DES CAUSES DE LA PRÉSENTATION DU TRONC
Les causes de la présentation de l’épaule sont, comme celles des présentations du siège, de deux ordres : de là également deux variétés de présentation. En effet, dans quelques cas, le fœtus se présente par le tronc, d’une manière constante pendant les derniers mois de la gestation. Il est impossible de constater, quel que soit le nombre des examens, aucune mutation de présentation ou de position. La situation est fixe, et persiste au moment du travail.
Il y a là une accommodation particulière et incomplète, l’axe utérin et l’axe fœtal sont parallèles, coïncident bien, mais ils sont perpendiculaires à l’axe pelvien. La cause de cette accommodation pathologique est elle-même pathologique, elle réside dans une malformation utérine telle que le grand diamètre de cet organe, au lieu d’être longitudinal, est transversal ou oblique, et pendant la gestation, l’utérus se développe en conservant cette forme.
Ce sont ces cas qui ont été étudiés par Wigand et le professeur Herrgott, èt plus récemment par M. Polaillon (1). Ce dernier a montré qu’avec cette forme anormale on pouvait rencontrer, faisant saillie dans la cavité utérine, un éperon, sorte de cloison incomplète divisant le fond de l’utérus en deux parties souvent inégales, et donnant à l’organe entier une forme bilobée .
Un arrêt de développement frappant l’utérus pendant une de ses périodes embryonnaires, rend parfaitement compte de
(1) Polaillon. De l’utérus incomplètement cloisonné comme cause de la présentation du tronc. In Bulletin de la Société de chirurgie; mars 1877. Annales de Gynécologie, août 1877. Bulletin de la Société de médecine de Paris,
novembre 1877.
52 Accommodation pendant la grossesse
cette malformation et de la présence de cet éperon ou cloison incomplète.
J’ai déjà rencontré trois faits de ce genre.
Mais, le plus souvent, la cloison fait défaut, l’arrêt de développement est moins prononcé, et on ne constate que la forme bilobée de l’utérus. A travers la paroi abdominale et surtout au moment de la contraction, le fonds de l’utérus a l’aspect cordiforme.
Après la délivrance, lorsque cette dernière a pu s’effectuer de telle façon que les membranes soient intactes, en reconstituant l’œuf, il est facile de voir cette disposition bilobée, accusée par les membranes. La caduque est toujours plus épaisse au fond des deux cornes rudimentaires.
Pig. J. — Placenta et membranes iFun utérus malformé. Pièce conservée dans le Musée de la Maternité de Lariboisière.
Cette cause produit la variété de présentation de l épaule franche. Elle est rare et explique les présentations de l’épaule qui ont été successivement observées chez les mêmes femmes. J’ai observé, depuis 1878, cinq femmes présentant cette
Causes de la présentation du tronc
particularité. Ces femmes ont fourni onze grossesses et toujours les enfants se présentèrent primitivement par le tronc.
Mais le plus souvent, la présentation de l’épaule reconnaît pour cause l’absence complète ou incomplète des facteurs de l’accommodation.
La petitesse du fœtus rend pendant la grossesse l’accommodation inutile ; lors du travail, une accommodation brusque se produisant, l’enfant peut être saisi par l’utérus en travers; l’hydropisie de l’amnios peut donner lieu aux mêmes circonstances; la macération du fœtus également.
Tout obstacle à la descente de l’extrémité céphalique dans le bassin, pendant la grossesse, prédispose aux présentations de l’épaule : rétrécissement du bassin, insertion vicieuse du placenta, surtout l’insertion latérale, etc. Dans ce cas, la tête est retenue au-dessus de l’aire du détroit supérieur, et, bien qu’il y ait parallélisme des trois axes : fœtal, utérin et pelvien, comme il n’y a pas pénétration, une cause fortuite peut venir rompre cette harmonie fragile et faire glisser la tête fœtale vers l’une des fosses iliaques.
La grossesse multiple prédispose pour les mêmes raisons aux présentations du tronc, surtout pour le ou les derniers fœtus, car un premier étant expulsé, l’utérus n’étant pas encore revenu sur lui-même, le deuxième peut évoluer librement dans une cavité distendue et se présenter, lors de la première contraction, soit par le siège, soit par le tronc, soit par l’extrémité céphalique.
Mais une des causes les plus puissantes est certainement la multiparité, car à elle seule elle fait disparaître les principaux facteurs de l’accommodation.
Les grossesses répétées rendent la paroi utérine et plus mince et plus souple. Il semble que chaque gestation fasse
Accommodation pendant la grossesse
disparaître une certaine somme d’élasticité, de tonicité de ce muscle, et par cela même, plus les grossesses sont nombreuses, moins l’utérus montre de tendance à conserver sa forme normale et primitive.
Cette diminution ou disparition de certaines propriétés physiques, par le fait de gestations successives, s’observe également au niveau de la paroi abdominale. Celle-ci, comme la paroi utérine, subit une élongation à chaque grossesse, dont les stigmates externes (vergetures) sont la preuve; mais le résultat est tout autre pour elle que pour la paroi utérine. Cette dernière, pendant la période d’involution et de rénovation, puise de nouvelles forces, de nouvelles propriétés dans la présence d’éléments jeunes, tandis que la première, n’étant pas le siège de métamorphoses aussi profondes, conserve les memes éléments de plus en plus fatigués et aussi les traces indélébiles de chaque parturition. L’une se rajeunit, l’autre se flétrit sans cesse.
Aussi, la laxité de la paroi abdominale devient-elle de plus en plus considérable, les muscles grands droits s’écartent de plus en plus, et la ligne blanche s’élargit en s’amincissant; de même que le fœtus peut évoluer plus librement dans l’utérus d’une multipare, l’utérus lui-même évolue, c’est-à-dire se déplace plus facilement dans les mêmes conditions, la cavité abdominale étant trop vaste. Ainsi, utérus perdant de plus en plus la propriété de conserver sa forme normale et offrant progressivement une paroi plus dépressible, cavité abdominale trop vaste peuvent et doivent se traduire ainsi : pas de sollicitation à l’accommodation du fœtus dans l’utérus, aucune sollicitation à l’accommodation pelvienne, puisque l'utérus gravide trouve largement sa place dans la grande cavité abdominale. La preuve de ce fait important se trouve dans les tableaux statistiques qui suivent :
Causes de la présentation du tronc
TABLEAU RÉCAPITULATIF ('
Sur 100,000 accouchements : 806 présentations de l’épaule,
dont
150 PRIMIPARES 656 MULTIPARES
Age
de
la grossesse
Poids des enfants
Nombres
accouchemen
Totaux
Age
de
la grossesse
Poids des enfants
Nombres
tccouchemen
Totaux
4 k. et au-dessus
à 9 mois
à 9 mois <
1 inconnu
à 8 mois et 8 1/2
à 8 mois
et 8 1/2
200 gr. et 550
inconnu
à 7 mois ;
et 7 V2 1
à 7 mois
et 7 Va '
| 500 gr. à 1 k.
à 6 mois
[ inconnu
au-dessous de 1 k.
au-dessous de 1 k.
à 5 mois !
! 750 sfr.
| 500 gr.
à 6 mois et 6 1/2
à 4 mois
700 gr.
à 5 mois et 5 1/2
au-dessous de 1 k.
inconnu
ut? ici ^lusàeaao
indéterminé <
à 4 mois
500 gr.
Age
de la grossesse
indéterminé
(1) Cette statistique a été faite d'après les bulletins cliniques de la Maternité et de la Clinique d’accouchement.
Accommodation pendant la grossesse
Primipares
Poids
de
l’enfant
la grossesse
Nombre
des
grossesses
antérieures
Age
de
la femme
Nos
Poids
de
l’enfant
CJ
tn
ai
Nombre
des
grossesses
de
la femme
grammes
mois
ans
grammes
mois
ans
Nos
ans
Causes de la présentation du tronc
Age
de
la grossesse
Nombre
des
grossesses
de
la femme
Nos
Poids
de
l’enfant
mois
ans
grammes
i,ioo
mois
la grossesse
Accommodation pendant la grossesse
Multipares
Nos
Poids
de
l’enfant
Age
de
la grossesse
Nombre
des
grossesses
Age
de
la femme
Nos
Poids
de
l’enfant
Age
de
la grossesse
Nombre
des
grossesses
antérieures
Age
de
la femme
grammes
mois
ans
grammes
mois
ans
3 et 1 f*
lf‘
tf*
2 et 2 f*
JJ
1 et 1 f*
5 et 2 f*
2 et 8 f*
1 et 2 f*
1 et 1 f*
1 et 2 f*
Fausse couche,
Causes de la présentation du tronc
Poids
de
l’enfant
Age
de
la grossesse
Nombre
des
grossesses
antérieures
Age
de
la femme
Nos
de
l’enfant
Age
de
la grossesse
grammes
mois 7 1/2
ans
grammes
mois
la grossesse
Accommodation pendant la grossesse
Nos
Poids
de
l’enfant
la grossesse
Nombre
des
grossesses
antérieures
Age
de
la femme
Nos
Poids
de
l’enfant
Age
de
la grossesse
Nombre
des
grossesses
antérieures
tc<u a
grammes
mois
ans
grammes
mois
ans
16 et lf*
5 et 2 f‘
1 et 1 f *
2 et 1 f*
* Fausse couche.
Causes de la présentation du tronc
Nos
de
l’enfant
Age
de
la grossesse
Nombre
des
grossesses
antérieures
Age
de
la femme
Nos
Poids
de
l’enfant
Age
de
la grossesse
Nombre
des
grossesses
antérieures
Age
de
la femme
grammes
mois
ans
grammes
mois
ans
