du foie clans une hernie, si ce n'est la dureté relative d'une portion de la hernie et lamatité. La vésicule du fiel dilatée peut entrer dans la composition d'une hernie ; le fait le plus remarquable de ce genre est la présence de la vésicule du fiel dans une hernie crurale enflammée. M. Skey a trouvé, en faisant l'opération de la kélotomie pour une hernie crurale, une hernie de la vésicule biliaire distendue ; rien ne pouvait le faire soupçonner.

Hernie du testicule.

Le testicule retenu au niveau des anneaux peut être considéré comme une hernie; il présente là des caractères spéciaux, car il peut être enflammé ou subir une des dégénérescences cancéreuses connues (voy. Tumeurs de l'aine). Lorsque le testicule est resté dans l'abdomen, il peut faire hernie avec des intestins, même dans une hernie crurale. Si en pressant sur une hernie crurale on provoquait une douleur assez vive, retentissant dans les reins, et si du même côté le testicule n'était ni à l'anneau inguinal ni dans le scrotum, on devrait soupçonner que le testicule est dans la hernie.

Hernie de l'ovaire.

L'ovaire peut faire hernie hors de l'abdomen, dans une hernie crurale, inguinale ou obturatrice, tantôt seul, tantôt avec de l'intestin et de l'épiploon. Il est toujours fort difficile de diagnostiquer la présence de l'ovaire dans une hernie; il faudrait être prévenu, et comme ce genre de hernie est très-rare, on n'est pas souvent sur ses gardes.

Les hernies de l'ovaire, qui siègent au niveau de l'anneau crural, sont les seules où l'on puisse trouver d'une manière certaine les signes qui sont propres à la hernie de ce viscère. La réduction sans bruit est

176 DIAGNOSTIC DtS TUMEURS.

un signe commun à la hernie de l'ovaire et à la hernie épiploïque, mais la première se réduit vile. Lorsque l'on presse sur la tumeur, on provoque une douleur qui retentit dans l'utérus, les aines et les lombes. Aux époques des règles, la tumeur semble être plus grosse et plus sensible : quoique Kiwish et Scanzoni aient contesté la valeur de ce signe, il est néanmoins bon. L'utérus examiné par le toucher vaginal est dévié du côté de la hernie. Les malades n'éprouvent pas de coliques, et au moment de leurs époques elles n'ont que des tiraillements dans les aines distincts des coliques herniaires. Chez les enfants atteints de hernie inguinale congénitale, on peut trouver l'ovaire dans la hernie. S'il y a des kystes dans l'ovaire et si la hernie est irréductible, les incertitudes du diagnostic sont grandes, et il faut, pour l'établir, savoir si la tumeur a été réductible. Un ganglion n'étant jamais réductible et étant mobile sous le tégument, ne saurait être confondu avec l'ovaire hernie, car les ganglions sont plus petits que l'ovaire, et à volume égal un ganglion engorgé est plus dur que l'ovaire. Les hernies de l'ovaire peuvent être étranglées comme les hernies intestinales, seulement les selles ne sont point supprimées, et les signes de péritonite dominent, car ce ne peut être qu'une inflammation de la hernie qui cause les accidents.

Quand il y a un intestin avec l'ovaire, le diagnostic de la présence de l'ovaire est inappréciable la plupart du temps, à moins qu'après la réduction de l'intestin l'ovaire resté dans le sac ne se présente avec quelques-uns des caractères qui ont été indiqués.

Hernie de la vessie. — Cystocèle.

La vessie peut faire partie des viscères hernies dans tous les points où l'on a rencontré des hernies intestinales, excepté la région ischiatique et ombilicale. On a vu des hernies vésicales au périnée (Pipelet) , dans le canal inguinal et à l'anneau crural : il y a des cystocèles vaginales qui sont les hernies de la vessie les plus communes.

Les cystocèles, au début, peuvent être prises pour des hernies ordinaires, mais plus tard, lorsque la vessie a contracté des adhérences avec les enveloppes de la hernie, la tumeur devient irréductible. Elle est alors fluctuante et diminue de volume sous la pression et pendant le décubitus dorsal. Il y a en même temps des troubles de la miction; les malades ont parfois des envies d'uriner, sans douleurs toutefois, et des douleur^ après qu'ils ont uriné.

Quelquefois l'urine s'accumule clans la poche vésicale extérieure et il y a engouement, si l'on peut se servir de cette expression ; la tumeur devient plus tendue; elle est mate et fluctuante.

L'inflammation et l'étranglement compliquent les hernies vésicales. Au niveau des anneaux, les signes sont analogues à ceux de l'étranglement intestinal, saut' qu'il y a rétention d'urine, et que, suivant la remarque de J. L. Petit, le hocquetarrive tout desuite au lieu de succéder aux vomissements, puis les selles peuvent persister. Il y a aujourd'hui un certain nombre d'erreurs commises pour de semblables hernies. Bérard, dans sa thèse Sur le diagnostic des maladies chirurgicales, en a rapporté deux exemples. Lorsqu'il y a entérocèle en même temps que cystocèle, le diagnostic ne peut être fait que pendant l'opération.

Il a été vu des calculs dans la vessie herniée par Pott et Verdier. Dans les deux cas, le diagnostic n'a pas été fait. En des circonstances pareilleSj on devrait bien constater la dureté de la tumeur, sa mobilité, et chercher enfin s'il n'y a pas quelques troubles du côté de la miction. Ces signes commémoratifs seront d'une grande valeur, à moins qu'il ne s'agisse d'un enfant comme celui qu'a opéré Pott croyant avoir affaire à une tumeur de l'aine.

La cystocèle vaginale est un prolapsus de la vessie qui repousse le vagin au-devant de lui. La hernie est plus ou moins prononcée et elle existe seule ou est la conséquence d'un abaissement de l'utérus. On voit, en écartant les grandes lèvres, une tumeur formée par la muqueuse vaginale présentant des plis transversaux, molle, facilement réductible et n'augmentant pas sensiblement pendant les efforts de toux. Lorsque les malades marchent ou gardent longtemps leur urine, la cystocèle augmente beaucoup, mais on peut la faire diminuer immédiatement en sondant la vessie et en la vidant.

Une antéversion de l'utérus peut causer un prolapsus du vagin qu'on ne saurait confondre avec une cystocèle, vu le bourrelet muqueux circulaire qui existe dans le cas de prolapsus du vagin et qui n'existe pas quand il y a simplement cystocèle. Quelquefois il existe unerectocèle et une cystocèle en même temps, et l'on remarque alors dans le vagin deux tumeurs aussi molles l'une que l'autre et opposées ; il est facile de reconnaître les caractères de l'une et l'autre hernie ; le diagnostic n'offre aucune difficulté.

Bibliographie. — ■ Skey, Étranglement de la vésicule biliaire dans

178 DIAGNOSTIC DES TDMEDRS.

une herniecrurale (Med. Times and Gaz., mars 1862). — Deneux, Recherches sur la hernie de l'ovaire. Paris, 1813. — Verdier, Hernies de la vessie (Mém. Acad. chir., édit. Didot, t. IV). — Chopart et Desault, Maladies chirurgicales, t. II. — Rognetta, Considération sur la cystocèle vaginale, p. 27. Paris, 1832. — Pott, OEuvres chirurgicales, trad., t. I, p. USS. — Duchaussoy, Cystocèle inguinale (Bull. Soc. anat., t. XX VIII, p. 202). — Bérard, Du diagnostic dans les maladies chirurgicales, concours de clinique externe. Paris, 1836.

Hernie de l'utérus.

C'est dans la hernie inguinale que l'on rencontre le moins rarement l'utérus; cet organe s'y trouve rarement seul. Lorsque cependant il y est seul, on peut le reconnaître en constatant que le col de l'utérus n'est pas à sa place et qu'il est remonté ou élevé, et que si l'on réduit la hernie on voit l'utérus reprendre à peu près sa position normale ; on est conduit à pratiquer cette exploration lorsque les malades disent que leur tumeur les fait souffrir au moment des règles, et quand en pressant sur la hernie, sans la réduire, on cause une douleur de reins.

Cette hernie enflammée et étranglée est rare, mais elle a été néanmoins observée, surtout quand il y avait en même temps de l'intestin dans le sac herniaire.

On connaît des cas de hernies de l'utérus fécondé (Ruysh, Simon, Sabatier). Au début, la tumeur peut être réduite sans que le diagnostic ait été porté. Plus tard, si la tumeur s'accroît lentement et durcit, si les autres signes de la grossesse se montrent et si l'on ne trouve pas l'utérus à sa place, on peut soupçonner la grossesse ; mais au cinquième mois il ne peut plus y avoir de doute, car on entend les bruits du cœur du fœtus dans la tumeur.

Chute de l'utérus. — L'utérus peut s'engager plus ou moins loin dans le vagin et sortir même au dehors de la vulve quand ses attaches ont été relâchées ou détruites. L'utérus descend dans le vagin de façon à en diminuer la longueur ou est à la vulve; dans le premier cas il y a chute incomplète, dans le second il y a chute complète.

On reconnaît la chute incomplète ou abaissement par le toucher vaginal. Les femmes ne souffrent pas, à moins qu'il n'y ait des lésions du col, ce qui s'observe seulement quand la lésion est ancienne, quand le col devient plus volumineux et est un peu douloureux. Lorsque

l'abaissement de l'utérus est causé par une hypertrophie du col ou un polype, qui par leur poids tendent à amener l'utérus à l'extérieur, les lésions du col sont reconnaissables avant l'abaissement par des signes rationnels, tels que des pertes blanches, par le toucher et l'examen avec le spéculum. Il est convenu que quand l'utérus est à moins de 6 centimètres de la vulve, il y a abaissement. Lorsque la chute est complète, on voit l'utérus entre les grandes lèvres écartées. Tantôt le col de l'utérus est sorti seul et on le reconnaît à sa forme arrondie et à l'orifice du col ; la tumeur est réductible et elle se réduit seule pendant le décubitus dorsal; un écoulement leucorrhéique recouvre plus ou moins le col sorti. Lorsque le mal dure depuis longtemps, la muqueuse s'épaissit et se ride, et le col, frottant sans cesse contre les grandes lèvres et les cuisses, s'hypertrophie ; enfin, quand la chute de l'utérus est ancienne, elle est irréductible. Tantôt le corps est sorti avec le col, la tumeur est grosse, car l'utérus ainsi hernie s'hypertrophie toujours ; le col peut être placé dans des directions variables et il faut le chercher quelquefois au milieu d'ulcérations. Lorsque l'on a des doutes il faut pratiquer le toucher rectal, et comme on ne trouve rien au niveau du point où normalement on sent l'utérus, le diagnostic n'offre plus d'incertitudes. Si, en effet, on trouvait le corps de l'utérus à sa place et au-dessous, il faudrait examiner de nouveau la tumeur extérieure et rechercher s'il ne s'agit pas d'un allongement hypertrophique du col ou d'un polype fibreux ayant entraîné le col. Le cathétérisme utérin est alors le meilleur moyen de diagnostic s'il y a allongement hypertrophique du col. La cavité utérine a de 7 à 10 ou 12 centimètres; s'il y a un polype, le col ne peut être trouvé sur la tumeur.

Il y a quelquefois cystocèle et rectocèle en même temps qu'un prolapsus utérin. Mais quand le prolapsus est complet, l'utérus devient une sorte de pessaire qui réduit la cystocèle et la rectocèle. Quand l'utérus est petit et quand la chute a eu lieu brusquement, la vessie sort en partie en même temps que l'utérus. Quelquefois, quoique le rectum reste à sa place, il y a en arrière de l'utérus une poche fluctuante réductible qui est le cul -de-sac péritonéal recto-utérin. Le toucher rectal indiquera cet état si l'on trouve que le rectum n'est point dilaté en avant et qu'il ne descend pas avec l'utérus hernie.

Une chute de la muqueuse rectale et un périnée saillant existent dans certains cas, en même temps qu'un prolapsus. Les malades atteintes de la chute de l'utérus ont des douleurs, des pertes blan-

ches, de la constipation, des douleurs en urinant; cela est dû à la fatigue, à la station debout prolongée ; le repos fait cesser ces accidents.

Il peut y avoir fécondation dans un utérus abaissé. Le diagnostic, dans ce cas, doit être double : celui de la grossesse, que l'on reconnaît à ses caractères ordinaires, et celui de l'abaissement, qui est constaté au simple toucher. Un des signes de la grossesse, dans ces conditions, est la rétention d'urine par suite du développement de l'utérus dans le petit bassin. Lorsque, par le fait de la marche, l'abaissement a augmenté et quand l'utérus est sorti presque en entier, on le voit grossir en proportion de l'évolution delà grossesse, et si les malades n'avortent pas, on peut entendre directement sur la tumeur les bruits du cœur du fœtus.

Renversement de l'utérus. — Le renversement de l'utérus se produit au moment de l'accouchement ou hors l'état puerpéral.

C'est à la suite d'un effort que font les malades en allant sur le bassin ou en se levant trop tôt que le renversement de l'utérus se produit; il est beaucoup plus rare que ce soit au moment de l'extraction du placenta.

Une douleur vive, suivie d'efforts continuels pour aller à la selle, la pâleur, les syncopes, les hémorrhagies plus ou moins abondantes, (foudroyantes, si le placenta est décollé depuis peu et si l'utérus est inerte), tels sont les premiers accidents. A ce moment, lorsqu'on touche les malades, on sent le col un peu saillant et au milieu il y a une tumeur fongueuse molle. Comme le renversement tend à se compléter, si l'examen est fait à une époque un peu éloignée du moment du renversement, on trouve la tumeur dans le vagin ou à la vulve. La surface est comme villeuse, elle se laisse déprimer et a une coloration d'un rouge vineux et saigne facilement. Par le palper abdominal, on constate en même temps une absence de la tuméfaction utérine qui doit exister à la place de l'utérus après la délivrance normale.

Il y a un renversement qui se produit lentement peu après l'accouchement ; il a lieu insensiblement et à la suite de pertes capables d'éveiller l'attention des chirurgiens, qui, la plupart du temps, croient avoir affaire à un corps fibreux ou à un polype de l'utérus. A l'examen au spéculum ou au simple examen, si l'utérus renversé esta la vulve, la tumeur utérine est fongueuse, saigne facilement, surtout aux époques des règles, où elle est très-congestionnée. La tumeur est pédiculée et cernée par le col ; si l'on cherche à introduire un stylet entre

elle et le col, il est impossible de faire pénétrer cet instrument, ce qui, à défaut d'autres signes, permet de distinguer un utérus renversé d'un polype. Le toucher rectal et le palper abdominal donnent la sensation d'un vide à la place de l'utérus.

Quand un polype a entraîné en partie avec lui l'utérus, on sent par le toucher rectal l'utérus resté en place. A l'examen au spéculum, lorsqu'il est possible, on distingue très-bien la surface lisse du polype delà muqueuse utérine, à moins que la malade ne soit plus réglée. Au toucher, d'ailleurs, un polype sorti du col est toujours plus mou que le tissu utérin, car il présente déjà un certain degré de ramollissement.

Bibliographie. — Levret, Remarques sur les déplacements de la matrice [Journ. de chir. de Roux, 1773, t. IX). — Huguiek, Mémoires de l'Académie de médecine, 1859, t. XXIII. — Legendre, De la chute de l'utérus. Paris, 1860. Thèse de concours pour l'agrégation en chirurgie.

Hernie du poumon.

Le poumon fait hernie à travers certaines plaies de la poitrine; on le reconnaît à une tumeur violacée, molle, crépitant sous le doigt et se gonflant pendant les efforts respiratoires. Lorsque la tumeur existe depuis quelque temps, le poumon est affaissé, se gangrène, mais il crépite encore, et quand on cherche bien on reconnaît la lésion à ce signe.

Il y a des hernies consécutives du poumon sous une cicatrice de plaie de poitrine ou dans la fosse sous-épineuse. Les signes de cette lésion sont: une tumeur molle, circonscrite, élastique et indolente, sans changement de coloration à la peau, animée de soulèvements isochrones à la respiration, augmentant par la toux et sonore à la percussion. En comprimant la tumeur, pendant que le malade respire faiblement, on sent qu'elle est réductible et qu'elle laisse à sa place une ouverture dont on constate bien la limite à travers la peau. La hernie crépite comme une tumeur emphysémateuse, mais en l'auscultant on entend sous l'oreille un bruissement vésiculaire qui, on doit en être prévenu, est plus doux que le murmure respiratoire. Comme il y a des hernies du poumon qui ne se réduisent pas, on ne peut, dans ces cas, fonder le diagnostic que sur la crépitation fine et

sur la perception du murmure vésiculaire pendant l'auscultation. Un abcès en communication avec les bronches peut simuler une hernie du poumon, mais on se rappellera que la crépitation dans les abcès est toujours beaucoup plus grosse que la crépitation fine du poumon, et que les abcès des parois de la poitrine ont été précédés de lésions pulmonaires et de phénomènes inflammatoires dont on retrouve les traces dans les antécédents des malades.

Bibliographie. — ■ Morel-Lavallée. Hernies du poumon {Menu Soc dechir., 1. 1, p. 104).

Hernies des muscles.

Lorsque l'enveloppe d'un muscle a été rompue, au moment de la contraction, le muscle sort de sa gaîne et forme à l'extérieur une tumeur appréciable et passagère, à moins que le muscle n'ait contracté des adhérences extérieures à l'aponévrose, auquel cas on a affaire à une hernie musculaire avec hypertrophie. Ce sont les muscles des membres, de la cuisse surtout, qui ont offert des exemples de hernie musculaire.

Une tumeur sur le trajet d'un muscle, existant pendant un effort et disparaissant pendant le repos, se reproduisant à chaque mouvement, est une hernie musculaire.

Lorsqu'il y a des adhérences, on peut soupçonner toute espèce de tumeurs des muscles, mais alors ce sont les antécédents qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic ; les malades racontent que leur mal est venu après un effort et que la tumeur apparaissait surtout pendant les mouvements. Une tumeur musculaire qui devient immobile pendant la contraction du muscle peut en imposer; la hernie musculaire devient aussi immobile, mais elle augmente tandis que la tumeur musculaire s'efface.

A côté des hernies musculaires, on doit signaler la contraction de portions de muscles rompus, qui, comme les hernies, causent des tumeurs passagères; c'est là une saillie anormale qu'il est facile de reconnaître par un examen attentif, en comparant les muscles rompus avec ceux d u côté opposé.

Bibliographie. — Mourlon , Essai sur les hernies musculaires [Bibl. de méd. et de chir. milit. Paris, 1861). — A. Després, Des tu-

meurs des muscles. Paris, 1866. — Verneuil et A. Richard, Bull. Soc. de chir., 1" série, t. VIII, p. 23.

Hernie de l'iris.

La hernie de l'iris a lieu soit à travers une plaie de la cornée, soit à travers une ulcération ; on la reconnaît à une petite masse noirâtre occupant la place d'un ulcère ou d'une plaie. Quand il y a un ulcère, l'iris repousse quelquefois au-devant d'elle les couches profondes de la cornée, mais alors encore on voit la coloration noire de l'iris à travers les restes de la cornée.

Hernie des milieux de l'œil.

Le staphylôme est une hernie des milieux de l'œil, soit à travers la cornée, soit à travers la sclérotique. Il y a une variété de staphylôme qui n'est autre chose que la dilatation de la cornée par l'humeur aqueuse : c'est lekératokonus. Ces hernies causent des troubles variables de la vision. A proposées tumeurs de l'œil, elles seront traitées en particulier.

Hernies de l'encéphale et de ses membranes.

Les hernies de l'encéphale et de ses membranes sont des méningocèles ou des méningo-encéphalocèles. Les premières sont généralement congénitales et liées à des arrêts de développement, les autres peuvent être accidentelles.

Méningocèles. — Les méningocèles congénitales ont été rencontrées à la racine du nez et à la région occipitale. Exemptes de toute complication, et quand la communication entre la méningocèleet la cavité crânienne n'a pas été oblitérée, la méningocèle est une tumeur tendue, quelquefois mamelonnée, animée de faibles battements isochrones au pouls, réductible. La peau qui la recouvre est saine , quelquefois elle est amincie, d'autres fois celle-ci est remplacée par une membrane transparente comme certains exomphaleset spina-bifida. Abandonnée à elle-même, la méningocèle se rompt et se reproduit. Quelques enfants atteints de méningocèle sont hydrocéphales et ont des convul-

sions. Les récidives des méningocèles sont facilement reconnues à ces antécédents.

C'est au niveau des soudures des os du crâne que les méningocèles existent. Cependant on a vu à la Société anatomique une méningocèle sur la région frontale au milieu d'une des deux pièces du frontal et non sur la ligne médiane. Quelquefois la méningocèle se produit à travers une perforation d'un os.

Encéphalocèle. — L'encéphalocèle congénitale a été vue à la région occipitale, à la région frontale, dans l'orbite (Walther), dans les fosses nasales (Klinkosch, Otto). Ces hernies sont constituées par une tumeur arrondie, circonscrite, molle, élastique, sans changement de couleur à la peau, animée de battements, réductible dans la plupart des cas ; ce qui produit, pendant que la tumeur est maintenue réduite, des convulsions. Après la réduction, on sent sous la peau une ouverture à bords durs. Mais tous ces signes n'existent que pour les encéphalocèles de la voûte du crâne. Celles de l'orbite et des fosses nasales, toujours très-petites, ne peuvent être reconnues que par hasard et par voie d'exclusion.

Un fongus de la dure-mère est rare chez les enfants et il ne se réduit pas aussi facilement qu'une hernie du cerveau. Le diagnostic différentiel n'est pas difficile à cet égard entre les deux affections.

Lorsque la peau manque sur la tumeur et est remplacée par une membrane transparente, on voit au-dessous les circonvolutions cérébrales, et la nature du mal est très-facile à reconnaître.

11 y a une méningo-encéphalocble de l'angle interne de l'œil qui se montre sous forme de kyste chez des sujets déjà adolescents. Ces lésions ont donné lieu à des erreurs de diagnostic et à des opéralions fâcheuses. MM. Manec et Guersant ont vu de ces encéphalocèles et les ont prises pour des kystes, parce qu'il n'y avait ni battements ni réductibilité. Mais la tumeur existait depuis la naissance, elle était toujours restée stationnaire et elle semblait fixée aux os. Il n'y a qu'une maladie congénitale que l'on peut confondre avec ces encéphalocèles, ce sont les kystes dermoïdes des sourcils; mais ceux-ci existent aussi souvent à l'angle externe que les premières existent à l'angle interne, et ils ont grossi depuis la naissance. On ne connaît jusqu'ici qu'un seul exemple de méningocèle située au niveau de l'angle externe de l'œil.

V encéphalocèle traumatique est très-rare depuis que l'on ne pratique plus souvent l'opération du trépan; elle suit la guérison des

fractures du crâne avec perte de substance. On reconnaît cette lésion aux mêmes signes que les encéphalocèles des entants ; seulement, les battements sont en général plus accusés, et la compression produit moins vite le coma ou les convulsions.

Bibliographie. — Ferrand, Sur l'encéphalocèle (Mém. Académie de chirurgie, t. XIII, édit. Didot, p. 96, 111 U). — Breschet, Sur quelques vices de conformation du cerveau (Arch. de méd. , 1831, lre série, t. XXV). — Chassaignac, Sur les tumeurs de la voûte du crâne, thèse de concours, clinique chirurgicale, 1848. — Sprixg, Hernie du cerveau (Mém. de VAc. de Belgique, 1854, t. IV, fasc. I). — Houel, Mémoires sur l'encéphalocèle (Arch. de méd., 5e série, t. XIV).

Hydrorachis ou spina-bifida.

Les hydrorachis sont toujours congénitales. On ne connaît qu'un seul exemple d'hydrorachis accidentelle (Genga); il était dû à la destruction des lames de vertèbres après une suppuration.

Il y a une variété de spina-bifida qui n'est en définitive qu'un défaut de réunion des lames des vertèbres; mais dans ces cas la peau et les muscles étant intacts, il n'y a pas de tumeur appréciable. On la reconnaît à une saillie sur le trajet de la colonne vertébrale pendant la toux, les cris et les efforts. Les spina-bifida les plus communs siègent à la région lombaire ou à la région sacrée, et à la région cervicale. Ces tumeurs sont globuleuses ou multilobulées; elles sont recouvertes par une membrane mince, transparente ou par de la peau saine et seulement un peu violacée. Elles sont molles, transparentes, fluctuantes, réductibles, soit par la pression, soit en plaçant les enfants la tête en bas. On y perçoit quelquefois des battements faibles, isochrones à ceux du pouls. Après la réduction des tumeurs, on sent un anneau dur dans lequel on peut quelquefois introduire la pulpe du doigt. La tumeur augmente pendant les efforts. Le liquide qu'on extrait de ces tumeurs contient beaucoup de chlorure de sodium. Les seuls spina-bifida qu'on peut observer sur des sujets déjà assez avancés en âge sont ceux qui sont recouverts par un tégument normal; ils offrent d'ailleurs les mêmes caractères que les spina-bifida de la première enfance, moins les battements.

Les hydrorachis qui cessent de communiquer avec le canal verte-

bral forment de véritables kystes. Lorsqu'on est en présence d'une tumeur existant depuis la naissance située juste sur la ligne médiane fluctuante, transparente, à une ou deux loges, on doit penser à un spina bilida. Du reste, on complète le diagnostic en explorant la ligne des apophyses épineuses. On trouve presque toujours une dépression au niveau des os, Vestige de la communication du kyste avec le canal rachidieh. Quelquefois une petite ouverture persiste, et l'on peut faire refluer un peu du liquide du kyste dans la colonne vertébrale.

Certains spina-bifida sont recouverts par une peau violacée, ridée, et qui donne un cachet de tumeur érectile au kyste ; mais tous les autres signes du spina-bifida existent. Dans certains cas, la tumeur rompue pendant la vie intra-utérine apparaît au moment de la naissance sous forme d'une cicalrice au milieu de laquelle on voit une petite saillie ayant les caractères du spina-bifida dont elle est la récidive.

Si l'on pouvait songer dans tous les cas semblables à une tumeur érectile, on devrait se rappeler que les tumeurs érectiles ne sont pas aussi bien limitées à la ligne médiane que les spina-bifida, et qu'elles ne diminuent pas quand on place en bas la tête des enfants. Il faudrait aussi songer que les tumeurs érectiles du dos sont très-rares.

A la région sacrée il y a des kystes proligères, tels que celui qui a été présenté à la fin de l'année 1867 à la Société anntomique et à la Société de chirurgie. Ils peuvent être pris pour un spina-bifida de la région sacrée. Ces kystes congénitaux sont durs, multiloculaires, et n'offrent point la fluctuation et la transparence des spina-bifida. C'est au moment de l'accouchement qu'on les constate, car les enfants ne vivent point avec de telles tumeurs.