DU SOMMET

Historique

Parmi les accoucheurs qui se sont occupés de la version céphalique par manœuvres externes et qui ont conseillé de pratiquer cette opération pendant la grossesse, quelques-uns, en petit nombre il est vrai, pensent que la présentation nouvelle est et demeurera définitive après la version; aussi, sans blâmer les précautions prises par d’autres, les rejettent-ils comme à peu près inutiles.

« Nous avons, dit M. Nivert, pratiqué quinze fois la version externe, tant avant le travail que pendant. Une seule fois nous avons vu la présentation vicieuse se reproduire, et cela chez une femme menacée d’accouchement prématuré au septième mois de la grossesse. Le fœtus était petit, mobile, et conservait difficilement la situation qu’on lui donnait. Lors donc qu’on aura opéré un changement dans les rapports

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qu’affecte l’enfant avec la cavité utérine, pendant la grossesse, la présentation nouvelle se maintiendra dans la grande majorité des cas; si par hasard elle ne se maintenait pas, on serait quitte pour la recommencer au début du travail (1). »

Il y aurait dans ces lignes de quoi étonner ceux qui, après avoir pratiqué la version par manœuvres externes, ont vu tant de fois la mauvaise présentation se reproduire, si, en étudiant plus attentivement le travail de M. Nivert, on n’apprenait :

lo Que 6 fois seulement l’opération fut faite pendant la grossesse et encore à une période relativement peu éloignée du travail.

2 fois, 2 jours avant l’accouchement.

2o Que dans un seul cas peut-être, Obs. LX, la version fut pratiquée pour une présentation du siège.

Aussi ces remarques diminuent-elles singulièrement l'importance des assertions de M. Nivert, et, tout en appréciant justement la valeur de son important travail, je ne puis partager sa manière de voir, étant convaincu qu’il a eu à observer une série heureuse.

En effet, la pluralité des partisans de la version par manœuvres externes ont constaté la fréquence des reproductions de la mauvaise présentation.

(1) Nivert, lococitato , p. 75.

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Le créateur de la méthode, Wigand, en était tellement convaincu, qu’il recommandait de n’opérer qu’au moment du travail, et en formulant encore les préceptes suivants :

« 4 o Aussitôt que par le toucher on s’aperçoit que les manœuvres ont déjà fait descendre la tête ou le siège sur l’orifice utérin, il faut rompre la poche, afin de fixer l’enfant dans cette meilleure position par la compression que les parois utérines exercent sur lui;

« 2° Du momeut où les eaux sont écoulées, non seulement la femme doit demeurer tout à fait tranquille, immobile, et rester couchée dans la même position pendant un bon moment ; mais il faut aussi que le ventre soit comprimé des deux côtés assez fortement et assez longtemps, jusqu’à ce que la partie qui se présente soit chassée assez bas dans l’excavation pour qu’il devienne dorénavant impossible que le fœtus reprenne sa position primitive (1). »

Hubert, de Louvain, croit également à la reproduction de la mauvaise présentation; il conseille d’avoir recours aux moyens suivants :

ce lo L’accoucheur ou un aide tiendra les mains en place pendant quelques douleurs;

« 2o On recommandera à la femme de rester couchée sur le côté gauche, si l’extrémité de l’ovoïde fœtal que l’on a ramenée vers l’épigastre était d’abord à droite, et vice versa;

« 3o Un bandage de corps, qu’il convient de passer sous les reins de la femme avant de faire la manœuvre, remplacera ensuite l’action des mains (2). »

Matteï, dans le même ordre d’idées, dit : « Quand le fœtus est mobile, et qu’il y a récidive après une première version, il

(1) Wigand, lococitato.

(2) Hubert, loco citato, sur la version par manœuvres externes.

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faut y revenir une ou plusieurs fois. Dans un cas semblable, c’est seulement après avoir opéré trois fois la version que le fœtus s’est enfin maintenu en position directe du sommet. Dans le cas de nouvelles récidives, il faut maintenir le fœtus par une ceinture adaptée à cet effet.

« Si, malgré ces moyens , la présentation du siège se renouvelait, ce qui est rare, il faudrait profiter de la mobilité du fœtus pour pratiquer la version au commencement du travail et la maintenir jusqu’à ce que la tête se soit engagée dans le détroit (1). »

C’est après avoir reconnu combien la reproduction de la mauvaise présentation était fréquente, que M. Tarnier a écrit que la version pendant la grossesse était inefficace et par cela même inutile.

« Il ne faut pas, dit Schrôder, espérer tirer grand avantage de la version céphalique pratiquée pendant la grossesse, car précisément dans le cas où, à la fin de la grossesse, la tête ne se présente pas, la présentation de l’enfant offre d’habitude une grande variabilité, et, par conséquent, la présentation céphalique que l’on a ainsi produite a peu de chances pour se maintenir (2). »

On a vu, dans les observations de Hegar citées plus haut, que cet auteur fut obligé de recourir plusieurs fois de suite, dans le même cas, à la version pour ramener la tête en bas.

Ellinger (de Stuttgart) (3), dans un mémoire sur la version par manœuvres externes, cite deux observations très intéressantes qui démontrent que, même pratiquée à la fin de la

(1) Matteï, loco ci'tato, cite deux observations très intéressantes.

(2) Schrôder, loco citato.

(3) In American Journ. of. Obstetrics. April 1877.

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grossesse, et au début du travail, la version seule est loin d’être suffisante. Voici le résumé de ces deux observations.

lre observation. — « Madame B., âgée de 33 ans et jouissant d’une bonne santé, est accouchée trois fois dans des conditions normales.

« Lors d’une nouvelle grossesse, la sage-femme appelée le 11 janvier 1876 diagnostiqua une présentation de l’épaule que je vérifiai le même jour ; la tête était sur le côté gauche et le dos en avant. Je poussai la tête vers le détroit supérieur et l’y maintins avec la main ; mais la tête reprit sa position première aussitôt que je cessai la pression. La même manœuvre fut répétée le 17 et donna le même résultat. Le travail commença le 19, au matin; ayant placé la femme dans le décubitus latéral gauche, je repoussai la tête au détroit supérieur, où je la fis retenir par la sage-femme, surtout au commencement de chaque douleur. À 11 heures du soir, l’enfant vint au monde spontanément, par le sommet ; la tête était couverte d’une coiffe et le liquide amniotique ne s’écoula qu’après la sortie de la tête. »

2e observation. — « Madame Fress, femme d’un fabricant de cigares, accoucha naturellement de six enfants.

« Dans sa septième grossesse, en février 1876, la sage-femme diagnostiqua une présentation transversale; je fis facilement la version par manœuvres externes, et amenai la tête au détroit supérieur. Pendant trois semaines, cette opération fut répétée une fois par semaine et donna le même résultat. Aussitôt que la femme reprenait la position verticale, le fœtus reprenait la position transversale. Ces nombreux examens me permirent de préciser quelle extrémité était le siège, et quelle autre la tête, ce qui était resté douteux pour moi jusqu’à ce moment. Le 7 mars 1876, à six heures, la poche des eaux se

Observations

rompit; appelé à une heure de l’après-midi, je trouvai la tête un peu plus à gauche; l’ayant repoussée vers le détroit supérieur, je l’y fis maintenir alternativement parla sage-femme et le mari.

« L’enfant vint au monde vivant et sans intervention artificielle. »

Enfin, pour ne rien omettre du sujet qui nous occupe, je vais citer encore un fait consigné dans la thèse du docteur Réal et qui, en venant augmenter le nombre des moyens employés pour corriger les mauvaises présentations, témoigne une fois de plus en faveur des efforts tentés’pour atteindre le but désiré.

Cas de traitement préventif de la présentation du tronc suivi de - succès (1).

« Madame B... accoucha en janvier et décembre 1842, chaque fois d’un garçon. Dans l’un et l’autre cas, il y eut présentation du tronc ; la version fut difficile et longue et les enfants périrent : la mère échappa aux dangers de ces accouchements laborieux.

« En 1847, madame B... devint enceinte, et la peurdes terribles éventualités auxquelles elle avait été exposée, engagea son mari, homme intelligent et prévoyant, à m’en faire part aussitôt, afin d’aviser, s’il était possible, de trouver un moyen d’empêcher le retour du même malheur.

« N’ayant trouvé dans les auteurs rien qu’ils conseillent préventivement contre la présentation du tronc, et d’un autre côté convaincu que le hasard ne pouvait pas être accusé de

(1) Louis Réal. Thcse de Paris, 1852.

Transformation définitive des présentations

cette présentation vicieuse chez cette femme, où elle s’était déjà manifestée deux fois de suite, ainsi que dans beaucoup d’autres cas où elle s’était reproduite constamment jusqu’à cinq fois, d’après le rapport de Nægele; considérant cet effet comme dû à une certaine disposition organique, qui ne manquerait sans doute pas d’amener encore le même résultat chez madame B..., je recherchai quelle en pouvait être la cause présumée, afin de tâcher d’y porter remède. Voici l’opinion que je me fis, et en vertu de laquelle j’instituai bientôt un ensemble de moyens prophylactiques.

« J’admets, comme la plus probable de toutes, l’opinion qui veut que le fœtus se place dans l’utérus en la position qu’il lui est plus facile de prendre dans sa poche glissante, de manière que le plus grand diamètre du contenu se trouve naturellement en rapport avec le plus grand diamètre du contenant. Sous cette expression commune de contenant, il faut comprendre tous les organes abdominaux dont les parois peuvent avoir une action sur le fœtus, mais surtout l’utérus. Cela posé, il est aisé de concevoir comment la présentation du tronc peut être amenée par une diminution relative du diamètre vertical de l’abdomen, ou mieux encore par une tendance plus grande au développement de l’utérus dans le sens latéral plutôt que vertical.

« La première condition se rencontrait chez madame B..., qui était petite, tandis que ses enfants étaient grands.

« Nos moyens devaient donc avoir pour but d’empêcher le trop libre développement latéral de l’utérus, et de lui accorder en même temps tout l’espace nécessaire à son accroissement vertical.

« Ne pouvant préciser l’époque où l’influence du développement latéral de l’utérus se fait le plus sentir, aussitôt

Observations

qu’on put bien palper cet organe au-dessus du pubis, je conseillai l’emploi d’un double bandage à pelotes, dont le ressort était disposé pour produire une pression transversale sur les deux parois latérales de l’utérus. A mesure que la grossesse avança, on augmenta le volume de la pelote; mais on supprima bientôt le ressort, et on se borna à mettre un bandage de corps suffisamment serré par-dessus les deux pelotes latérales : celles-ci furent faites assez grosses pour que le diamètre antéro-postérieur de l’abdomen fût plus grand que le diamètre transversal, pour que la compression restât latérale. Ce bandage resta appliqué, même pendant la nuit, jusqu’à la fin de la grossesse.

« Pour favoriser l’action de ce moyen mécanique, je recommandai expressément à madame B. . . de ne pas se courber, soit étant assise, soit pour se baisser, de peur de forcer le fœtus à quitter la bonne position d’où il nous serait peut-être difficile de le déloger. Madame B. . . se servit donc, pendant tout le temps de sa grossesse, d’un fauteuil assez renversé en arrière.

« Le succès couronna complètement nos efforts, et madame B . . . accoucha heureusement d’un garçon, qui présenta le sommet, le 18 mai 1848. »

Nous croyons qu’il est difficile de nier Faction, facile du reste à concevoir, des moyens mécaniques qui ont été employés.

Ainsi, depuis le commencement de ce siècle, on a successivement recommandé, pour maintenir le fœtus dans la situation qu’on lui avait fait prendre par la version : le décubitus dorsal ou latéral, l’immobilité, la compression latérale, la rupture de la poche, le seigle ergoté, l’application d’un bandage de corps simple, d’une ceinture pourvue

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de coussinets, d’une ceinture pourvue d’une double pelote, et enfin la pression constante exercée sur la tête soit par les mains d’une sage-femme, soit par celles du mari! (Ellinger.)

Généralement, quand les moyens préconisés pour obtenir un seul et même résultat sont si nombreux et si variés, cela prouve le plus souvent qu’il en reste un meilleur à trouver.

En est-il de même dans le cas actuel? Je le crois.