DU PALPER PENDANT LA DÉLIVRANCE ANORMALE

Les accidents qui se produisent pendant la période de délivrance peuvent presque tous être révélés par le palper, car, dans ces circonstances, l’utérus s’offre à la main qui l’explore dans des conditions anormales.

En effet, Y inertie utérine s’accuse par l’absence de consistance de la paroi utérine; la tétanisation par la dureté ligneuse et permanente de la paroi ; Y enchatonnement détermine une forme irrégulière de l’utérus, et Y hémorragie interne se révèle, en dehors des autres signes généraux, par le volume exagéré de l’organe gestateur. Ce sont ces différentes modalités que je vais étudier avec quelques détails.

L 'inertie utérine , ai-je dit, s’accuse par l’absence de consistance de la paroi utérine. Rien n’est plus facile à percevoir, bien que les sensations ne soient pas les mêmes dans tous les cas, l’inertie présentant plusieurs degrés.

Le plus souvent, la consistance n’a pas entièrement disparu, la résistance de la paroi n’est pas complètement abolie, l’élément forme persiste encore. La main, au lieu de percevoir le globe de sûreté, trouve l’utérus mou, flasque, paraissant plus volumineux, mais elle le rencontre et peut le délimiter. Dans d’autres cas, l’utérus semble se dérober aux recherches, la main le peut mal délimiter, et le distingue difficilement des organes qui l’entourent.

Il reste rarement sur la ligne médiane dans ces conditions; on le trouve plus ou moins enfoui dans la profondeur des flancs où il finit par se révéler sous l’influence de pressions, de frictions qui réveillent pour quelques secondes la rétractilité et la contractilité. Gomme le dit Hubert: ce On a de la peine à

Palper dans la délivrance anormale

faire sortir l’utérus de sa torpeur et il n’en sort que momentanément et incomplètement. »

Ces constatations faites, raccoucheur doit être plus que jamais sur ses gardes. Il ne faut pas quitter un instant la parturiente. Surtout on ne doit faire aucune traction à l'aide du cordon.

Si cet état persiste un certain temps, on doit stimuler l’organe.

Le plus souvent quelques pressions ou frictions suffisent; mais si elles échouent, les irrigations intra-utérines faites avec un liquide antiseptique et très chaud (45° à 48°) constituent le moyen le plus puissant pour faire disparaître l’inertie. Suivant les degrés de cette dernière, elles seront plus ou moins prolongées.

Dans tous les cas on ne devra jamais donner de seigle ergoté dans ces conditions.

\i enchatonnement j f enkystement partiel du placenta, dont l’existence a été niée par quelques auteurs, non seulement s’observe et n’est pas d’une rareté excessive, mais encore peut être facilement diagnostiqué au moment même où il se produit, je pourrais presque dire : au moment même où il tend à se produire.

Dans ce cas, la forme régulière du fond de l’utérus disparaît. (Voyez ftg. 31.) Une corne semble apparaître ou se développer et présente, suivant la portion du placenta plus ou moins considérable au-dessous de laquelle se produit la contraction irrégulière, un volume variable.

Chaque fois que j'ai eu à pratiquer une délivrance artificielle dans ces cas, et que j’ai pu, la main introduite dans la cavité utérine, toucher du doigt le canal plus ou moins rétréci précédant la loge où se trouvait contenue la portion de

Enchatonnement

placenta enchatonnée ou enkystée, le palper m’avait révélé la forme irrégulière du fond de l’utérus.

Sans vouloir discuter ici la cause de cet enchatonnement, je pense que l’adhérence anormale détermine le plus souvent, sinon toujours, cette contraction irrégulière. Plusieurs observations le prouvent, et en particulier celles des professeurs

Fig. 31. — Enchatonnement du placenta. (D'après Hergott.)

Hubert (1) et Herrgott (2). Au point de vue de l’intervention, je crois que la constatation de l’enchatonnement, dès le début de sa production, constitue une indication précieuse. Je pense que l’expectation est mauvaise, dangereuse, qu’il y ait ou non hémorragie. La contraction partielle et irrégulière de l’utérus n’est pas constante au début, il y a des périodes de relâchement; mais bientôt la contraction devient permanente, elle se transforme en contracture, en même temps que l’isthme, le détroit,

(1) Hubert, loco citato, T. II, p. 55i.

(2) Herrgott, Annales de Gynécologie , 1882.

Palper dans la délivrance anormale

le canal de nouvelle formation, se rétrécit. De sorte que, plus on attendra, plus les difficultés qu’on rencontrera pour pénétrer dans la loge où le placenta est encore adhérent seront considérables,et il viendra un moment où elles seront insurmontables.

Je n’ai jamais rencontré Y enhystement multiloculaire de Velpeau, mais j’ai pu constater dans trois cas, le spasme total décrit par Stoltz, c’est-à-dire la contraction permanente de tout l’utérus depuis son fond jusqu'à l’orifice externe.

Je dois dire que dans ces trois cas, comme dans celui de Stoltz, cet état de l’utérus avait été produit par l’ingestion de doses considérables de seigle ergoté, administrées aussitôt après l’expulsion du fœtus. Je ne crois pas qu’il puisse se produire dans d’autres conditions, si ce n’est dans le cas d’adhérences anormales de tout le placenta.

Dans deux des cas que j’ai observés, l’utérus avait conservé sa forme; sa consistance seule était exagérée, et la dureté ligneuse était permanente.

Dans le troisième, l’utérus était cordi forme. Le fond était déprimé, il paraissait bilobé. Deux cornes s’étaient formées, et quand, après beaucoup de peine, sons l’influence d’injections de morphine et d’inhalations de chloroforme prolongées, je pus pénétrer avec la main dans la cavité utérine, je ne pus entraîner que la portion du placenta située sur la ligne médiane. La portion emprisonnée dans les deux cornes ne put être extraite. Cependant il n’y avait aucune adhérence, car ces deux portions furent expulsées spontanément quelques heures après, et l’utérus reprit alors sa forme naturelle.

Cette femme avait pris 8 grammes de seigle ergoté après son accouchement, et j’ai été appelé le troisième jour après l’expulsion du fœtus.

J J hémorragie interne se révélera par un volume exagéré

Inversion utérine

de l’utérus, en même temps que par un changement de consistance de l’organe. Le volume sera en rapport avec la quantité de sang accumulé dans l’organe.

Le changement de consistance est dû à l’inertie qui permet aux parois de se distendre.

Mais je n’insiste pas sur ces modifications locales, car les signes généraux se montrent assez vite et sont assez accusés pour déceler la production de ce redoutable accident.

Deux fois j’ai eu l’occasion d’observer Yinversion utérine complète, et deux fois le premier degré de cet accident.

Je n’ai pas besoin de dire que dans l’inversion utérine complète, le palper me montra l’hypogastre vide. Mais dans les deux cas où l’inversion avait de la tendance à se produire, le palper me rendit les plus grands services.

Dans ces deux cas, le placenta se présentait par un de ses bords. J’avais attendu dans le premier cas, une heure; et dans le second, une heure et demie, avant d’intervenir. Un écoulement sanguin modéré, mais continu, me força à faire cesser l’expectation. Ne voulant pas tout d’abord introduire la main dans la cavité Utérine, le bord du placenta étant à la vulve, j’exerçai quelques tractions sur le cordon après avoir appliqué une main sur le fond de l’utérus.

Dès le début de la traction, ma main appliquée sur le fond de l’utérus sentit ce dernier se déprimer.

Je cessai immédiatement mes tractions et j’attendis. A plusieurs reprises j’eus le même résultat, et je fus obligé d’introduire la main dans la cavité utérine. Il y avait adhérence des membranes au fond de l’utérus.

C’est là un fait sur lequel je ne saurais trop attirer l’attention, et qui montre l’importance de l’application de la main sur le fond de l’utérus pendant la délivrance.