RECHERCHE DE L’UTÉRUS PAR LE PALPER

Il est absolument nécessaire, avant de pratiquer l’exploration, de faire vider la vessie et le rectum.

1 . Rœderer, Éléments de l'art des accouchements. Page 74, traduction Paris, 1765.

La femme étant couchée et ayant l’attitude décrite page 112, après avoir apprécié Fépaisseur, le degré de tension et de sensibilité de la paroi, on doit rechercher la présence de la tumeur. Il est bien entendu que la percussion rend d’immenses services à ce moment, mais je ne m’occupe pas de ce procédé d’exploration. Dans quelques cas , le volume de la tumeur étant considérable, elle vient s’offrir à la main, et il ne reste plus qu’à en apprécier le contour, la consistance, etc.

C’est ce qui existe quand la grossesse est très-avancée ou que le néoplasme est très-développé.

Quand, au contraire, la tumeur d’un volume moindre siège dans la région hypogastrique, se cachant en quelque sorte dans le petit bassin, sa recherche peut être entourée de quelques difficultés. Il est bon de recommander à la femme de respirer largement en même temps qu’on exerce une pression à l’aide des deux mains appliquées à plat sur la paroi abdominale. La pression étant continue, à chaque expiration on gagnera quelque chose, et on arrive alors avec assez de facilité à explorer le grand bassin et Faire du détroit supérieur.

Quelquefois, les mains appliquées ainsi pénètrent assez profondément pour qu’on puisse sentir l’angle sacro-vertébral, qu’on pourrait prendre, si l’on n’était prévenu, pour une tumeur pathologique. J’ai été témoin pendant mon internat, dans le service de mon excellent maître le docteur Woillez, d’une erreur de diagnostic semblable.

Une tumeur étant reconnue, quelle est sa nature? Est-il possible, rien qu’en palpant la tumeur et sans connaître la nature de son contenu, d’afûrmer que c’est l’utérus?

Malgré l’affirmation de certains auteurs, je pense que non, et voici pourquoi :

Quand vous ayez circonscrit une tumeur abdominale et que cette tumeur change de consistance, se contracte, durcit sous votre main, vous pouvez affirmer qu’elle est constituée par l’utérus, disent ces auteurs, car aucune autre tumeur, quelle que soit sa nature, n’est capable de présenter ces modifications.

Je crois que cette assertion est trop affirmative, car d’une part la vessie, énormément distendue par l’urine, peut se contracter, ainsi qu’ont pu le constater mes deux maîtres, Pajot. et Tarnier, sur une femme admise à l’hôpital des cliniques pour une rétroversion de l’utérus gravide. D’autre part, un fibrome sous-péritonéal, ne tenant à l’utérus que par un pédicule assez grêle, peut également durcir sous la main, ainsi que j’ai eu deux fois l’occasion de l’observer d’une façon fort nette.

Donc, l’exploration externe de la tumeur ne donnera que des probabilités, seule l’exploration interne de la tumeur donnera une certitude.

Cette exploration du contenu peut être directe ou indirecte : directe, lorsqu’on introduit un doigt ou un instrument dans la cavité même à travers l’orifice ; indirecte, quand on pratique, soit l’auscultation pour entendre les pulsations fœtales, soit le toucher vaginal ou le palper abdominal pour rechercher les mouvements passifs ou actifs du contenu. Je n’ai à m’occuper ici que du palper.

Aujourd’hui qu’il est généralement et justement admis que les mouvements passifs constituent un des trois signes de certitude, puisque « l’utérus gravide, à partir du dernier tiers de la grossesse, et parfois de la seconde moitié, est la seule tumeur abdominale dans laquelle on puisse percevoir nettement la présence des corps solides mobiles dans un U-

quide » (1), on comprend l’importance qui s’attache à tous les moyens qui peuvent fournir cette perception^). Certainement, si en plaçant la pulpe de l’index en avant du col, et en déprimant la paroi utérine à ce niveau, on perçoit souvent et facilement le ballottement, c’est-à-dire la sensation d’un corps solide qui s’éloigne et qui souvent retombe en produisant sur le doigt un léger choc, il arrive aussi dans quelques cas que, cette manœuvre ne donnant que des résultats négatifs, le palper se montre moins stérile.

On peut obtenir le ballottement abdominal dans les conditions suivantes : la tumeur étant bien délimitée, et les mains placées de chaque côté de l’utérus , en déprimant un peu brusquement la paroi utérine avec une seule main, l’autre ayant gardé son immobilité , les sensations perçues peuvent être les suivantes : tantôt les doigts qui dépriment sentent le corps solide qui s’éloigne, il n’y a pas d’autre sensation ; tantôt le corps revient, la sensation est double ; tantôt la main qui agit ne perçoit rien, seule la main du côté opposé ressent un léger choc produit par le corps qui, déplacé, est venu frapper la paroi utérine à ce niveau.

Il m’a été donné plusieurs fois de percevoir ces différentes sensations du troisième au quatrième mois ; mais, je le reconnais, ce n’est pas de cette façon que le plus souvent on obtiendra le ballottement; c’est quand le fond de la tumeur avoisine la région ombilicale, ce qui nécessite naturellement un développement assez considérable de l’utérus, que le ballottement peut être, je ne crains pas de l’affirmer,

1 .Des causes d’erreur dans le diagnostic de la grossesse, parle professeur Pajot. Annales de gynécologie, 1874. T. I, p. 188.

2. Une seule tumeur pourrait donner la même sensation, c’est le kyste fœtal dans le cas de grossesse extra-utérine.

presqu’aussi facilement perçu que par le toucher vaginal.

A ce niveau, l’épaisseur de la paroi abdominale est bien moins considérable que partout ailleurs, et la paroi utérine n’étant séparée des doigts que par un mince intervalle, en déprimant légèrement avec la pulpe des doigts, on obtient une sensation simple ou double, extrêmement nette.

Aussi, de même que dans l’interrogation de l’utérus par le toucher, il est reconnu que le lieu d’élection pour placer la pulpe de l’index est le cul-de-sac antérieur, je pense que le lieu d’élection pour interroger l’utérus par le palper est la région péri-ombilicale.

Enfin, pour terminer ce petit chapitre, j’ajouterai que la main, appliquée médiatement sur la paroi utérine, peut percevoir le choc fœtal, c’est-à-dire les mouvements actifs, signe obtenu plus tôt, ainsi -que l’a démontré le premier le professeur Pajot, à l’aide de l’auscultation, et qui dénote non-seulement la présence, mais la vie du fœtus.