DU PALPER ABDOMINAL, AU POINT DE VUE DU DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

Depuis queRœderer (1) a attiré l’attention des accoucheurs sur le palper abdominal, en démontrant les précieux avantages qu’on peut en retirer au point de vue du diagnostic de la grossesse , presque tous les auteurs ont mentionné ce procédé d’exploration; mais, il faut bien le dire, le toucher vaginal et l’auscultation, seuls, sont décrits par eux d’une façon complète.

Sans vouloir en aucune façon atténuer les résultats si précis qu’on obtient à l’aide de ces deux procédés d’exploration appliqués au diagnostic de la grossesse, je pense que l’exploration externe, pouvant bien souvent aussi rendre de grands services, doit être décrite avec plus de détails qu’on ne l’a fait jusqu’ici dans nos meilleurs traités classiques.

Appliqué au diagnostic de la grossesse, le palper doit avoir pour but de rechercher la présence d’une tumeur dans la cavité abdominale, d’en apprécier le volume et les caractères et, de plus, de faire connaître la nature de son contenu.

(1) Rœderer, Eléments de l'art des accouchements. Page 74, traduction Paris, 176ü.

Recherche de l’utérus. — Première moitié de la grossesse

RECHERCHE DE l’üTÉRUS PENDANT LA PREMIÈRE MOITIÉ DE LA GROSSESSE

Il est absolument nécessaire, avant de pratiquer l’exploration, de faire vider la vessie et le rectum. La femme étant couchée et ayant l’attitude décrite plus loin, après avoir apprécié l’épaisseur, le degré de tension et de sensibilité de la paroi abdominale, on doit rechercher la présence de l’utérus. Il est bien entendu que la percussion rend de grands services à ce moment, mais je ne m’occupe pas ici de ce procédé d’exploration.

Quelquefois, l’utérus vient s’offrir pour ainsi dire à la main, il ne reste plus qu’à en apprécier le contour, la consistance, qu’à déterminer la nature de son contenu, pour avoir un diagnostic complet.

D’autrefois, l’utérus, se cachant en quelque sorte dans le petit bassin, semble se dérober à ce mode d’exploration. On conçoit du reste que la recherche de l’utérus sera d’autant plus facile que la paroi abdominale sera plus mince, que le relâchement des muscles sera plus complet, et que le développement de l’utérus sera plus considérable. A ce propos, il me paraît nécessaire de signaler une erreur qu’on rencontre à peu près dans tous les auteurs et qui est relative à la hauteur du fond de l’utérus, aux différentes époques de la grossesse.

On admet généralement qu’à quatre mois, le fond de l’utérus est situé à deux ou trois travers de doigt au-dessus du pubis; à cinq mois, à un travers de doigt au-dessous de J’ombilic; à six mois, à un travers de doigt au dessus. (Cazeaux.)

D’après Wieland, qui a pris comme point de repère la symphyse : au quatrième mois, 5 à 6 centimètres séparent

Du palper au point de vue du diagnostic de la grossesse

le fond de l’utérus du fond supérieur de la symphyse pubienne, à cinq mois, il est à 8 à 9 centimètres au-dessus du détroit supérieur.

Ces chiffres, ces dimensions ne me semblent pas être en rapport avec la vérité. Les nombreuses observations que j’ai faites à ce sujet, tout en me démontrant que l’état de vacuité ou de réplétion des organes voisins, la conformation du bassin, la compression exercée au niveau de la taille par le corset, sont autant de causes qui peuvent faire changer la situation de l’utérus, m’ont également fourni la preuve que la hauteur de l’utérus indiquée par les auteurs, pendant les six premiers mois de la grossesse, est notablement insuffisante.

De mes recherches il résulte qu’au troisième mois, le fond de l’utérus est ordinairement à 9 centimètres au-dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne, au quatrième mois il est à quinze centimètres environ, avoisinant plus ou moins l’ombilic. Chez vingt femmes suivies avec soin, et dont l’âge de la grossesse a été vérifié par la date de l’accouchement, j’ai trouvé l’utérus s’élevant au-dessus de la symphyse pubienne :

de 8 centimètres 6 fois

à 3 mois

de 9 de 10

de 11

9 fois 3 fois 2 fois

de 13 centimètres 5 fois de 14 — 5 fois

— 7 fois

de 17

2riois 1 fois

Recherche de l'utérus. — Première moitié de la grossesse 119

Je n’ai jamais rencontré un utérus dont le fond ne dépassât pas l’ombilic au cinquième mois.

D’un autre côté, il ne faut pas oublier que dans les cas de rétroversion, l’utérus peut être enfoui, incarcéré dans l’excavation jusqu’au delà du troisième mois.

Le professeur Tarnier a observé un fait dans lequel le fond de l’utérus, au quatrième mois de la grossesse, dépassait à peine de quelques millimètres le pubis, sans qu’il y eut d’abaissement ou de prolapsus utérin qu’on pût invoquer pour expliquer cette anomalie.

J’ai eu, de plus, souvent l’occasion de constater ce fait sur lequel on n’a peut-être pas assez insisté, à savoir que, pendant les trois premiers mois, tel utérus qui aurait été la veille nettement perçu au-dessus du détroit supérieur, était devenu introuvable le lendemain par le palper. Pratiquant alors le toucher vaginal, je trouvais l’utérus caché dans l’excavation, où il séjournait plus ou moins longtemps.

Laissant de côté toutes ces exceptions, toutes ces variations, n’envisageant que le fait le plus commun, on peut dire que le fond de l’utérus, dès les premières semaines de la grossesse, dépasse le bord supérieur du pubis et est perçu par le palper, et dès le troisième mois, est plus organe abdominal qu’organe pelvien, et devient alors très appréciable au palper. Quant à son inclinaison, bien qu’elle commence à se prononcer en même temps que le mouvement ascensionnel de l’utérus dans la grande cavité abdominale, elle est moins prononcée que pendant la seconde moitié de la grossesse. Et si l’on trouve le plus souvent l’utérus à droite, il n’est pas rare de le rencontrer sur la ligne médiane où à gauche. Je n’ai rien à dire de la forme de l’utérus, qui ne soit connu. On sait que de triangulaire qu’il est à l’état de

120 Du palper au point de vue du diagnostic de la grossesse

vacuité, l’utérus devient piriforme dès le début de la grossesse, puis sphéroïdal dès le troisième mois.

La consistance de l’utérus pendant la première moitié de la grossesse, mérite d’être connue.

Elle diffère absolument de celle d’une tumeur fibreuse et notablement de celle fournie par un kyste de l’ovaire, tous deux d’égal volume. Dans les cas de grossesse normale et simple, et à l’état de relâchement qui est celui que l’on rencontre ordinairement, car les contractions indolores de l’utérus sont beaucoup plus rares dans la première moitié de la grossesse que dans la seconde, l’utérus donne à la main qui le palpe, une sensation de résistance molle , mais qui n’est pas la fluctuation. La consistance est beaucoup moindre que celle d’une tumeur fibreuse. La tension de la paroi est également moins prononcée que celle de la paroi d’un kyste de l’ovaire. En déprimant l’utérus gravide avec le doigt où avec le stéthoscope, l’utérus s’écrase, se déprime le plus souvent, tandis que le kyste de l’ovaire roule sous les doigts ou l’instrument, se déplace, semble se dérober aux investigations. J’ai pu chez trois femmes suivre le développement simultané d’un utérus gravide et d’un kyste de l’ovaire, et j’ai été frappé chaque fois, dans mes nombreux examens, de cette différence de consistance : tension permanente de la paroi kystique, élasticité très prononcée de la paroi utérine.

Mais il ne faut pas oublier que si les contractions indolores sont rares pendant la première moitié de la grossesse, elles n’en existent pas moins, et que si l’on palpe au moment d'une contraction, on aura une sensation sensiblement analogue à celle fournie par une tumeur fibreuse. Chez certaines femmes menacées d’avortement, l’utérus peut conserver cette dureté

Diagnostic de la grossesse. — Première moitié de la grossesse 121

presque ligneuse pendant quelques jours, sans alternatives de relâchement.

Il est bon ensuite de recommander à la femme de respirer largement, en même temps qu’on exerce une pression à l’aide des deux mains appliquées à plat sur la paroi abdominale. La pression étant continue, à chaque expiration on gagnera quelque chose, et on arrive alors avec assez de facilité à explorer le grand bassin et l’aire du détroit supérieur.

Quelquefois, les mains appliquées ainsi pénètrent assez profondément pour qu’on puisse sentir l’angle sacro-vertébral, qu’on pourrait prendre, si l’on n’était pas prévenu, pour une tumeur pathologique. J’ai été témoin pendant mon internat, dans le service de mon excellent maître le docteur Woillez, d’une erreur de diagnostic semblable.

Une tumeur étant reconnue, quelle est sa nature ? Est-il possible, rien qu’en la palpant et sans connaître la nature de son contenu, d’affirmer que c’est l’utérus ?

Malgré l’affirmation de certains auteurs, je pense que non, et voici pourquoi :

Quand vous avez circonscrit une tumeur abdominale et que cette tumeur change de consistance, se contracte, durcit sous votre main, vous pouvez affirmer qu’elle est constituée par l’utérus, disent ces auteurs, car aucune autre tumeur, quelle que soit sa nature, n’est capable de présenter ces modifications.

Je crois que cette assertion est trop affirmative, car d’une part la vessie, énormément distendue par l’urine, peut se contracter, ainsi qu’ont pu le constater mes deux maîtres, Pajot et Tarnier, sur une femme admise à l’Hôpital des Cliniques, pour une rétroversion de l’utérus gravide. D’autre

122 Du palper au point de vue du diagnostic de la grossesse

part, un fibrome sous-péritonéal, ne tenant à futérus que par un pédicule assez grêle, peut également durcir sous la main, ainsi que j’ai eu plusieurs fois l’occasion de l’observer d’une façon fort nette.

Donc, l’exploration externe de la tumeur ne donnera que des probabilités, seule l’exploration interne de la tumeur pourra donner une certitude.

Cette exploration du contenu peut être directe ou indirecte : directe, lorsqu’on introduit un doigt ou un instrument dans la cavité même à travers l’orifice; indirecte, quand on pratique, soit l’auscultation pour entendre les pulsations fœtales, soir le toucher vaginal ou le palper abdominal pour rechercher les mouvements passifs ou actifs du contenu, à travers la paroi utérine et la paroi abdominale. Je n’ai à m’occuper ici que du palper.

Aujourd’hui qu’il est généralement et justement admis que les mouvements passifs constituent un des trois signes de certitude, puisque « l’utérus gravide, à partir du dernier tiers de la grossesse, et parfois de la seconde moitié, est la seule tumeur abdominale dans laquelle on puisse percevoir nettement la présence d’un corps solide et mobile flottant dans un liquide » (l),on comprend l’importance qui s’attache à tous les moyens qui peuvent fournir cette perception (2). Certainement, si en plaçant la pulpe de l’index en avant du col on perçoit souvent et facilement le ballottement, c’est-àdire la sensation d’un corps solide qui s’éloigne et qui souvent retombe en produisant sous le doigt un léger choc, il arrive

(1) Des causes d'erreur dans le diagnostic de la grossesse, par le professeur Pajot. Annales de gynécologie, 1874. T. I, p. 188.

(2) Une seule tumeur pourrait donner la même sensation, c’est le kyste fœtal dans le cas de grossesse extra-utérine,

Diagnostic de la grossesse. — Première moitié de la grossesse 123

aussi que dans quelques cas, cette manœuvre ne donnant que des résultats négatifs, le palper se montre moins stérile.

Les mouvements passifs ne peuvent être perçus pendant les premiers mois de la grossesse, car alors les ébranlements directs communiqués à l’utérus, en raison du faible volume et du poids minime de l’embryon, ne peuvent déterminer des mouvements passifs perceptibles à travers la paroi utérine et la paroi abdominale.

C’est vers le quatrième mois que la perception de ce signe devient ordinairement possible et facile.

Pour percevoir les mouvements passifs par le palper abdominal , la tumeur étant bien délimitée et les mains placées de chaque côté de l’utérus, en déprimant un peu brusquement la paroi utérine avec une seule main, l’autre ayant gardé son immobilité, les sensations perçues peuvent être les suivantes : tantôt les doigts qui dépriment sentent le corps solide qui s’éloigne, il n’y a pas d’autre sensation ; tantôt le corps revient, la sensation est double ; tantôt la main qui agit ne perçoit rien, seule la main du côté opposé ressent un léger choc produit par le corps qui, déplacé, est venu frapper la paroi utérine à ce niveau.

Il m’a été donné plusieurs fois de percevoir ces différentes sensations du troisième au quatrième mois; mais, je le reconnais, ce n’est pas de cette façon que le plus souvent on obtiendra le ballottement; c’est quand le fond de la tumeur avoisine la région ombilicale, que le ballottement peut être, je ne crains pas de l’affirmer, aussi facilement perçu que par le toucher vaginal.

A ce niveau, l’épaisseur de la paroi abdominale est bien moins considérable que partout ailleurs, et la paroi utérine

124 Du palper au point de vue du diagnostic de la grossesse

n’est séparée des doigts que par un mince intervalle; de plus, l’extrémité céphalique étant la plus souvent, à cette époque de la grossesse, en rapport avec le fond de l’utérus, il arrive qu’en déprimant légèrement avec la pulpe des doigts, on obtient une sensation simple ou double, extrêmement nette.

Aussi, de même que dans l’interrogation de l’utérus par le toucher, il est reconnu que le lieu d’élection pour placer la pulpe de l’index est le cul-de-sac antérieur, je pense que le lieu d’élection pour interroger l’utérus pour rechercher et obtenir le ballottement abdominal par le palper, est la région 'péri- ombilicale.

Enfin, pour terminer ce chapitre, j’ajouterai que la main, appliquée immédiatement sur la paroi utérine, peut percevoir le choc fœtal , c’est-à-dire les mouvements actifs, signe obtenu plus tôt, ainsi que l’a démontré le premier le professeur Pajot, à l’aide de l’auscultation, et qui dénote non seulement la présence, mais la vie du fœtus.

RECHERCHE DE L’UTÉRUS ET DU FŒTUS PENDANT LA SECONDE MOITIÉ DE LA GROSSESSE

Pendant la seconde moitié de la grossesse, l’utérus, en raison de son développement, devient plus superficiel, ses rapports avec la paroi abdominale sont plus intimes et plus étendus, la masse intestinale ayant été rejetée de côté (le plus souvent à gauche), il est rare de trouver une anse intestinale entre lui et la paroi intestinale; aussi pour toutes ces raisons, son exploration par le palper devient relativement facile.

Les contractions sont plus fréquentes, son contour, sa forme s’accusent d’eux-mêmes,

Diagnostic de la grossesse. — Deuxième moitié de la grossesse 128

Il faut que la paroi abdominale soit le siège d’une infiltration adipeuse considérable pour que le palper se montre impuissant ou insuffisant dans la recherche des renseignements qui sont nécessaires.

Hors ces cas véritablement exceptionnels, le palper donnera des indications précieuses sur la tension de la paroi utérine, sur la forme de l’utérus, sur son mouvement de rotation.

La sensation des annexes de l’utérus à gauche où à droite, montrera dans quel sens s’est effectué le mouvement de rotation. Si, comme on le sait, l’utérus subit le plus souvent pendant la grossesse un mouvement général de rotation sur son axe, tel que sa face antérieure est dirigée à droite, le bord gauche en avant, la face postérieure à gauche et en arrière, quelquefois aussi ce mouvement a lieu en sens inverse, c’est-à-dire de droite à gauche.

Jusqu’au cinquième mois on peut faire ballotter le fœtus tout entier, mais à partir de cette époque, le ballottement n’est guère plus limité qu’à une partie fœtale, à moins qu’il n’y ait une quantité considérable et anormale de liquide amniotique, comme dans l’hydropisie de l’amnios, auquel cas le ballottement total peut persister jusqu’à la fin de la grossesse.

Dans les cas normaux, au contraire, les seules parties fœtales ayant conservé une mobilité suffisamment indépendante de celle des régions voisines, peuvent donner la sensation du ballottement sous les membres de l’extrémité céphalique, surtout lorsque celle-ci répond au fond de l’utérus.

Enfin, la perception des mouvements actifs devient d’autant plus nette et plus facile qu’on se rapproche du terme de la grossesse; je n’ai pas besoin d’insister sur ce point.

DU DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE PAR LE PALPER DANS LES CAS OU LE FŒTUS MORT EST RETENU DANS LA CAVITÉ UTÉRINE (1).

Sous l’influence de causes diverses et multiples, le fœtus peut mourir pendant la vie intra-utérine. Son expulsion ne suit pas immédiatement sa mort le plus souvent, et quelquefois sa rétention peut durer plusieurs mois. J'ai pu observer déjà six cas dans lesquels, après avoir constaté l’époque de la mort du fœtus, je notai la durée de la rétention qui fut de 16 jours dans le premier, de 23 dans le deuxième, de 64 dans le troisième, de 76 dans le quatrième, de 91 dans le cinquième et de 95 dans le sixième.

Le fœtus peut mourir et être retenu dans la cavité utérine, soit avant lepoque où l’on peut apercevoir des signes de certitude de la grossesse, soit après.

Les modifications qu’il subit alors, ainsi que celles de l’œuf tout entier et de l’utérus lui-même, sont aussi nombreuses qu’intéressantes. Les procédés d’exploration, et en particulier le palper, révèlent alors des perceptions particulières qu’il faut bien connaître et qui varient avec l’âge du fœtus et la durée de la rétention, mais qui sont bien différentes suivant que la mort est survenue pendant la première ou pendant la seconde moitié de la grossesse.

(1) Quoique j’aie défini la grossesse : « L’état fonctionnel particulier dans lequel se trouve la femme pendant toute la durée du développement de l’œuf humain » (in Dicl. des sciences médic.), j’ohéis à la tradition en intitulant ce chapitre : Diagnostic de la grossesse quand le fœtus est mort et retenu dans la cavité utérine.

Sensations fournies par le palper

SENSATIONS FOURNIES PAR LE PALPER QUAND LE FŒTUS EST MORT PENDANT LA PREMIÈRE MOITIÉ DE LA GROSSESSE

Lorsque le fœtus meurt dans les premiers mois de la grossesse et est retenu dans la cavité utérine, les modifications, les transformations qu’il subit, sont d’autant plus accusées, que la mort est arrivée plus tôt et que la rétention a été plus longue. On sait que dans certains cas, le fœtus peut même disparaître, se dissoudre , de là l’œuf clair des anciens. Mais pendant la première moitié de la grossesse, ces modifications ne peuvent être perçues par le palper.

Le contenu de l’œuf échappe presque complètement à nos investigations, le contenant seul — l’utérus — peut être apprécié.

On peut être alors appelé à pratiquer le palper dans trois circonstances bien différentes.

Tantôt l’utérus est difficile à rencontrer, à délimiter, tantôt il est tellement contracté, qu’il s’offre à la main sous la forme d’un globe de consistance ligneuse.

De là, deux causes d’erreurs. Dans le premier cas on ne perçoit pas l’utérus et on nie son développement. Dans le second on le perçoit trop et on le prend pour une tumeur pathologique et en particulier pour un fibrome. Dans ce dernier cas l’utérus est en état de contraction permanente, et bien que ces contractions soient encore indolores, on peut dire que le travail d’expulsion se prépare. C’est ce que j’ai pu constater assez souvent. En dehors de ces deux extrêmes, le plus souvent le palper fera reconnaître une tumeur, molle, élastique, rénitente, souvent inclinée légèrement à droite, quelquefois à gauche ou située sur la ligne médiane, se dé

Diagnostic de la grossesse quand le fœtus est mort

plaçant facilement et dont le volume ne sera pas en rapport avec l’âge supposé de la grossesse.

Le défaut de parallélisme entre l’âge de la grossesse et le volume de l’utérus, sera d’autant plus accusé que la résorption du liquide amniotique sera plus accentuée, et que la rétention sera plus longue.

De plus, on pourra, à un moment donné de l’exploration, percevoir le durcissement de la tumeur. Et cette contraction indolore de l’utérus peut durer plusieurs minutes. Je Fai vue durer, montre en main, trois minutes vingt secondes.

Ainsi donc, le palper peut faire reconnaître l’utérus se présentant dans trois conditions distinctes, pendant cette période.

1° L’utérus est perçu difficilement, on a la plus grande peine à en apprécier le contenu;

2° L’utérus est perçu facilement sous le forme d’un globe constamment dur — la contraction est permanente — l’expulsion ne tardera guère;

3° L’utérus est perçu assez facilement sous la forme d’une tumeur molle, élastique, et qui peut se contracter sous la main.

Ces notions connues permettront d’entrer dans la voie du diagnostic.

Si j’ai insisté sur ces particularités, c’est que dans ces circonstances, l’auscultation ne donne que des résultats négatifs, et le toucher ne renseigne guère plus, ou renseigne mal, car le ramollissement du col, si la rétention a été longue, peut avoir disparu pour faire place à la consistance du col à l’état de vacuité.

Le palper, au contraire, s’il ne peut permettre à cette période de faire le diagnostic certain de la grossesse,

Sensations fournies par le palper

donne tout au moins des renseignements qui constituent des signes probables, et chez une femme dont la vessie a été certainement et entièrement vidée, la perception par le palper d’une tumeur se développant sous la main, durcissant pendant l’intervalle de quelques minutes, puis disparaissant, s’évanouissant si je puis dire, acquiert dans ces circonstances une signification assez nette pour constituer un signe certain de développement de l’utérus.

SENSATIONS FOURNIES PAR LE PALPER, QUAND LE FŒTUS EST MORT PENDANT LA SECONDE MOITIÉ DE LA GROSSESSE

Pendant cette période, le palper permet le plus souvent de percevoir, non seulement les modifications du contenant: l’utérus, mais encore les modifications du contenu : l’œuf, et en particulier le fœtus.

Recherche et perception de V utérus. En raison de son développement et de son mouvement ascensionnel dans la grande cavité abdominale, l’utérus est pendant cette période plus superficiel, et sa forme, sa consistance sont généralement et facilement appréciables.

Cependant il n’en est pas toujours ainsi, comme le démontre l’observation que je crois devoir rapporter ici pour plusieurs raisons.

Observation (1). — Le 1er mai 1878, la nommée Catherine B . . . , âgée de 33 ans, me fut amenée par une sagefemme, qui nous fournissait des femmes enceintes pour les faire examiner par les élèves au cours particulier que je faisais, rue Monsieur-le-Prince, avec le docteur Budin.

(1) Cette observation est rapportée dans le Traité de l’art des accouchements de Tarnier et Chantreuil, pageS-41, et par Budin, Obstétrique et gynécologie, page 635.

130 Diagnostic de la grossesse quand le fœtus est mort

Cette femme me raconta que se croyant enceinte et à terme, elle s’était présentée dans la journée à la Maternité, mais que là, examinée par la sage-femme en chef, cette dernière lui avait déclaré, à son grand étonnement, qu’elle n’était pas enceinte et avait conséquemment refusé de la recevoir. Je l'examinai alors. En l’interrogeant, j’appris que cette femme avait déjà eu deux grossesses s’étant terminées par deux accouchements spontanés et à terme. Les deux enfants sont vivants, le dernier a trois ans et demi. Bien réglée depuis cette époque, les règles se sont montrées pour la dernière fois le 1 «r août 1877. Des circonstances particulières lui font croire que sa grossesse date du 7 août. A partir de ce moment, malaises, nausées, etc. Elle affirme avoir senti les mouvements de son enfant vers le milieu du mois de janvier 1878, puis, dit-elle, les mouvements disparurent en même temps que les seins se gonflèrent. Depuis cette époque, elle dit sentir quelque chose se déplacer quand, étant dans son lit, elle se tourne d’un côté ou de l’autre. Bien que son ventre n’ait pas continué à augmenter, elle se croit à terme, d’après la dernière apparition des règles. Le ventre parait développé comme il l’est généralement chez une femme enceinte de cinq mois. Les seins contiennent du colostrum .

En la palpant, je constate que sa paroi abdominale est peu épaisse, mais je ne puis tout d’abord délimiter l’utérus. La percussion me fait percevoir de la matité dans la région hypogastrique, depuis la symphyse jusqu a plusieurs centimètres au-dessus de l’ombilic.

Je pratiquai le cathétérisme. La vessie étant vidée, la percussion me donna les mêmes résultats. La palpation pratiquée avec le plus grand soin ne me permit de reconnaître

Sensations fournies par le palper

ni paroi utérine, ni parties fœtales. Je trouvais simplement de la résistance, de l’empâtement que je ne pouvais limiter.

L’auscultation ne donna que des résultats négatifs. Le toucher permit de reconnaître que le col était long, entr’ouvert, et résistant. Combinant le palper avec le toucher, je ne constatai rien de net. En appuyant sur la paroi abdominale, je sentais bien le col descendre légèrement, mais je ne pouvais discerner si ce mouvement était communiqué directement ou indirectement. Je cherchai en vain le fond de l’utérus.

Je recommençai alors à pratiquer le palper, et, à un moment, je sentis naître sous la main et vis apparaître une tumeur ovoïde, régulière, remontant jusqu’au niveau de l’ombilic. Connaissant alors les limites de l’utérus, je pus percevoir, après la contraction, un ballottement, difficilement appréciable, il est vrai.

Je fis alors le diagnostic de fœtus mort depuis longtemps. Et à plusieurs reprises les élèves purent constater de nouvelles contractions utérines, le ballottement rudimentaire, et faire comme moi le diagnostic.

Mais, en dehors des contractions, la paroi utérine semblait disparaître complètement.

Trouvant ce cas extrêmement intéressant, je fis prévenir mon collaborateur Budin et mon ami A. Herrgott, qui vinrent de suite et firent les mêmes constatations que moi.

Cette femme fut renvoyée à la Maternité, où M. Tarnier voulut bien l’accepter.

Le lendemain M. Tarnier l’examina, et, comme pendant son examen aucune contraction n’apparut, malgré les renseignements fournis par la femme, et bien que je lui eusse rendu compte de ce que j’avais obtenu et constaté la veille, il n’admit pas mon diagnostic. Déprimant la paroi abdomi-

132 Diagnostic de la grossesse quand le fœtus est mort

nale de façon à atteindre l’angle sacro-vertébral, puis pratiquant le toucher et ne trouvant aucune résistance entre les deux mains, il disait « vous voyez bien qu’il n’y a pas d’utérus développé? » Sûr de ce que j’avais constaté la veille, je maintins mon diagnostic. Le soir meme, mon ami le docteur Champetier de Ribes, alors interne à la Maternité, pouvait, en examinant longuement cette femme, observer des contractions utérines, et il se rallia à mon diagnostic.

Le 3 mai, à i heure du matin, les contractions devinrent plus fréquentes et douloureuses; à 3 heures, écoulement de liquide noir-verdâtre, sans fétidité, et à huit heures du matin cette femme expulsait un fœtus momifié, mesurant 33 centimètres de longueur et pesant 640 grammes.

Voilà une observation qui prouve de la façon la plus nette que le diagnostic est quelquefois extrêmement difficile, sinon impossible, même lorsque le fœtus est mort dans la seconde moitié de la grossesse.

Mais ces cas, où les difficultés sont si grandes qu’elles peuvent mettre en défaut l’expérience la plus consommée, sont rares, et c’est généralement du quatrième au sixième mois qu’on peut les rencontrer.

Presque toujours, non seulement l’utérus est facilement accessible, mais le fœtus lui-même est appréciable, et cela d’autant plus qu’on se rapproche davantage du terme de l’évolution intra-utérine.

Dans ces cas, l’utérus peut se présenter dans des conditions de mollesse, de flaccidité, d’élasticité ou de contraction permanente identiques à celles que Y on peut rencontrer pendant la première moitié de la grossesse.

Quant au fœtus, ses tissus se ramollissent, toutes ses

Sensations fournies par le palper

formes disparaissent, l’ovoïde fœtal disparaît pour faire place à une masse inerte et bientôt informe. Aussi les sensations qu’on éprouve, en pratiquant le palper dans ces conditions, sont-elles toutes différentes de celles qu’on constate quand le fœtus est vivant. Mais pour qu’il y ait une différence sensible et bien appréciable, il est nécessaire que la mort remonte au moins à huit jours avant l’examen.

C’est du moins ce qui résulte de neuf observations dans lesquelles j’ai pu noter le jour de la mort du fœtus, et pratiquer le palper presque tous les jours jusqu’au moment de l’expulsion, dont l’époque varia du 16e au 95e jour.

Dans les premiers jours qui suivent la mort, les sensations sont sensiblement les mêmes que quand le fœtus est vivant; on ne constate alors que l’absence de réaction fœtale — les mouvements actifs faisant défaut — puis la sensation des parties fœtales devient moins nette, leur résistance, leur tonicité s’atténue graduellement. Quand le fœtus est accommodé, c’est-à-dire quand la tête plonge dans l’excavation, la résistance céphalique est nettement perçue et se maintient avec ses caractères pendant cinq à six jours. Quant à l’extrémité pelvienne, ses changements propres s’accusent peu, mais il devient de plus en plus facile de la déplacer; enfin elle semble se rapprocher de l’extrémité céphalique, le tronc s’incurvant et s’affaissant sur lui-même.

Quand, au contraire, la mort a précédé l’accommodation, il n’est pas rare de rencontrer, quelques jours après, la masse fœtale occupant le grand bassin, se tassant de plus en plus au niveau du segment inférieur de l’utérus.

Généralement le liquide amniotique diminue, se résorbe, disparaît même quelquefois à peu près complètement. Je n’ai jamais constaté l’augmentation du liquide amniotique après

Grossesse dégénérée

la mort du fœtus dans les cas de grossesse utérine. Il n’en est pas toujours ainsi quand le fœtus mort est contenu dans un kyste fœtal. (Voyez page 140.)

Au fur et à mesure des progrès de la macération, les sensations varient; la tête, où qu’elle soit, perd ses caractères; la régularité de la forme, la résistance s’amoindrissent, puis disparaissent. Les os de la voûte se disjoignent, s'écartent, on ne sent que de petites parties irrégulières; quelquefois la pression exercée par les doigts à ce niveau détermine des sensations de crépitation osseuse, due au chevauchement et au frottement des os les uns sur les autres.

Le siège, tout en perdant de sa consistance, conserve pendant longtemps une certaine résistance. J’ai pu, dans un cas, alors qu’il m’était difficile ou impossible de rencontrer le dos, percevoir le ballottement pelvien jusqu’au quarantecinquième jour, tandis que la perception nette des petites parties fœtales (membres) cessa vers le trente-deuxième jour.