PRÉSENTATIONS VICIEUSES EN PRÉSENTATION DU SOMMET

Après avoir longuement étudié l’accommodation du fœtus, après en avoir reconnu, je pense, les causes et discerné le degré d’influence de ces dernières, il était facile de faire un pas de plus que Wigand, en observant la nature et cherchant à l’imiter, non pas au moment du travail seulement, mais pendant la grossesse.

Connaissant ce fait important prouvé par de nombreuses recherches cliniques et par les statistiques, à savoir : que la multiparité est de beaucoup la cause la plus fréquente des mauvaises présentations, il fallait en rechercher la raison.

Le problème, en somme, était simple et facile à résoudre. Il suffisait de le poser de la façon suivante : Une femme bien conformée au point de vue des parties dures et des parties molles, accouche plusieurs fois à terme d’enfants également bien conformés ; or, au fur et à mesure que le nombre des grossesses augmente, la tendance aux mauvaises présentations devient de plus en plus manifeste? Quelle en est la cause.

Le raisonnement montre bientôt que, si l’œuf est normal, c’est-à-dire le fœtus bien développé et bien conformé, le liquide amniotique ni trop ni trop peu abondant, le placenta inséré au lieu d’élection, les changements surve-

nus doivent résider tout entiers dans l’organisme maternel.

L’attention étant portée exclusivement du côté de la mère, éliminant bien vite les parties dures qui ne peuvent être modifiées et on reste en présence des parties molles. Ce sont les seules, en effet, chez lesquelles chaque grossesse imprime des marques indélébiles au point de vue de l’asp‘ect, de la forme, de la consistance, etc.

Il restait à déterminer quelles étaient les modifications de cès parties qui créaient cette disposition aux mauvaises présentations.

Il n’y avait donc plus à examiner que les parois des deux cavités dans lesquelles se développent le fœtus et l’utérus gravide, c’est-à-dire la paroi utérine et la paroi abdominale. Amené à ce point par le raisonnement, j’eus recours alors à la clinique pour élucider le dernier terme de la question.

Les examens si nombreux alors auxquels je me livrai sur des femmes enceintes pendant les diverses périodes de la gestation me montrèrent, ce qui du reste était déjà bien connu, que chez les primipares le fœtus, dès le 7e ou le 8e mois, contractait des rapports avec l’excavation pelvienne; chez les multipares au contraire, jusqu’au dernier terme de la grossesse, le fœtus évolue avec plus ou moins de facilité au-dessus du détroit supérieur.

La raison de cette différence était dés lors manifeste. Puisque tous les facteurs de l’accommodation existaient du côté du fœtus, il fallait bien en conclure que les facteurs maternels faisaient plus ou moins défaut. Et parmi ces derniers c’est l’élément forme qui subit les atteintes les plus profondes.

Deux causes concourent à faire perdre à la cavité utérine sa forme normale à la suite d’accouchements répétés : les modifications de la paroi propre, et celles de la paroi abdomi-

nale. Bien que l’utérus subisse après l’accouchement, lors de son évolution, une espèce de rénovation, il est probable que ses par ois, distendues par une nouvel] e grossesse, ne présentent plus la même tonicité, la même élasticité, en un mot perdent plus ou moins la propriété spéciale de conserver à l’organe sa forme. Peut-être aussi leur épaisseur est-elle moins considérable. C’est un point qui n’est pa's encore aujourd’hui complètement élucidé.

Donc premier fait, qui rend beaucoup moins accusée la sollicitation à l’accommodation utérine. (Voy. Accommodation.)

De son côté, la paroi abdominale subit à chaque grossesse des modifications profondes. Les muscles subissent une élongation, changent de rapports, les membranes fibreuses aponévrotiques se distendent, et le retour à l’état primitif ne s’accomplit jamais qu’imparfaitement.

En résumé la cavité abdominale devient à chaque grossesse plus spacieuse. « La paroi musculaire qui recouvre presque de tous côtés l’utérus à terme (1) » ne s’applique plus exactement sur ce dernier, ne le contient plus que mollement, et lui offrant une assez large place, ne le sollicite plus à descendre dans la cavité pelvienne.

De là, la non-accommodation ou l’accommodation incomplète, se traduisant par la tendance plus ou moins accusée aux mauvaises présentations, ou à l’absence de toute présentation fixe.

Convaincu de ces faits, je songeai à donner à la paroi abdominale le ressort qui lui manquait et à la paroi utérine le soutien qui lui faisait défaut.

Pour cela je fis fabriquer par M. Raoul Mathieu une ceinture dont voici la description.

(1) Dubois et Pajot. Traité complet de T art des accouchements , p. 4! 1,

Cette ceinture est composée de trois pièces (v. fig. 28 et

Fig. 28. — Ceinture appliquée et vue latéralement.

Fig. 29. — Ceinture appliquée et vue de face.

29) : une pièce droite et une pièce gauche formant le corps de

la ceinture ; une pièce intermédiaire formant le complément de la partie antérieure.

Les parties postérieure P et antérieure T sont en coutil baleiné, réunies sur le côté par un tissu élastique G, en arrière par des boucles avec courroies en tissu, servant à allonger ou à raccourcir la ceinture suivant l’ampleur de l’abdomen, et en avant lacées en croix à Laide d’œillets en crochets appelés œillets américains.

La bande de lassure B est en coutil garni de flanelle et se place sur la paroi abdominale avant de fixer définitivement la ceinture; elle la complète, empêche le contact dur du lacet et rend supportable une forte compression.

Des sous-cuisses sont placés pour empêcher la ceinture de remonter.

Quand doil-on appliquer cette ceinture ?

Bans quels cas doit-on l'appliquer ?

Quand chez une femme enceinte de 8 mois la tête n’est pas engagée dans l’excavation pelvienne, la ceinture doit être appliquée.

Lorsque la présentation est celle du siège ou de l’épaule, il faut pratiquer la version, ramener la tête en. bas et appliquer immédiatement la ceinture.

Il est nécessaire de passer la ceinture sous les reins de la femme avant de pratiquer la version, car quelquefois, ainsi que j’ai pu l’observer avec M. Tarnier,la tête étant ramenée au niveau du détroit supérieur, l’effort que fait la femme en se soulevant suffit pour reproduire la mauvaise présentation. Il faudra donc toujours, avant d’appliquer la ceinture, s’assurer que la tête est au-dessus de l’excavation.

La compression le premier jour doit être modérée ; on la rend constante et uniforme en serrant les jours suivants les

boucles postérieures ; ceci est nécessaire en raison de l’élasticité du tissu et aussi de l’accommodation du fœtus.

Dans tous les cas où elle a été appliquée, cette ceinture a été parfaitement supportée; le plus souvent même, un soulagement, un bien-être marqués en ont été la conséquence.

Jamais il n’en est résulté aucun inconvénient ni pour la mère ni pour l’enfant.

Cette ceinture peut être enlevée quand, avant le travail, la tête plonge dans l’excavation; au moment de la dilatation complète seulement et après la rupture des membranes, quand la tête est restée au niveau du détroit supérieur.

Ainsi, on le voit, je n’applique pas seulement la ceinture après avoir pratiqué la version par manœuvres externes, mais même dans les cas où à 8 mois, bien que la tête soit en bas, il n’y a aucune accommodation pelvienne.

Je crois qu’en sollicitant de cette façon l’accommodation complète pendant la grossesse, on peut faire disparaître les diverses procidences des membres et du cordon, ainsi que les présentations de la face.

Aussi je répéterai ici ce que je disais à la Société de médecine publique et d’hygiène professionnelle (1) : « Je pense qu’un nouveau chapitre doit être ajouté à ceux déjà connus, concernant l’hygiène de la grossesse. Je crois qu’il est nécessaire de rechercher dans le dernier mois de la grossesse si l’enfant est accommodé, si la présentation est bonne et, s’il n’y a pas de présentation ou si elle est mauvaise, d’y remédier. En un mot : Si dans le dernier mois de la grossesse , la tête du fœtus n'est pas dans V excavation , il faut et on peut Vy

(i) Considérations nouvelles sur l'hygiène de la grossesse. In Bultetin de la Société de médecine publique et professionnelle, T. 1, 1877.

mettre. Si je ne me trompe, on pourra ainsi dans tous les cas supprimer les présentations de l’épaule, celles du siège et de la face dont on connaît les suites déplorables.

« Les femmes se font vacciner et revacciner, pour ne pas être atteintes de la variole ; elles se feront examiner pour ne pas être exposées et pour ne pas exposer leurs enfants à cette redoutable opération de la version par manœuvres internes.

« Les moyens qu’on emploie aujourd’hui pour faire cet examen et corriger les mauvaises situations de l’enfant ne sont ni plus douloureux ni plus répugnants que ceux qu’on met en usage pour pratiquer la vaccination. »

Lorsque je communiquai mon mémoire à la Société de chirurgie, je ne possédais qu’un nombre restreint d’observations; aujourd’hui je suis heureux d’en offrir au lecteur un nombre plus considérable, grâce à la collaboration de mes maîtres et de mes amis que je prie de recevoir ici l’expression de ma plus profonde gratitude.

Certes, en agissant ainsi et en produisant toujours des présentations du sommet, je n’aurai pas le droit de dire que j’ai "supprimé autant de mauvaises présentations, puisque dans un certain nombre de cas, la nature, au moment du travail, aurait produit le même résultat, mais au hasard j’ai substitué la certitude, et si de cette façon quelques existences seulement étaient sauvées, je serais bien largement récompensé.