DES CAUSES DE LA PRÉSENTATION DE L’EXTRÉMITÉ PELVIENNE

Avant de parler des causes de la présentation de l’extrémité pelvienne, je crois nécessaire d’entrer dans quelques détails d’ordre purement classique.

Je pense qu’il faut diviser les présentations du siège en deux grandes variétés, les unes que j’appelle franches , les autres accidentelles ou fortuites.

En effet, quand on examine des femmes enceintes dans les derniers mois de la grossesse et qu’on a reconnu que la tête occupe le fond de l’utérus, alors que le siège est en bas, on trouve, dans certains cas, un fœtus pour ainsi dire fixé dans cette situation; il ne peut exécuter que des mouvements très limités; lorsqu’on veut le faire évoluer, le mobiliser, cela est impossible, et des examens répétés le font toujours reconnaître dans la même situation et la même attitude.

C’est là la présentation du siège franche. Elle est le résultat d’une véritable accommodation, mais qui s’est produite en sens inverse pour les extrémités fœtales. La cause ou plutôt les causes de cette accommodation anormale résident, soit dans le volume exagéré de la tête fœtale (hydrocéphalie), soit dans le peu de développement de tous les éléments qui constituent l’extrémité pelvienne, alors que la tête offre un développement considérable sans cependant

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être pathologique, ainsi que j’ai pu le constater dans plusieurs circonstances en prenant avec soin les mensurations des diverses parties fœtales, peut-être aussi dans une malformation utérine produisant un développement plus marqué du segment inférieur que du segment supérieur de l’utérus.

Enfin, comme cette variété s’observe surtout chez les primipares, je suis tout disposé à admettre qu’à un moment de la grossesse, le fœtus, qui jusque-là avait évolué librement sur tous ses axes, se trouve surpris la tête en haut, alors que, son volume s’étant accru, l’étendue de son grand diamètre longitudinal l’emporte sur les dimensions transverses et antéro-postérieures de l’utérus, surtout quand la tonicité de la paroi utérine et des parois abdominales, qui doublent les premières, s’opposent à toute élongation de diamètre.

Je le répète, cette variété est rare et se rencontre surtout chez les primipares. Dans d’autres cas, lors des examens qu’on pratique pendant les dernières périodes de la grossesse, on trouve le siège tantôt en bas, tantôt en haut. Il évolue pour ainsi dire à chaque instant; on le mobilise de même avec la plus grande facilité. En un mot il n’y a aucune accommodation, ni utérine ni pelvienne. Il n’y a par conséquent aucune présentation.

Lorsque le travail débute, la contraction utérine, rétrécissant les diamètres transverses, sollicite la présentation longitudinale, l’immobilise, et alors se trouve au niveau du détroit supérieur, la tête ou le siège.

C’est la variété que j’appelle présentation du siège accidentelle ou fortuite .

En effet, quelques instants avant le début du travail, la

tête pouvait se trouver en bas, et quelquefois même, quand les membranes ne sont pas rompues, bien que le travail soit commencé, on peut encore faire évoluer le fœtus et ramener la tête en bas, ainsi que le témoignent quelques observations.

Cette variété est de beaucoup la plus fréquente (1).

Dans un travail publié en 1881 (2), M. Budin, faisant allusion à la première édition de ce livre, semble ne pas avoir compris ce que j’entends par présentation franche. Je crois donc nécessaire, — n’ayant pas été compris par un accoucheur de ce mérite, — de m’expliquer à nouveau sur ce sujet.

J’ai dit : Quand en examinant souvent une femme à la fin de la grossesse, on rencontre toujours le siège en bas, pour ainsi dire fixé dans cette situation, quand on ne peut le mobiliser, la présentation est franche. Quand au contraire? pendant des examens successifs, on rencontre le siège tantôt en haut, tantôt en bas et qu’il se trouve immobilisé au niveau du détroit supérieur par le travail, la présentation est accidentelle ou fortuite.

M. Tarnier a appelé la première de ces variétés : définitive, la seconde temporaire. Ces termes sont différents de ceux que j’ai employés, mais ils veulent dire la même chose. La preuve en est dans ce fait que j’ai employé moimême le mot définitive (3). Question de mots, pas autre chose.

Le point important est de savoir que ces deux variétés

(1) Je n’ai pu, comme pour la face et l’épaule, donner ma statistique entière pour les présentations du siège, en raison du nombre de ces présentations. Je n’en donne que les principaux résultats.

(2) P. Budin. Du diagnostic, pendant la grossesse, de la présentation définitive de V extrémité pelvienne , octobre 1881.

(3) Voir page 38 de la première édition.

Causes de la présentation du siège

existent : qu’on appelle la première franche ou définitive, la seconde accidentelle, fortuite ou temporaire, peu importe.

De même, il paraît qu’un fait capital m’avait échappé lors de mes premières recherches : à savoir l’engagement du siège pendant la grossesse.

Il me semble cependant avoir écrit dans la première édition de ce livre, à propos de la version par manœuvres externes : qu’il fallait dans quelques cas rares (variété des fesses), pour faire évoluer le fœtus, introduire un doigt dans le vagin et soulever la région fœtale pour la diriger vers l’un des côtés du bassin.

Je reconnais ne pas avoir insisté sur Y engagement profond du siège pendant la grossesse. Et cela par une raison très simple, c’est que je n’avais rencontré que des cas dans lesquels le siège proéminait légèrement dans l’excavation.

Depuis, c’est-à-dire après dix années d’examens presque quotidiens, sur 150 de présentation du siège , j’ai rencontré cinq fois le siège engagé dans l'excavation pendant la grossesse.

On voudra bien reconnaître que ces cas sont exceptionnels et ne se rencontrent pas communément, ainsi que l’ont annoncé certains jeunes accoucheurs; les uns ayant publié comme présentations du siège engagé pendant la grossesse, des cas où leur examen n’avait eu lieu que pendant le travail, ainsi qu’en témoignent leurs observations; les autres ignorant encore que le col ne s’efface pas pendant la grossesse.

M. Lefour a avancé (1) que la variété définitive était toujours constituée par le mode des fesses. C’est là une erreur. Il eût exprimé la vérité en disant que quand le siège est

(1) Lefour. Contribution à l'étude des 'présentations du siège décomplété , mode des fesses. 1882.

Accommodation pendant la grossesse

engagé, pendant la grossesse, le siège est décomplété mode des fesses; mais dans beaucoup de cas où la présentation est franche et définitive, le siège est complet, les fesses proéminant au-dessus de faire du détroit supérieur, les membres inférieurs fléchis, se trouvant au niveau d’une des fosses iliaques.

Je suis certain que l’expérience démontrera ce fait à mon collègue M. Lefour.

En résumé, pendant la grossesse, on observe deux variétés de présentation du siège, l’une beaucoup plus fréquente, la variété temporaire, accidentelle ou fortuite, l’autre plus rare, la variété définitive ou franche ; exceptionnellement dans ce cas, le siège peut être engagé.

On conçoit que l’importance qu’il y a à distinguer ces deux variétés n’est pas seulement d’ordre spéculatif, mais bien d’ordre clinique et pratique, car tandis que l’une peut et doit disparaître facilement, l’autre peut être véritablement définitive, c’est-à-dire que dans certains cas, on ne peut la transformer.

Les causes de la variété accidentelle résident dans l’absence d’un ou de plusieurs des facteurs de l’accommodation. La petitesse du fœtus, la grande quantité de liquide amniotique, font disparaître toute sollicitation à l’accommodation. La laxité de la paroi utérine et celle de la paroi abdominale agissent dans le même sens, ainsi que la grossesse gémellaire, la macération du fœtus, enfin, je le répète, toutes les causes de non-accommodation.

Les résultats ci-dessous d’une statistique qui porte sur 100,000 accouchements, et dans laquelle j’ai noté avec soin, pour chaque présentation, l’àge de la grossesse, le poids du fœtus, l’état de primiparité, ainsi que l’âge de la femme, montrent la part qu’on doit attribuer à chaque facteur.

Résultats fournis par la statistique

Ma statistique a porté sur 100,000 accouchements. La proportion des primipares aux multipares sur ces 100,000 femmes est comme 48 est à 52, proportion presque égale.

Sur 100,000 accouchements, j’ai trouvé 3301 présentations du siège, soit 1/30 se divisant ainsi :

1347 chez les primipares.

1954 chez les multipares.

Sur les 3301, 1593 femmes seulement étaient à terme. 1152 ont accouché avant le huitième mois.

. . ( 639 étaient à terme.

Sur les 1347 primipares , , .

1 1 ( /Ü8 n étaient pas a terme.

D’où chez les primipares à terme la proportion de 1/156.

Sur les 1954 multipares

954 étaient à terme.

\ 1000 n’étaient pas à terme.

D’où chez les multipares la proportion de 1/104.

Proportion des présentations de l’extrémité pelvienne chez les femmes à terme : primipares et multipares réunies : 1/62.

Sur ce nombre de 3301, si nous retranchons :

1° Les grossesses gémellaires;

2o Les fœtus macérés;

3° Les rétrécissements du bassin;

4° Les hydrocéphales ;

5° Les tumeurs fibreuses;

6° Les insertions vicieuses du placenta;

7<> Les accouchements prématurés, il reste 1449 cas, d’où la proportion de 1/70.

En résumé, les causes des présentations de l’extrémité pelvienne sont de deux ordres :

Accommodation pendant la grossesse

1 o Les unes ne sont que. les facteurs ordinaires de l’accommodation normale, mais tantôt le contenu du corps à accommoder, c’est-à-dire le fœtus, offre un développement inégal et inverse dans ses deux extrémités (hydrocéphalie, grossesse gémellaire), tantôt le contenant, la cavité utérine, offre cette inégalité de développement dans ses deux segmen ts supérieur et inférieur, celui-ci étant plus développé que le premier; ou bien enfin le fœtus a été surpris et fixé la tête en haut pendant sa période de libre évolution, dans la première . moitié de la grossesse, et l’étroitesse propre de la cavité utérine, dont la paroi est soutenue et doublée par une paroi abdominale solide et tendue, ne lui permet plus de mutations.

Ces causes produisent la variété de présentation du siège franche , définitive, rare, et se rencontrant surtout chez des primipares.

2° Les autres ne sont que des causes qui empêchent ou rendent inutile toute accommodation pendant la grossesse : petitesse du fœtus, laxité delà paroi utérine et de la paroi abdominale, défaut de parallélisme entre le volume du fœtus et celui de la cavité utérine (hydropisie de l’amnios), macération du fœtus, etc.

Dès le début du travail, l’élément forme , reparaissant dans la cavité utérine par suite de la contraction énergique du muscle utérin, et surtout par suite de la rupture de la poche amniotique, produit une accommodation tardive qui force l’extrémité de l’ovoïde fœtal en rapport avec le détroit supérieur à rester dans cette situation.

Telles sont les causes de la présentation du siège temporaire, accidentelle ou fortuite , fréquente, mais se rencontrant surtout chez les multipares.

Causes de la présentation du tronc