MANUEL OPÉRATOIRE

Ayant de pratiquer l’opération, il est nécessaire. de faire placer la femme convenablement : dans le décubitus dorsal et horizontal, les membres inférieurs étendus et légèrement

Fig. 26. — Position des mains et direction des pressions, pour ramener la tête par manœuvres externes au-dessus de Faire’ du détroit supérieur, dans la présentation de l’épaule. •

écartés, les bras étendus le long du corps, etc., comme lorsqu’on veut pratiquer le palper.

Si pendant l’opération une contraction survient, il faut cesser toute pression et attendre le relâchement complet.

Deux cas seulement peuvent se présenter :

1° La tête repose au niveau d'une des fosses iliaques et le siège est dans le flanc opposé ;

2° La tête est en rapport avec le segment supérieur de l’utérus, le siège est en bas.

Lorsque la présentation est franchement transversale comme le montrent les fig. 24 et 25, le manuel opératoire est sensiblement le même que celui qu’on doit employer dans la présentation du siège.

La tête repose au niveau d'une des fosses iliaques et le siège est dans le flanc opposé.

Appliquer dans ce cas une main sur l’extrémité céphalique, l’autre sur l’extrémité pelvienne , et par une pression lente et soutenue exercée en sens inverse sur l’une et l’autre extrémité, ramener les deux pôles foetaux sur la ligne médiane (voy. fig. 26).

Cette manœuvre est des plus simples, je ne Fai jamais vue échouer pendant la grossesse. M. Nivert recommande de n’agir que sur l’extrémité céphalique, pensant que les forces dirigées en sens inverse se nuisent plutôt qu’elles ne se complètent; je ne suis nullement de cet avis, au contraire, je suis persuadé : 1° que les pressions exercées en sens inverse ne se contrarient nullement , 2° que les pressions exercées sur l’extrémilé pelvienne sont plus efficaces que celles exercées sur l’extrémité céphalique, c’est-à-dire se transmettent bien plus facilement au tronc que celles exercées sur l’extrémité céphalique , 3° que dans certains cas où l’enfant est volumineux, ou bien, lorsque l’utérus est mal formé et a son grand axe transversal ou oblique, la simple pression céphalique serait insuffisante, ainsi que j’ai pu le constater plusieurs fois avec M. Tarnier,

La tête est en rapport avec le segment supérieur de V utérus, le siège est en bas.

Ici le premier temps de l’opération consiste à mobiliser le fœtus.

Chez les multipares généralement cela est facile , les lieux extrémités sont le plus souvent accessibles et la laxité des parois abdominales antérieures permet de mobiliser le fœtus en totalité. Chez les primipares, surtout dans une période rapprochée du terme, alors que la présentation est le résultat d’une véritable accommodation, les deux extrémités peuvent se dissimuler et n’offrir qu’une prise imparfaite aux mains de l’opérateur.

Tantôt la tête est plus ou moins profondément engagée sous les fausses côtes, et, dans ce cas, une portion de la masse intestinale vient s’interposer entre la paroi abdominale et l’utérus. Il faut alors chercher à déplacer la tête soit en l’abaissant latéralement, soit en déplaçant le siège, et les mouvements communiqués ont presque toujours pour résultat de rendre la tête plus superficielle et par cela même plus accessible.

Tantôt la tête est préhensible, mais l’extrémité pelvienne, bien que non engagée, se présentant d’aplomb au niveau de l’aire du détroit supérieur, proémine légèrement dans l’excavation. Gela s’observe surtout dans la variété du siège décomplétée (fesses). Il est nécessaire alors, pour rendre l’extrémité pelvienne accessible, et en même temps pour rendre possible l’évolution du fœtus, de soulever légèrement cette extrémité en introduisant un doigt dans le vagin et en repoussant en haut le segment inférieur de l’utérus sur lequel appuie la région fœtale qu’on dirige vejs l’un des côtés du grand bassin. Ce temps de l’opération n’est ni difficile pour l’opéra-

teur, ni douloureux pour la femme, ni dangereux pour l’enfant.

On pourrait, pour faciliter le déplacement du siège, exercer en meme temps une légère pression dirigée en sens opposé sur l’extrémité céphalique, imitant en cela le manuel opératoire^ la version bi-polaire.

Les deux extrémités étant mobilisées et accessibles, les

Fig. 27. — Position des mains et direction des pressions dans la version céphalique par manœuvres externes, le siège étant en bas.

mains étant appliquées sur elles , il faudra exercer des pressions lentes et soutenues , de façon à faire remonter le siège et à faire descendre la tête par le chemin le plus court (voy. fig- 27).

Quelques auteurs ont recommandé de toujours diriger les pressions dans le sens de la flexion ; bien qu’on réussisse en

procédant ainsi dans la pluralité des cas, il n’en est pas moins vrai qu’il est nécessaire dans quelques cas d’agir autrement. Je dois déclarer que je n’ai jamais vu de déflexion de l’extrémité céphalique se produire. 11 n’en serait peut-être pas ainsi si l’on n’agissait que sur l’extrémité céphalique.

Je le répète, dans tous les cas les pressions exercées sur l’extrémité pelvienne m’ont toujours paru plus efficaces que celles exercées sur l’extrémité céphalique.

Il est bien entendu que si après quelques tentatives, l’évolution n’avait aucune tendance à se produire, il faudrait s’arrêter ainsi que je l’ai indiqué au chapitre contre-indication. Mais il faut savoir également que si chez les multipares cette opération est facile et rapide, on éprouve plus de difficultés chez les primipares. Chez elles les pressions doivent être plus soutenues, plus prolongées, et encore ne réussit-on pas dans tous les cas, bien qu’on ait pris toutes les précautions, afin de n’avoir pas à lutter contre la contraction involontaire des muscles de la paroi abdominale. L’année dernière, à la Maternité, chez une femme couchée à la salle Sainte-Adélaïde et enceinte de 8 mois 1/2 environ, M. Tarnier ayant diagnostiqué une présentation du siège, essaya en vain de pratiquer la version par manœuvres externes. Ayant essayé, je ne fus pas plus heureux. La paroi abdominale chez cette femme était très-épaisse et constamment tendue. M. Tarnier, afin d’obtenir le relâchement dé cette paroi, fit donner du chloroforme jusqu’à résolution complète ; et dans cet état , nous ne pûmes ni l’un ni l’autre faire évoluer l’enfant.

Certainement dans ce cas , tout étant normal ainsi que cela fut constaté lors de l’accouchement, ce fut la tonicité de la paroi abdominale et peut-être de la paroi utérine qui, en

s’opposant à l'agrandissement des diamètres transverses delà cavité utérine, empêcha l’évolution fœtale. Peut-être qu’en opérant plus tôt, la version eût été possible ?

Ainsi qu’on le voit, je ne fais mention ni des frictions recommandées par Wigand, ni du décubitus latéral recommandé par Hubert, car ces différents procédés sont toujours douloureux pour les femmes et ne réussissent que fortuitement. Bien que je ne veuille en aucune façon étudier ici si dans certains cas de rétrécissement du bassin, la présentation du sommet est plus désirable que celle du siège, je dois cependant dire quelques mots concernant la version pelvienne par manœuvres externes.

Je ne pratiquai cette opération qu’une seule fois à la Maternité, chez une femme enceinte de huit mois environ et ayant un rétrécissement du bassin (diamètre promonto-pubien minimum, 8 c. m.). Dans ce cas, dont je donne l’observation, la tête était au-dessus du détroit supérieur. J’opérai en plaçant mes deux mains sur les deux extrémités fœtales, comme dans la version céphalique, et le siège s’abaissa facilement. Je crois qu’il n’y a pas d’autres règles à suivre.

Rétrécissement du bassin. — Pas de présentation. — Version céphalique par manœuvres externes. — Ceinture. — Version pelvienne par manœuvres externes. — Ceinture. — Accouchement prématuré artificiel. — Enfant vivant.

(Communiquée par le docteur Ribemont.)

Femme B..., 35 ans.

1er accouchement le 31 juillet 1875. Présentation du sommet. Application du forceps par M. Polaillon. Tractions mécaniques à l’aide de la machine do Pros, Enfant mort,

Garçon pesant 3800 gr. Les tractions avaient été portées à plus de 40 kilog.

La deuxième grossesse a débuté en avril 1877. Dernières règles du 23 avril au 27.

Femme petite, touchée par le rachitisme vers l’âge de un an et demi. Fracture de la cuisse gauche à cette époque. Le membre inférieur présente un raccourcissement de 8 centimètres.

Réglée à 11 ans, et depuis régulièrement pendant cinq jours. Entrée à la Maternité le 24 octobre.

Abdomen développé. Liquide amniotique abondant. Audessus de Faire du détroit supérieur, on sent par le palper une masse assez volumineuse se continuant du côté du flanc droit avec une surface plane résistante. Au-dessus de l’ombilic, partie paraissant plus régulière que celle qui avoisine le détroit supérieur, difficile à limiter, fuyant très-facilement sous les mains.

Bruits cardiaque au niveau et à droite de l’ombilic, col large, ferme, orifice externe entr’ouvert, largement déchiré.

Le doigt arrive facilement sur l’angle sacro-vertébral et peut également explorer la face antérieure de la vertèbre sacrée. Neuf centimètres sans déduction.

La malade reste en observation tout le mois de novembre sans que l’enfant abandonne sa situation.

Le 8 décembre, M. Pinard pratique, . sur l’invitation de M. Tarnièr, la version par manœuvres externes et ramène très-facilement l’extrémité céphalique au niveau de Faire du détroit supérieur. — Application de la ceinture.

Les jours suivants on constate que la tête est restée en bas.

Le 23, la malade relâche sa ceinture après avoir enlevé les' sous-cuisses, Le lendemain la tête était dans Fhypocondre

droit, le siège dans la fosse iliaque gauche, le dos regardant en avant et en bas.

Version pelvienne par manœuvres externes. Le siège est ramené directement au niveau de Faire du détroit supérieur. Application de la ceinture.

Le 29 au matin, le siège n’a pas bougé. M. Tarnier, déterminé à provoquer l’accouchement, introduit à dix heures, dans l’utérus, un de ses dilatateurs. Apparition des premières douleurs à onze heures du matin. Elles sont peu énergiques jusqu’à neuf heures du soir. A ce moment elles deviennent plus intenses. La femme monte à la salle d’accouchements. Col effacé. Dilatation de un centimètre et demi de diamètre.

Présentation du siège en S. I. D. A.

Dilatation complète le 30 décembre, à 6 h. 45 du matin.

Terminaison spontahée à 7 heures du matin.

Enfant vivant. Fille pesant 2950 grammes.