PRÉSENTATIONS VICIEUSES EN PRÉSENTATION DU SOMMET

Après avoir longuement étudié l’accommodation du fœtus, après en avoir reconnu, je pense, les causes et discerné le degré d’influence de ces dernières, il était facile de foire un pas de plus que Wigand, en observant la nature et cherchant à l’imiter, non pas au moment du travail seulement, mais pendant la grossesse.

Connaissant ce fait important, prouvé par de nombreuses recherches cliniques et par les statistiques, à savoir : que la multiparité est de beaucoup la cause la plus fréquente des mauvaises présentations, il fallait en rechercher la raison.

Le problème, en somme, était simple et facile à résoudre. Il suffisait de le poser de la façon suivante : Une femme, bien conformée au point de vue des parties dures et des parties molles, accouche plusieurs fois à terme d’enfants également bien conformés ; or, au fur et à mesure que le nombre des grossesses augmente, la tendance aux mauvaises présentations devient de plus en plus manifeste. Quelle en est la cause?

Nouvelle méthode de transformation des positions 319

Le raisonnement montre bientôt que si Fœuf est normal, c’est-à-dire le fœtus bien développé et bien conformé, le liquide amniotique ni trop ni trop peu abondant, le placenta inséré au lieu d’élection, les changements survenus doivent résider tout entiers dans l’organisme maternel.

L’attention étant portée exclusivement du côté de la mère, éliminant bien vite les parties dures qui ne peuvent être modifiées, on reste en présence des parties molles. Ce sont les seules, en effet, auxquelles chaque grossesse imprime des marques indélébiles au point de vue de l’aspect, de la forme, de la consistance, etc.

Il restait à déterminer quelles étaient les modifications de ces parties qui créaient cette disposition aux mauvaises présentations.

Il n’y avait donc plus à examiner que les parois des deux cavités dans lesquelles se développent le fœtus et l’utérus gravide, c’est-à-dire la paroi utérine et la paroi abdominale. Amené à ce point par le raisonnement, j’eus recours à la clinique pour élucider le dernier terme de la question.

Les examens si nombreux alors auxquels je me livrai sur des femmes enceintes, pendant les diverses périodes de la gestation, me montrèrent, ce qui du reste était déjà bien connu, que chez les primipares le fœtus, dès le 7e ou le 8e mois, contractait des rapports avec l’excavation pelvienne; chez les multipares, au contraire, jusqu’au dernier terme de la grossesse, le fœtus évolue avec plus ou moins de facilité au-dessus du détroit supérieur.

La raison de cette différence était dès lors manifeste. Puisque tous les facteurs de l’accommodation existaient du côté du fœtus, il fallait bien en conclure que les facteurs maternels faisaient plus ou moins défaut. Et parmi ces

Nouvelle méthode de transformation des positions

derniers c’est l’élément forme qui subit les atteintes les plus profondes.

Deux causes concourent à faire perdre à la cavité utérine sa forme normale à la suite d’accouchements répétés : les modifications de la paroi propre, et celles de la paroi abdominale. Bien que l’utérus subisse après l’accouchement, lors de son évolution, une espèce de rénovation, il est probable que ses parois, distendues par une nouvelle grossesse, ne présentent plus la même tonicité, la même élasticité, en un mot perdent plus ou moins la propriété spéciale de conserver à l’organe sa forme. Peut-être aussi leur épaisseur est-elle moins considérable. C’est un point qui n’est pas encore aujourd’hui complètement élucidé.

Donc premier fait, qui rend beaucoup moins accusée la sollicitation à l’accommodation utérine. (Voy. Accommodation)

De son côté, la paroi abdominale subit à chaque grossesse des modifications profondes. Les muscles subissent une élongation, changent de rapports, les membranes fibreuses aponévrotiques se distendent, et le retour à l’état primitif ne s’accomplit jamais qu’imparfaitement.

En résumé, la cavité abdominale devient à chaque grossesse plus spacieuse. « La paroi musculaire qui recouvre presque de tous côtés l’utérus à terme (1) » ne s’applique plus exactement sur ce dernier, ne le contient plus que mollement, et, lui offrant une assez large place, ne le sollicite plus à descendre dans la cavité pelvienne.

De là, la non-accommodation ou l’accommodation incomplète, se traduisant par la tendance plus ou moins accusée aux mauvaises présentations, ou à l’absence de toute présentation fixe.

(1) Dubois et Pajot. Traité complet de L'art des accouchements , p. 411.

Ceinture eutocique

Convaincu de ces faits, je songeai à donner à la paroi abdominale le ressort qui lui manquait, et à la paroi utérine le soutien qui lui faisait défaut.

Pour cela, je fis fabriquer par M. Raoul Mathieu une ceinture dont voici la description.

Cette ceinture est composée de trois pièces (Voir fig. 35 et 36) : une pièce droite et une pièce gauche formant le corps de la ceinture ; une pièce intermédiaire formant le complément de la partie antérieure.

Les parties postérieure P et antérieure . T sont en coutil baleiné, réunies sur le côté par un tissu élastique C, en arrière par des boucles avec courroies en tissu, servant à allonger ou à raccourcir la ceinture suivant l’ampleur de l’abdomen, et en avant lacées en croix à Y aide d’œillets en crochets appelés œillets américains.

La bande de laçure B est en coutil garni de flanelle et se place sur la paroi abdominale avant de fixer définitivement la ceinture ; elle la complète, empêche le contact dur du lacet et rend supportable une forte compression.

Des sous-cuisses sont placés pour empêcher la ceinture de remonter.

Afin de pouvoir augmenter à volonté la pression exercée par les parois latérales et remplacer ainsi exactement l’action des muscles situés sur les côtés de l’abdomen, j’ai, dès l’année 1879, fait ajouter à droite et à gauche de cette ceinture, deux coussins à air M que l’on peut insuffler plus ou moins par l’ajutage R qui s’y trouve appendu. Grâce à cette disposition, la pression peut à volonté s’exécuter avec autant de puissance des deux cotés ou d’une façon inégale. Suivant que la tête a plus de tendance à glisser d’un côté, on augmente la pression.

Ceinture eutocique

Fig. 35. — Ceinture appliquée et vue latéralement.

Fig. 3G. — Ceinture appliquée et vue de face.

Application de la ceinture

Cette modification apportée à la ceinture a été décrite pour la première fois par le professeur A. Herrgott. (Annales de gynécologie , p. 228, 1880.)

Fig. 37. — Montrant les coussins a air.

Quand doit-on appliquer cette ceinture?

Dans quels cas doit-on rappliquer ?

Quand chez une femme enceinte de 8 mois la tête n’est pas engagée dans Y excavation pelvienne, la ceinture doit être appliquée.

Lorsque la présentation est celle du siège ou de l’épaule, il faut pratiquer la version, ramener la tête en bas et appliquer immédiatement la ceinture.

Il est nécessaire de passer la ceinture sous les reins de la femme avant de pratiquer la version, car quelquefois, ainsi que j’ai pu l’observer avec M. Tarnier, la têteétant ramenée au niveau du détroit supérieur, l’effort que fait la femme en se soulevant suffit pour reproduire la mauvaise présentation. Il faudra donc toujours, avant d’appliquer la ceinture, s’assurer que la tête est au-dessus de l’excavation.

La compression, le premier jour, doit être modérée; on la rend constante et uniforme en serrant, les jours suivants, les

324 Application de la ceinture

boucles postérieures; ceci est nécessaire en raison de l’élasticité du tissu et aussi de l’accommodation du fœtus.

Dans tous les cas où elle a été appliquée, cette ceinture a été parfaitement supportée ; le plus souvent même, un soulagement, un bien-être marqués en ont été la conséquence.

Il arrive que la pression localisée, exercée par le ou les coussins à air, détermine du côté de la peau de la rougeur et quelquefois le soulèvement de l’épiderme. On devra veiller avec soin à ce qu’aucune lésion ne se produise du côté de la peau à ce niveau. Et pour cela, dès qu’on s’apercevra que la peau rougit, il faudra interposer entre elle et le coussin une légère épaisseur d’ouate boriquée. En prenant ces précautions, jamais il n’en est résulté aucun inconvénient ni pour la mère ni pour l’enfant.

Cette ceinture peut être enlevée quand, avant le travail, la tête plonge dans l’excavation; au moment de la dilatation complète seulement et après la rupture des membranes, quand la tête est restée au niveau du détroit supérieur.

Ainsi, on le voit, je n’applique pas seulement la ceinture après avoir pratiqué la version par manœuvres externes, mais même dans les cas où à 8 mois, bien que la tête soit en bas, il n’y a aucune accommodation pelvienne.

Je crois qu’en sollicitant de cette façon l’accommodation complète pendant la grossesse, on peut faire disparaître les diverses procidences des membres et du cordon, ainsi que nombre de présentations de la face.

Aussi je répéterai ici ce que je disais à la Société de médecine publique et d’hygiène professionnelle (1) : « Je pense qu’un nouveau chapitre doit être ajouté à ceux déjà connus,

(1) Considérations nouvelles sur l'hygiène de la grossesse. In Bulletin de la Société de médecine publique et professionnelle. T. I, 1877.

Résultats de l’application

concernant l’hygiène de la grossesse. Je crois qu’il est nécessaire de rechercher dans le dernier mois de la grossesse si l’enfant est accommodé, si la présentation est bonne et, s’il n’y a pas de présentation ou si elle est mauvaise, d’y remédier. En un mot : Si dans le dernier mois de la grossesse , la tête du fœtus n'est pas dans V excavation, il faut et on peut l’ y mettre . Si je ne me trompe, on pourra ainsi dans tous les cas supprimer les présentations de l’épaule, celles du siège et de la face, dont on connaît les suites déplorables.

« Les femmes se font vacciner et revacciner, pour ne pas être atteintes de la variole ; elles se feront examiner pour ne pas être exposées et pour ne pas exposer leurs enfants à cette redoutable opération de la version par manœuvres internes.

« Les moyens qu’on emploie aujourd’hui pour faire cet examen et corriger les mauvaises situations de l’enfant, ne sont ni plus douloureux ni plus répugnants que ceux qu’on met en usage pour pratiquer la vaccination. »

Lorsque je communiquai mon mémoire à la Société de chirurgie, je ne possédais qu’un nombre restreint d’observations; aujourd’hui, disais-je dans la première édition, je suis heureux d’en offrir au lecteur un nombre plus considérable, grâce à la collaboration de mes maîtres et de mes amis que je prie de recevoir ici l’expression de ma plus profonde gratitude.

A l’heure actuelle, le nombre des observations est trop considérable pour que je puisse toutes les rapporter ici.

Je me contenterai de donner dans un tableau, page 368, les versions par manœuvres externes qui ont été pratiquées dans mon service, à la maternité de Lariboisière, de 1883 à 1888, c’est-à-dire sur un total de onze mille accouchements

environ.

Résultats de l’application

Certes, en agissant ainsi et en produisant toujours des présentations du sommet, je n’aurai pas le droit de dire que j’ai supprimé autant de mauvaises présentations, puisque dans un certain nombre de cas, la nature, au moment du travail, aurait produit le même résultat, mais au hasard j’ai substitué la certitude, et si de cette façon quelques existences seulement étaient sauvées, je serais bien largement récompensé.

OBSERVATIONS

Observation I

Multipare. — Relâchement de la paroi abdominale. — Enfant très mobile. — Présentations successives de Vépaule en A. I. G. ; de V épaule droite en A. I. D. ; du siège en S. I. D. ; du siège en S. I. G. A. — Version céphalique par manoeuvres externes. — Ceinture. — Accouchement par le sommet en 0. I. D. réduite .

Le 3 décembre 1875, la nommée V., femme L., âgée de 41 ans, repasseuse, entre à l’hôpital des Cliniques, service de M. le professeur Depaul, lit no 27.

Cette femme nous dit avoir été réglée à 17 ans 1/2, régulièrement tous les mois et deux jours. Elle a fait deux fausses couches dont elle ignore la cause et a eu quatre garçons qui sont tous venus à terme. Les règles apparaissant pour la dernière fois le 28 février 1875, elle serait enceinte par conséquent de huit mois et demi passés.

En examinant cette femme, nous constatons une absence d’élasticité et une laxité très grande de la paroi abdominale, dont la peau présente de nombreuses vergetures anciennes.

En recommandant à cette femme, qui est couchée, de contracter les muscles de la paroi abdominale, ce que nous obtenons facilement en lui disant de faire un effort comme pour s’asseoir, nous notons un écartement considérable delà ligne blanche, ce qui permet aux intestins refoulés de venir faire saillie entre les muscles droits. Paroi abdominale d’épaisseur movenne.

Observations

Par le palper, nous trouvons la tête dans la fosse iliaque droite, le siège dans le flanc gauche : le dos est tourné en avant. C’est une présentation de l’épaule gauche en A. I. D. Nous trouvons le maximum des battements du cœur fœtal au-dessus et à droite de l’ombilic. On ne sent pas de partie fœtale par le toucher. Le col, ramolli, laissant pénétrer le doigt dans sa cavité, est situé à gauche et en arrière.

Le 4, matin. Le palper nous fait reconnaître une présentation de l’épaule droite en A. I. D.

Le soir, la présentation a de nouveau changé. Le siège est dans la fosse iliaque gauche, la tête à droite et en haut, le plan antérieur du fœtus est toujours en avant. Foyer d’auscultation à droite et tout près de l’ombilic.

Le 6, nous trouvons le siège dans la fosse iliaque droite, la tête en haut et à gauche, le dos en avant.

Le 9, matin. Siège dans la fosse iliaque gauche, tête en haut et à droite, dos en avant. Présentation du siège en S. I. G. A. A dix heures du matin, nous pratiquons la version céphalique par manœuvres externes et nous appliquons la ceinture.

Le soir, à quatre heures, nous constatons que la tête est engagée et immobilisée dans l’excavation. Elle est en position 0. I. D. P.

Le lendemain, à dix heures du matin, la femme accouche, après cinq heures de travail, d’un enfant bien portant, pesant 3,020 grammes, venu par le sommet en 0. I. D. P. réduite.

Les suites de couches furent normales. Cette femme quitte l’hôpital le 26 décembre 1875.

Observation II

Multipare. — Paroi abdominale très lâche. — Présentation

de la tête d'un fœtus petit , très mobile. — Ceinture. —

Accouchement par le sommet en 0. I. G. A.

La nommée L. Y., âgée de 30 ans, domestique, entre le 24 novembre 1875 à l’hôpital des Cliniques, service de M. le professeur Depaul, lit no 9.

Réglée depuis l’âge de 16 ans régulièrement tous les mois, l’écoulement menstruel dure sept à huit jours. Elle a déjà eu deux enfants à terme. Le 19 mars 1875, elle eut ses règles pour la dernière fois.

En examinant cette femme, nous lui trouvons une paroi abdominale très lâche, dépourvue d’élasticité ; il y a un écartement notable de la ligne blanche.

Par le palper, nous distinguons un enfant assez petit et très mobile (cette femme n’est enceinte que de huit mois), se présentant par la tête qui flotte au-dessus de l’aire du détroit supérieur. L’utérus est dans l’antéversion. Par le toucher, pas de partie fœtale accessible.

Le 2 décembre 1875, la tête étant toujours au-dessus du détroit supérieur, nous appliquons la ceinture. Dès le le lendemain, la tête commence à s’engager.

Le 4 décembre, la tête est fortement engagée et immobilisée dans l’excavation. Le fœtus est en position 0. I. G. A. en écharpe.

15 décembre. Nous enlevons la ceinture.

30 décembre. Les choses sont dans le même état. Le degré d’engagement de la tête est peut-être encore plus prononcé.

Observations

8 janvier 1876, soir. Cette femme a commencé à souffrir cette après-midi. Nous constatons l’effacement du col et la dilatation de l’orifice, qui est grand comme une pièce de vingt sous.

9 janvier. Vers trois heures du matin, les douleurs ont cessé. Le col s’est reformé en partie. Le canal cervical est largement ouvert. Le fœtus se présente toujours par le sommet, mais il a changé de position; c’est une 0. 1. D. A. Tête profondément engagée.

Soir. Vers quatre heures, les douleurs sont revenues. Le col commence de nouveau à s’effacer.

10 janvier. Elle a souffert jusqu’à trois heures du matin. Pendant la nuit, le fœtus a repris son ancienne position 0. 1. G. A. qu’il a gardée jusqu’à sa naissance, qui eut lieu le même jour à huit heures et demie du soir. L’enfant pesait 2,950 grammes.

19 janvier. Suites de couches normales.

Elle quitte l’hôpital le 24 janvier 1876.

Observation III

Primipare. — Défaut d’ accommodation. — Présentations successives du siège. — Version céphalique par manœuvres externes pratiquée trois fois. — Trois applications de ceinture.

La nommée J. H., âgée de 18 ans, fleuriste, entre le 5 novembre 1875 à l’hôpital des Cliniques, service de M. le professeur Depaul.

Cette femme nous dit avoir été réglée à 15 ans, régulièrement tous les mois deux jours. C’est sa première

Observations

grossesse. Elle a eu ses règles pour la dernière fois le 28 avril 1875.

Le il décembre 1875, nous examinons cette femme. Elle est enceinte de sept mois. Paroi abdominale d’épaisseur moyenne. L’utérus remonte à trois travers de doigt audessus de l’ombilic.

Par le palper, nous trouvons un fœtus très petit et très mobile, se présentant par le siège qui est situé dans la fosse iliaque gauche ; la tête est en haut et à droite, le dos en avant. C’est une position S. I. G. A.

Le maximum des bruits du cœur fœtal se trouve à gauche et tout près de l’ombilic.

Par le toucher, on ne sent pas de partie fœtale.

Nous pratiquons la version céphalique par manœuvres externes. Pour cela, nous repoussons de la main droite le siège en haut, tandis que, avec la main gauche, nous ramenons la tête en bas. La version faite, nous appliquons la ceinture.

Soir. Par le toucher, nous sentons la tête qui commence à s’engager. Elle est toujours très mobile.

14 décembre. Les choses sont dans le même état. L’engagement de la tête n’est pas plus prononcé. La femme nous dit qu’elle se trouve très bien de la ceinture.

16 décembre. Cette nuit, la ceinture s’est dérangée, de sorte que la femme s’est vue obligée de l’enlever.

Le palper nous fait sentir le siège en bas dans la fosse iliaque droite, la tête en haut et à gauche, le dos en avant. Nous pratiquons de nouveau la version céphalique par manœuvres externes; seulement, au lieu de ramener la tête au-dessus du détroit supérieur, nous la laissons dans la fosse iliaque gauche et nous appliquons la ceinture.

Observations

18 décembre. Par le toucher, nous sentons la tête qui tend à s’engager.

27 décembre. La ceinture n’a pas bougé. La tête, quoique mobile, proémine dans l’excavation. Elle est en position 0. 1. G. A. Nous enlevons la ceinture.

10 janvier 1876. En examinant cette femme, nous constatons que le fœtus a de nouveau changé de présentation. C’est un siège en position S. I. D. P.

Nous pratiquons une troisième fois la version céphalique par manœuvres externes, et nous appliquons la ceinture avec l’intention de la laisser jusqu’au moment de l’accouchement.

13 janvier. La tête, toujours mobile, proémine dans l’excavation, mais elle n’est pas franchement engagée comme on l’observe en général chez les primipares ou chez les multipares auxquelles nous avons appliqué la ceinture.

Le 25 février, à quatre heures du matin, après vingtdeux heures de travail, les membranes se rompent. On enlève la ceinture. A neuf heures du matin, cette femme accouche d’un garçon pesant 3,760 grammes, venu par le sommet en 0. 1. G. A.

11 est à remarquer que les diamètres du siège sont sensiblement plus petits que ceux de la tête.

Le bipariétal mesure 9c, 3, le bi-trochantérien 8c, 5.

Observation IV

Primipare. — Prolapsus du vagin. — Relâchement de la paroi abdominale. — Défaut d’ accommodation. — Présentions successives du sommet en 0. 1. G. A., du siège en S.I. G. A., du sommet en 0. 1. D. T., du sommet enO. I.G. A., et de V épaule gauche en A. I. G. — Version céphalique par manoeuvres externes. — Ceinture. — Accouchement par le sommet en 0. 1. G. A.

La nommée E. B., âgée de 21 ans, domestique, entre le

29 novembre 1875 à l’hôpital des Cliniques, service de M. le professeur Depaul, lit no 29.

Cette femme est réglée depuis l’âge de 13 ans, mais d’une manière très irrégulière; elle nous dit être enceinte pour la première fois. Ses règles ont paru pour la dernière fois le

30 mars 1875.

Sa grossesse s’est toujours bien passée jusqu’à il y a un mois, lorsqu’à la suite d’une marche prolongée elle sentit quelque chose sortir entre les lèvres de la vulve ; c’était un morceau de chair, pour nous servir de l’expression employée par la malade, qu’elle pouvait faire rentrer facilement en le repoussant avec le doigt, mais qui ressortait pour peu quelle se fatiguât. Cet état ne lui causait aucune souffrance, si ce n’est que la marche en était un peu gênée.

Le jour de son entrée à l’hôpital, à la suite d’une marche prolongée, elle perdit un peu de sang.

Palper. La paroi abdominale, qui aune épaisseur moyenne, est lâche, non élastique. L’écartement de la ligne blanche est très prononcé.

Observations

Le fœtus, de volume ordinaire, est mobile. On reconnaît aisément la tête au-dessus de Taire du détroit supérieur ; l’occiput en rapport avec l’éminence ilio-pectinée gauche, le dos par conséquent à gauche et en avant.

Nous trouvons le maximum des bruits du cœur fœtal à gauche, entre l’ombilic et l’épine iliaque antérieure et supérieure.

Du côté de la vulve nous voyons une tumeur charnue, une espèce de crête qui proémine entre les grandes lèvres. Cette crête est constituée par une partie de la paroi postérieure du vagin prolabée. On exagère ce prolapsus en faisant pousser la femme. Alors on aperçoit, vers la partie supérieure de la tumeur, une ulcération un peu plus grande qu’une pièce de cinquante centimes, produite probablement par le frottement dont cette partie est le siège.

C’est cette surface ulcérée qui, à la suite d’un frottement prolongé, a donné lieu au suintement de sang dont la malade nous a parlé. Cette tumeur se réduit avec une grande facilité pour reparaître au moindre effort.

Par le toucher, on ne sent pas de partie fœtale; le col utérin, complètement ramolli, a toute sa longueur; l’orifice externe est en fente; on peut y introduire la pulpe du doigt.

22 décembre. Le suintement de sang qui se faisait à la surface de l’ulcération a complètement cessé. Le fœtus, toujours très mobile, se présente par le siège en S. I. G. A.

Nous pratiquons la version céphalique par manœuvres externes. La version faite, nous constatons une position droite antérieure.

23 décembre. Le fœtus a de nouveau changé de position. Nous le trouvons en 0. I.D. T.

Observations

24 décembre. C’est toujours une présentation du sommet en 0. 1. G. A. Le fœtus conserve cette position jusqu’au 4 janvier 1876/quand par le palper nous diagnostiquons une présentation de l’épaule gauche en A. I. G.

Nous pratiquons la version céphalique par manœuvres externes et nous appliquons la ceinture.

Le lendemain, le toucher nous fait sentir la tête qui proémine dans l’excavation.

Les jours suivants, le sommet, qui est en 0. 1. G. A., s’engage de plus en plus.

Cette femme accouche le 10 janvier, à 5 heures 45 minutes du soir, après 5 heures 45 minutes de travail, d’un garçon pesant 3350 grammes, venu par le sommet et ayant conservé la position qu’il avait lors de l’application de la ceinture.

Les suites de couches furent normales.

Cette femme quitte l’hôpital le 26 janvier 1876.

Observation Y

Femme rachitique. — Rétrécissement du bassin (8 e). — Secondipare. — Paroi abdominale très lâche. — Présentation de l’ épaule droite en A. I. G. — Version céphalique par manœuvres externes. — Ceinture. — Accouchement par le sommet en O . I. G. T. (Forceps.)

La nommée M. K., âgée de trente-cinq ans, blanchisseuse, entre le 14 décembre 1875 à la Clinique, service de M. le professeur Depaul, lit no 36.

Cette femme est rachitique, elle a marché à dix mois, puis est restée trois ans sans pouvoir marcher. — Réglée à vingt et un ans et demi, tous les mois trois jours.

Observations

En 1874, première grossesse arrivée à terme. Elle est accouchée à la Clinique à l’aide du forceps, l’enfant mourut pendant l’extraction qui ne fut pas très difficile, il était petit.

Elle a eu ses règles pour la dernière fois le 12 mars 1875; elle est presque à terme.

Femme très petite, mesurant 1 mètre 29 centimètres. La colonne vertébrale est droite; le rachitisme a laissé peu de traces sur les membres; les courbures normales des os sont un peu exagérées. Les articulations chondro-costales et sternales un peu proéminentes.

La paroi abdominale peu épaisse est très lâche, elle a perdu son élasticité.

Par le palper, nous trouvons la tête du fœtus dans la fosse iliaque gauche, elle dépasse en haut la crête iliaque ; le siège est dans le flanc droit; le dos en avant.

Nous diagnostiquons une présentation de l’épaule droite en A. I. G.

Maximum des bruits du cœur fœtal au-dessus et tout près de l’ombilic.

Par le toucher, nous trouvons le col ayant toute sa longueur, les deux orifices ouverts, de sorte qu’il se laisse facilement traverser par le doigt. Pas de partie fœtale accessible.

En pratiquant le toucher mensurateur, nous trouvons pour le diamètre promonto-sous-pubien 9e */,; la symphyse pubienne est un peu haute, mais épaisse et assez oblique. Il est probable que le diamètre promonto-pubien minimum mesure 8 centimètres.

La femme a des contractions douloureuses assez fréquentes. Nous pratiquons séance tenante la version cé-

Observations

phalique par manœuvres externes et nous appliquons la ceinture.

Le soir nous trouvons la tête au-dessus de Taire du détroit supérieur, en position 0. I. G. T. Il est évident qu’elle ne peut s’engager, le bassin étant rétréci. — La femme a moins souffert, elle perd quelques glaires sanguinolentes.

18 décembre, matin. La femme souffre toujours et assez fréquemment, mais d’une manière irrégulière. L’orifice est dilaté comme une pièce d’un franc. Gomme le travail ne marche pas assez vite, M. Depaul enfonce un cône d’éponge préparée dans l’orifice.

Vers quatre heures du soir, nous enlevons l’éponge qui était tombée dans le vagin. La dilatation a fait quelques progrès.

19 décembre. A 1 heure du matin, la dilatation étant assez grande, nous rompons les membranes; il s’écoule une quantité de liquide assez considérable.

A 9 heures et demie nous enlevons la ceinture; la tête est toujours là en position gauche transversale. Une bosse sérosanguine énorme plonge seule dans l’excavation.

M. Depaul fait une application de forceps et extrait un garçon qu’on ranime facilement; il pèse 2,900 grammes.

Les suites de couches furent troublées vers le troisième jour par quelques accidents de septicémie qui disparurent quelques jours après.

Cette femme quitte Thôpital le 2 janvier 1876.

Observation VI

Primipare. — Ventre en besace. — Présentation du sommet

en 0. I. G. T. — Défaut dé engagement. — Ceinture. —

Accouchement par le sommet en 0. I. G. A.

La nommée M. D., âgée de vingt-sept ans, couturière, entre le 4 mars 1877 à l’hôpital des Cliniques, service de M. le professeur Depaul; elle est couchée au n° 34.

Cette femme est petite de taille; elle dit que c’est vers l’âge de deux ans qu’elle a commencé à marcher; cependant nous ne trouvons absolument rien du côté du système osseux.

C’est sa première grossesse. Elle a eu ses règles pour la dernière fois le 4 juin 1875; nous avons affaire par conséquent à une grossesse de huit mois et demi.

6 mars. Nous constatons chez cette femme un ventre en besace; dans la position assise le ventre repose absolument sur les cuisses. L’utérus en antéversion est â cinq travers de doigt de l’appendice xiphoïde.

Par le palper, nous trouvons la tête du fœtus très peu fléchie et reposant sur le détroit supérieur; elles est très mobile. Le dos courbé regarde directement à gauche. Le siège est au niveau de l’ombilic; les membres inférieurs défléchis à droite de l’ombilic. Nous diagnostiquons une présensentation du sommet en 0. I. G. T. — Le ventre de cette femme est beaucoup trop développé pour le volume de l’enfant. Cela tient à la présence d’une assez grande quantité de liquide amniotique.

Le foyer d’auscultation est situé dans le flanc gauche, entre deux lignes verticales dont l’une passerait par le mamelon

Observations

et l’autre par l’aisselle, et un peu au-dessus de la ligne ombilicale. Par le toucher, nous trouvons l’excavation vide ; cependant en portant le doigt directement en haut, derrière la symphyse pubienne, nous arrivons sur la tête; le doigt peut la repousser avec une grande facilité.

Le col, ramolli, ayant toute sa longueur, est en arrière et un peu à gauche. L’orifice externe est fermé.

L’évolution du fœtus étant possible à cause de sa grande mobilité, nous nous décidons à appliquer la ceinture.

10 mars. La tête est toujours au-dessus du détroit supérieur, seulement la position du fœtus a changé; c’est une O.I. G. A.

13 mars. Elle souffre depuis cette nuit. On a enlevé la ceinture à 7 heures du matin. A 10 heures, nous trouvons une dilatation assez grande pour rompre la poche des eaux qui est considérable. Le sommet toujours en 0. I. G. A. s’engage et descend rapidement. Elle accouche à 11 heures 10 minutes du matin, après 11 heures de travail. L’enfant, du sexe féminin, pèse 3,330 grammes.

3 avril. Elle quitte l’hôpital avec son enfant. Les suites de couches ont été troublées par quelques accidents de septicémie.

Observation VII

Multipare. — Défaut d’ accommodation. — Présentation de l’épaule droite en A. I. G. — Version céphalique par manœuvres externes. — Ceinture. — Accouchement par le sommet en 0. I. G. A.

La nommée B. U., âgée de 27 ans, domestique, entre le 9 mai 1876 à l'hôpital des Cliniques, service de M. le professeur Depaul.

Observations

Elle a déjà eu deux enfants à terme qui sont venus par le sommet. — Ses règles parurent pour la dernière fois le 15 août 1875 ; elle serait enceinte par conséquent de 8 mois et demi environ.

11 mai 1876. En examinant cette femme, nous lui trouvons une paroi abdominale épaisse, mais complètement dépourvue d’élasticité ; il existe même un écartement assez considérable de la ligne blanche. — L’utérus est à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic.

Par le palper, nous constatons l’existence d’une quantité assez considérable de liquide amniotique. — L’enfant, très mobile, se présente par l’épaule droite en A. I. G.

Pas de parties fœtales accessibles par le toucher. Le col ramolli, ayant toute sa longueur, est situé à gauche et en arrière.

Granulations abondantes dans le vagin.

Nous pratiquons la version céphalique par manœuvres externes et nous appliquons la ceinture.

12 mai. La tête repose sur le détroit supérieur.

15 mai. La ceinture s’est relâchée. L’enfant a évolué.

Nous constatons une présentation du siège en S. I. D. P.

Nous pratiquons de nouveau la version et nous appliquons

la ceinture. Par le toucher, nous sentons la tête au-dessus du détroit supérieur.

16 mai. La tête repose sur le détroit supérieur, elle est toujours mobile.

Soir. La ceinture est remontée. Le fœtus a de nouveau changé de présentation ; c’est un siège en S. I. G. A.

19 mai. Version et application d’une ceinture plus large.

25 mai. Nous changeons la ceinture; nous lui en mettons une à sa taille.

Observations

26 mai. La tête descend.

27 mai. Tête engagée et fixée.

31 mai. La femme accouche en sept heures, d’un garçon venu par le sommet en 0. I. G. A.

1er juillet. Suites de couches normales. Elle quitte l’hôpital.

Observation VIII

Femme à terme de sa dixième grossesse. — Ventre en besace.

— Présentation du siège en S. I. G. T. — Version céphalique par manoeuvres externes. — Application de la ceinture. — Accouchement par le sommet en 0. 1. G. A.

La nommée C., âgée de 37 ans, journalière, entre le 1er mars 1876 à l’hôpital des Cliniques, service deM. le professeur Depaul, n° 6.

Réglée à 15 ans régulièrement, elle a toujours joui d’une bonne santé. Neuf accouchements antérieurs, dont deux grossesses gémellaires.

Première grossesse à 23 ans; elle est accouchée à terme. Treize mois après, présentation du sommet; douze mois après, Troisième grossesse, présentation du sommet; quatrième grossesse au bout de seize mois : l’enfant est venu par le sommet. Le cinquième enfant vint par l’épaule. La sixième grossesse fut une grossesse gémellaire : le premier vint par le siège, le deuxième par l’épaule; elle accoucha une septième fois, toujours de deux jumeaux dont l’un parla tête et l’autre par l’épaule. Huitième accouchement fut simple, l’enfant vint par la tête; l’enfant dont elle accoucha après une neuvième grossesse vint par les pieds.

Cette fois elle est enceinte pour la dixième fois; elle a eu

Observations

ses règles pour la dernière fois la 18 mai 1875; elle est par conséquent à terme.

Le 2 mars matin. Ventre en besace ; utérus en antéversion; paroi abdominale mince ; écartement notable de la ligne blanche.

Par le palper, nous trouvons le siège dans la fosse iliaque gauche; la tête en haut et à droite, au fond de l’utérus; le dos regarde directement à gauche. L’enfant bien développé est assez mobile cependant. Le maximum des bruits du cœur est situé un peu au-dessus de l’ombilic.

Par le toucher, nous trouvons un col long d’un centimètre, ayant ses deux orifices ouverts, de sorte qu’on peut arriver avec le doigt jusque sur les membranes. Pas de partie fœtale accessible.

Nous diagnostiquons une présentation du siège en S. I. G. T. M. Depaul, qui examine cette femme, confirme notre diagnostic.

La femme, qui est à terme, a des douleurs assez fréquentes.

A neuf heures et quart du matin, nous pratiquons la version céphalique par manœuvres externes et nous appliquons la ceinture.

Une demi-heure après, M. Depaul touche de nouveau cette femme et arrive très facilement sur la tête qui proémine dans l’excavation.

A trois heures du soir la dilatation étant complète, les membranes se rompent. On enlève la ceinture.

A huit heures et demie du soir, cette femme est accouchée d’un enfant pesant 3,350 grammes, qui est venu par le sommet en 0. I. G. A. Suites de couches naturelles.

Observation IX

Multipare. — Défaut d'accommodation. — Présentation du

siège en S. I. D. P. — Version. — Ceinture. — Accouchement par le sommet en 0. 1. D. P.

Y. D., femme S..., âgée de 23 ans, journalière, entre le 21 septembre 1876 à l’hôpital de la Clinique, service de M. le professeur Depaul.

La dernière apparition des règles eut lieu dans la première quinzaine du mois de janvier; elle serait enceinte de huit mois et demi; dès le début de cette grossesse, diarrhée qui, après huit à quinze jours de durée, disparaissait pour revenir une dizaine de jours après.

Le 23 septembre, diarrhée abondante que l’on arrête à l’aide de lavements amidonnés et laudanisés.

Nous procédons à l’examen et nous trouvons une paroi abdominale peu épaisse et très lâche, éventration assez marquée.

Palper. L’utérus est à 5 centimètres de l’appendice xiphoïde. L’excavation est vide, le siège du fœtus est dans la fosse illiaque gauche, la tête dans le flanc droit, en rapport avec le foie; le dos est à droite et en arrière. Nous diagnostiquons une présentation du siège en S. I. D. P. ; foyer d’auscultation un peu au-dessus de l’ombilic.

Par le toucher, nous trouvons, nous le savions déjà, l’excavation vide. Le col gros, irrégulier, dur, est à droite et en arrière .

Le 25 les choses sont dans le même état. Nous pratiquons la version céphalique par manœuvres externes.

Observations

Le 27 nous trouvons la tête dans la fosse iliaque gauche, le siège dans le flanc droit. C’est le plan antérieur du fœtus qui est en avant. Nous ramenons la tête au-dessus de l’aire du détroit supérieur, en lui faisant exécuter un mouvement de rotation pour ramener le dos en avant, et nous appliquons la ceinture.

Le 29 nous avons changé deux fois la ceinture, celle que nous avions appliquée n’étant pas à la taille de cette femme.

Par le toucher, en portant le doigt directement en haut, derrière la symphyse pubienne, nous sentons la tête du fœtus; elle est très mobile.

Le 3 octobre. La ceinture s’est dérangée cette nuit. Le sommet commence à s’engager.

Le 4, à 1 heure 45 minutes du matin, cette femme accoucha, après trois heures trois quarts de douleurs, d’une hile pesant 3,330 grammes. L’enfant est venu par le sommet en 0. I. D. P.

Le 23 les suites de couches ont été normales. Cette femme quitte l’hôpital avec son enfant.

ObSERVxVTION X

Présentation de l’épaule droite en A. I. G. chez une primipare. — Version céphalique par manoeuvres externes.

— Application de la ceinture. — Engagement consécutif.

— Présentation du sommet. — Forceps. — Enfant

vivant.

Le 25 avril 1876, mon ami, le docteur Deleschamps, me demanda d’aller voir avec lui une de ses clientes, madame C..., arrivée à huit mois et demi environ de sa première grossesse

Observations

et chez laquelle le toucher ne lui faisait rien rencontrer dans l’excavation .

Le lendemain, nous nous rendîmes près de cette dame et voici ce que nous constatâmes : la paroi abdominale était flasque et retombait au-devant de la symphyse comme chez les femmes qui ont déjà eu un grand nombre d’enfants; le palper nous fit reconnaître la tête dans la fosse iliaque gauche et le siège dans le flanc droit, le dos en avant. Le bassin fut trouvé légèrement rétréci, car on atteignait, difficilement il est vrai, l’angle sacro-vertébral, mais enfin on l’atteignait. Je pratiquai la version céphalique par manœuvres externes et j’appliquai la ceinture.

Cinq jours après, la tête commençait à proéminer dans l’excavation.

Le docteur Deleschamps m’apprit, quelques jours après, que l’engagement était complet, l’enfant se présentant en 0. I. G. A.

Le travail se déclara le 9 mai et se termina dans la même journée à la suite d’une application de forceps.

L’enfant bien vivant ne fut pas pesé, mais il était d’un volume normal.

Observation XI

Présentation franchement transversale lors d’ une cinquième grossesse. — Version céphalique par manoeuvres externes et application de la ceinture . — Engagement consécutif de la tête et accouchement par le sommet d’un enfant de 4,300 grammes.

Le 27 mai 1877, M. le docteur Tarnier reçut dans son cabinet madame P... qui venait lui demander de vouloir bien

Observations

l’assister pendant ses couches. Cette dame lui raconta qu’elle était enceinte pour la cinquième fois, et que cependant elle n’avait pas d’enfant vivant. Le premier accouchement à terme fut terminé par une application de forceps. L’enfant, qui se présentait par le sommet et était très volumineux, mourut pendant le travail ou l’application de forceps. Lors du deuxième accouchement, également à terme, l’enfant se présenta par le siège et mourut pendant l’extraction. Les deux autres grossesses ne furent pas menées à terme. Cette dame, se trouvant presque à terme de sa cinquième grossesse, désirait d’autant plus vivement un enfant que son âge et celui de son mari rendaient peu probable la possibilité de grossesses ultérieures.

M. Tarnier examina cette dame et constata que l’état général était très bon, que l’abdomen était très développé et présentait des dimensions transversales exagérées. Pratiquant le palper, il reconnut bien vite que l’excavation était vide et que le fœtus, très volumineux, était placé de la façon suivante : la tête au niveau du flanc gauche et le siège au niveau du flanc droit, le dos dirigé en avant, remplissant le grand bassin. (Yoy .fig. 24 et 25.) Peu satisfait de cet état de choses, M. Tarnier prévint cette dame de la mauvaise situation de l’enfant et lui dit qu’il était nécessaire de corriger le plus tôt possible cette présentation vicieuse.

Mon cher maître voulut bien me prévenir et me demander de l’accompagner dans sa visite du lendemain.

Le lendemain, 28, nous nous rendîmes chez cette dame, et là je constatai à mon tour l’attitude du fœtus qui était restée la même depuis la veille. Par des pressions exercées sur les deux pôles du fœtus en sens inverse, c’est-à-dire que pendant que la main droite abaissait la tête la main gauche

Observations

relevait le siège, je parvins, après quelques pressions lentes, soutenues et assez intenses, à ramener la tête au niveau du détroit supérieur, la laissant toutefois proéminer légèrement au-dessus de la fosse iliaque gauche, puis nous appliquâmes la ceinture.

M. Tarnier me chargea de surveiller sa cliente. Le soir du même jour je retournai et je constatai que la tête était restée au niveau de la fosse iliaque gauche.

Le lendemain, 29, je ramenai complètement la tête au niveau du détroit supérieur et je resserrai la ceinture, qui s’était allongée.

Le 31, M. Tarnier constatait l’engagement du sommet.

Le 1er juin, je trouvai la tête remplissant toute l’excavation en 0. I. G. A.

Dans la nuit du 3 au 4 juin, le travail se déclara (1), et le même jour, à midi, l’orifice étant franchi et les contractions expulsives se montrant inefficaces, j’appliquai le forceps de M. Tarnier devant son auteur et amenai avec la plus grande facilité un garçon bien vivant, du poids de 4,300.

Aujourd’hui la mère et l’enfant se portent à merveille.

Observation XII

Présentation de l'épaule droite en A. I. G. chez une secon dipare. — Version céphalique par manœuvres externes. — Application de la ceinture. — Engagement consécutif de la tête. — Accouchement spontané par le sommet 0. 1. G. A.

Madame P. . ., enceinte de cinq mois environ, me demande, au mois d’août 1877, de vouloir bien lui donner des

(1) On enleva à ce moment la ceinture.

Observations

soins pendant sa grossesse et de l’assister pendant son accouchement.

Voici l’histoire obstétricale de cette dame. Première grossesse pendant laquelle survint de l’albuminurie. Éclampsie à sept mois. Guérison, mais mort de l’enfant qui fut expulsé trois semaines après.

Rétablissement complet.

Deux avortements à deux ou trois mois sans cause appréciable.

Quatrième grossesse actuelle arrivée, ainsi que je l’ai dit, au cinquième mois.

Je surveille avec soin les urines, en les analysant tous les quinze jours environ. Résultat toujours négatif au point de vue de la présence de l'albumine.

Le 1 1 novembre, c’est-à-dire vers le septième mois et demi, je pratiquai le palper et reconnus que l’excavation était vide, le fœtus se présentant par l’épaule droite en céphalo-iliaque gauche : la tête était dans la fosse iliaque gauche; le siège, dans le flanc droit, le dos en avant. Je trouvai la paroi abdominale mince et l’utérus en antéversion, le ventre en besace. En raison de l’âge de la grossesse, j’attendis sans rien faire.

Le 3 décembre. Nouvel examen. Même résultat.

Le 12 décembre. Nouvel examen. Situation identique.

Je priai alors le docteur Dechambre, médecin de la famille, de vouloir bien venir constater la présentation de l’enfant.

Le lendemain le docteur Dechambre, ayant pratiqué le palper et le toucher, confirma mon diagnostic.

Nous résolûmes alors de pratiquer la version céphalique par manœuvres externes et d’appliquer la ceinture, pensant

Observations

qu’il serait dangereux d’attendre plus longtemps, puisque la grossesse était arrivée à huit mois et quelques jours, et que la situation du fœtus ne se modifiait aucunemen t.

La version fut faite avec la plus grande facilité, et la ceinture appliquée le 18 décembre.

Le 20 décembre, la tête était profondément engagée dans l’excavation en 0. 1, G. A.

A partir du lendemain, la ceinture ne fut portée que dans la journée.

Accouchement spontané le 31 décembre, après dix heures de travail.

Fille très bien portante, pesant 3,400 grammes. Après l’application de la ceinture et d’après les conseils de M. Tarnier, j’examinai les urines tous les jours, afin de voir si la compression exercée par la ceinture sur les viscères abdominaux ne produirait pas l’albuminurie.

lime fut impossible, jusqu’au moment de l’accouchement, d’en trouver aucune trace.

Observation XIII

(Communiquée par le docteur Budin.)

Rétrécissement du bassin . — Présentation du siège transformée en présentation du sommet à l'aide de manoeuvres externes. — Application de la ceinture du docteur Pinard. — Accouchement prématuré provoqué.

La nommée Louise Dr,.., âgée de 29 ans, célibataire, entre, le 3 septembre 1877, à l’hôpital de la Faculté, dans le service de M. le professeur Depaul, suppléé par M. le docteur Charpentier. Cette femme, qui est de taille moyenne, qui ne

Observations

peut indiquer à quel âge elle a marché pour la première fois, et qui dit avoir toujours bien marché, est généralement bien portante.

Les premières règles ont apparu à l’âge de 18 ans; depuis elle est régulièrement menstruée. Une fois déjà, elle est accouchée à l’hôpital des Cliniques, le 7 octobre 1872. Lorsqu’elle y entra, elle était enceinte de 8 mois et demi. M. Guéniot s’aperçut qu’elle avait un rétrécissement du bassin : il provoqua l’accouchement prématuré. Il dut faire une application de forceps et eut beaucoup de peine à extraire un enfant qui était en état de mort apparente. Il fut insufflé, ranimé et il est encore vivant aujourd’hui.

Les suites de couches furent assez graves : la malade dut rester pendant six semaines à l’hôpital.

Les dernières règles datent du 1er au 5 janvier 1877. La malade affirme que c’est vers cette époque seulement qu’elle a pu devenir enceinte. Elle a eu, pendant sa grossesse, des menaces assez fréquentes de syncope.

A l’examen des membres inférieurs, qui sont maigres, on ne trouve que peu de traces ds rachitisme. Les fémurs sont seuls un peu plus arqués que dans l’état normal.

La face, les membres supérieurs, la colonne vertébrale ne présentent rien de particulier.

L’abdomen est peu volumineux; au palper, on trouve la tête très mobile au-dessus du détroit supérieur. Par l’auscultation, on constate que l’enfant est vivant. Au toucher, on n’arrive que difficilement à sentir la tête qui ballotte au-dessus du détroit supérieur; mais on constate que le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur est rétréci ; on trouve 10 centimètres à peine pour le diamètre promonto-sous-pubien. La hauteur de la symphyse pubienne, son épaisseur,

Observations

sa direction ne présentent rien d’anormal. On estime donc le diamètre minimum à 8 centimètres ou 8 centimètres et demi environ.

Le 8 septembre, on trouve, par le palper, la tête au niveau du fond de l’utérus, dans Fhypocondre droit.

Le 9, elle occupe la même situation ; on la ramène facilement au-dessus du détroit supérieur par des manipulations externes. On constate, le 9 au soir, qu’elle est restée au niveau du détroit supérieur.

Le 10 septembre, au matin, M. le docteur Charpentier décide qu’il va provoquer l’accouchement prématuré, en introduisant dans l’utérus une bougie en gomme. On s’assure, au préalable, de la présentation.

La tête a regagné le fond de l’utérus. Je pratique la version par manœuvres externes, puis j’essaie d’appliquer une ceinture du docteur Pinard, pour maintenir le fœtus fixé dans sa nouvelle situation. La ceinture se trouve être trop grande, et, pendant que je fais des tentatives pour l’appliquer, la tête, non maintenue, retourne au fond de l’utérus.

Je prépare alors une nouvelle ceinture, que je passe derrière la région lombaire de la femme. Je fais une seconde fois la version, je ramène la tête au détroit supérieur et l’y maintiens d’une main, pendant que de l’autre je fixe la ceinture avec un aide.

M. Charpentier constate par le toucher la présentation du sommet, et il introduit, à 9 heures et demie, la bougie dans la cavité utérine. A 10 heures, les douleurs apparaissent; elles sont peu intenses, mais elles reviennent assez régulièrement toutes les sept minutes; elles persistent pendant toute la journée. Des glaires sanguinolentes s’écoulent et, à 4 heures et demie du soir, on constate un léger effacement

Observations

du col. Le soir, à 8 heures et demie, M. Charpentier réintroduit plus profondément dans la cavité utérine la sonde qui avait un peu glissé.

La nuit est calme; les douleurs reviennent moins souvent. Le 11 septembre, au matin, le col n’est pas encore complètement effacé. Les douleurs reviennent toutes les dix minutes, mais elles sont peu intenses; la tête est toujours demeurée au détroit supérieur, elle est mobile.

A 4 heures du soir, les douleurs ayant continué à revenir toutes les dix minutes, le col est fortement effacé.

À 6 heures, il y a un commencement de dilatation de l’orifice utérin ; les membranes font saillie dans le vagin au moment où surviennent les contractions utérines.

A 8 heures, les douleurs apparaissent plus fréquentes et beaucoup plus vives. A 10 heures, la dilatation est complète, et on constate que la tête s’applique sur le détroit supérieur. A 10 heures 10, les membranes se rompent spontanément. Les douleurs sont très violentes et presque incessantes.

Bientôt, sous l’influence de ces contractions énergiques, la tête franchit le détroit supérieur; elle descend alors immédiatement jusque sur le périnée. A 10 heures 50, l’accouchement se termine spontanément.

L’enfant était vivant, du sexe féminin, mesurait 43 centimètres de longueur totale et pesait 1720 grammes. Sa tête offrait les diamètres suivants : occipito-mentonnier 11, 1; occipito-frontal 10,1; sous-occipito-bregmatique 8,8; bipariétal 8,5; bi-temporal 7,9; bi-mastoïdien 6,5.

Dans la nuit qui suivit sa naissance, l’enfant eut une hémorragie très abondante par le cordon ombilical. La ligature de la tige funiculaire avait été mal faite par une élève

Observations

sage-femme. Tous les langes furent traversés, le sang arriva jusque dans les draps du berceau ; c’est alors qu’on s’aperçut de l’hémorragie. L’enfant succomba quelques heures plus tard, 26 heures après l’accouchement.

A l’autopsie, on ne trouva de lésion dans aucun organe. La plus grande partie du tissu pulmonaire avait été pénétrée par l’air. Certains points cependant étaient en état d’atélectasie et tombaient au fond de l’eau.

Les suites de couches furent très simples pour la mère. Le huitième jour elle voulut absolument quitter l’hôpital.

Observation XIY

(Communiquée par le docteur Budin.)

Troisième grossesse. — Abdomen pendulum. — Présentation transversale. — Version céphalique par manoeuvres externes et application de la ceinture du docteur Pinard. Après quelques jours, on enlève la ceinture et bientôt la position du foetus change. — Nouvelle version. — Nouvelle application de la ceinture. — Accouchement par le sommet.

Au commencement de septembre 1877, nous trouvons couchée au lit n° 5 du service de M. le professeur Depaul, suppléé par M. le docteur Charpentier, la nommée Jeanne D...., femme P... Elle est âgée de 28 ans, mécanicienne. Elle a été réglée, pour la première fois, à l’âge de 16 ans, et elle est habituellement bien portante. Elle est enceinte pour la troisième fois. Les dernières règles datent du 5 décembre 1875; elle a perçu les mouvements du fœtus au commencement du mois d’avril.

Pendant sa seconde grossesse, son ventre retombait en avant ; lorsqu’elle accoucha, le travail dura depuis 8 heures du matin jusqu’au lendemain à 11 heures et demie. Les douleurs ne portaient pas : telle fut, dit-elle, l’expression employée devant elle, à la salle d’accouchements.

En l’examinant, le 4 septembre, on voit que le ventre est en besace; il pend sur les cuisses, recouvre le pubis et cache les organes génitaux. Au palper, on constate que le fœtus, très mobile, est placé transversalement; la tête est tournée du côté droit, le siège du côté gauche. Au toucher, on arrive sur le col, mais on ne sent aucune partie fœtale au niveau du détroit supérieur.

Le 4 septembre au soir, je fais la version par manœuvres externes, je ramène la tête au détroit supérieur; puis les parois abdominales ayant été relevées et mises dans la position normale, j’applique une ceinture du docteur Pinard.

Au toucher je puis alors sentir la tête mobile qui ballotte au-dessus du détroit supérieur.

5 septembre matin. La tête est restée au détroit supérieur. La malade qui se lève et se promène, se trouve considérablement soulagée.

Le 6 septembre la tête est un peu descendue et commence à s’engager; elle est plus facilement accessible au toucher. La malade éprouvait les premiers jours un peu de gêne de la respiration lorsqu’elle était couchée avec sa ceinture : cette gêne a disparu. 7 septembre. M. le docteur Charpentier me prie d’enlever la ceinture pour voir ce que deviendra la position de l’enfant : la tête est alors un peu engagée dans le détroit supérieur.

8 septembre. La malade se plaint vivement après que la ceinture a été ôtée. Elle a voulu se lever et se promener,

Observations

mais elle souffre beaucoup; elle a constamment des douleurs de reins, des tiraillements dans l’abdomen. Elle a prié qu’on lui remît sa ceinture avec laquelle elle sera, assure-t-elle, très soulagée.

Au toucher on ne constate aucune modification du col indiquant qu’il y a eu un commencement de travail.

La tête est toujours au détroit supérieur.

9 septembre matin. On trouve que la présentation de l’enfant n’a pas changé. Vers 1 heure de l’après-midi le fœtus exécute, au dire de la mère, des mouvements violents ; elle prétend avoir senti qu’il se déplaçait.

Le 10 septembre au matin on constate que la tête de l’enfant n’est plus au niveau du détroit supérieur; on la trouve au fond de l’utérus à droite. C’est le siège qui est en bas. Au toucher, on n’arrive d’abord sur rien au détroit supérieur; mais en portant le doigt très haut, on parvient à sentir une partie fœtale, molle, dépressible.

La malade demandant avec insistance qu’on lui applique de nouveau la ceinture, M. Charpentier me charge de la remettre le soir même; c’est ce que je fis après avoir pratiqué la version par manœuvres externes.

11 septembre. On trouve la tête au détroit supérieur. La malade se dit très soulagée. Elle a pu se promener sans souffrir. Je constatai tous les jours : le 12, le 13, le 14 la présence de la tête au détroit supérieur. Le 15 la malade prit un bain ; elle enlève sa ceinture. Elle vint pendant la visite du soir me prier de la lui remettre; elle éprouvait de telles douleurs dans la région lombaire quelle ne pouvait marcher. Je la fis attendre jusqu’au lendemain matin.

16 septembre. Elle n’a pu dormir; elle a, dit-elle, compté les heures les unes après les autres, couchée sur le dos : elle

ressentait des tiraillements dans l’abdomen et les reins; voulaitelle se mettre sur le côté, son ventre était entraîné parle poids, et elle souffrait encore davantage. En l’examinant, je trouve que la tête est restée un peu engagée dans le détroit supérieur.

La ceinture est réappliquée.

Jusqu’au moment où je quittai l’hôpital, le 24 septembre, je constatai la présence de la tête au détroit supérieur.

Quelques jours plus tard, la malade eut une fluxion dentaire; on se demanda si en même temps il n’y avait pas un début d’érysipèle. On l’envoya alors à l’hôpital de la Charité. La ceinture qu’elle portait lui fut enlevée, on constata encore une présentation du sommet.

A son arrivée à la Charité, elle fut reçue dans le service de M. le docteur Bourdon, par mon excellent ami, M. Bouveret.

Une interrogation minutieuse lui fit apprendre delà malade la conduite qui avait été tenue; il reconnut que la présentation dusommet avait persisté. Néanmoins, pourplusde sûreté, il appliqua de suite une ceinture en toile.

Le travail se déclara presqu’immédiatement et la femme accouchait spontanément le soir même d’un magnifique garçon qui était venu en présentation du sommet.

Observation XY

(Communiquée par le docteur Ribemont, interne delà Maternité.)

Nanisme. — Rachitisme.

A. B., domestique, secondipare, entrée à Sainte-Adelaïde le 3 juillet.

Béglée à 13 ans, régulièrement 4 à 5 jours abondamment. Premier accouchement à terme il y a 3 ans et demi.

L’enfant, un garçon volumineux, a vécu. L’accouchement n’aurait pas duré trop longtemps (12 heures?). La date de la dernière époque est ignorée. Mouvements actifs perçus depuis environ 5 mois ?? Grossesse heureuse.

Cette femme de petite taille (lm,27) offre des extrémités de naine. Les doigts sont courts, assez bien faits. Les jambes sont courtes, 0^,25. La tête du péroné fait une saillie considérable. Les tibias sont un peu incurvés dans leur tiers supérieur.

Cuisses courtes, droites (0m,28 du grand trochanter au condyle externe). Elle a marché à un an et n’a jamais cessé de le faire.

L’utérus remonte à un travers de doigt au-dessus de l’appendice xiphoïde.

On trouve par le palper la tête mobile, ballottant sous les fausses côtes droites. Le plan dorsal est à droite et en arrière, le siège est pour ainsi dire à cheval sur la ligne innommée gauche, en partie dans la fosse iliaque, en partie dans l’aire du détroit supérieur. En un mot, il n’y a pas de présentation. Le col est perméable au doigt, encore assez long. Lèvre antérieure très épaisse ; on ne sent aucune partie fœtale. On atteint difficilement l’angle sacro-vertébral. Les bruits du cœur, à droite et un peu au-dessous de l’ombilic.

Le lendemain le palper montre que la tête est dans la fosse iliaque droite, le siège dans l’hypochondre gauche; le dos répond à la fosse iliaque gauche et au flanc gauche.

Les brui ts s’entendent à gauche de l’ombilic, au milieu d’une ligne allant de l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure gauche.

Version par manœuvres externes, la tête est ramenée dans le plan du détroit supérieur et fixée au moyen de la ceinture Pinard. Dès le lendemain elle commence à s’engager. Accouchement spontané, l’enfant se présentant par le^sommet.

Observation XYI

(Communiquée par le docteur Ribemont, interne de la Maternité.)

Bassin rétréci. — Présentation du siège. — Version par

manœuvres externes. — Ceinture . — Présentation du

sommet .

H., femme C., vingt-quatre ans, rachitique.

Enceinte pour la quatrième fois.

Les deux premiers accouchements ont été terminés par une application de forceps; le dernier, par une céphalotripsie.

Les dernières règles remontent au 23 mars.

Entrée à Sainte-Adélaïde le 22 novembre 1877.

Femme de taille au-dessous de la moyenne.

A marché à 3 ans. — Les jambes présentaient à cette époque une incurvation très marquée.

Il n’existe plus aujourd’hui qu’une légère inflexion au niveau de la partie supérieure du tibia gauche.

Les membres inférieurs sont rectilignes dans leur ensemble.

Examen : L’enfant n’est point accommodé. Le jour de son entrée, présentation du sommet en 0. 1. D. T. Le dos regarde cependant un peu plus en arrière.

Le col imperméable — encore long de 1, 5 à 2 centimètres. On sent l’angle sacro-vertébral. Diamètre sacro-souspubien : 9 c. 5.

Le lendemain les choses sont dans le même état.

Le 14 novembre, l’extrémité céphalique répond à la région épigastrique; le siège, à la ligne innommée du côté droit. Le dos regarde à droite et un peu en avant.

Observations

Jusqu’au 1er décembre, l’enfant conserve les mêmes rapports avec les organes maternels.

Ce jour-là M. Tarnier se dispose à provoquer l’accouchement. Il commence par pratiquer par manœuvres externes la version du fœtus, et la tête ayant été ramenée au niveau du détroit supérieur, il la fixe dans cette situation au moyen de l’application de la ceinture. Puis une sonde est introduite entre la caduque et la paroi utérine et laissée à demeure.

Les douleurs ne tardent pas à apparaître.

A 6 heures du soir, la femme C... monte à la salle d’accouchements.

L’enfant se présente par le sommet en 0. I. D. P.

L’accouchement a été terminé le lendemain par une céphalotripsie.

Observation XVII.

(Communiquée par le docteur Ribemont, interne de la Maternité.)

Présentation du siège. — Version par manœuvres externes.

— Application de la ceinture. — Accouchement en

K..., vingt-sept ans, secondipare bien conformée.

Premier accouchement naturel. Fille présentant le sommet.

Dernières règles du 20 au 27 septembre 1876.

Entre le 6 juin à Sainte-Claire où l’on reconnaît une présentation du siège en S. I. D. P.

La version par manœuvres externes est très facilement effectuée, mais on est obligé (faute de ceinture) d’essayer de maintenir la réduction au moyen d’un simple bandage de corps assez serré et muni de sous-cuisses.

Observations

Pendant vingt-quatre jours la tête reste au niveau du détroit supérieur, mais ne s’y engage pas.

Le 30 juin, guérie de l’affection (bronchite) qui l’avait amenée à Sainte-Claire, elle remonte au dortoir des femmes malades et s’empresse d’enlever son bandage de corps.

Trois jours plus tard, le 2 juillet, elle entre à Sainte- Adélaïde. Le siège est de nouveau en rapport avec le détroit supérieur en S.I. D. P. La tête est dans la région épigastrique.

M. Tarnier pratique avec facilité la version par manœuvres externes et transforme ainsi la présentation pelvienne en une présentation du sommet 0. I. G. A. Application de la ceinture Pinard.

Les jours suivants, la tête reste en bas, mais s’engage peu. Le vagin se plisse.

Le travail se déclare le 14 juillet, à 6 heures du soir. La tête s’engage un peu.

A 10 heures du soir, la dilatation égale la dimension d’une pièce de 2 fr. ; la femme monte à la salle d’accouchements.

Le 15, à une heure et demie du matin, rupture spontanée des membranes; la dilatation étant complète, la ceinture est retirée.

Terminaison spontanée à 2 h. 10 du matin.

Garçon pesant 3,990 gr. Diam. O M : 13,5. — O F : 12. — S O B : 10,5— BiP: 9.

Liquide amniotique lactescent évalué à plus de 500 gr.

Observation XVIII

(Communiquée par le docteur Ribemont, interne de la Maternité.)

Bassin rétréci. — Présentation de l'extrémité pelvienne. —

Version par manoeuvres externes. — Ceinture. — Accouchement en 0. I.G. A.

Marie Paupy, 38 ans, secondipare.

Entre à Sainte- Adélaïde le 25 mai 1877.

Femme de petite taille, 1 mètre 38 cent.

A marché à neuf mois. Peu après la station debout est devenue difficile, puis impossible.

A cinq ans seulement, elle a pu recommencer à marcher, et encore n’était-ce qu’à l’aide de béquilles.

Réglée à quinze ans, irrégulièrement. Perd pendant huit jours abondamment.

Est accouchée une première fois, il y a vingt-huit mois, spontanément, d’une fille forte présentant le sommet.

Pendant les sept premiers mois de cette grossesse, la malade a continué à perdre du sang chaque mois d’abord, en quantité notable, puis de moins en moins abondante.

Elle ne peut préciser en ce qui touche la grossesse actuelle l’époque de ses dernières règles, car, de même que la première fois, elle a perdu du sang chaque mois jusqu’au mois de février.

Les tibias et les cuisses sont courts et fortement incurvés. Le tronc et les membres supérieurs sont rectilignes.

Utérus très développé, peu tendu, permettant de sentir nettement vers son fond, au niveau de l’hypocondre droit, une grosse partie dure, régulière, arrondie, et qui ballotte très

Observations

facilement. Le siège est en bas, au niveau de l’aire du détroit supérieur, et débordant un peu la ligne innommée du côté gauche. Les petites extrémités occupent en partie la fosse iliaque gauche.

Bruits du cœur à gauche et en arrière, au niveau de la ligne ombilicale.

Toucher. Angle sacro-vertébral accessible.

Diamètre sacro-sous-pubien : 11 cm.

Col encore long.

Cette femme reste à Sainte-Adélaïde en observation.

En juin, juillet, la situation ne se modifie pas. Le 4 juillet? M. Tarnier pratique la version par manœuvres externes et applique la ceinture Pinard. La tête reste fixée au niveau du détroit supérieur en 0. I. G. A.

Le lendemain on constate la présence de plis vaginaux marqués. Mais il n’y a pas encore d’engagement.

Le 8, la tête est toujours au détroit supérieur. Elle commence à s’engager un peu.

Le 5 août les douleurs se déclarent.

Montée à la salle; on trouve le col effacé avec un orifice lenticulaire.

La tête a franchi le détroit supérieur et est descendue, traversant la partie supérieure de l’excavation. La ceinture est enlevée.

Présentation du sommet en 0. I. G. A.

Rupture des membranes le 5, à 8 heures du soir.

La dilatation est complète, la tête presqu’au détroit inférieur.

A 8 heures 20, terminaison spontanée.

Enfant vivant; garçon pesant 8,550 gr.

Diamètres : 0 M : 18,5 — O F : 12. — S O B : 8. — Bi P : 9,5.

Observation XIX

(Communiquée par M. Champetier de Ribes, interne de la 3Iaternité.)

La nommée M. P., âgée de vingt-six ans, entre le 10 janvier 1878, salle Sainte-Adélaïde, lit no 6, dans le service de M. Tarnier, à la Maternité.

Réglée pour la première fois à seize ans, elle a toujours eu depuis des règles normales. Il y a trois ans et demi, elle est accouchée naturellement d’un premier enfant peu volumineux; le travail a duré huit heures en tout; les suites de couches ont été bonnes : l’enfant est venu par le sommet.

Elle est devenue enceinte dans le courant du mois d'avril 1877 : ses dernières règles se sont montrées du 6 au 9 avril; elle est donc bien près du terme de sa grossesse; l’utérus remonte jusqu’à l’appendice xiphoïde.

Le palper permet facilement de reconnaître que le fœtus est très mobile. Le 11 janvier, M. Tarnier trouve l’extrémité céphalique dans la fosse iliaque droite, le siège dans le flanc gauche; le dos est en avant. Par le toucher vaginal, on sent un membre au-dessus de l’ouverture du col non effacé, mais perméable. L’enfant se présente donc par l’épaule gauche, le dos en avant.

Le 12 janvier, M. Tarnier examine de nouveau cette femme; la tête est dans l’hypochondre gauche ; le siège, en bas et vers la fosse iliaque droite; le dos en avant; les membres regardent à gauche. Le fœtus a changé de situation, la présentation de l’épaule est devenue une présentation du siège en sacro-iliaque droite antérieure.

M. Tarnier fait, avec ses mains, évoluer l’enfant de façon que, le dos restant en avant, la tête descend au-dessus du

Observations

détroit supérieur où on la sent très nettement : le siège est au fond de l’utérus, incliné sur la gauche.

Après avoir constaté le résultat de cette manœuvre, on applique la ceinture du docteur Pinard, de façon à maintenir le fœtus dans sa nouvelle situation.

Les jours suivants on constate la présence de la tête au niveau du détroit supérieur, mais on remarque aussi qu’elle ne s’engage pas : c’est que cette femme, qui ne présente d’ailleurs aucune trace de rachitisme, qui a eu une première couche facile, n’a pas cependant un bassin normal. Le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur mesure dix centimètres sans déduction.

Le 20 janvier, dans la matinée, le travail se déclare; l’orifice se dilate, laissant une poche des eaux volumineuse; mais, malgré des contractions utérines régulières, la tête reste au niveau du détroit supérieur. M. Lucas Championnière rompt les membranes, et, à partir de ce moment, l'accouchement marche rapidement et se termine par l’expulsion spontanée d’un enfant à terme, vigoureux, qui naît par le sommet et pèse 3,900 grammes.

Observation XX

(Communiquée par le docteur Chantreuil, professeur agrégé.)

Madame C., de Passy, secondipare. — Premier enfant dix ans auparavant. Cet enfant s’était présenté par le siège et avait succombé pendant le travail, malgré les soins de deux médecins distingués.

Dix ans s’étaient écoulés sans nouvelle grossesse.

Cette dame étant devenue enceinte une seconde fois, me fit

Observations

appeler au septième mois de sa grossesse. Je constatai que, cette fois encore, son enfant se présentait par le siège. Je la surveillai pendant quelques semaines, espérant que peut-être l’extrémité céphalique descendrait spontanément.

Mais la tête restait en haut.

Vers le huitième mois, je fis la version céphalique par manœuvres externes. Le fœtus était encore très mobile et l’opération n’offrit aucune difficulté. J’appliquai la ceinture de M. Pinard. Un mois après, cette dame accoucha spontanément d’un enfant vivant qui se présentait par le sommet. M. le docteur Larcher assistait avec moi à l’accouchement.

L’enfant s’éleva parfaitement.

Observation XXI

(Communiquée par le docteur Chantreuil, professeur agrégé.)

J’ai assisté, il y a deux ans, madame J..., demeurant avenue Trudaine, qui avait eu précédemment trois enfants, dont aucun n’avait survécu. Pourtant, à sa troisième couche, cette dame avait reçu les soins de M. Tarnier, mais l’enfant se présentait par l’extrémité pelvienne; son extraction avait été difficile et il succomba quelques jours après sa naissance.

Je constatai, moi aussi, à la quatrième grossesse, une présentation de l’extrémité pelvienne. M. Tarnier, qui vit cette dame avant de partir en voyage, porta le même diagnostic.

Je fis la version céphalique par manœuvres externes dans le cdurant du huitième mois et, après avoir ramené la tête au détroit supérieur, j’appliquai la ceinture de M. Pinard. L’enfant vint au monde vivant, se présentant par le sommet ; il vit encore.

Observation XXII

(Communiquée par le docteur Chantreuil, professeur agrégé.)

Hôpital des Cliniques, service du docteur Chantreuil, suppléant le professeur Depaul.

Femme du no 28, primipare, bien constituée, grasse, et dont les parois abdominales sont épaisses. Bassin bien conformé.

A son entrée, on constate une présentation de l’extrémité pelvienne en sacro-iliaque gauche antérieure. La tête était dans l’hypochondre droit. Une douleur existait à ce niveau.

Le docteur Martel, chef de clinique, fit la version céphalique par manœuvres externes, le 23 décembre 1877, mais il n’appliqua pas de ceinture.

La femme continua à se lever, à se promener dans les salles, à aider les filles de service. Malgré cela, la tête resta au détroit supérieur jusqu’au 7 janvier 1877. Ce jourlà, la malade descendit aux bains qui sont au rez-dechaussée.

Le lendemain, nous trouvâmes de nouveau la tête dans l’hypochondre droit et le siège en bas, en sacro-iliaque gauche antérieure. Je fis de nouveau la version et j’appliquai la ceinture de M. Pinard. La tête est restée depuis au détroit supérieur, mais elle fut longtemps à s’engager dans l’excavation pelvienne.

Cinq semaines après, le 16 février, la poche des eaux s’est rompue prématurément; les douleurs sont survenues quelques heures après, et, au bout de vingt heures de travail, la femme est accouchée spontanément d’un enfant vivant se présentant par le sommet et pesant 3800 grammes.

Observation XXIII

(Communiquée par le docteur Chantreuil, professeur agrégé.)

Femme du n° 36, rachitique. Angle sacro-vertébral difficilement accessible. Rétrécissement très peu prononcé. Présentation de l’extrémité pelvienne. Version céphalique par manœuvres externes le 29 janvier 1878, à ma visite du soir. Application de la ceinture de M. Pinard. Six semaines après, la tête étant trouvée en partie engagée dans l’excavation pelvienne, M. Depaul fait ôter la ceinture.