MANUEL OPÉRATOIRE
Avant de pratiquer l’opération, il est nécessaire de faire placer la femme convenablement : dans le décubitus dorsal
Fig. 32. —Position des mains et direction des pressions, pour ramener la tête par manœuvres externes au-dessus de l’aire du détroit supérieur, dans la présentation de l’épaule.
et horizontal, les membres inférieurs étendus et légèrement écartés, les bras étendus le long du corps, etc., comme lorsqu’on veut pratiquer le palper.
Si pendant l’opération une contraction survient, il faut cesser toute pression et attendre le relâchement complet.
De la version par manœuvres externes
Deux cas seulement peuvent se présenter :
4° La tête repose au niveau d’une des fosses iliaques et le siège est dans le flanc opposé ;
2<> La tête est en rapport avec le segment supérieur de l’utérus, le siège est en bas.
Lorsque la présentation est franchement transversale, comme le montrent les fig. 24 et 25, le manuel opératoire est sensiblement le même que celui qu’on doit employer dans la présentation du siège.
La tête repose au niveau (Lune des fosses iliaques et le siège est dans le flanc opposé .
Appliquer dans ce cas une main sur l’extrémité céphalique, l’autre sur l’extrémité pelvienne, et par une pression lente et soutenue exercée en sens inverse sur l’une et l’autre extrémité, ramener les deux pôles fœtaux sur la ligne médiane (voy. fig. 32).
Cette manœuvre est des plus simples, je ne l’ai jamais vue échouer pendant la grossesse. M. Nivert recommande de n’agir que sur l’extrémité céphalique, pensant que les forces dirigées en sens inverse se nuisent plutôt quelles ne se complètent; je ne suis nullement de cet avis. Au contraire, je suis persuadé : 1° que les pressions exercées en sens inverse ne se contrarient d'aucune façon, 2° que les pressions exercées sur l’extrémité pelvienne sont plus efficaces que celles exercées sur l’extrémité céphalique, c’est-à-dire se transmettent bien plus facilement au tronc que celles exercées sur l’extrémité céphalique, 3« que dans certains cas où l’enfant est volumineux, ou bien lorsque l’utérus est malformé et a son grand axe transversal ou oblique, la simple pression céphalique serait insuffisante, ainsi que j’ai pu le constater plusieurs fois avec M. Tarnier.
Manuel opératoire
La tête est en rapport avec le segment supérieur de l'utérus , le siège est en bas.
Ici le premier temps de l’opération consiste à mobiliser le fœtus.
Chez les multipares généralement cela est facile; les deux extrémités, sont le plus souvent accessibles et la laxité de
Fig. 33. — Montrant la position des mains et la direction des pressions pour mobiliser le siège et le déplacer latéralement.
la paroi abdominale antérieure permet de mobiliser le fœtus en totalité. Chez les primipares, surtout dans une période rapprochée du terme, alors que la présentation est le résultat d’une véritable accommodation, les deux extrémités peuvent se dissimuler et n’offrir qu’une prise imparfaite aux mains de l’opérateur.
282 De la version par manœuvres externes
Tantôt la tête est plus ou moins profondément engagée sous les fausses côtes, et, dans ce cas, une portion de la masse intestinale vient s’interposer entre la paroi abdominale et l’utérus. Il faut alors chercher à déplacer la tête soit en rabaissant latéralement, soit en déplaçant le siège, et les mouvements communiqués ont presque toujours pour résultat de rendre la tête plus superficielle et par cela même plus accessible.
Tantôt la tête est aisément préhensible et mobilisable, mais l’extrémité pelvienne est peu accessible et reste fixée au niveau du détroit supérieur, qu’elle soit engagée ou non.
Quand le siège n’est pas engagé, et qu’il reste immobile malgré les pressions exercées en sens inverse et simultanément sur l’extrémité céphalique et sur l’extrémité pelvienne, il faut alors abandonner la tête et porter les deux mains sur le siège afin de le déplacer (voyez fuj. 33). Lorsque le siège est déplacé et mis en rapport avec l’une des fosses iliaques, seulement alors, une des deux mains quitte le siège et se porte sur la tête pour abaisser cette dernière, pendant que l’autre continue à presser sur le siège de bas en haut.
Lorsque les fesses sont engagées, il faut avant tout les repousser de l’excavation et les élever au-dessus du plan du détroit supérieur.
Pour cela, un doigt introduit dans le vagin suffit quelquefois.
Dans certains cas deux doigts sont nécessaires et même, exceptionnellement, peut-on être obligé d’introduire la main dans le vagin. Dans ces conditions, la patiente doit être anesthésiée, surtout si elle est primipare.
Manuel opératoire
Que le siège soit soulevé à l’aide d’un doigt, de deux doigts ou de la main, introduits dans le vagin, il faut, dès que les fesses sont au-dessus du plan du détroit supérieur, diriger cette région fœtale vers l’un des côtés du grand
Fig . 34. — Position des mains et direction des pressions dans la version céphalique par manœuvres externes, le siège étant en bas.
bassin et généralement vers celui qui est opposé au flanc qui contient la tête.
Pour faire dévier latéralement le siège dans l’une des fosses iliaques, on doit ou presser directement sur le siège à travers la paroi abdominale avec la main restée libre , celle qui est introduite dans le vagin
De la version par manœuvres externes
n’agissant que de bas en haut ; ou bien porter la main au fond de l’utérus et exercer une pression sur l’extrémité céphalique, en même temps que la main qui agit dans le vagin, après avoir soulevé le siège, essaie de le diriger latéralement par une pression en sens inverse. On imite alors ce qui se fait dans le manuel opératoire de la version bi-polaire.
Les deux extrémités étant mobilisées et accessibles, les mains étant appliquées sur elles et ne les quittant plus, il faudra exercer des pressions lentes et soutenues, de façon à faire remonter le siège et à faire descendre la tête par le chemin le plus court (voy. fig. 34).
Quelques auteurs ont recommandé de toujours diriger les pressions dans le sens de la flexion; bien qu’on réussisse en procédant ainsi dans la pluralité des cas, il n’en est pas moins vrai qu’il est nécessaire dans quelques cas d’agir autrement. Je dois déclarer que je n’ai jamais vu de déflexion de l'extrémité céphalique se produire. Il n’en serait peut-être pas ainsi si l’on n’agissait que sur l’extrémité céphalique.
Je le répète, dans tous les cas, les pressions exercées sur l’extrémité pelvienne m’ont toujours paru plus efficaces que celles exercées sur l’extrémité céphalique.
Il est bien entendu que si, après quelques tentatives, l’évolution n’avait aucune tendance à se produire, il faudrait s’arrêter ainsi que je l’ai indiqué au chapitre des contre-indications. Mais il faut savoir également que si chez les multipares cette opération est facile et rapide, on éprouve plus de difficultés chez les primipares. Chez elles les pressions doivent être plus soutenues, plus prolongées, et les tentatives doivent être renouvelées comme cela fut fait dans l’observation qui
Manuel opératoire
suit et qui est tirée du registre de la Maternité de Lariboisière, année 1883.
M. B.... 23 ans, primipare, entre le 16 mai 1883, à la Maternité de Lariboisière.
Les dernières règles remontent à la fin du mois d’août.
Le fœtus vivant se présente par le siège en S. I. G. A.; il paraît volumineux.
L’utérus et la paroi abdominale sont tendus. Il y a peu de liquide amniotique. Le fœtus est peu ou pas mobile.
La première tentative de version par manœuvres externes ayant échoué, M. Pinard mobilise le siège à l’aide de la main introduite dans le vagin, pendant que l’interne, prenant point d’appui sur le siège ainsi soulevé, arrive après trois tentatives successives à ramener la tête au niveau du détroit supérieur.
La ceinture eutocique fut appliquée du 16 au 21 mai. A cette époque, la tête étant profondément engagée, on put l’enlever. Accouchement par le sommet d’un enfant du poids de 3320.
Encore ne réussit-on pas dans tous les cas, bien qu’on ait pris toutes les précautions, afin de n’avoir pas à lutter contre la contraction involontaire des muscles de la paroi abdominale. Ainsi en 1877, à la Maternité, chez une femme couchée à la salle Sainte- Adélaïde et enceinte de 8 mois 1/2 environ, M. Tarnier, ayant diagnostiqué une présentation du siège, essaya en vain de pratiquer la version par manœuvres externes. Ayant essayé, je ne fus pas plus heureux. La paroi abdominale chez cette femme était très épaisse et constamment tendue. M. Tarnier, afin d’obtenir le relâchement de cette paroi, fit donner du chloroforme jusqu’à résolution complète ; et, dans cet état, nous ne pûmes ni l’un ni l’autre faire évoluer l’enfant.
286 De la version par manœuvres externes
Certainement dans ce cas, tout étant normal ainsi que cela fut constaté lors de Farouchement, ce fut la tonicité de la paroi abdominale et peut-être de la paroi utérine qui, en s’opposant à l’agrandissement des diamètres transverses de la cavité utérine, empêcha l’évolution fœtale. Peut-être qu’en opérant plus tôt, la version eût été possible?
Dans d’autres cas exceptionnels, on peut avoir à lutter non seulement contre la résistance des parois utérines et abdominales, mais encore contre l’engagement.
Aussi, après avoir fait disparaître ce dernier en opérant comme je l’ai indiqué page 282,1a résistance ayant été aussi amoindrie que possible sous l’influence de l’anesthésie, il faut s’arrêter si, après quelques tentatives, l’évolution ne se produit pas.
Ainsi qu’on le voit, je ne fois mention ni des frictions recommandées par Wigand, ni du décubitus latéral recommandé par Hubert, car ces différents procédés sont peu efficaces, toujours douloureux pour les femmes et ne réussissent que fortuitement. Bien que je ne veuille en aucune façon étudier ici si, dans certains cas de rétrécissement du bassin, la présentation du sommet est plus désirable que celle du siège, je dois cependant dire quelques mots concernant la version pelvienne par manœuvres externes.
Je pratiquai cette opération pour la première fois à la Maternité, chez une femme enceinte de huit mois environ et ayant un rétrécissement du bassin (diamètre promonto-pubien minimum, 8 c. m.). Dans ce cas, dont je relate ci-dessous l’observation, la têle était au-dessus du détroit supérieur. J’opérai en plaçant mes deux mains sur les deux extrémités fœtales, comme dans la version céphalique, j'exerçai des pressions en sens inverse et le siège s’abaissa facilement.
Manuel opératoire
Rétrécissement du bassin. — Pas de présentation. — Version
céphalique par manœuvres externes. — Ceinture. — Version pelvienne par manœuvres externes. — Ceinture. —
Accouchement prématuré artificiel. — Enfant vivant.
(Communiquée par le docteur Ribemont.)
Femme B..., 35 ans.
1er accouchement le 31 juillet 1875. Présentation du sommet. Application du forceps par M. Polaillon. Tractions mécaniques à l’aide de la machine de Pros. Enfant mort. Garçon pesant 3800 gr. Les tractions avaient été portées à plus de 40 kilog.
La deuxième grossesse a débuté en avril 1877. Dernières règles du 23 avril au 27.
F emme petite, touchée par le rachitisme vers l’âge de un an et demi. Fracture de la cuisse gauche à cette époque. Le membre inférieur présente un raccourcissement de 8 centimètres.
Réglée à 11 ans, et depuis régulièrement pendant cinq jours. Entrée à la Maternité le 24 octobre.
Abdomen développé. Liquide amniotique abondant. Audessus de l’aire du détroit supérieur, on sent par le palper une masse assez volumineuse se continuant du côté du flanc droit avec une surface plane résistante. Au-dessus de l’ombilic, partie paraissant plus régulière que celle qui avoisine le détroit supérieur, difficile à limiter, fuyant très facilement sous les mains.
Bruits cardiaques au niveau et à droite de l’ombilic, col large, ferme, orifice externe entr’ouvert, largement déchiré.
Le doigt arrive facilement sur l’angle sacro-vertébral et peut également explorer la face antérieure de la vertèbre sacrée . Neuf centimètres sans déduction.
288 De la version par manœuvres externes
La malade reste en observation tout le mois de novembre sans que l’enfant abandonne sa situation.
Le 8 décembre, M. Pinard pratique, sur l’invitation de M. Tarnier, la version par manœuvres externes et ramène très facilement l’extrémité céphalique au niveau de l’aire du détroit supérieur. — Application de la ceinture.
Les jours suivants on constate que la tête est restée en bas.
Le 23, la malade relâche sa ceinture après avoir enlevé les sous-cuisses.Le lendemain la tête était dans l’hypochondre droit, le siège dans la fosse iliaque gauche, le dos regardant en avant et en bas.
Version pelvienne par manœuvres externes. Le siège est ramené directement au niveau de l’aire du détroit supérieur. Application de la ceinture.
Le 29 au matin, le siège n’a pas bougé. M. Tarnier, déterminé à provoquer l’accouchement, introduit à dix heures, dans l’utérus, un de ses dilatateurs. Apparition des premières douleurs à onze heures du matin. Elles sont peu énergiques jusqu’à neuf heures du soir. A ce moment elles deviennent plus intenses. La femme monte à la salle d’accouchements. Col effacé. Dilatation de un centimètre et demi de diamètre.
Présentation du siège en S. I. D. A.
Dilatation complète le 30 décembre, à G h. 45 du matin.
Terminaison spontanée à 7 heures du matin.
Enfant vivant. Fille pesant 2950 grammes.
Depuis cette époque, je pratiquai onze fois la version pelvienne, par manœuvres externes, en employant le même manuel opératoire et, dans tous les cas, je réussis avec assez de facilité. Dans un cas, opérant avec le docteur Champetier de Ribes, nous eûmes recours à l’anesthésie (voyez page 217).
Indications
