INDICATIONS ET TEMPS D’ÉLECTION DE L’OPÉRATION

Pendant la grossesse: 1° Dans tous les cas où, après huit mois de gestation, la tête occupe soit une des fosses iliaques, soit le segment supérieur de l’utérus, il est nécessaire de pratiquer la version céphalique par manœuvres externes. Il est indispensable de bien définir et de légitimer, si faire se peut, ces indications multiples.

En effet, d’après ce que nous connaissons de l’histoire du fœtus pendant la vie intra-utérine, il résulte que quand à huit mois la tête ne plonge pas en totalité ou en partie dans l’excavation, on peut affirmer que l’accommodation est ou anormale ou incomplète, ou bien fait défaut tout à fait.

Donc il faut et on doit y remédier en commençant par pratiquer la version par manœuvres externes.

Mais, m’objectera-t-on et non sans une apparence de raison: Est-ce qu’on ne voit pas souvent l’évolution se faire et la tête se présenter au niveau du détroit supérieur et s’engager, soit dans les dernières semaines de la grossesse, soit même au début du travail? Gela est parfaitement exact, mais ce qui ne l’est pas moins, c’est que le fœtus n’évolue pas toujours, ainsi que le prouve le nombre des mauvaises présentations. Donc si, après avoir constaté l’attitude vicieuse du fœtus à l’époque que j’indique, on n’intervient pas, on livre la femme et l’enfant au hasard. Que ne dirait-on pas aujourd’hui, et avec raison, d’un accoucheur qui, confiant dans les ressources de la nature, comptant sur une version spontanée, se croiserait les bras en face d’une présentation de l’épaule chez une femme en travail? Cependant on a noté un certain nombre de versions spontanées. Et ne serait-ce pas agir dans le même ordre d’idées que de faire de l’expectation pendant le dernier mois de la grossesse? Oui je sais bien que M. Tarnier a écrit: « dans bon nombre de cas les contractions auraient suffi à rectifier la présentation et auraient amené un accouchement heureux >*, mais c’était à l’époque où il faisait avec raison suivre les lignes précédentes des suivantes : « Inutile pendant la grossesse, impossible quand l’épaule est profondément engagée, la version externe n’est, selon nous, applicable qu’à des cas exceptionnels, alors elle a des avantages incontestables sur la version interne (1). »

Mais aujourd’hui l’opinion de mon cher maître touchant la version par manœuvres externes a complètement changé.

(1) Tarnier, loco cilalo.

Et sachant combien il est facile de rendre l’opération efficace pendant la gestation, il n’hésite pins à conseiller de la pratiquer et à la pratiquer lui-même pendant cette période.

Bien plus, il m’autorise à publier le fait suivant, afin de démontrer combien il est imprudent de compter toujours sur les ressources, de la nature.

Présentation du plan la ter al gauche. — Version par manœuvres

externes. — Application de la ceinture du docteur Pinard.

— Suppression prématurée de la ceinture. — Reproduction

de la présentation de V épaule. — Version podalique.

(Observation communiquée par M. Ribemont, interne de la Maternité.)

Noubant, femme Ducrot, 31 ans, huitième grossesse. — - Cette femme, bien conformée, réglée à dix ans, et depuis chaque mois pendant huit jours abondamment, a eu cinq de ses grossesses terminées à terme par des accouchements naturels. Présentation du sommet.

Deux autres se sont terminées par un avortement dont on ne retrouve pas la cause.

Elle entre le 10 juillet à la Maternité, salle Sainte-Adélaïde, n° 2. Elle se croit près de son terme. Dernières règles du 18 au 24 septembre.

Pendant sa grossesse elle a souffert de douleurs abdominales assez vives. Syncopes* Troubles gastriques.

L’abdomen est développé comme dans une grossesse de neuf mois, sans que cependant le fond de l’utérus remonte beaucoup au-dessus du niveau de l’ombilic.

L’excavation pelvienne explorée par le palper est trouvée inoccupée. Mais dans la fosse iliaque droite on trouve la tête, qui ballotte facilement. Dans le flanc gauche on sent l’autre

extrémité du fœtus. On ne distingue pas nettement les membres inférieurs.

Allant de l’untà l’autre des pôles, on trouve un plan résistant large.

Le diagnostic est : présentation de l’épaule gauche en position acromio-iliaque droite.

Auscultation. Bruits du cœur perçus sur la ligne médiane, à égale distance de l’ombilic et du pubis.

Toucher. Bassin normal. Excavation pelvienne vide. Col mou perméable au doigt, mais ayant encore une certaine longueur.

Le 15 juillet, M. Tarnier pratique la version par manœuvres externes, et la tête étant amenée au détroit supérieur, applique, pour immobiliser le fœtus dans sa nouvelle présentation, la ceinture Pinard.

Les jours suivants, la tête n’a pas quitté l’aire du détroit supérieur, mais elle n’est pas*engagée.

Le 20 juillet, M. Tarnier voulant savoir si elle conservera sa situation, en l’absence de la ceinture, enlève celle-ci.

Le lendemain et le surlendemain, les choses restent dans le même état.

Le 23, la malade remonte au dortoir par suite de l’évacuation de la salle Sainte-Adélaïde, et est, à partir de ce moment, perdue de vue.

Le 30, à sept heures du soir, la femme Ducrot entre en travail et monte à la salle d’accouchements.

Le col effacé présente une dilatation équivalant aux dimensions d’une pièce de 5 francs.

La présentation transversale s’est reproduite.

Épaule gauche en acromio-iliaque droite.

Poche d’eau volumineuse ne permettant pas d’atteindre de portion fœtale.

A 10 h. 30 la dilatation est complète.

Version pelvienne faite par l’aide de service.

Enfant vivant assez volumineux du sexe féminin.

Poids : 3280 ;

Longeur : 48 cent. ;

Diamètre: OM 13 cent. ;

— Bi P. 9 cent.

Exeat le 11 août.

Ainsi, dans ce cas l’on peut voir que, non-seulement la contraction utérine se montra impuissante à corriger la mauvaise présentation, mais encore que la version par manœuvres externes fut complètement inutile dès que la ceinture fut enlevée.

Au point de vue du résultat, on n’eut rien à déplorer, puisque l’enfant vint vivant et la mère se rétablit très-bien, mais qui donc oserait affirmer^que ni l’un ni l’autre n’ont couru de dangers?

Depuis quatre ans, en dehors du fait que je viens de citer, je n’observai qu’un seul cas de présentation de l’épaule qui fût confié incomplètement aux soins de la nature ; dans tous les autres cas, l’intervention eut toujours un plein succès. Voici en quelques mots le fait auquel je fais allusion :

Le 28 février 1876, une femme secondipare, enceinte de . huit mois environ, était couchée au n° 28 de l’hôpital des Cliniques. A l’examen, le palper fit reconnaître une présentation de l’épaule. Le toucher ne permit d’atteindre aucune partie fœtale. La version fut pratiquée et la ceinture appliquée séance tenante. Le 2 mars au matin, une femme commençant à souffrir un peu fut reçue dans la salle. Examinée immédiatement, on reconnut que l’enfant se présentait par l’extrémité pelvienne. Je fis alors devant le professeur Depaul

et les élèves, la version par manœuvres externes et j’appliquai la ceinture; mais comme à ce moment je n’en possédais qu’une dans le service, je fus obligé de prendre celle qui était appliquée sur l’autre femme couchée au n° 28, pensant que, puisqu’elle n’était enceinte que de huit mois et demi environ, j’aurais le temps de m’en procurer une autre et de la lui appliquer. Au moment où je l’enlevai, la tête commençait à proéminer dans l’excavation.

Le soir même, les deux femmes étaient en travail à la salle d’accouchement; mais tandis que celle qui avait la ceinture, c’est-à-dire celle chez laquelle j’avais fait la version céphalique par manœuvres externes alors que le siège se présentait primitivements; était dans la période d’expulsion normale d’un accouchement par le sommet, l’autre avait les cuisses écartées et une main faisait saillie à la vulve 1 La présentation de l’épaule s’était reproduite.

Je n’oublierai jamais cette journée remplie par deux faits si démonstratifs et se passant devant un nombre considérable d’élèves 1 Donc, on le voit, il ne faut pas trop compter sur cette bonne Nature.

On peut, m’objectera-t-on encore, surveiller attentivement la femme pendant les derniers mois et intervenir seulement dans les derniers jours ou mêmé au début du travail si la présentation reste mauvaise.

Effectivement cela peut se faire, mais les membranes ne peuvent-elles se rompre prématurément? Sera-t-on toujours présenbau début du travail? Et puis enfin qui donc peut affirmer, à quelques jours près, l’âge d’une grossesse? Combien de femmes accouchent quinze jours, trois semaines, un mois même avant le moment prévu? Tous les accoucheurs le

savent, et je ne parle pas seulement d’accouchements préma-

turés, mais bien d’accouchements à terme. Enfin la dernière raison qui m’a fait assigner le terme de huit mois, comme temps d’élection, c’est qu’à cette époque le fœtus, incomplètement développé, jouit dans la plupart des cas d’une mobilité suffisante pour évoluer suivant tous ses axes. Plus tard, l’évolution du fœtus suivant son axe longitudinal devient difficile et quelquefois même impossible.

Si la présentation de l’épaule constitue une indication formelle et acceptée par tout le monde, il n’en est pas de même de la présentation du siège.

Pour quelques auteurs, le professeur Hubert de Louvain entre autres, la présentation du siège doit être considérée comme normale, et par conséquent on ne doit point essayer d’y substituer une présentation du sommet. Je suis étonné qu’un homme de la valeur d’Hubert, d’une si grande expérience, ait porté un jugement pareil 1 Gomment, quand, d’après la statistique de madame Lachapelle, on voit qu’il meurt un enfant sur dix; quand, d’après la statistique faite pour le Haut-Rhin Badois, Hegar (1) cite les relevés suivants :

Pour les enfants, dans les pré- 35 pour 100 morts-nés. sentations du siège 5 pour 100 morts le

1er jour.

Dans les présentations du sommet 2,4 pour 100 morts-nés.

1 pour 100 morts le 1er jour.

Pour les femmes. Sommet 0, 57pour 100 mortes.

Siège. 1 pour 100 mortes.

Quand Hecker, dans son livre (2), évalue la mortalité dans

(1) Hegar. In Deutsche Klinik, n° 33, 1866.

(2) Klinik dcr Geburtsh t. 2.

la présentation du siège à 22 pour 100, comment est-il possible d’admettre que l’accouchement par le siège soit un accouchement normal? Naturel au point de vue du mécanisme? oui ; au point de vue du résultat? non.

Je comprends bien mieux Velpeau (1) et Maygrier (2) qui décrivent cette présentation dans la partie de leurs traités, intitulée : Eutocie non naturelle.

Aussi, en raison d’un pronostic tel qu’on n’en rencontre de semblables que dans les plus terribles maladies, je pense que tous les efforts faits pour substituer une position du sommet à une présentation du siège sont légitimes, je dirai plus, doivent être tentés dans tousdes cas.

D’autres auteurs ont considéré la version céphalique dans la présentation du siège comme dangereuse et pour la mère et pour l’enfant, ou bien comme impossible. « Ainsi, dit Scanzoni (3), même dans le cas où le corps du fœtus possède une assez grande mobilité, il sera encore assez difficile d’amener la tête vers le détroit supérieur, quand elle en sera éloignée. Voilà, pourquoi une des conditions indispensables au succès de l’opération est que la tête du fœtus soit rapprochée du détroit supérieur. » Aussi l’indication formulée bien nettement pour la première fois par Matteï, en 1856, fut-elle vivement at* taquée aussi bien en France qu’à l’étranger.

Jamais, s’écriait Martin à la société obstétricale deBerlin (4), aucun médecin allemand n’oserait pratiquer la version céphalique dans le cas de présentation du siège 1

(1) Velpeau, loco ciialo. Tome Ier, article 2, page 531.

(2) Maygrier. Nouvelles démonstrations d'accouchement.Pa.ns, 1840, p.301.

(3) Scanzoni, traduit par Picard, page 301.

(4) Voyez in Monatsschrift fur Geburtsk. Tome XVI, page 1. 1860.

Malgré cet anathème prononcé par le professeur de Berlin, l’idée a fait son chemin.

Voici, en effet, comment Hegar s’exprime dans un excellent article sur la version par manœuvres externes (1) :

« Si l’on songe que les présentations du siège sont plus défavorables pour l’enfant et même pour la mère, je ne vois pas pourquoi on ne laisserait pas un semblable procédé s’établir, s’il est prouvé qu’il est sans inconvénient pour la mère. La version céphalique par manœuvres externes dans les présentations du siège est parfaitement justifiée, quand il n’y a pas de contre-indication, comme dans les cas de rétrécissement du bassin ou de mort de l’enfant.

« Mais on ne pourra juger définitivement cette opération qu’après un grand nombre d’observations faites.

Loin de recommander cette opération dans tous les cas, cependant, à priori, je ne crois pas qu’il y ait d’objection à lui faire, et je pense que les résultats que je vais donner provoqueront de nouvelles tentatives. »