HISTORIQUE DE LA VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES
Soupçonnée par Hippocrate, entrevue par Jacob Ruff (Opéra de conceptu et generatione Jacobi Ruffi. Francofurti ad Mœnum, 1580), et Mercurius Scipio (La commare o raccoglitrice, 1604), la découverte de la version par manœuvres externes, ainsi que le dit fort justement M. Nivert, appartient de droit à Wigand, accoucheur de Hambourg.
Wigand, après avoir observé quelques cas de version spontanée , entreprit de produire lui-même ce qu’il avait vu se produire spontanément : « Je ne m’appliquai pas seulement, dit-il (2), à modifier la présentation de ï enfant par une posi-
(1) Pour toute la partie historique j’ai fait de nombreux emprunts aux travaux de : Nivert ( De la version céphalique par manœuvres externes dans les présentations vicieuses du fœtus , Paris, 1862) ; et Belin ( De la valeur du palper abdominal, mémoire couronné par la Société centrale de médecine du département du Nord, Lille, 1866).
(2) De la version par manœuvres externes, par Wigand, traduit par le professeur Herrgott. Strasbourg, 1857, p. 5.
De la version par manœuvres externes
tion donnée à la femme en travail, mais encore par des pressions externes faites à dessein et avec mesure sur le ventre et sur la matrice. De nombreuses observations dignes de foi et des recherches faites dans ce but m’avaient déjà démontré quelle était l’influence de la position de la femme sur la présentation de l’enfant; il me restait encore quelques doutes sur le résultat qu’on pouvait attendre des pressions externes faites sur le ventre. Plusieurs faits cependant m’avaient semblé venir à l’appui de leur efficacité et de leur utilité. Je me rappelai des versions par la méthode ordinaire, dans lesquelles j’avais aidé la main introduite dans l’utérus par des pressions exercées avec l’autre sur telle ou telle partie du ventre, manœuvres qui avaient hâté le succès de l’opération. »
Ces lignes démontrent également que Wigand avait recours à la version par manœuvres internes et externes combinées, opération perfectionnée et vulgarisée depuis par Braxton Hicks.
La possibilité d’un changement de position à l’aide de manœuvres externes lui ayant paru su ffisamment démontrée, ainsi que Yinnocuité des changements de présentation par manœuvres externes, Wigand étudia :
« 1° Quels étaient les cas et les conditions dans lesquels et pour lesquels un changement de présentation du fœtus à l'aide de simples pressions ou d’autres manœuvres externes était possible et devait être conseillé;
« 2° Comment , dans ces cas, les manœuvres externes devaient être faites, par quoi elles devaient être secondées et dans quel moment elles devaient être entreprises. »
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Conditions nécessaires pour pratiquer la version par manœuvres externes , d'après Wigand
« La première condition de possibilité est que les eaux ne soient pas encore écoulées, ou qu'elles ne le soient que depuis peu de temps et en partie seulement.
« Une deuxième condition, très importante pour que la version par la méthode externe soit possible et praticable, est la persistance des douleurs et des contractions utérines , qui ne doivent être ni trop faibles , ni irrégulières , ni spasmodiques.
« Les autres conditions dans lesquelles la version par manœuvres externes ne doit être entreprise qu’avec une grande prudence, sont : les hémorragies des organes génitaux, des convulsions ou des syncopes réitérées , des vomissements opiniâtres, des ruptures de la matrice ou du vagin, des douleurs rhumatismales ou une inflammation de la matrice , un décollement prématuré du placenta, etc., etc.
« Contre-indications tirées du fœtus. — La première contre-indication de la version par manœuvres externes est la procidence du cordon.
« La deuxième se trouve dans une grossesse gémellaire.
« La troisième dans les convulsions de l'enfant , l’hydrocéphalie, l’ascite : cas qui nécessitent sinon toujours, du moins ordinairement, la prompte intervention de l’art.
« Indications. — Dans toutes les présentations anormales, quand il ne devra pas y avoir accouchement forcé.
« Règles et manœuvres générales. — 1° Avant tout on doit * chercher par tous les moyens possibles, par l’exploration interne aussi bien que par l’exploration externe, à se faire
De la version par manœuvres externes
une idée complète de la présentation et de la position de l’enfant dans la matrice.
« 2° On fera coucher la femme sur le côté ou se trouve la partie fœtale que l’on veut faire arriver sur l’orifice.
ce 3° Quand on se sera rendu bien exactement compte de la position anormale du fœtus, on devra faire descendre dans le détroit supérieur la partie fœtale qui est la plus rapprochée de l’orifice.
« 4o On devra chercher par des manœuvres externes à diriger vers l’orifice utérin la partie de l’enfant qui doit s’y présenter.
« 5<> Aussitôt que par le toucher on s’aperçoit que les manœuvres ont déjà fait descendre la tête ou le siège sur l’orifice utérin, il faut rompre la poche, afin de fixer l’enfant dans cette meilleure position par la compression que les parois utérines exercent sur lui.
« 6° Du moment où les eaux sont écoulées, non seulement la femme doit demeurer tout à fait tranquille, immobile, et rester couchée dans la même position pendant un bon moment; mais il faut aussi que le ventre soit comprimé des deux côtés assez fortement et assez longtemps, jusqu’à ce que la partie qui se présente soit chassée assez bas dans l’excavation pour qu’il devienne dorénavant impossible que le fœtus reprenne sa position primitive. »
Ensuite Wigand étudie les manœuvres particulières à chaque cas et termine en montrant les avantages de la méthode nouvelle sur l’ancienne.
De ce qui précède il résulte que certaines règles qui doivent guider l’accoucheur sont nettement formulées, et quelques principes magistralement posés.
Aussi, n’est-on pas étonné de lire dans la préface qui pré-
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cède la traduction du docteur Herrgott les lignes suivantes, dues à la plume du doyen de la faculté de Nancy : « Ce livre renferme plus de vérités et plus de préceptes utiles et pratiques que maint livre qui contient deux fois plus de pages. » En Allemagne, les accoucheurs, comprenant toute l’importance de cette opération, essayèrent de la faire passer dans le domaine de la pratique et lui consacrèrent des chapitres spéciaux dans leurs traités dogmatiques. Voyez d’Outrepont (l),Ritgen (2), Siebold (3), Busch (4), Kilian(5), Rosshirt (6), Lumpe (7), Hüter (8), Grenser (9), Scanzoni (10), Lange (11), Gredé (12), Weissbrod (13), Hohl (14), G. Braun (15), Spæth (16), G. Braun (17). Les cas dans lesquels cette opération a été pratiquée avec succès se succèdent et se multiplient, ainsi que le prouvent les observations publiées par d’Outrepont, E. Michaelis de Kiel (18), Édouard Martin (19).
(1) D’Outrepont. Abhandlungen und Beitrage... T. I, Bamberg et Würzbourg, 1822, p . 138-147.
(2) Ferd. Aug. v. Ritgen. Anzeigen der mechanischen Hülfen bei Entbindungen, Giessen, 1820, p. 411.
(3) Ed y. SietïOLT). Lehrbuch der pr a k t . Entbindungskunde. Nuremberg, 1821, §339.
(4) D. W. Busch. Geburtsh. Abhandl. Marbourg, 1826, p. 42.
(3) Fried. Kilian. Operationslehre fur Geburtsh , Bonn, 1834.
(6) Eug. Rosshirt. Die geburtsh. Opérât. Erlangen, 1842.
(7) Ed. Lumpe. Cursus derpract. Geburtsh. Wien, 1843, p. 73.
(8) Hüter, in Encyclopâdisches Wôrterbuch der mediz. Wissenschaften . Berlin, 1847, t. XXXVI, p. 80-283.
(9) Nægele’s Lehrbuch der Geburts. von W. L. Grenser. Mayence, 1834.
(10) Scanzoni. Lehrbuch der Geburts., 3e édition. Wien, 1833, p. 740-747.
(11) Lange. Lehrbuch der Geburts. f. Heb., 1851.
(12) Credé. Klinische Vortrâge üb. Geb. 1853.
(13) Weissbrod Leitfaden d. geb. Klin. 1854.
(14) Hohl. Lehrbuch der Geburts., 1855 ; Leipzig, 1862.
(15) C. Braun. Lehrbuch der Geburts., Wien, 8, 1857.
(16) Spæth J. Compendium d. Geburt. fur Studirende . Erlangen, 1857.
(17) Gust. Braun. Compendium der Opérât... Wien, 1861.
(18) Kleinert. Allgemeines Repertorium. Leipzig, 1838, p. 61 et 65.
(19) Ed. Martin. Beitrage zur Gynæcologie , 2e Heft. Iena, 1849.
De la version par manœuvres externes
Afin de donner une idée exacte de l’opinion des accoucheurs allemands sur cette opération, je ne puis faire mieux que de citer les lignes suivantes extraites du Manuel d'accouchements de Schrôder (1), et qui permettront d’apprécier d’une façon précise les modifications apportées aux règles conseillées par Wigand.
« De la version céphalique. — La version céphalique ne doit être pratiquée que pour améliorer la présentation, mais jamais pour favoriser l’extraction, parce que la tête, qui se trouve au-dessus du détroit supérieur, ne se prête pas à une extraction immédiate. On peut donc ainsi fixer des limites précises à la version sur la tête. On ne doit jamais la faire , si une circonstance quelconque réclame l’accouchement immédiat.
« De plus, il existe encore un grand nombre de contreindications dont une seule, étant supposé l’enfant vivant, mérite une considération toute spéciale. C’est la procidence du cordon. Le cordon fait-il procidence, alors que l’orifice n’est encore que peu dilaté, il vaut mieux laisser le cordon et l’enfant sans y toucher, puisque la tête déviée latéralement ne comprime pas le cordon. Mais si l’orifice est suffisamment dilaté, on doit préférer la terminaison immédiate de l’accouchement, par la version podalique et l’extraction, à la réduction du cordon suivie de la version céphalique. Toutes les autres contre-indications prises en bloc, que quelques accoucheurs ont admises, n’ont pas de valeur.
« Le plus souvent les rétrécissements du bassin sembleront devoir rendre impossible la version céphalique, et pourtant, il peut assez souvent au début de l’accouchement, si le
(1) Carl Schrôder. Manuel d'accouchements , traduit par le docteur A. Charpentier. Paris, 1876, p. 296.
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degré du rétrécissement n’est pas très prononcé, y avoir avantage à l’employer. Si la tête est au voisinage de l’orifice, c’est un avantage, mais ce n’est pas une nécessité indispensable. L’intégrité des membranes facilite l’opération, mais la rupture de la poche des eaux ne la rend pas impossible. Il n’est en aucune façon nécessaire que l’activité des douleurs soit régulière, surtout si l’orifice n’est que peu dilaté, et même, s’il n’y a pas de douleurs, la version céphalique est facile à pratiquer, et la prolongation de l’accouchement, une fois qu’on a produit une présentation du sommet, est complètement inoffensive. Il faut repousser énergiquement l’idée qu’il est besoin que l’orifice soit complètement dilaté. C’est précisément, comme nous le verrons, lorsque l’orifice est peu dilaté, que l’on peut obtenir de cette opération des résultats tout particulièrement avantageux.
« Lorsque l’on considère les indications de la version céphalique, il faut nécessairement faire une distinction entre les époques de l’accouchement.
« Matteï (1), Œsterle (2), C. Braun (3), Hecker (4) et Hegar (5), ont conseillé de faire la version céphalique déjà pendant la grossesse.
« On peut assurément accepter ce précepte dans le cas où l’on a eu occasion de pratiquer le toucher pendant la grossesse, et cela d’autant plus que cette transformation de la présentation réussit le plus souvent sans difficulté. Pourtant il ne faut pas espérer en tirer grand avantage, car précisément dans le cas ou, à la fin de. la grossesse, la tête
(1) Gaz de Paris , 1855, n° 2.
(2) Schmidt’s Jarhrb., vol. CIV, p. 76.
(3) Allg. Wiener med. Z . , 1862, n°65.
^4) Klinikd. Geb., II, p. 141.
(5) Loc. cit.
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ne se présente pas , la présentation de V enfant offre d'habitude une grande variabilité, et par conséquent la présentation céphalique que l'on a ainsi produite a peu de chances pour se maintenir.
« La version céphalique mérite une considération bien plus grande au début de l’accouchement. Si l’orifice est encore fermé, ou s’il n’est tout au plus franchissable que pour un ou deux doigts, sauf quelques cas, la version céphalique doit être préférée à la version podalique. Et même lorsque le bassin est modérément rétréci, elle n’est pas contre-indiquée dans ces circonstances, puisque la tête a encore assez de temps pour pouvoir s’accommoder au détroit supérieur. Ce n’est que dans le cas de placenta prævia qu’il faut toujours préférer la version podalique, puisque, l’orifice étant peu dilaté, les pieds font mieux l’office de tampon que la tête.
« Matteï et Hegar ont proposé, dans les derniers temps de la grossesse ou au début de l’accouchement, de transformer les présentations du siège en présentations du sommet. Comme d’une façon générale les dernières entraînent pour l’enfant un pronostic plus favorable que les premières, on ne peut, étant supposé que la transformation se fasse sans grande difficulté, opposer à leur manière de voir aucune objection valable. »
En Belgique, le professeur Hubert de Louvain publia en 1 843 un travail remarquable sur la possibilité de corriger par les manœuvres extérieures les présentations vicieuses du fœtus (1).
En lisant cet excellent mémoire on est bientôt convaincu de ce fait, à savoir que si d’emblée Hubert est arrivé, sans
(1) Quelques faits suivis de réflexions sur les présentations vicieuses du fœtus et sur la possibilité de les corriger par des manipulations extérieures, in Annales de Gynécologie et de Pédriatique, août 1843, p. 381. Voy. aussi Ency-
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connaître les travaux de Wigand, à concevoir cette opération et à donner des règles si précises déjà et si simples pour la pratiquer, c’est qu’il connaissait mieux que tous ses devanciers l’accommodation du fœtus pendant la vie intrautérine, et qu’en même temps il était familiarisé avec l’exploration externe.
Voici le résumé de l’enseignement du professeur de Louvain sur la question (1) :
« lo La version extérieure doit se faire de préférence avant le début du travail. Si le travail est déclaré, il faut la pratiquer le plus tôt possible.
« Les contre-indications sont peu nombreuses.
« Elle peut réussir quelle que soit la quantité des eaux amniotiques et parfois même après l’écoulement complet des eaux.
« 3° II faut ramener généralement au centre du bassin celle des extrémités fœtales qui s’en trouve le moins éloignée.
« 4° Pour réussir, il faut absolument : A, mettre les parois abdominales dans le relâchement le plus complet, en couchant la femme sur le dos, le thorax et les cuisses un peu relevés; B, opérer les manœuvres dans l’intervalle des douleurs.
c< Procédé opératoire.
« Faire coucher la femme sur le dos, lui fléchir les cuisses sur le bassin et lui relever légèrement le thorax.
clographie des sciences médicales, juillet et août 1843, et réponse de M. Hubert à M. Hendricke ( Annales de la Société des Sciences médicales et naturelles de Malines, 1844. T. III, p. 34).
(1) Le passage qui suit est extrait du traité d’accouchements de M. Hubert fils qui a eu l’obligeance de me le communiquer, ainsi que les travaux de son père, que je n’avais pu me procurer en France. Je l’en remercie bien sincèrement.
De la version par manœuvres externes
(( Supposant une présentation de l’épaule, la tête dans la fosse iliaque gauche et le pelvis dans le flanc opposé, opérer de la façon suivante :
« Se placer à droite de la femme, au niveau des cuisses, et, choisissant le moment où la matrice est bien relâchée, appliquer les deux mains au-dessus et en dehors de la tumeur céphalique afin d’accrocher cette dernière avec le bout des doigts. Ceux-ci étant enfoncés profondément pour empêcher la tête de fuir en arrière, la ramener par des pressions douces et graduelles vers le centre du détroit supérieur, tandis qu’un aide reporte le pelvis vers le fond de l’utérus. S’il survient une contraction utérine, la laisser passer en se bornant à maintenir les mains en place pour conserver l’effet obtenu. »
Certainement cet enseignement n’est pas la copie de Wigand, mais il n’en est pas non plus l’antithèse, ainsi que le dit Hubert fils.
Hubert père a publié un certain nombre d’observations dans lesquelles cette méthode mise en pratique a été suivie de succès.
« Lorsque, dit-il, la version est pratiquée avant le travail ou au début, on peut, pour empêcher la reproduction du mal, avoir recours à différents moyens :
« 1° L’accoucheur ou un aide tiendra les mains en place pendant quelques douleurs.
« 2° On recommandera à la femme de rester couchée sur le côté gauche, si l’extrémité de l’ovoïde fœtal que l’on a ramenée vers l’épigastre était d’abord déviée à droite, et vice versa .
c( 3o Un bandage de corps, qu’il convient de passer sous les reins de la femme, avant de faire la manœuvre, rempla-
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cera ensuite Faction des mains. Voici comment on peut composer cet appareil :
« Une pelotte du volume du poing est appliquée sur la région iliaque, un peu en dehors du point ou se trouvait d’abord le crâne ou le pelvis; une grosse compresse, plus épaisse supérieurement, est placée de l’autre côté, le long du bord de l’utérus ; alors on rapproche les deux chefs du bandage de corps passé sous les reins, on les serre fortement et on les coud solidement ensemble, et, si l’on veut, avec la pelotte et la compresse sous-jacentes.
« 4° On surveillera attentivement la marche du travail et l’on s’assurera fréquemment que le vice de la présentation ne se reproduit plus; si l’on observait quelque tendance à cette reproduction, il faudrait y parer, soit par l’action des mains, soit par la rupture des membranes, soit par l’emploi du seigle ergoté. »
En Angleterre, si la version par manœuvres externes a été complètement délaissée par les accoucheurs de la première moitié de ce siècle, il faut reconnaître qu’aujourd’hui elle est devenue classique.
Je n’en donnerai comme preuve que ce qu’en dit Barnes dans son excellent livre sur les opérations obstétricales (1) où, après avoir très judicieusement montré le lien qui unit la version par manœuvres externes d’après la méthode de Wigand à la méthode bi-polaire ou bi-manuelle appelée méthode de Braxton Hicks, il donne les indications de la version céphalique avant le début du travail et quand le travail est commencé.
(1) Robert Barnes. Leçons sur les opérations obstétricales et le traitement des hémorragies. Traduites par le docteur Cordes. Paris, 1873.
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Quant au manuel opératoire pendant la grossesse, il le décrit d’après Œsterlé (1) et il ajoute : « Quand on a obtenu la position qu’on désire, il faut la maintenir; un bandage approprié remplira très bien ce but. Lazzati opère de cette manière : il maintient la position avec des coussins ou des bourrelets, qu’il fixe sur les deux extrémités de l’ovoïde fœtal. »
En Amérique, les observations publiées par Barker (2) et Taylor (3) prouvent que cette opération se vulgarise et est employée également avec succès par les accoucheurs américains.
En France, ce n’est qu’en 1829 qu’on trouve, dans la Ire édition du Traité élémentaire de l’art des accouchements de Velpeau, décrite de la façon suivante la méthode de Wigand : « En parlant de la version céphalique, Wigand dit qu'on parvient souvent à l’opérer sans porter la main dans les organes génitaux; il veut qu’en agissant sur l’utérus à travers les parois abdominales et en s’aidant de la position de la femme, on puisse le plus souvent ramener la tête au centre du détroit supérieur.
« Avant de connaître la doctrine du professeur allemand, j’avais déjà suivi ce précepte, et j’ai reconnu qu’en s’y conformant, il est. quelquefois possible de redonner au vertex sa position naturelle; je l’ai employée deux fois depuis avec succès avant la rupture des membranes, mais je ne pense pas que cette manœuvre soit jamais d’un grand secours, quand les eaux sont écoulées depuis longtemps et la matrice fortement serrée.
(1) Sul rivolgimento esterno. In Annali universali dijnedicina, 1859.
(2) Barker. Amer. Med. Times. Juillet 1860.
(3) Taylor. Amei\ Med. Times. Décembre 1861.
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P. Dubois (1) consacre à cette opération un passage important dans l’article version. Mais ces lignes sont loin d’entraîner la conviction. Dubois, avec son grand sens pratique, avait bien compris les avantages qu’on peut retirer de cette opération ; mais, peu familiarisé avec le palper, il n’entrevoyait que des indications très rares.
En octobre 1836, dit Belin (2),M. Lecorché Colombe, chef de clinique de la faculté de Paris, fit en présence de M. Ménière, suppléant alors le professeur Dubois, une version par manœuvres externes pour une présentation du siège. Cette opération ayant pleinement réussi, M. Colombe eut l’occasion de la répéter différentes fois et il présenta un mémoire sur ce sujet d’abord à l’Académie de médecine, en 1841, puis en 1855 à l’Institut, qui lui accorda une récompense (3).
En 1837, Yulfranc Gerdy (4), dans sa thèse inaugurale, émet la proposition suivante : « Les manipulations extérieures, moins pénibles et moins dangereuses que les manœuvres à l’intérieur, sont trop peu employées pour modifier la présentation du fœtus. Avant l’écoulement des eaux elles peuvent suffire, aidées d’une position convenable, pour favoriser la tendance naturelle au redressement de l’enfant ; même après l’écoulement des eaux, elles peuvent suffire encore parfois quand le fœtus conserve assez de mobilité. » Chailly-Honoré, ayant pratiqué une fois avec M. Devilliers la version par manœuvres externes, lui consacre un paragraphe dans son traité (5).
(1) Dubois. Version céphalique. (In dictionnaire en 30.)
(2) Belin, loco citato.
(3) Je n’ai pu me procurer ce travail.
(4) Recherches et propositions d'anatomie , de pathologie , de toxicologie. Thèse n° 128, 1837.
(5) Chailly-Honoré. Traité des accouchements. 1842.
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M. Jacquemier (1), tout en constatant que les pressions exercées sur la paroi abdominale peuvent changer favorablement la situation du fœtus, pense que, bien qu’on ne doive pas les négliger, le plus souvent elles se montreront infructueuses.
En 1855 parurent, dans la Gazette médicale (juillet), quelques fragments du livre de M. Matteï, et quelques mois plus tard le livre entier (2). Dans ce livre, dont j’ai déjà parlé à propos du palper, M. Matteï non seulement se montre partisan de la version par manœuvres externes, mais encore, s’éloignant de la tradition, il affirme une indication nouvelle en démontrant que cette opération peut et doit être employée afin de transformer les présentations du siège en présentations du sommet. Ce n’est même que dans ce cas qu’il appelle l’opération version céphalique; dans les présentations de l’épaule, que cet auteur n’admet pas et appelle présentations indirectes, il donne à l’opération qui a pour but de ramener la tête au centre du détroit le nom de réduction.
L’importance du chapitre consacré par M. Matteï à l’opération m’oblige à en citer les principaux passages :
« De la version céphalique. — La version céphalique est pour nous le changement d’une présentation du siège en une présentation de la tête. On a pu voir cette version s’opérer spontanément; mais elle est surtout rare à la fin delà grossesse, à moins qu’elle ne coïncide avec une réunion de circonstances toutes spéciales dont nous aurons occasion de parler.
« Ce que la nature avait fait, les accoucheurs ont tenté de le répéter, et l’idée de la version céphalique dans les présenta-
(1) Manuel d'accouchements.
(2) Matteï, loco citato.
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tions du siège a souri à quelques-uns d’entre eux, mais elle a trouvé beaucoup d’adversaires. La difficulté d’un diagnostic exact, la difficulté de l’opération, le peu d’avantages qu’elle offrirait en écartant la présentation du siège qu’on disait naturelle, les dangers même qu’on lui attribuait en la préférant à la version pelvienne dans les cas de rétrécissement du bassin : tous ces motifs et d’autres semblables ont tellement affaibli sa valeur qu’à peine si, dans les présentations du siège, elle a été conseillée par quelque accoucheur. Il n’est même pas encore prouvé pour nous qu’on l’ait pratiquée avant la rupture des membranes, surtout à cause de la difficulté où l’on était pour le diagnostic.
c< C’est aux présentations du tronc et de la face qu’on l’a plutôt appliquée, et où, comme nous l’avons vu, elle ne mérite pas le nom de version ; c’est surtout après la rupture des membranes dans ces cas mêmes qu’on l’a mise en pratique.
« Nous ne connaissions pas encore l’historique de la version de la tête, lorsqu’une occasion favorable de présentation pelvienne, avant la rupture des membranes, nous permit de la pratiquer avec le plus grand succès ; et comme cette opération entrait pleinement dans nos vues, nous l’avons adoptée depuis comme méthode générale. Aujourd’hui nous pouvons joindre les faits aux principes, et nous ne craignons pas de dire que la version céphalique ne tardera pas à revendiquer largement ses droits sur la version pelvienne...
« Une condition que nous avons reconnue nécessaire à la palpation est aussi nécessaire à la version : c’est la souplesse et le peu de sensibilité des parois utéro-abdominales. Ceci fait voir déjà que la version n’est guère possible pendant les contractions du travail, ni dans les cas de tension anormale
De la version par manœuvres externes
des parois utéro-abdominales, et prouve la nécessité d’examiner la femme dans le cours de la grossesse. Une autre condition est que le fœtus conserve dans la cavité amniotique une suffisante liberté pour pouvoir effectuer la version sans exercer de violence ni sur lui ni sur la mère, et cette condition indique a priori le temps pendant lequel la version doit être pratiquée : c’est celui qui sépare le sixième mois du milieu du neuvième. Dans le dernier mois, en effet, le fœtus acquiert surtout du tissu adipeux, et les eaux amniotiques, si elles ne diminuent pas alors de volume, n’augmentent pas en proportion des autres temps de la grossesse. Une autre condition, qui est la conséquence de la précédente, c’est que le siège de l’enfant ne soit pas déjà engagé dans l’excavation. Lorsque la présentation du siège est indirecte et que les pieds correspondent à n’importe quel point du grand bassin, la version est possible même au moment du travail, mais elle ne l’est plus lorsque la présentation est directe, et que le siège lui-même s’engage dans le segment évasé de la matrice.
« Les quinze derniers jours de la grossesse sont précisément le temps le plus favorable à cet évasement, et lorsque le siège s’y est commodément placé, il est difficile de le déloger. Ainsi il nous est arrivé de tenter en vain la version une fois huit jours après que des contractions douloureuses avaient commencé à paraître, et lorsque la poche cependant n’était pas percée. Une autre fois il a été impossible de la pratiquer peu de jours avant le travail. Voilà pourquoi l’on doit examiner la femme et faire la version quand il le faut? pendant les septième et huitième mois ou au commencement du neuvième.
« Plus on se hâte de faire la version, plus elle est facile ;
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plus on est utile à la femme en soulageant les incommodités ordinaires d’une grossesse où il y a présentation du siège, plus on est utile au fœtus en conjurant l’accouchement prématuré, qui est quelquefois la conséquence de ces présentations. Un seul cas pourrait permettre d’attendre, c’est celui où une hydropisie amniotique laisserait le fœtus très mobile dans tous les sens, et permettrait d’espérer ou une version spontanée, ou de déloger du détroit supérieur ce qui était engagé.
« Une dernière condition nécessaire à la version est qu’aucun obstacle (tumeurs, brièveté de cordon, etc.) ne s’oppose aux manœuvres ou aux mouvements qu’on fait exécuter au fœtus...
« Autant les récidives des présentations indirectes du sommet sont fréquentes après la réduction, autant celles d’une présentation du siège après la version céphalique sont rares ; c’est tout au plus si elles restent en présentations indirectes du sommet, et que l’on peut réduire comme si elles étaient primitives. Les récidives, cependant, peuvent arriver quelquefois ; et alors elles ont plusieurs causes, dont les principales sont une grande mobilité du fœtus, le peu d’évasement du segment inférieur de l’utérus, une forte inclinaison de cet organe, mais surtout un rétrécissement considérable du détroit supérieur.
« Lorsque le fœtus est mobile, et qu’il y a récidive après une première version, il faut y revenir une ou plusieurs fois. Dans un cas semblable, c’est seulement après avoir opéré trois fois la version que le fœtus s’est enfin maintenu en présentation directe du sommet. Ici la version est très facile à cause de l’abondance des eaux amniotiques. Dans le cas de nouvelles récidives, il faut maintenir le fœtus par une cein-
De la version par manœuvres externes
ture adaptée à cet effet, et dont nous parlerons plus loin. Si, malgré ces moyens, la présentation du siège se renouvelait, ce qui est rare, il faudrait profiter de la mobilité du fœtus pour pratiquer la version au commencement du travail, et la maintenir jusqu’à ce que la tête soit engagée dans le détroit.
« Si la dilatation est complète ou près de l’être, on perce les membranes pour mieux fixer la présentation. Lorsque la récidive tient à une forte inclinaison de l’utérus, on comprend bien quelle se renouvellera tant qu’on n’aura pas remédié à la déviation de cet organe, ce qui s’obtient encore par la ceinture hypogastrique.
« L’évasement du segment inférieur de l’utérus a lieu en partie par le poids que le fœtus exerce sur ce point, et l’on comprend que si la tête ne repose pas sur faire du détroit supérieur, son poids ne peut plus favoriser cet évasement. Ce qu’il y a à faire pour le favoriser, c’est donc de le maintenir sur ce détroit à la faveur de la ceinture hypogastrique. Un cas seul peut y mettre obstacle, c’est celui de l’insertion du placenta près du bord de l’orifice. Le paquet placentaire, qui aura été souvent alors cause de la mauvaise présentation, s’opposera aussi à l’évasement, bien que l’orifice interne reste à découvert. Ce sont ces cas qui offrent fréquemment des hémorragies pendant le travail, mais où la grossesse n’arrive pas moins assez souvent à terme.
« Enfin les récidives qui tiennent à un rétrécissement du détroit supérieur ne peuvent pas nous donner un accouchement physiologique, et sortent, par conséquent, de notre cadre. »
Dans le chapitre : Des soins à donner à la mère , M. Mattéi donne les indications suivantes à propos de l’application de sa ceinture :
Historique
cc Cette ceinture, qu’on a conseillée depuis longtemps sans y insister suffisamment, rendra des services immenses lorsqu’elle sera appliquée avec intelligence. Ainsi il ne faudrait pas attendre, pour l’appliquer, qu’une éventration ni une procidence extraordinaire de l’utérus aient lieu, ni jusqu’au dernier mois de la grossesse, car alors le mal est fait; elle pourrait être même nuisible dans ce cas en changeant tout à coup les pressions viscérales. Il faut mettre cette ceinture chez toutes les femmes à tempérament un peu lymphatique, ou chez lesquelles on a des raisons pour croire que l’état de grossesse ne sera pas physiologique, et il faut la mettre dès le septième mois de la gestation.
« Pour qu’elle soit utile, il n’est pas nécessaire qu’elle serre au point d’être gênante ; elle doit soutenir et non comprimer l’abdomen. Si, lorsque la grossesse avance, on constatait une déviation vicieuse de l’utérus, on pourrait même ajouter à cette ceinture de petits coussinets pour augmenter la pression là où elle est nécessaire; mais ces coussinets deviennent utiles surtout lorsqu’il s’agit de maintenir une réduction ou une version céphalique, qui ont de la tendance à la récidive.
« Dans ces derniers cas, un bandage de corps pourra tenir lieu de ceinture ; mais ce bandage, avec les coussins dont on peut le garnir, devient bientôt incommode et il ne doit être employé qu’aux derniers jours de la grossesse (1). »
En 1857. M. le professeur Herrgott, en traduisant le mémoire de Wigand (2), dont une partie avait été traduite déjà par le docteur Belin (3), rendit un service véritable à la
(1) Matteï, p. 207-208.
(2) Ce mémoire, qui avait été en 1812 envoyé à l’Académie par Wigand luimême, ne reçut pas l’honneur de l’impression et resta complètement ignoré.
(3) Belin. Thèse de Strasbourg, 1836.
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science obstétricale. Aussi, depuis cette époque, trouve-t-on un chapitre consacré à cette opération dans nos traités classiques.
En 1858, le docteur Ducellier de Genève soutenait une très bonne thèse sur la version par manœuvres externes.
En 1862, le docteur Nivert, également dans sa thèse inaugurale, après avoir fait l’historique de la question, se montre partisan déclaré de la version par manœuvres externes, et donne, à la suite de sa savante monographie, treize observations personnelles toutes suivies de succès pour la mère et pour l’enfant.
Enfin en 1866, le docteur Belin publia un remarquable mémoire sur la version par manœuvres externes, suivi de trois observations personnelles. Ce mémoire fut couronné par la Société de médecine du département du Nord.
Je terminais cet historique dans la première édition par les lignes suivantes :
« Grâce à tous ces travaux, ainsi qu’aux leçons du professeur Stoltz, la méthode de Wigand est aujourd’hui parfaitement connue. Mais est-elle souvent employée ? A cette question je puis répondre par la négative. Et la raison de ce fait en apparence paradoxal se trouve exposée aussi bien dans le chapitre que Cazeaux (1) consacre à la version par manœuvres externes, que dans celui que le professeur Tarnier consacre à la même opération dans X Atlas complémentaire de tous les traités dé accouchements et dont j’ai déjà donné un extrait plus haut, à savoir : inefficacité de h opération pendant la grossesse; difficulté de l'opération pendant le travail , et je me permettrai d’ajouter : connaissance insuffisante du palper. »
A l’heure actuelle, la vulgarisation du palper est telle que la version par manœuvres externes est devenue en France
(i) Cazeaux. Revu par Tarnier, p. 952, 8e édition.
Manuel opératoire 279
en général, et à Paris en particulier, une opération courante entre les mains des praticiens instruits.
