STATISTIQUE DE LA MATERNITÉ DE LARIBOISIÈRE
DE 1883 à 1888
Sur 268 accouchements, de 7 à 8 mois il y eut :
195 présentations du sommet soit 72,76 %
67 — du siège — 25 °/0
6 — du tronc — 2,24 %
Sur 821 accouchements de 8 à 9 mois, il y eut :
713 présentations du sommet soit 86,85 %
93 — du siège — 11,32 °/°
15 — du tronc — 1,82 °/0
En un mois la proportion des présentations du siège tombe de 25 pourcent à 11 pour cent.
Un autre résultat, fourni par la pathologie, est non moins probant : c’est celui déjà invoqué par Simpson. Dans les cas
Rapports du fœtus avec la cavité utérine
d’hydrocéphalie, quand la tête est énormément développée, où se trouve-t-elle le plus souvent? Au fond de l’utérus. On sait, en effet, combien, dans ces cas, les présentations de l’extrémité pelvienne sont fréquentes.
Dans les cas de grossesse gémellaire, les fœtus sont soumis à la même loi d’accommodation. Seulement deux facteurs nouveaux entrent alors en jeu : la duplicité des produits de conception et le plus souvent la présence d’une cloison élastique, sinon mobile, et dont la situation est très variable. D’où accommodation spéciale et plus difficile.
Les statistiques qui ont été établies afin de démontrer la fréquence de telle ou telle présentation, ne peuvent donner une idée juste de l’attitude des fœtus contenus dans la cavité utérine, pendant la grossesse. En effet, si elle est vraie le plus souvent relativement au premier, elle est fausse bien souvent relativement au second. Il peut se faire et il se fait pendant l’expulsion du premier une évolution du second.
Ces réserves faites, voici les présentations qui ont été constatées sur 185 cas de grossesses gémellaires observés dans mon service à Lariboisière :
1er sommet
2e sommet
65 fois.
1er sommet
2e siège
1er siège
2e sommet
1er siège
2e siège
1er sommet
2e épaule
1er siège
2e épaule
1er sommet
2e face
1®* face
2e siège
1er épaule
2e siège
1er épaule
2e sommet
18 Accommodation pendant la grossesse
En récapitulant on trouve que sur 370 présentations :
le sommet se présenta 219 fois soit 59,52 o/0
le siège — 133 » — 36,14 %
l’épaule — 16 )> — 4,33 %
Je dois faire remarquer que la proportion des présentations de l’épaule est plus faible ici qu’elle ne l’est en réalité, car lorsque la femme arrive assez tôt dans la Maternité, on transforme la présentation transversale soit du premier, soit du second, en présentation longitudinale.
Les chiffres de Kleinwâchter concordent sensiblement avec les miens. Il a trouvé, en effet, pour les jumeaux le rapport suivant : présentation du sommet, 69 °/0; présentation du siège, 25 °/0 ; présentation de l’épaule, 5 °/0.
Enfin il est un autre cas où l’accommodation ne se produit pas parce qu’elle n’est pas provoquée, c’est dans le cas d’hydropisie de l’amnios. Alors la cavité utérine est tellement distendue par le liquide, tellement spacieuse, que le fœtus évolue sur tous les axes avec la plus grande facilité, d’autant plus que dans ce cas il est généralement peu développé. Aussi, comme on le sait, l’hydropisie de l’amnios favorise les mauvaises présentations, c’est-à-dire qu’au moment du travail, quand les membranes se rompent, c’est indifféremment telle ou telle région qui se trouve surprise au niveau de l’aire du détroit supérieur.
Il se produit le même fait observé quand un avorton est expulsé; il n’y a pas alors de mécanisme, le fœtus n’exécute pas la série de mouvements passifs qu’on rencontre à terme, parce que ces mouvements ne sont pas nécessaires et par cela meme, non provoqués.
Jusqu’ici j’ai envisagé l’attitude du fœtus, sa situation, dans
Rapports de l’utérus gravide
l’utérus; il me reste à accomplir maintenant ma dernière étape, en étudiant les rapports de l’utérus gravide avec la cavité abdominale et la cavité pelvienne.
§ 3. Rapports de l’utérus gravide avec la catiité abdominvle et la cavité pelvienne. — On a, en considérant en quelque sorte l’utérus comme isolé, négligé un des facteurs les plus importants, sinon le plus important de l’accommodation.
L’utérus, sac elliptique, est contenu dans un autre sac, extensible seulement au niveau des parois latérales et antéro-supérieures : la cavité abdomino-pelvienne.
Or, si chez la primipare l’utërus peut suffire à solliciter l’accommodation, en raison de la tonicité de sa paroi, il n’en est pas de même chez les multipares. Chez ces dernières, pour conserver indéfiniment sa forme, l’utérus a besoin d’avoir sa paroi doublée, soutenue; c’est là le rôle de la paroi abdominale.
Il est vrai qu’une opinion soutenue par Wigand, mais surtout par le professeur Herrgott, de Nancy, qui l’a appuyée sur des preuves anatomiques, semble saper par la base mon assertion (1).
En effet, le professeur Herrgott pense avec Baer, Saxtorph, Wigand, que la forme anormale serait cause et non effet de la présentation, et, dans l’ouvrage très intéressant auquel je fais allusion, il donne les dessins représentant des utérus dont le grand diamètre était transversal ou oblique. Ce sont ces malformations qui expliqueraient comment à chaque gros-
(1) Herrgott. Essai sur les différentes variétés de forme de la matrice pendant la gestation et V accouchement. Thèse de Strasbourg, 1839.
Accommodation pendant la grossesse
sesse, chez les mêmes femmes, les enfants se présenteraient par l’épaule.
Ces faits existent, c’est avéré (voyez page 52), mais justement ils plaident en faveur de l’accommodation. Du reste il sont exceptionnels, et les présentations de l’épaule, ainsi que je le prouverai plus loin, sont infiniment plus fréquentes chez les femmes qui ont déjà eu plusieurs accouchements normaux.
Voici comment j’ai été amené à étudier le rôle physiologique, et en même temps si important, de la paroi abdominale dans l’accommodation du fœtus.
En examinant chaque jour des femmes enceintes, j’ai été frappé de ce fait général, bien connu déjà, à savoir que chez les primipares je trouvais, à partir du huitième mois, la tête du fœtus plongeant dans l’excavation et ayant entraîné avec elle le segment inférieur de l’utérus; chez des multipares au contraire, dans des périodes correspondantes de la grossesse, la tête était trouvée mobile au-dessus de l’aire du détroit supérieur ou bien dans une région de la cavité utérine, l’excavation étant vide. Recherchant alors la cause de ces différents états, j’ai bientôt reconnu l’influence de la paroi abdominale, qui peut s’expliquer ainsi :
Le sac utérin devient extrêmement mobile au fur et à mesure qu’il s’élève dans la grande cavité abominale; ses points d’attache, les liens qui lui permettent de grands déplacements dans l’excavation, perdent pour ainsi dire toute action sur lui à ce moment, excepté les ligaments ronds qui, pour quelques auteurs, joueraient encore un certain rôle. Il flotte pour ainsi dire dans la cavité abdominale ; le segment inférieur, qu’on pourrait appeler diaphragme utérin , se trouve à la partie supérieure de l’excavation, et bien que le
Rapports de l’utérus gravide 21
fond soit ordinairement incliné à droite, sa situation n’a rien de fixe.
Mais les contractions fréquentes des muscles de la paroi abdominale, la tonicité, l’élasticité permanente de ces mêmes muscles, font que l’utérus ne peut guère s’éloigner de la ligne médiane, pressé qu’il est de toutes parts, mais surtout latéralement. Le grand axe doit donc toujours être longitudinal. . Au fur et à mesure que l’utérus et son contenu se développent, la pression qu’ils supportent devient de plus en plus intense, de sorte qu’à un moment donné l’action indirecte du diaphragme se faisant sentir, la cavité abdominale devenant trop petite, l’utérus avec son contenu se trouve forcé de descendre dans l’excavation pelvienne jusque-là restée vide. Voilà ce qui se passe chez les primipares.
Chez les multipares il n’en est pas ainsi. La paroi abdominale a été distendue, sa cavité est bien plus grande en raison surtout de l’écartement de la ligne blanche, et par cela même de la distance qui sépare le bord interne des muscles grands droits; alors l’utérus n’est plus Soutenu, son grand axe devient oblique, on le trouve en écharpe, en diagonale, ou bien le fond retombe en avant, le ventre est en besace, l’utérus en antéversion. L’axe fœtal, tout en concordant avec l’axe utérin, n’est plus parallèle à l’axe pelvien. Le diaphragme utérin reste au niveau du plan du détroit supérieur, le col devient moins accessible, la partie fœtale n’est pas sollicitée à s’engager, et la contraction utérine ne suffit pas toujours à ramener le grand axe de l’organe sur la ligne médiane.
C’est dans ces conditions que, pendant l’intervalle des contractions de la paroi utérine et de la paroi abdominale, l’enfant peut évoluer, changer de présentation, surtout lorsqu’il
Accommodation pendant la grossesse
est petit. On conçoit alors qu’au moment du travail, telle ou telle région soit surprise et immobilisée au niveau du détroit supérieur.
Je dois ajouter qu’entre le non-engagement de la partie fœtale et l’engagement complet, il y a des intermédiaires qui varient à l’infini et qui sont sous la dépendance de l’élasticité, de la laxité plus ou moins grande de la paroi abdominale. Cette dernière agit non seulement de façon à placer le grand axe de l’utérus et par conséquent celui du fœtus sur la ligne médiane, mais encore, en faisant plonger la tête du fœtus dans l’excavation, elle assure la stabilité de la présentation.
Le Dr Thévenot a publié un mémoire très intéressant sur le rôle des muscles utéro-pelviens pendant la grossesse et pendant le travail (1). Je reconnais avec lui l’action de tous ces muscles et ligaments, au point de vue de l’accommodation pelvienne, surtout pendant le travail. Elle existe certainement aussi pendant la grossesse; mais chez les multipares, en raison d’une élongation antérieure, leur action n’est plus suffisante pour déterminer l’accommodation pelvienne.
Quoi qu’il en soit, quand cette dernière existe, il y a alors non seulement coïncidence, parallélisme des trois axes : axe utérin, axe fœtal, axe pelvien; mais encore conjonction, pénétration, d’où résulte seulement une présentation fixe. Cette condition ne pouvant être remplie dans les cas de placenta prævia, de tumeur fibreuse siégeant au niveau du segment inférieur de l’utérus, et dans le cas de rétrécissement du bassin, il en résulte que dans ces cas, les changements de présentation sont fréquents pendant toute
(1) Du rôle des muscles utéro-pelviens pendant la grossesse et pendant le travail. (In Gazette hebdomadaire, 1882.)
Rapports de l’utérus gravide
la durée de la grossesse, et qu’au moment du travail les présentations du siège et du tronc sont relativement fréquentes.
Il peut arriver encore qu’il y ait parallélisme et même conjonction des trois axes, sans que pour cela la présentation soit fixe ou définitive. Ainsi, on pourra constater à un moment donné l’engagement du sommet dans l’excavation, et quelques jours après retrouver l’excavation vide, la tête se trouvant alors au-dessus de faire du détroit supérieur, ou au niveau d’une des fosses iliaques. Le Dr Stapfer a attiré dans ces derniers temps l’attention sur ce point, dans un travail remarquable (1).
Il faut pour que ces changements se produisent, ou que la sollicitation à Y accommodation soit faible, ou que le bassin soit très grand. Dans ces circonstances, une pression quelconque agissant de bas en haut, sera bientôt victorieuse de celle qui agit de haut en bas.
J’ai pu constater le fait chez un certain nombre de femmes à bassin large. Lorsque chez ces dernières la vessie est distendue, lorsque le rectum est rempli, la tête, précédemment dans l’excavation, s’en échappe facilement.
D’autre part, j’ai pu maintes fois, devant mes élèves, faire descendre la tête instantanément dans l’excavation, simplement en pratiquant le cathétérisme.
Les résultats obtenus par tous les accoucheurs qui se sont occupés des mutations du fœtus pendant la grossesse, viennent confirmer puissamment mes assertions.
Ainsi Hecker, Küneke, Yalenta, Schultze, Schrœder, Fasbender, Heyerdahl, Gassner et Sutugin, qui ont publié des mémoires extrêmement intéressants sur les modifications ou
(1) Stapfer. In Union Médicale, 1887.
Accommodation pendant la grossesse
mutations de présentations et de positions pendant la grossesse, reconnaissent tous que les changements de présentation sont plus fréquents chez les multipares. Fasbender, dans la septième conclusion de son mémoire, reconnaît que les changements en général sont plus fréquents chez les multipares âgées.
Schultze a observé vingt-neuf primipares* et trente-neuf multipares. Chez les multipares, on n’observe vers la fin qu’une diminution à peine appréciable des deux sortes de changements (présentation et position).
En moyenne, dans les huit dernières semaines, les primipares offrent quatre modifications, les multipares plus de huit et demi, c’est-à-dire plus du double.
La fréquence des modifications de présentation est à celle des modifications de position, comme sept est à quatrevingt-treize, dans les quatre dernières semaines, chez les primipares, et comme quarante-six est à cinquante-quatre, chez les multipares.
Aucun de ces auteurs ne rapporte cette stabilité à l’action de la paroi abdominale; ils la rattachent au contraire à celle de la paroi utérine.
Ainsi Sutugin, dans la dix-neuvième conclusion de son mémoire, paru en 1875, dit : « Le sexe, le volume de l’enfant, la taille et l’âge de la mère n’ont aucune influence sur la fréquence des modifications de présentation et de position du fœtus. Tout dépend du degré de développement des parois utérines et de leur élasticité. »
Que la paroi utérine s’amincisse à la suite de grossesses répétées, je l’admets; qu’elle perde de sa force, je le concède ; mais ce n’est pas elle qui possède le rôle prépondérant, ainsi qu’on le verra plus loin.
Accommodation de la tête du fœtus
Sur cinq cents femmes que j’ai examinées pendant le dernier mois de la grossesse, à plusieurs reprises — de deux à six fois — j’ai constaté trente-cinq fois des changements de présentation; sur ces trente-cinq femmes, trente-quatre étaient multipares, une seule était primipare, mais son bassin rétréci ne mesurait que 7 c. 1/2.
Cinquante-huit fois j’ai constaté des changements de position, la tête étant modérément engagée : quarante de ces femmes étaient multipares, dix-huit étaient primipares.
Je dois signaler un fait intéressant. D’après les conseils de M. Tarnier, chirurgien en chef de la Maternité, j’ai fait placer dix femmes à terme chez lesquelles on avait constaté des présentations du sommet en 0. 1. D. P., dans cette situation : assises sur leur lit, le tronc penché en avant. Elles restèrent ainsi pendant un quart d’heure; au bout de ce temps j’ai retrouvé la même variété de position chez huit, mais chez les deux autres la variété postérieure s’était transformée en antérieure.
§ 4. Accommodation de la tête du fœtus dans l’excavation pendant la grossesse. — En pénétrant dans l’excavation, dans les trois derniers mois de la gestation chez les primipares, dans le dernier mois ou les quinze derniers jours, chez les multipares, la tête subit une nouvelle accommodation, dont la formule est absolument mathématique.
Est-il possible de dire que c’est le sac à parois contractiles, le réservoir utérin qui est ici facteur principal ? Non, la tête semble se soustraire à son action pour ne reconnaître que celle de la seconde enveloppe, osseuse : celle du
Accommodation pendant la grossesse
petit bassin. Ce qui prouve de la façon la plus nette que l’utérus, au point de vue de l’accommodation du fœtus, ne doit pas être envisagé d’une façon intrinsèque, mais bien dans ses rapports avec les cavités qui le contiennent : cavité abdominale et cavité pelvienne.
Pour descendre dans le petit bassin, la tête est obligée de se fléchir, afin de mettre en rapport avec le bassin un de ses plus petits diamètres.
Cette flexion est tangible, palpable, et elle explique pourquoi, quand la tête est engagée, en déprimant la paroi abdominable de haut en bas et d’avant en arrière, en rasant les branches horizontales du pubis, les doigts étant à cinq ou six centimètres à droite et à gauche de la ligne médiane, on constate qu'une région de la sphère céphalique est plus accessible dlun côté que de l autre. Cette région accessible est constituée par le front qui s’est relevé pendant que l’occiput s’abaissait.
Une seconde accommodation ne tarde pas à s’effectuer : la tête s’oriente et vient, sous l’influence des mêmes causes que celles qui ont déterminé la présentation, placer ses grands diamètres en rapport avec les grands diamètres du bassin. Aussi, au détroit supérieur, ne trouve-t-on jamais les diamètres antéro-postérieurs de la tête, qui sont les plus grands, en rapport avec le diamètre antéro-postérieur du bassin, qui est le plus petit, mais bien le plus souvent en rapport avec le diamètre transverse ou les diamètres obliques.
Toutes les statistiques viennent à l’appui de ce fait.
Sur 1913 présentations du sommet, Dubois a trouvé :
1355 occipito-iliaques gauches antérieures. 71 °/0
491 occipito-iliaques droites postérieures. 25,6 °/0
55 occipito-iliaques droites antérieures. 2,87 °/0
12 occipito-iliaques gauches postérieures. 0,63 °/«
Accommodation de la tête du fœtus
Seulement je tiens à faire remarquer que cette statistique de Dubois ne donne pas l’expression exacte de l’orientation de la tête dans l’excavation, pendant la grossesse.
En effet, Dubois ne pratiquait pas le palper et ne faisait guère le diagnostic que par le toucher; or ce dernier ne pouvait lui donner des résultats précis que pendant le travail.
Aussi la statistique de Dubois représente la situation de la tête dans l’excavation à une certaine période du travail, et nullement pendant la grossesse. C'est ce qui explique pourquoi ses chiffres ne concordent pas avec ceux que donnent les statistiques actuelles.
L’on rencontre pendant la grossesse beaucoup plus de gauches postérieures et beaucoup moins de droites antérieures (1).
Ainsi sur 500 cas de présentation du sommet, tête engagée, où j’ai fait le diagnostic dans le dernier mois de la grossesse j’ai noté :
263 occipito-iliaques gauches antérieures.
o Jo
179 occipito-iliaques droites postérieures.
55 occipito-iliaques gauches postérieures.
1 occipito-iliaque droite antérieure.
Les statistiques de la Maternité de Lariboisière, qui portent sur des milliers de cas, donnent les mêmes proportions.
Il ressort de là que quand Dubois établissait son diagnostic, en raison du travail commencé, déjà le mouvement de rotation s’était en partie effectué.
Ces statistiques, il faut le remarquer, renseignent sur la situation de la tête dans l’excavation, mais ne disent rien
(i) Ce fait, avait été reconnu par F. C. Nægele dont Stoltz adopta les idées. Le professeur Tarnier a fait les mêmes constatations.
28 Accommodation pendant la grossesse
de la situation de la tête au niveau du détroit supérieur. Les recherches que j'ai entreprises dans le but d’élucider ce point, m’ont montré que la tête, au niveau du détroit supérieur, est toujours en variété transversale, que le bassin soit normal ou aplati. Seulement, dans un bassin normal la tête tend immédiatement à placer ses grands diamètres en rapport avec un des diamètres obliques, en descendant dans l’excavation, tandis que dans un bassin aplati elle reste en variété transversale, le plus souvent jusqu’au niveau du détroit inférieur.
La forme du ventre exerce elle-même une influence sur l’accommodation pelvienne. Lorsque le ventre retombe en avant, lorsque l’utérus est en antéversion, la tête en pénétrant dans l’excavation reste en variété transversale, même dans un bassin normal. De plus, elle détermine une inclinaison spéciale de la tête. Celle-ci au niveau du détroit supérieur est alors inclinée sur son pariétal antérieur, tandis que quand la forme du ventre est normale, la tête est au niveau du détroit supérieur inclinée sur son pariétal postérieur. En résumé, la situation du fœtus dans la cavité utérine pendant les six premiers mois de la grossesse n’a rien de fixe; elle est pour ainsi dire indifférente, cependant souvent l’extrémité céphalique occupe le fond de l’utérus.
Dans les trois derniers mois, l’extrémité céphalique gagne le plus souvent le segment inférieur de l’utérus, y séjourne, et de plus pénètre dans l’excavation en s’y accommodant; les changements de présentation ou de position sont en raison inverse des facteurs de l’accommodation.
Après avoir étudié en général l’accommodation, je crois indispensable de résumer en particulier les causes de chaque présentation.
Causes de la présentation du sommet
