DES SENSATIONS FOURNIES PAR LE PALPER DANS LES CAS DE

grossesse dégénérée. ( Dégénérescence kystique des villosités choriales, môle hydaliforme.)

J’ai pu pratiquer le palper dans huit cas de grossesse vésiculaire.

L’àge de la grossesse, lors de mon examen, a varié, dans ces cas, de trois à cinq mois.

Chez toutes ces femmes, en dehors des signes de probabilité de la grossesse, un écoulement séro-sanguinolent à peu près constant et prolongé fut observé.

Le palper me permit de constater dans sept de mes observations un défaut de rapport entre le volume de l’utérus et l’âge de la grossesse. Dans un seul cas, que je pus observer

Sensations fournies par le palper

pendant un mois, dans mon service à la Maternité de Lariboisière, le développement de l’utérus était en rapport avec l’âge présumé de la grossesse. Dans les sept autres cas, cinq fois le volume de l’utérus dépassait considérablement celui qu’il aurait dû présenter dans la grossesse normale; deux fois, au contraire, le volume de l’utérus était notablement plus petit.

C’est là une cause d’erreur sur laquelle je crois devoir appeler l’attention.

Je dois faire remarquer que, dans les deux cas où l’utérus présentait un volume moindre que celui qu’il aurait dû présenter dans le cas de grossesse normale, l’écoulement sérosanguinolent durait depuis deux mois et avait été extrêmement abondant.

Dans tous ces cas, le palper me permit de rencontrer et de délimiter facilement l’utérus.

Chez deux femmes, je constatai une tension constante de la paroi utérine; chez les six autres, cette tension faisait défaut, l’utérus était représenté par une tumeur se laissant facilement déprimer et donnant à la main la sensation que donne l’utérus contenant un produit de conception normal, à cette période de la grossesse. Dans tous les cas je pus percevoir nettement des contractions utérines indolores.

Je n’ai jamais pu constater les petites saillies arrondies, les bosselures profondes ou superficielles constituées par les vésicules intra-utérines, intra-pariétales ou extra-utérines, signalées par quelques accoucheurs.

En résumé, dans les cas de môle hydatiforme, avant la fin du quatrième mois, le palper ne permet d’affirmer qu’une seule chose, à savoir le développement de l’organe gestateur.

Après cette époque, l’absence de perception fœtale, alors

Grossesse dégénérée

que l’épaisseur de la paroi abdominale et la faible résistance de la paroi utérine permettent d’explorer le contenu de la cavité, doivent faire penser à la possibilité d’une grossesse dégénérée, surtout si le volume de l’utérus n’est pas en rapport avec l’âge de la grossesse, et si on constate un écoulement séro-sanguinolent constant ou intermittent et prolongé. J’ai pu, à propos du cas que j’ai observé pendant un mois dans mon service, faire ainsi le diagnostic de môle hydatiforme avant l’expulsion de toute vésicule, et le col étant encore assez fermé pour ne pas permettre l’introduction du doigt.

La grossesse, lors de l’arrivée de la femme, datait de quatre mois et quelques jours; il y avait eu des hémorragies ou plutôt un écoulement alternatif de liquide légèrement coloré en rouge, puis de sang très rouge, et cela depuis le deuxième mois.

Le palper fit reconnaître un utérus développé comme il devait l’être si la grossesse avait été normale, et l’auscultation fut négative; le toucher ne donna que la sensation du ramollissement du col et du développement du segment inférieur de l’utérus. Pas de perception fœtale, ni par le palper ni par le toucher. Je fis tout d’abord et simplement le diagnostic de grossesse.

Pendant quinze jours, nous pûmes constater le développement rapide de l’utérus ; donc nous n’avions pas affaire à un fœtus mort, puisque l’utérus diminue de volume dans ces cas. Continuant à ne percevoir aucune sensation fœtale, ni par le palper, ni par le toucher, ni par l’auscultation, malgré nos examens répétés chaque jour avec le plus grand soin, je fis le diagnostic de môle hydatiforme. Quelques jours après, la femme expulsa une môle vésiculaire pesant 1,600 grammes.

Sensations fournies par le palper

DES SENSATIONS FOURNIES PAR LE PALPER DANS LES CAS DE GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

On peut être appelé à faire le diagnostic de grossesse extra-utérine à trois époques bien différentes : i° pendant la période qui s’étend depuis le début de la grossesse jusqu’au moment où l’on peut percevoir un ou plusieurs signes de certitude, c’est-à-dire pendant les quatre à cinq premiers mois; 2° pendant la période qui s’étend depuis le moment où l’on constate des signes certains de grossesse jusqu’à la mort du fœtus ; 3o pendant la période de rétention du fœtus mort.

Pendant h première période, le diagnostic est extrêmement difficile, sinon impossible. Le premier point à établir, c’est à dire l’existence de la grossesse, ne peut l’être d’une façon absolue.

Cependant le palper permet de reconnaître quelquefois, dès le début, une tumeur qui n’est pas sur la ligne médiane et qui tend à repousser l’utérus en avant et sur les côtés. Donc, le premier fait qui frappe alors l’explorateur, c’est la constatation de la présence de deux tumeurs, dont l’une est souvent plus douloureuse que l’autre.

J’ai pu, dans trois cas, faire cette constatation entre le deuxième et le troisième mois.

Mais, il faut le reconnaître, ces simples constatations qui ne conduisent qu’à une probabilité, ou mieux encore à une présomption, ne sont pas aussi faciles qu’on pourrait le croire. Ainsi que le fait remarquer Jacquemier avec juste raison, le kyste extra-utérin, encore peu volumineux, peut être situé profondément dans la cavité abdominale, éloigné de l’excavation pelvienne ou de la paroi antérieure de l’abdomen. Dans

Grossesse extra-utérine

ce cas, il échappe facilement aux recherches. Il ne faut pas oublier non plus que sa situation, par rapport à celle de l’utérus, est extrêmement variable. Tantôt, en effet, le kyste se développe dans une trompe et alors il repousse l’utérus du côté opposé, tantôt il se développe dans la cavité abdominale, soit en arrière de l’utérus, ce qui est le plus fréquent, et il repousse alors l’utérus en avant, soit entre l’utérus et la vessie, et l’utérus est alors repoussé en arrière et devient ainsi inaccessible au palper, comme j’ai pu le constater une fois. On peut même rencontrer un kyste fœtal relié à l’utérus par un pédicule.

En résumé, pendant cette période, le palper, quand il donne un résultat net, ne permet de faire qu’une seule constatation : la présence de deuxtumeurs se développant d’une façon inégale, le kyste fœtal se développant plus rapidement que l’utérus.

Quant à reconnaître, à cette époque, la variété de grossesse extra-utérine à laquelle on a affaire, c’est là un problème qu’il ne nous paraît guère possible de résoudre qu’en pratiquant une ouverture à la paroi abdominale.

Pendant la deuxième période, le diagnostic devient possible; on a perçu les signes de certitude, donc l’existence de la grossesse ne fait pas de doute. Reste cette question : le fœtus est-il dans l’utérus ou à côté?

Dans ces cas, le palper peut permettre de reconnaître, avec la forme irrégulière du ventre, la présence de deux tumeurs : l’une volumineuse, immobile — j’insiste sur la fixité du kyste fœtal pouvant être opposée à la mobilité de l’utérus — occupant rarement la ligne médiane, le plus souvent latérale, c’est le kyste fœtal; l’autre, qu’il faut chercher en avant, presque toujours en rapport avec un point des branches horizontales du pubis, est piriforme, à base supé-

Sensations fournies par le palper

rieure arrondie : c’est l’utérus, dont le volume n’est jamais considérable. On sait en effet que si l’utérus s’hypertrophie pendant le développement du kyste fœtal, ce développement est limité, car la hauteur de l’utérus arrivé à son maximum de développement varie entre douze et quatorze centimètres.

Le kyste fœtal peut se contracter sous la main, ainsi que je l’ai constaté dans deux circonstances (une fois dans le service de Bernutz).

Les parties fœtales sont généralement assez facilement perçues; les mouvements paraissent, dans certains cas mais non toujours, se produire pour ainsi dire sous la peau.

Ces sensations ne sont pas toujours facilement perçues, car la palpation est parfois très douloureuse par suite des péritonites partielles et fréquentes se produisant dans ces circonstances. C’est alors qu’on perçoit facilement à la main un frottement péritonitique.

En résumé, pendant cette deuxième période, si le palper permet de reconnaître la présence de deux tumeurs, l’une plus développée que l’autre, et la présence d’un fœtus dans l’une d’elles, il ne met que sur la voie du diagnostic. Le cathétérisme utérin digital, conseillé et employé par le professeur Tarnier, permet seul de l’affirmer.

Pendant la troisième période , avec la constatation de deux tumeurs : utérus et kyste fœtal, le palper permet encore assez souvent de sentir et de reconnaître les parties fœtales. Dans un cas que j’ai observé à la Clinique d’accouchement en 1875, j’ai pu, pendant six semaines après la mort du fœtus, percevoir les mouvements passifs, c’est-à-dire le ballottement. Dans un autre cas, dont j’ai lu l’observation à l’Académie de médecine en 1884, j’ai pu percevoir la crépitation des os du crâne, chevauchant les uns sur les autres, avec la plus grande

Grossesse extra-utérine

netteté, deux mois après la mort du fœtus. Le professeur Tarder, qui a vu cette femme avec moi, a pu percevoir également et facilement cette sensation.

C’est dans ce cas que le palper, pratiqué à plusieurs reprises, me permit de constater que le kyste fœtal se développait, bien que le fœtus fût mort depuis un mois environ. Le professeur Tarnier fit la même constatation.

Le liquide s’accumulait à ce point que la tension des parois kystiques nous faisait redouter une rupture.

J’ai pu constater également la tension du kyste, par suite de l’accumulation du liquide après la mort du fœtus, une seconde fois, dans mon service à la Maternité de Lariboisière.

Dans ce cas, l’œuf s’était développé entre l’utérus et la vessie; le fœtus évolua jusqu’à terme et mourut à ce moment. Je pus constater, de plus, en appliquant la main sur la paroi abdominale à droite et au-dessous de l’ombilic, un frémissement, un thrill extrêmement accusé. Je pensai que le placenta était inséré à ce niveau. L’examen quotidien démontra que la région où se percevait le frémissement se rétrécissait en même temps que le thrill devenait moins intense. Enfin, le vingt et unième jour après la mort du fœtus, il ne fut plus perçu. La laparatomie, pratiquée deux jours après, montra que le placenta était inséré en avant, au niveau de la région où se percevait le frémissement.

Enfin, il arrive un moment où la transformation du kyste fœtal — contenant et contenu — rend impossible toute perception des parties fœtales. On rentre alors dans les conditions observées dans la première moitié de la grossesse, avec cette différence toutefois que les phénomènes sympathiques de la grossesse peuvent faire défaut, quand la mort du fœtus remonte à une date éloignée.

DU PALPER ABDOMINAL AU POINT DE VUE DU DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS ET DES POSITIONS, PENDANT LA GROSSESSE OU PENDANT LE TRAVAIL.

Soins préliminaires. — Pour pratiquer le palper, la femme doit être couchée.

Bien qu’on puisse le plus souvent explorer tout l’abdomen quand la femme est couverte de ses vêtements, en prenant le soin de relever ces derniers jusque vers la région épigastrique, il est préférable de pratiquer le palper, la femme étant couchée dans son lit, revêtue seulement de sa chemise. En effet, les vêtements étant relevés, outre qu’ils peuvent être une cause de gêne pour la femme elle-même, empêchent assez souvent l’explorateur d’examiner le fond de l’utérus, surtout dans les cas où l’organe gestateur, très développé et élevé, vient par sa région supérieure se dissimuler sous les fausses-côtes. Le corset produit de semblables inconvénients. J’ai remarqué de plus que dans ces cas, malgré toutes les précautions prises, il se produisait, par le fait même des vêtements relevés ou du corset, une constriction au niveau de l’abdomen ou delà partie inférieure de la poitrine, empêchant le libre jeu de la respiration; il survient alors une accélération dans les mouvements respiratoires, et, comme chaque inspiration tend les muscles de la paroi abdominale, le relâchement complet ne s’observe que pendant l’expiration fort courte; par cela même l’exploration est rendue plus difficile.

Diagnostic des présentations et des positions

Le décubitus doit être aussi horizontal que possible. Dans les derniers temps de la grossesse, presque toutes les femmes éprouvent du soulagement, surtout au point de vue de la respiration, en reposant la tête élevée et placée sur plusieurs oreillers. Cette situation est mauvaise pour pratiquer le palper; le contenu de la cavité abdominale a de la tendance à se porter, surtout chez les multipares, vers les régions inférieures du ventre, recouvrant la symphyse et quelquefois même la dépassant, et il est dans certains cas extrêmement difficile, sinon impossible, d’explorer le petit bassin. On devra donc enlever les oreillers et laisser la tête reposer sur le traversin ou sur un seul oreiller, quand la situation horizontale est trop pénible.

Presque tous les auteurs, pour ne pas dire tous, donnent le conseil de faire fléchir plus ou moins les jambes sur les cuisses, et par cela même les cuisses sur l’abdomen.

Cette précaution est mauvaise ici à tous égards, et voici pourquoi : le but qu’on recherche en faisant fléchir les membres inférieurs est le relâchement absolu des muscles abdominaux; ce but n’est pas toujours atteint par cette situation, loin delà; la femme, ayant alors de véritables points d’appui, est bien plus disposée à contracter ses muscles, l’effort lui étant rendu plus facile. Mais ceci n’est qu’un point secondaire; ce qui est bien plus important, c’est qu’en faisant produire la flexion des membres inférieurs chez les femmes enceintes, il devient impossible d’explorer l’excavation.

En effet, dans la dernière période de la gestation, le ventre est plus ou moins proéminent, et la demi-flexion amène la face antérieure des cuisses contre la paroi abdominale, de là, l’impossibilité absolue de rechercher certains points de repère et d’interroger en un mot l’excavation. Aussi, loin de faire

Soins préliminaires

fléchir les membres inférieurs, je pense qu’il est bien préférable de les faire étendre en les tenant légèrement écartés, afin de rendre les branches horizontales du pubis facilement explorables.

Est-il nécessaire d’explorer la paroi abdominale nue, ou peut-on pratiquer le palper, la paroi abdominale étant couverte de la chemise? Je n’hésite pas à reconnaître que s’il est souvent possible, facile même, de faire, par le palper pratiqué sur une paroi abdominale recouverte de la chemise, le diagnostic de la présentation et de la position, il vaut infiniment mieux pratiquer ce mode d’exploration, la paroi abdominale étant nue.

En résumé, je crois que la meilleure situation qu’on doive faire prendre à la femme qu’on veut examiner, est la suivante: décubitus dorsal et horizontal , tête légèrement fléchie , bras étendus le long du corps , membres inférieurs étendus et légèrement écartés , la paroi abdominale découverte depuis le pubis jusqu' au niveau de la région épigastrique.

Il est inutile d’insister sur ce point, à savoir que la femme ne doit pas être au milieu du lit, mais assez rapprochée du bord, pour que l’examen ne soit ni pénible pour la femme, ni fatigant pour l’opérateur.

Il faut être prévenu également que bien souvent, dès le début de l’exploration, le muscle utérin se contracte (contraction indolore de la grossesse ou contraction douloureuse du travail); la main ne rencontre plus alors qu’un globe ayant une dureté ligneuse et ne pouvant être déprimé en aucun point de sa surface. Il faut savoir attendre; et, après une durée qui excède rarement quelques minutes, l’utérus entre dans une période de relâchement pendant laquelle, seulement, l’examen peut être pratiqué avec

Diagnostic des présentations et des positions

fruit. Enfin, je ne saurais trop insister sur un détail qui a bien cependant son importance : je veux parler de la température des mains de l’explorateur. Outre que rien n’est plus désagréable pour les femmes que l’application de mains froides sur la paroi abdominale, le sens du tact est moins développé, ainsi qu’on le sait très bien, quand la température des mains n’est pas assez élevée.