DU PALPER PENDANT LA DÉLIVRANCE NORMALE

Il est indispensable, pour pratiquer fructueusement le palper, de connaître à l’avance le volume, la forme, la consistance et la situation que peut présenter l’utérus pendant le temps qui s’écoule depuis l’expulsion du fœtus jusqu’à la sortie du placenta.

L’utérus, en raison de sa rétractilité et de sa contractilité, se resserre au fur et à mesure de la sortie du fœtus et du liquide amniotique. Aussitôt qu’il ne contient plus que le placenta, si l’on porte la main sur la paroi abdominale en la déprimant au niveau de la région ombilicale, on perçoit généralement le fond de l’organe gestateur à ce niveau.

Dans 50 cas observés par Schrôder, le fond de l’utérus a été trouvé à 14 centimètres au-dessus de la symphyse, immédiatement après la sortie du fœtus.

Les résultats que j’ai obtenus dans des centaines de cas ont été sensiblement les mêmes ; c’est-à-dire que, dans les cas normaux, le fond de l’utérus se trouve, aussitôt après l’expulsion du fœtus, à un ou deux centimètres audessous de l’ombilic. Assurément il est impossible d’évaluer cette hauteur avec une précision mathématique, car le développement de l’utérus est loin d’être le même dans tous les cas. Le poids de l’enfant, la quantité de liquide amniotique, le volume du placenta, etc., sont autant de causes qui peuvent faire varier le volume de l’utérus pendant la grossesse et par cela même après l’accouchement; pour évaluer sa hauteur dans la cavité abdominale, si des observateurs faisant des recherches spéciales ont raison de pren-

Palper pendant la délivrance normale

dre pour point de repère la symphyse pubienne et de mesurer mathématiquement, avec un mètre ou un compas, la distance qui existe entre le bord supérieur et le fond de l’organe, il n’en est pas moins vrai que l’accoucheur, le praticien, prendra toujours pour point de repère clinique l’ombilic, bien qu’il sache que ce dernier n’est pas toujours au même niveau chez toutes les femmes.

Avec ce point de repère variable, il faut encore noter l’infïuence si puissante de l’état de vacuité ou de plénitude de la vessie sur l’ascension du fond de l'utérus, pour comprendre et admettre que, sur ce point, la fixité est une chose impossible à établir.

Il suffit donc de savoir que généralement, aussitôt après l'expulsion d’un fœtus à terme et de volume normal, la vessie contenant peu ou point déurine , le fond de V utérus est plutôt au-desssous qu’au niveau de l’ombilic .

Ce premier fait connu, il n’est pas moins nécessaire d’en connaître un autre, à savoir : l’ascension constante et appréciable du fond de V utérus au fur et à mesure que se produit le décollement du placenta et sa chute sur le segment inférieur.

Il suffit en effet, pour avoir la preuve de cette ascension, de noter avec soin, sur la paroi abdominale, le point correspondant au fond de l’utérus aussitôt après l’expulsion du fœtus, puis de porter la main toutes les cinq minutes à ce niveau pour constater à un moment donné l’ascension de l’organe. Cette ascension est surtout observée après l’apparition de quelques contractions utérines.

Comme ces dernières ne se montrent que rarement aussitôt après l’accouchement, il faut un certain temps pour que l’utérus s'élève.

D’après Schrôder, l’expulsion du placenta à travers l’an-

Situation de l'utérus

neau de contraction est terminée, dans la plupart des cas, 15 à 20 minutes après l’accouchement. Sur 300 cas, 20 fois seulement il a fallu une demi-heure et plus. Chez les multipares ce passage serait plus précoce que chez les primipares.

Fig. 28. — Coupc après congélation, d’un utérus pendant la délivrance. Le placenta est décollé et tombé sur le segment inférieur, les membranes sont encore adhérentes au fond de l’utérus. (Pinard.)

Mes observations concordent avec celles de Schrôder, mais je tiens absolument à faire remarquer que quand le placenta est tombé sur le segment inférieur, il peut ne l’être qu’en partie, une autre partie restant encore adhérente, et que, dans tous les cas, les membranes sont encore le plus souvent adhérentes au fond de l’utérus alors que le placenta est tombé en totalité ou en partie sur le segment inférieur. (Voyez fig. 28.)

Il résulte de là qu’on ne doit faire de tractions sur ce dernier que quand le placenta est dans le vagin et pendant l’in-

Palper pendant la délivrance normale

tervalle des contractions, si l’on veut éviter autant que possible la rupture des membranes.

Quan t au degré d’ascension, il est variable. Dans 50 cas observés à cet effet, Schroder a trouvé le fond de l’utérus s’élevant : Immédiatement après la sortie du fœtus, à 14 centimètres au-dessus delà symphyse; et après la chute du placenta sur le segment inférieur, à 20 centimètres. Le fond s'était donc élevé de 6 centimètres.

D’après mes recherches, l’ascension moyenne serait de 4 à 5 centimètres, et varie, comme nous le verrons tout à l’heure, avec la présentation du placenta, mais elle est constante , ainsi que je le fais constater chaque jour à mes élèves.

La cause de cette ascension a été étudiée par Schroder et bien mise en relief par M. Varnier dans son remarquable mémoire sur le col et le segment inférieur de l’utérus ci la fm de la grossesse, pendant et après le travail de i accouchement (1). Voici le mécanisme suivant lequel elle se produit.

Immédiatement après l’expulsion du fœtus, l’utérus, représenté par son segment supérieur et moyen, s’affaisse sur le segment inférieur et le col qui, amincis parle fait d’une élongation et d’une dilatation plus ou moins considérables, et ayant perdu toute consistance et toute résistance, sont en état d’impotence fonctionnelle momentanée.

Puis lorsque le placenta est décollé et est poussé à travers l’anneau de contraction, c’est-à-dire au niveau où la paroi de l’utérus a conservé sa rétractilité et sa contractilité, il remplit plus ou moins le segment inférieur (voir fuj. 28) ; l’affaissement de la paroi disparaît et le fond de l’utérus s’élève fatalement.

D’après ce mécanisme, on comprend alors facilement comment l’ascension est plus brusque et plus accentuée, lorsque

(1) Annales de Gynécologie, 1888.

Sensations fournies par l’utérus

le placenta se présente par sa face fœtale (voyez fig. 28) que lorsqu’il se présente par l’un de ses bords (voyez fig. 29), la plénitude du segment inférieur étant plus accusée dans le premier cas que dans le second.

Enfin, lorsque le placenta a quitté définitivement l’utérus et est passé dans le vagin, l’utérus à nouveau s’abaisse et s’affaisse.

Fig. 29. — Coupe (après congélation) médiane et antéro-postérieure d’un utérus pendant la délivrance. Placenta se présentant par son bord. (D’après Stratz et Sclubder.)

Ainsi donc, il ne faudra pas croire, lorsqu’on aura constaté par le palper une ascension du fond defutérus pendant la délivrance, qu’il y a hémorragie interne ; c’est là au contraire un fait normal physiologique qui a une signification importante, car elle nous renseigne sur l’évolution des actes qui s’accomplissent dans l’intérieur de la cavité utérine. Quand il se produit une hémorragie interne, il n’y a pas seulement ascension, mais augmentation de volume et changement de consistance, ainsi que cela sera exposé plus loin.

Palper pendant la délivrance normale

Le plus souvent, après l’accouchement, l’utérus est perçu sous la forme d’une tumeur régulière dont le fond est légèrement convexe, et qui présente sa plus grande largeur à quelques centimètres au-dessous de son fond. (Yoy. fig. 30.)

Les dimensions transversales varient suivant qu'on explore à l’état de contraction ou de relâchement, et mesurent de 12 à 15 centimètres pendant la contraction, et de 15 à 18 après.

Fig. 30. — Coupc médiane après congélation, d’un utérus après l'accouchement. Le placenta n’est pas décollé. (D’après une planche de Ribcmont-Dcssaignes.)

La forme globuleuse s’accuse également pendant la contraction.

Le fond de l’utérus est d’autant plus large que l’insertion du placenta se rapproche de ce niveau.

De même il sera globuleux si le placenta tend à être expulsé replié, inversé — présentation de la face fxtale —

Sensations fournies par l’utcrus

et plus allongé, plus rétréci transversalement, si le placenta chemine de champ.

D’après mes observations, il est bien plus fréquemment globuleux, c’est-à-dire que la présentation de la face fœtale est beaucoup plus fréquente que la présentation latérale. Cela du reste est prouvé par la statistique que j’ai faite à la Maternité de Lariboisière, et qui donne les résultats suivants :

Sur 1000 cas, le placenta s’est présenté :

759 fois parla face fœtale;

150 fois par un bord ;

91 fois par la face utérine.

Lorsque le placenta s’offre par sa face utérine, Putérus conserve une forme plutôt arrondie qu’allongée, mais sa consistance est moins accusée que quand le placenta se présente par la face fœtale ou par un bord.

D’une façon générale, la consistance de Putérus est plus marquée chez les primipares que chez les multipares dans l’intervalle des contractions. C’est le contraire pendant la contraction ; chez les multipares la consistance de Putérus est absolument ligneuse.

Habituellement l’utérus est sur la ligne médiane, mais il n’est pas rare de le rencontrer incliné plus ou moins à droite ou à gauche, et dans ces cas il est le plus souvent à droite. Quelquefois Putérus est logé tout entier dans l’un des flancs. Chez les femmes qui ont eu beaucoup d’enfants et dont la paroi abdominale a été forcée , l’utérus est plus bas qu’à l’état normal, parce qu’il est fortement en antéversion.

Connaissant le volume, la forme, la consistance et la situation que peut présenter Putérus pendant le temps qui s’écoule depuis l’expulsion du fœtus jusqu’à la sortie du placenta,

218 Palper pendant la délivrance normale

raccoucheur puisera dans la constatation de ces manières d’être les indications nécessaires pour attendre ou agir.

La perception du g lobe de sûreté bien régulier le rassurera. Si l’utérus s’élève beaucoup au-dessus de l’ombilic, tout en conservant son volume et sa consistance, il songera à l’état de plénitude de la vessie; et le palper lui fera reconnaître aisément la présence d’une tumeur molle, fluctuante ou rénitente située au-dessus du pubis. La vessie devra être vidée immédiatement, naturellement ou artificiellement, car le passage du placenta se fait plus difficilement quand la vessie est pleine ; la délivrance est retardée, et, ainsi que je l’ai observé un certain nombre de fois, les hémorragies se produisent assez fréquemment dans ces circonstances. Si l’utérus est en antéversion exagérée, la pression exercée à l’aide d’une main sur la paroi antérieure de l’utérus redressera ce dernier et facilitera la sortie du placenta.

Lorsque l’utérus offre une forme allongée, l’intervention devra être plus tardive, quand même le toucher aurait démontré que le placenta est accessible, car alors il chemine de champ; il est encore en partie contenu dans l’utérus et les membranes peuvent être adhérentes.

Quand l’utérus sera rencontré difficilement, quand son volume sera exagéré, ou sa forme irrégulière, on sera mis immédiatement sur la voie du diagnostic d’un des accidents delà délivrance exposés dans le chapitre suivant.