Velpeau. Inc. cit.f l I, p

MM. G. Devilliers et Chailly, clans un mémoire lu en 1842 à la société de médecine de Paris, et intitulé De la valeur des signes fournis par V auscultation, etc., après avoir démontré l’impuissance de l’auscultation dans des cas donnés, recommandent le palper et donnent les préceptes suivants :

« La manière dont on peut reconnaître les diverses parties du fœtus est on 11e peut plus simple : les deux mains appliquées sur l’abdomen exerceront d’abord une pression trèsmodérée, afin de 11e pas exciter de douleur et de contraction des muscles, puis, peu à peu, elles pourront employer plus de force, pour bien sentir et embrasser les parties résistantes qu’elles discerneront avec assez de facilité de celles où il n’existe que du liquide ou des parties molles.

« Un corps rond sous la main, plus dur que les autres, impossible ou très-difficile à déplacer, indicpie la tète du fœtus ; un autre corps à surface plus étendue, d’une courbure plus large, d’une résistance un peu moindre que le précédent, indique le tronc. La partie la plus saillante de cette surface sera l’épaule ou la fesse, que Pon 11e distinguera l’une de l’autre qu’à l’aide d’autres signes, par exemple, du voisinage de la tête pour l’un, et des extrémités inférieures pour l’autre. Enfin, de petites saillies brusques, résistantes, mobiles par elles-mêmes ou faciles à déplacer momentanément, indiqueront les extrémités supérieures ou inférieures. »

En 1843, le professeur Hubert de Louvain essayait d’attirer par ses écrits l’attention des praticiens sur l’importance de cette exploration (1) qu’il enseignait à ses élèves dès 1837 (2)

1. Encyclographie des sciences médicales (juillet p. 109 et août p. 71), Annales médicales de la Flandre occidentale , 1855.

2. De l'examen du ventre au point de vue du diagnostic de la grossesse, par le professeur Eug. Hubert. In Journal des Sciences médicales de Louvain. Décembre 1877.

non-seulement comme pouvant servir au diagnostic de la grossesse, mais encore au diagnostic différentiel des présentations et des positions. Nous retrouverons du reste sa méthode en nous occupant de la récente et importante publication de son fils, le professeur Eug. Hubert, sur le palper.

Dans son excellent manuel des accouchements (1), Jacquemier s’étend longuement sur l’importance du toucher abdominal, et il déplore que l’application des mains sur les parois abdominales pour reconnaître le développement de l’utérus et la présence de l’œuf dans l’utérus n’ait pas été assez appréciée en France.

Le manuel opératoire est décrit avec le soin, la précision qu’apporte cet auteur dans toutes ses publications. Mais s’il considère le palper comme très-important pour le diagnostic de la grossesse, il le mentionne à peine à propos du diagnostic des présentations. Ainsi dans le chapitre relatif au diagnostic des présentations et des positions de l’extrémité pelvienne on ne trouve que cette phrase : « Chez les fèmmes maigres, chez celles dont la paroi abdominale est restée distendue à la suite de grossesse antérieure, dans les cas où le liquide amniotique est peu abondant, il est quelquefois possible de reconnaître la tête du fœtus vers le fond de la matrice (2). »

En 1855, Matteï, dans son Essai sur V accouchement physiologique , consacre un chapitre tout entier, chapitre le plus important et le plus original de l’ouvrage, au palper abdominal.

Faisant abstraction de tout ce qui est contenu dans ce livre en dehors du sujet qui m'occupe, je reconnais quë personne

1. Jacquemier. Manuel de l'art des accouchements. 2; Jacquemier, loc. cit. Paris 1846, t. I, p. 609.

avant cet auteur n’avait décrit ce mode d’investigation avec autant de détails.

On sent à la lecture que les préceptes qu’il énumère sont le résultat de l’expérience. Aussi je pense que pour n’ être que juste à son égard, il est indispensable de citer les principaux passages de ce chapitre.

« Le palper, ou la palpation, estl’examen des organes contenus dans la cavité abdominale par la pression méthodique exercée avec la main sur la surface externe de cette cavité.

« Malgré les applications qu’on peut avoir faites jusqu’ici • de la palpation, nous croyons qu’on peut en tirer un meilleur parti au point de vue de l’obstétrique ; aussi nous sommesnous appliqué avec une attention scrupuleuse à l’emploi de ce moyen d’exploration.

« La palpation a des avantages en elle-même et des avantages relatifs qui la mettent, pour le moins, en parallèle avec le toucher et l’auscultation. Ce n’est pas que ces trois moyens s’excluent. Loin de là, ils se fortifient, au contraire, et se complètent mutuellement.

« La palpation est remarquable : 1° par la simplicité et la facilité de son application : ainsi, on n’a pas besoin d’instruments pour y procéder, et elle peut être pratiquée sans qu’on découvre complètement la femme ; ce qui est beaucoup dans la pratique civile, où les femmes se prêtent avec répugnance au toucher vaginal, avant le travail de l’accouchement surtout; 2° dans un cas de médecine légale, elle est utile en ce qu’elle peut être pratiquée presque malgré la volonté de la femme, ou, du moins, sans qu’elle se doute de ce que l’on peut reconnaître ; 3° dans le cas d’ulcères vénériens sur la vulve et le vagin, et où l’accoucheur n’est pas disposé à pratiquer le toucher vaginal ; 4° dans les cas où une maladie ou

une sensibilité excessive des organes génitaux 11e permettrait pas le toucher ; 5° lorsque le col n’est pas dilaté et que les membranes ne sont pas rompues, c’est-à-dire lorsque le toucher n’a pas toute sa valeur diagnostique, ou bien que l’auscultation ne peut pas donner des résultats exacts ; 6° elle peut être pratiquée, enfin, avec fruit dans presque toutes les présentations et les positions, aux derniers mois de la grossesse et à presque tous les temps du travail. Ce moyen de diagnostic a maintenant pour nous tant de valeur, que très-rarement nous avons besoin du toucher et de l’auscultation pour reconnaître la position et la présentation de l’enfant.

« C’est par le palper que nous avons pu nous faire une idée exacte des attitudes naturelles que garde le fœtus dans le sein de la mère, et que nous avons été porté à accepter ou à rejeter telles ou telles présentations, telles ou telles positions. C’est par ce moyen d’exploration, enfin, que nous avons pu réduire avant le travail toutes les présentations du fœtus à celle du sommet

« C’est lorsque la femme est couchée surtout, que la palpation doit être pratiquée. Pour cela, il faut qu’elle soit étendue horizontalement sur un lit ou sur un canapé, la tête relevée par un coussin, les membres inférieurs allongés ou demilléchis et les membres supérieurs placés sur les côtés du tronc.

« L’accoucheur se place vis-à-vis de la partie thoracique de la femme ; et le visage tourné vers le bassin de celle-ci, il commence la palpation. Comme les déviations de l’utérus et de son contenu se font plus souvent à la droite de la femme qu’à sa gauche, c’est aussi du côté droit que l’accoucheur doit se placer de préférence, sauf à aller à gauche si la déviation de ce côté ou d’autres raisons l’y appellent.

« La tête du fœtus est ordinairement le premier point de repère qu’il faut chercher, et, comme c’est au détroit supérieur qu’elle se tient le plus souvent, c’est là qu’il faut diriger ses investigations. Pour cela, l’accoucheur place les deux mains étendues l’une à côté de l’autre sur le milieu du ventre, et, arrivé en bas, il s’assure premièrement du rebord supérieur du pubis, puis appuyant sur la paroi abdominale qui lui fait suite, il la déprime insensiblement pour pénétrer presque dans le petit bassin. Cette recherche donne ordinairement la sensation d’un globe qui occupe le détroit, et qui est alors la tête, reconnaissable au ballottement simple, mais surtout au ballottement double.

« Lorsque la tête est placée sur le milieu du détroit supérieur, on la sent ordinairement très-bien avec les deux mains placées sur les côtés et même sur la ligne médiane. C’est alors une véritable présentation directe du sommet. Il arrive quelquefois que la tête n’est accessible au palper que sur un point latéral, et dans ce cas c’est l’occiput, lorsqu’il est du même côté que le tronc.

#« C’est, au contraire, le front que l’on touche, quand on la sent seulement du côté opposé au tronc. Dans ce dernier cas, le cou est fortement fléchi, et l’on peut dire qu’on aura au toucher vaginal la fontanelle postérieure près du centre du détroit.

« Dans ces cas, comme dans presque toutes les présentations indirectes du sommet, la tête ne pourra pas être saisie avec les deux mains et produire, par conséquent, le ballottement double.

« Lorsque la tumeur céphalique repose sur les pubis ou dans une fosse iliaque, elle est ordinairement assez sensible. Quand il y a des proportions convenables du côté de la cavité

abdominale et du côté du fœtus, celui-ci pourra se placer un

instant en dehors de l’aire du détroit ; mais un petit mouvement actif de sa part ou un mouvement imprimé par la mère, et par l’accoucheur lui-même, suffisent pour ramener la tête ! sur le détroit où elle se tient de préférence. C’est même ainsi qu’on peut prévenir bien des présentations de la face et du tronc, tandis que si le détroit est mal conformé et que le som- 1 met n’y repose pas commodément, leglissementse renouvellera. ! La persistance ou le retour fréquent du déplacement céphalique que nous constatons indiquent donc une de ces causes ou une forte déviation de l’utérus et du produit.

Nous venons de voir que lorsque la tête est en bas, elle peut être au niveau du détroit supérieur, au-dessus ou sur ! les côtés ; nous avons même déjà dit qu’une partie du sommet pouvait s’engager, il nous reste maintenant à chercher la tête lorsqu’elle est plongée dans l’excavation.

« Il nous est arrivé, au début de nos recherches, de n’avoir pas trouvé la tête au détroit supérieur ni en aucune autre partie de l’abdomen, et elle nous était alors dévoilée par le toucher vaginal : elle était entièrement plongée dans l’excava^ tion. Aujourd’hui que nous avons acquis assez d’habitude pour nous prononcer sur le seul examen du tronc, nous pouvons diagnostiquer les présentations du sommet, quoique la tête soit tout à fait cachée dans le petit bassin. Nous devons dire cependant que, lorsque par le palper on plonge bien l’extrémité des doigts en dedans du détroit supérieur, on finit presque toujours par la trouver. La tête, du reste, ne se loge dans l’excavation que lorsque le petit bassin est trèslarge ou que le travail est bien avancé. Il faut remarquer ici qu’à mesure que la tête s’engage avant ou pendant le travail, elle perd le plus souvent la mobilité qui est nécessaire pour produire le ballottement simple et double, et alors il faut se

contenter d’une résistance d’inertie. La dureté et la forme arrondie de la tumeur, cependant, ne laissent pas de doute sur sa présence.

« Lorsque cette partie n’occupe pas les régions inférieures de la cavité abdominale, elle occupe un des hypochondres, et c’est là qu’il faut la chercher. CJest dans l’hypochondre droit qu’elle se loge de préférence, et nous avons dit plus haut qu’outre la pression simple et mobilisée, outre le ballottement simple et double, il fallait, en cas de besoin, faire lever la femme. On peut obtenir à peu près le même résultat en la faisant coucher momentanément sur le côté pour que la tête se déloge de la profondeur de l’hypochondre où elle est cachée.

« Dans les cas où la palpation était obscure, il nous a même fallu imprimer des mouvements de déplacement au fœtus pour le mieux examiner. Lorsque la tête occupe la partie supérieure et latérale gauche, elle offre alors, outre les caractères que nous lui connaissons, celui d’être soulevée à chaque pulsation de l’aorte sur laquelle elle repose, chose que nous avons très-rarement rencontrée, lorsqu’une autre partie reposait sur ce vaisseau, ou si ce soulèvement pulsatile existait dans ces cas, il était à peine sensible. Gela se comprend : aucune partie du fœtus n’est capable par sa densité de transmettre le mouvement comme la tête.

« Pour nous résumer, la tête est le premier point de repère qu’on doive rechercher, surtout quand on n’a pas beaucoup l’habitude du palper, non parce qu’elle est la plus facile à trouver, mais parcé qu’elle est ia plus facile à reconnaître quand on l’a trouvée. Son siège, sa consistance, son étendue et ses caractères au ballottement, permettent de la distinguer du tronc et du siège avec lesquels on pourrait la conondre.

« Le premier point de repère trouvé, on connaît déjà la présentation. Ainsi, toutes les fois que la tête occupe le segment inférieur de l’utérus, c’est une présentation directe ou indirecte du sommet ; toutes les fois quelle occupe le segment supérieur, c’est une présentation directe ou indirecte du siège,selon que ces parties sont ou non au centre du détroit. Tout en déterminant la présentation, on sait si la tête est mobile, si elle est engagée, et même souvent si elle est volumineuse ou de petites dimensions.

« Le deuxième point de repère est celui du tronc ; mais si l’on doit se contenter d’avoir constaté la présence de la tête sur un point de l’abdomen, on ne peut pas en faire autant pour le tronc. Ici il faut indiquer la position, la direction et le côté vers lequel est tourné le dos, c’est-à-dire que c’est sur le tronc principalement qu’on se guide pour déterminer la position de l’enfant, tandis que la tête sert seulement à déterminer la présentation.

« Tous ces renseignements peuvent s’obtenir à la fois ou par des examens successifs. Soit, par exemple, qu’après avoir exploré le détroit supérieur où l’on a trouvé la tête, on veuille explorer le tronc, on tirera un peu les mains à soi, sans les lever, on écartera légèrement les doigts les uns des autres, et par une douce pression sur la plus grande partie dé la paroi antérieure de la matrice, on trouvera le tronc sur les côtés ou obliquement dirigé, mais jamais tout à fait parallèle, ni tout à fait perpendiculaire à la ligne blanche. Cette exploration donnera en même temps une idée de la déviation de l’utérus.

« Si la petitesse du fœtus, comparativement à la cavité qui le contient, fait que l’accoucheur ne perçoive pas la sensation, que produit le tronc, il n’a qu’à presser un peu plus les deux

mains sur les côtés de l’abdomen, et le fœtus est poussé alors en avant ou est rendu plus accessible à l’exploration. Cet examen donne aussitôt la direction que suit le grand diamètre du tronc ; il ne reste plus qu’à constater le côté vers lequel est dirigé le dos de l’enfant^ pour déterminer la direction de l’axe fœtal et de là la position.

« La sensation de la partie convexe et de la partie concave du fœtus peut suffire pour déterminer le côté vers lequel est tourné le dos ; mais cette sensation n’est pas toujours nette, et il faut souvent, dans ce cas, un examen spécial fait par la pression simple et mobilisée.

. « Cet examen pratiqué sur tout le tronc ne tarde pas à faire voir de quel côté est le dos. S’il est en avant, on sent une tumeur convexe plus étendue que la tête, et offrant quelquefois, comme nous l’avons dit, la série des apophyses épineuses ou les gouttières vertébrales. En suivant le dos, on arrive • à une partie dure qui lui fait suite et qui est le sacrum.

« Lorsqu’on a affaire à l’un des côtés du fœtus, on trouve à une extrémité (lu tronc la saillie de la hanche, et à l’autre celle de l’omoplate ; déplus, la concavité du tronc indique que le dos est du côté opposé. Dans les cas douteux, on peut même aller à la recherche des pieds; mais la connaissance du siège, de la tête, et de la direction du dos suffit pour indiquer la présentation et la position de l’enfant. L’occiput sera toujours du côté de la convexité du dos.

« La méthode d’aller chercher la tête avant le siège est certainement la plus sûre, cJest celle qui nous a servi pour faire notre éducation tactile, et qui pourra servir à ceux qui veulent commencer l’exercice du palper ; mais aujourd’hui elle

est trop longue pour nous, et ce n’est que dans des cas exceptionnels que nous y avons recours.

« Maintenant nous ne faisons qu’appliquer les deux mains sur la paroi antérieure et supérieure du ventre. Après une légère pression, nous sentons une partie fœtale quelconque, et nous distinguons le plus souvent si c’est la tête, le tronc ou les pieds. Nous suivons cette tumeur avec la pression mobilisée, et si nous lui trouvons une étendue bien plus grande que celle de la tête, nous concluons aussitôt que c’est le tronc ; sa direction nous indique en même temps la présentation et la position.

« Si ce sont les pieds, nous les quittons pour aller à la recherche du tronc situé alors sur les côtés, et que nous suivons pour connaître le rapport qu’il a avec les pieds. Ce rapport nous donne la courbure de l’axe fœtal, et de là la présentation et la position.

« Si c’est la tête sur laquelle nous tombons, nous allons à la recherche du tronc, qui est encore sur les côtés de l’abdomen; mais, comme il s’agit alors d’une présentation du siège, nous avons besoin d’un examen plus détaillé, et qui peut offrir, aux commençants surtout, quelque embarras pour le diagnostic. Ainsi il peut arriver que l’on trouve deux tumeurs dont les caractères ne sont pas assez0 tranchés pour savoir laquelle des deux est la tête ou le tronc. Cela arrive quelquefois lorsque, dans la présentation du siège, le fœtus est fortement recourbé en bas, et qu’on ne peut pas suivre le tronc sur une assez large étendue.

« On tombe alors sur une tumeur supérieure qui est la tête, mais qui, à cause de son étendue, pourrait faire croire au tronc recourbé, de manière à offrir le dos dirigé transversalement en haut.

« Cette tumeur est sensible au ballottement simple et double, et ne communique pas ces mouvements au reste du fœtus, quand on les produit horizontalement, tandis que souvent le contraire arrive quand on les produit de haut en bas. Le ballottement, en effet, peut être causé sur toute une tumeur sans se communiquer manifestement aux autres parties, si un point mobile et rétréci, comme le cou, sépare cette tumeur du reste du corps ; c’est même par ce moyen qu’on peut connaître la continuité d’une tumeur fœtale, quand même on ne pourrait pas la suivre partout avec la pression simple ou mobilisée; mais, si cette tumeur est en contact avec une autre, le ballottement sera directement communiqué à toutes les deux, comme si elles ne formaient qu’un seul et même corps. Ainsi on peut produire le ballottement simple et double sur toute l’étendue de la tête sans le communiquer au tronc, de même que le ballottement de toute l’étendue quoique un peu obscur sera senti d’une extrémité à l’autre du dos, sans être communiqué à la tête. Mais si, au lieu d’être sur la fosse iliaque, le siège de l’enfant était engagé dans le détroit inférieur et que le menton fût appuyé sur le sternum, le ballottement serait communiqué directement au tronc comme si la mobilité du cou n’existait pas.

« Un autre caractère douteux, c’est que la tumeur inférieure est trop peu accessible sur les côtés de Tabdomen pour qu’on la suive sur une large étendue. On n’a pas alors au palper du détroit supérieur la sensation nette d’une tumeur céphalique, et si avec une main on trouve une partie assez résistante, elle se trouve du même côté des autres tumeurs. Ces signes, qui ont jeté quelquefois du doute sur notre diagnostic, ont par eux-mêmes un caractère négatif sur lequel nous nous appuyons aujourd’hui.

« Ainsi, lorsque nous trouvonsdeux tumeurs douteuses, nous opérons d’abord dans plusieurs sens le ballottement simple, et double sur chacune d’elles, et, s’il est possible, dans un sens seulement, sans qu’il soit communiqué à l’autre tumeur; nous sommes sûr, alors, que l’une de ces tumeurs est le tronc et l’autre la tête.

« Nous admettons que la tumeur supérieure n’offre pas de caractères assez tranchés pour dire si c’est la tête ou le tronc, ce qui est rare; nous allons alors à la tumeur inférieure. Si la tumeur repose en plein sur le détroit, et qu'elle offre là le ballottement simple et double, nous sommes certain que cette j dernière est la tête et non le tronc. Si l’examen du détroit supérieur nous offre une partie étendue résistante et accessible seulement du côté opposé aux deux autres tumeurs, c’est encore la tête qui est en bas; mais si au contraire elle # ! n’est accessible que du côté même des deux autres tumeurs, nous pouvons dire que c’est le siège

« Le palper est autrement utile pour le diagnostic des |i grossesses doubles

« Lorsque la tête d’un fœtus est en haut, elle est très-appa- •rente et reconnaissable aux signes que nous avons déjà indi- qués ; mais peut-on croire alors à une grossesse simple offrant i une présentation du siège? C’est ce que va démontrer le reste | de l’examen. On explore alors soigneusement les parties laté- ; raies de l’utérus, et l’on trouve deux tumeurs allongées qui offrent tous les caractères de deux troncs ; de plus, en examinant le détroit supérieur, on a la sensation d’une tumeur céphalique, reconnaissable à la pression simple et mobilisée» mais surtout reconnaissable au ballottement simple. Il est rare qu’on puisse la circonscrire avec les deux mains et produire le ballottement double. La partie opposée à la tête étant occu-

pée alors par le siège de Fautre enfant, on rencontre ici une masse qui n’est pas moins significative pour le diagnostic.

« Si les foetus ont tous les deux la tête en bas, on trouvera alors les deux troncs sur les côtés et l’une des têtes. Il arrive souvent qüe l’autre est engagée dans le détroit ou est masquée par la première. Il peut se faire cependant que les deux têtes soient accessibles au palper et qu’on saisisse même le point de leur séparation.

« Ce moyen d’investigation, comme on le voit, ne donne pas seulement le diagnostic des grossesses doubles, il donne la présentation de chaque fœtus. Ainsi, dans le premier cas, on aurait une présentation de la tête ; dans le second les deux fœtus se présenteraient par le sommet. Dans le dernier cas, il n’y a rien à faire, tandis que dans le premier il peut y avoir à opérer une version ou une réduction de la tête avant ou pendant le travail. »

G. Murray (1), imprégné des préceptes allemands, publie en mars 1858 un travail intitulé Diagnostic de la position du fœtus par le palper, et dont voici les principaux passages :

« La nature pratique aussi bien que la nouveauté de la méthode suivante, appliquée au diagnostic de la position du fœtus, en rend la description intéressante. Jusqu’à présent, nous nous sommes servis de l’examen interne seulement, car les quelques moyens à notre disposition, en dehors du toucher, offrent si^peu de garantie, que nous pouvons lés considérer comme inutiles. Il est certainement possible de se rendre exactement compte de la position du fœtus par le palper. Usité depuis quelque temps en Allemagne, ce mode d’investigation n’est point encore employé en Angleterre et

1. Murray, Diagnostic de la position du fœtus. ( The Lancet, mars 1858.)

n’a pas, que je sache, été décrit. A Vienne surtout, on a prouvé que les différents membres du fœtus peuvent être sentis et reconnus par le palper; j’ai moi-même vérifié la valeur des indications fournies par ce moyen, lesquelles sont non-seulement exactes, mais encore nombreuses. Je décrirai donc brièvement la manière de procéder et les moyens pratiques nécessaires au succès.

« 1° La grossesse doit être avancée, arrivée au huitième ou au neuvième mois.

« 2° Il ne faut pas que l’abdomen soit trop tendu ou trop flasque. L’accumulation du tissu graisseux est aussi un obstacle à l’examen.

« La patiente doit être calme, ou sans cela lés muscles abdominaux se tendent et sont le siège de contractions passagères; elle sera couchée, les jambes fléchies et les cuisses légèrement écartées.

« Nous devons d’abord déterminer par la percussion, la forme et la dimension de la tumeur utérine; à l’aide du stéthoscope, nous percevons les bruits du cœur fœtal et le souffle placentaire dans les foyers correspondant à leur maximum d’intensité. La tête, partie qui se présente ordinairement, doit être recherchée par le procédé suivant : on applique le pouce et l’index, soit d’une main, soit des deux mains, audessus de la symphyse pubienne; grâce à la pression exercée de haut en bas et en dedans, on trouve, le plus souvent, que la tête occupe la plus petite extrémité de l’utérus, piriforme dans ce cas. Si le dos est en avant, il est possible de compter les saillies des apophyses épineuses, et les doigts, arrivés à l’extrémité de l’épine dorsale, tombent dans le sillon qui divise le siège. Si le dos est en arriére, la surface du ventre

de l’enfant est occupée par les avant-bras, les coudes, les genoux et les jambes.

« Quand la tête n’est pas à la place qu’elle occupe ordinairement, c’est-à-dire dans le bassin, il faut la chercher ailleurs et Ton trouve les autres parties du corps, en prenant la tête pour point de repère.

« Ayant moi-même vérifié l’exactitude des indications obtenues par le palper abdominal, j’ai cru devoir signaler cette méthode à l’attention des accoucheurs.

« Je rappellerai ce fait, que dans le règne animal, un procédé semblable est employé par quelques fermiers, qui arrivent ainsi à se rendre compte du nombre d’agneaux que chaque brebis doit mettre au monde, à la fin de la gestation. »

Scanzoni (1) parle en ces termes de la palpation :

« On peut toujours reconnaître par le palper une des parties du fœtus à travers les parois abdominales. On pourra, de cette manière, diagnostiquer une présentation transversale quand la tête est située au dessus de l’os iliaque: les extrémités inférieures senties dans le fond de la matrice feront supposer une présentation de la tête. Une tumeur ronde, dure, volumineuse; siégeant dans le fond de l’utérus, ne pourra laisser aucun doute sur une présentation de l’extrémité pelvienne. On peut distinguer aisément la première position de là tête, de la seconde, suivant que les pieds sont à droite ou à gauche dans le fond de la matrice. Quand les parois utérines sont minces et souples, il sera souvent possible de distinguer la première position de l’extrémité pelvienne de la seconde, en sentant les apophyses épineuses de la colonne vertébrale. On affirmera

1. Précis théorique et pratique de l’art des accouchements , par le professeur Scanzoni, traduit de l’allemand par le docteur Paul Picard. Paris,

une première position, quand on aura senti le rachis. Mais l'absence de ce signe n’est pas une preuve qu’on a affaire à une seconde position. »

En 1862, le docteur Nivert ne donne que des indications vagues et sommaires relatives au palper dans sa thèse inaugurale.

Dans une thèse de Strasbourg soutenue en 1864 par le docteur Edmond Marchai et intitulée: Étude du palper abdominal dans ses applications au diagnostic de la grossesse , se trouvent des considérations générales qui ne manquent ni d’originalité, ni de valeur, un historique succinct du palper et un exposé du manuel opératoire qui montre que si l’auteur est entré dans la bonne voie, il a traversé la route sans bien voir, ou bien qu’il s’est arrêté trop tôt.

Dans Y Allas complémentaire de tous les traités d’accouchements de Lenoir, Sée et Tarnier, publié en 1865 (1), M. Tarder, par les lignes qui suivent, montre l’importance du palper et, de plus, expose simplement, mais avec précision, le manuel opératoire :

. « Lorsqu’en appliquant les mains sur le ventre d’une femme enceinte, on déprime les parois utérines, on sent assez facilement différentes parties fœtales et avec un peu d’habitude on arrive assez bien à distinguer ces différentes parties. Pour obtenir de cette recherche tout ce qu’elle peut donner, il faut placer la femme sur le dos, mettre autant que possible les parois abdominales dans le relâchement, et les habituer par des pressions douces au contact des mains. Au début de cette exploration, il n’est pas rare d’être arrêté par une contraction utérine qu’il faut savoir laisser passer. Après quelques

1, Lenoir, Sée et Tarnier. Paris, 1865, p. 20 ï du texte.

tâtonnements, les muscles abdominaux et les parois utérines se laissent déprimer et la main qui explore la région hypogastrique peut y distinguer assez nettement une région volumineuse, dure, arrondie, qui rappelle exactement le volume et la forme de la tête d’un enfant : au-dessus d’elle on peut souvent aussi reconnaître toute la région dorsale du fœtus, et le doute se trouve circonscrit entre une présentation du sommet et une présentation de la face. »

« Une difficulté, dit encore M. Tarnier (1), pourrait arrêter les médecins peu familiers avec ce genre de recherches; à la fin de la grossesse, surtout chez les primipares, il arrive assez souvent que la tête entière plonge dans l’excavation, et qu’elle échappe nécessairement à la main qui se bornerait à l’exploration de la région hypogastrique. Il faut dans ce cas appuyer l’extrémité des doigts au dessus du corps du pubis comme pour refouler les parois abdominales dans le petit bassin, et l’on ne tarde pas à sentir une tumeur dure et volumineuse, la tête de l’enfant qui remplit toute l’excavation. J’ai réussi des centaines de fois à arriver ainsi au diagnostie de la présentation du sommet sans causer ni douleur ni aucun accident.

« Après avoir reconnu la présentation, si l’accoucheur peut sentir de quel côté est tourné le dos de l’enfant, il arrive par le palper à la connaissance du diagnostie de la présentation et de la position. »

En 1866, dans un mémoire couronné par la Société centrale de médecine du département du Nord, M. le docteur Belin, après avoir fait un rapide historique du palper, expose ainsi le manuel opératoire

« Pour bien reconnaître la présentation du fœtus, on pal—