DES CONTRE-INDICATIONS

Les contre-indications de la version céphalique par manœuvres externes sont peu nombreuses, surtout quand on pratique cette opération pendant la grossesse.

Il n’y en a véritablement qu’une seule dont la source est tantôt maternelle, tantôt fœtale, et qui le plus souvent procède des deux organismes. Je veux parler du défaut de mobilité empêchant la mutation.

(1) Simpson. Clinique obstétricale, traduite par Chantreuil, p. 161.

Cette circonstance peut se rencontrer :

1° Dans les cas de grossesses multiples.

On comprend facilement qu’il serait téméraire et dangereux de vouloir, quand les deux fœtus se présentent l’un par l’épaule, l’autre par le siège, ou tous les deux par le siège, chercher à déterminer un changement de présentation. Les pressions pourraient alors rompre les membranes quand les poches sont distinctes, ou produire des changements de rapports au niveau des annexes du fœtus et en particulier des cordons ombilicaux.

Aussi dans ces cas je pense qu’on ne devrait intervenir qu’au moment du trav^jl et avant la rupture de la poche, mais toujours, bien entendu, dans l’intervalle des contractions.

Aussitôt après l’expulsion du premier enfant, le second fœtus, soit qu’il possède une poche propre, soit qu’il ait partagé la poche commune, jouit toujours d’une mobilité suffisante pour que, par des manœuvres externes, on puisse, quelle que soit la présentation primitive, ramener le sommet en bas.

Le point capital est de faire le diagnostic de la grossesse multiple, afin que, trouvant, je suppose, une tête en haut, on ne s’expose à vouloir, par des manœuvres réitérées, l’abaisser quand même, ne s’apercevant pas qu’un second fœtus empêche la mutation.

De semblables manœuvres peuvent cependant quelquefois être exécutées sans qu’il en résulte aucun inconvénient pour la mère ou les enfants. Je sais que dans un cas de grossesse gémellaire méconnue, un accoucheur, croyant avoir affaire à une présentation du siège dans une grossesse simple, transforma, après bien des efforts qui le fatiguèrent beaucoup, la présentation pelvienne en présentation du sommet. Quelques jours après, le travail se déclara et on assista à la naissance

de deux beaux enfants qui tous les deux se présentèrent par le sommet.

2° Dansles présentations du siégeriez les primipares surtout.

Quand la présentation est le résultat d’une accommodation, quand la présentation est toujours la même, c’est-à-dire fixe dans les derniers temps de la grossesse, quand, en un mot, existe la variété que j’appelle franche , l’évolution peut être impossible. Il faudra donc s’arrêter après quelques tentatives qu’on pourra répéter après quelques heures ou quelques jours d’intervalle, mais qui seront toujours pratiqués avec la plus grande douceur et la plus sage lenteur.

J’ai eu déjà l’occasion de rencontrer trois cas semblables, dont l’un avec M. Tarnier.

3° Dans les cas de présentation de V épaule, alors qu'il y a malformation utérine.

Ici encore la présentation est la résultante d’une accommodation ; la cavité utérine mal développée n’est pas très-spacieuse et quelquefois même, comme dans les cas publiés par M. Polaillon, un éperon médian fait saillie dans l’intérieur. On conçoit que la mobilité du fœtus puisse être bien limitée.

Il faudra donc, dans ces cas aussi, se montrer sobre de manipulations.

Dans une observation de M. Polaillon, la version fut impossible, mais je dois ajouter que dans un cas semblable observé dans le service de M. le professeur Broca, je pus, sans déployer une grande force, transformer la présentation de l’épaule en présentation du sommet.

4° Dans les cas où la version n'est pratiquée que pendant le travail.

La mobilisation du fœtus peut n’être pas obtenue soit parce que, les membranes étant rompues, la quantité de liquide

amniotique est insuffisante pour maintenir la dilatation de la cavité utérine et favoriser le glissement, soit encore par suite de la fréquence des contractions.

C’est en opérant à ce moment qu’on pourrait peut-être produire des procidences des membres ou du cordon, des présentations de la face ou des variétés inclinées du sommet.

Quant aux autres circonstances, considérées généralement par les auteurs comme autant de contre-indications, je ne ferai que les citer pour montrer leur peu de valeur.

Ainsi l’hydrocéphalie, la mort, les difformités, l’ascite du fœtus d’une part ; les hémorrhagies, les convulsions, les syncopes, les vomissements opiniâtres, les hernies étranglées, les anévrismes de la mère d’autre part, ont été considérés comme contre-indiquant la version. Je ne veux même pas discuter ces faits.

DES MOYENS DE TRANSFORMER DÉFINITIVEMENT LES PRÉSENTA- TIONS de l’épaule et du siège en présentations du sommet.

Historique.

Parmi les accoucheurs qui se sont occupés de la version céphalique par manœuvres externes et qui ont conseillé de pratiquer cette opération pendant la grossesse, quelquesuns, en petit nombre, il est vrai, pensent que la présentation nouvelle est et demeurera définitive après la version ; aussi, sans blâmer les précautions prises par d’autres, les rejettentils comme à peu près inutiles.

« Nous avons, dit M. Nivert, pratiqué quinze fois la version externe, tant avant le travail que pendant. Une seule fois nous avons vu la présentation vicieuse se reproduire, et cela chez une femme menacée d’accouchement prématuré au sep-

tième mois de la grossesse. Le fœtus était petit, mobile et conservait difficilement la situation qu’on lui donnait. Lors donc qu’on aura opéré un changement dans les rapports qu’affecte l’enfant avec la cavité utérine, pendant la grossesse, la présentation nouvelle se maintiendra dans la grande majorité des cas ; si par hasard elle ne se maintenait pas , on serait quitte pour la recommencer au début du travail (1). »

Il y aurait dans ces lignes de quoi étonner ceux qui, après avoir pratiqué la version par manœuvres externes, ont vu tant de fois la mauvaise présentation se reproduire, si, en étudiant plus attentivement le travail de M. Nivert, on n’apprenait : 1° que 6 fois seulement l’opération fut faite pendant la grossesse et encore à une période relativement peu éloignée du travail :

2 fois 2 jours avant l’accouchement.

2° Que dans un seul cas peut-être, obs. LX, la version fut pratiquée pour une présentation du siège.

Aussi ces remarques diminuent-elles singulièrement l’importance des assertions de M- Nivert, et, tout en appréciant justement la valeur de son important travail, je ne puis partager sa manière de voir, étant convaincu qu’il a eu à observer une série heureuse.

En effet, la pluralité des partisans de la version par manœuvres externes ont constaté la fréquence des reproductions de la mauvaise présentation.

(1) Nivert, loco cilato , p* 75.

Le créateur de la méthode, Wigand, en était tellement convaincu, qu’il recommandait de n’opérer qu’au moment du travail, et en formulant encore les préceptes suivants :

« 1° Aussitôt que par le toucher on s’aperçoit que les manœuvres ont déjà fait descendre la tête ouïe siège sur l’orifice utérin, il faut rompre la poche, afin de fixer l’enfant dans cette meilleure position par la compression que les parois utérines exercent sur lui.

« 2° Du moment où les eaux sont écoulées, non-seulement la femme doit demeurer tout à fait tranquille, immobile, et rester couchée dans la même position pendant un bon moment; mais il faut aussi que le ventre soit comprimé des deux côtés assez fortement et assez longtemps, jusqu’à ce que la partie qui se présente soit chassée assez bas dans l’excavation pour qu’il devienne dorénavant impossible que le fœtus reprenne sa position primitive (1). »

Hubert de Louvain croit également à la reproduction de la mauvaise présentation; il conseille d’avoir recours aux moyens suivants :

« 1° L’accoucheur ou un aide tiendra les mains en place pendant quelques douleurs.

« 2° On recommandera à la femme de rester couchée sur le côté gauche, si l’extrémité de l’ovoïde fœtal que l’on a ramené vers l’épigastre était d’abord à droite, et vice versa.

« 3° Un bandage de corps, qu’il convient de passer sous les reins de la femme avant de faire la manœuvre, remplacera ensuite l’action des mains (2). »

Matteï dans le même ordre d’idées dit : « Quand le fœtus est

(1) Wigand, loco cilaio.

(2) Hubertj loco citato , sur la version par manœuvres externesi

mobile, et qu’il y a récidive après une première version, il faut y revenir une ou plusieurs fois. Dans un cas semblable, c’est seulement après avoir opéré trois fois la version que le fœtus s’est enfin maintenu en position directe du sommet. Dans le cas de nouvelles récidives, il faut maintenir le fœtus par une ceinture adaptée à cet effet.

« Si, malgré ces moyens , la présentation du siège se renouvelait, ce qui est rare, il faudrait profiter de la mobilité du fœtus pour pratiquer la version au commencement du travail et la maintenir jusqu’à ce que la tête se soit engagée dans le détroit (1). »

C'est après avoir reconnu combien la reproduction de la mauvaise présentation était fréquente, que M. Tarnier a écrit que la version pendant la grossesse était inefficace et par cela même inutile.

« Il ne faut pas, dit Schrœder, espérer tirer grand avantage de la version céphalique pratiquée pendant la grossesse, car précisément dans le cas où, à la fin de la grossesse, la tête ne se présente pas, la présentation de l’enfant offre d’habitude une grande variabilité et, par conséquent, la présentation céphalique que l’on a ainsi produite a peu de chances pour se maintenir (2). »

On a vu, dans les observations de Hegar citées plus haut, que cet auteur fut obligé de recourir plusieurs fois de suite, dans le même cas, à la version jrnur ramener la tête en bas.

Ellinger (de Stuttgart) (3), dans un mémoire sur la version par manœuvres externes, cite deux observations très-intéres-

(1) Matteï, loco cilato, cite deux observations très-intéressantes.

(2) Schrœder, loco citalo.

(3) In American Jour n. o /' Übslelrics. April 1877.

santés, qui démontrent que même pratiquée à la fin de la grossesse, et au début du travail, la version seule est loin d’être suffisante; voici le résumé de ces deux observations.

« lre observation. — Madame B., âgée de 33 ans et jouissant d’une bonne santé, est accouchée trois fois dans des conditions normales.

Lors d’une nouvelle grossesse, la sage-femme appelée le 11 janvier 1876 diagnostiqua une présentation de l’épaule que je vérifiai le même jour ; la tête était sur le côté gauche et le dos en avant. Je poussai la tête vers le détroit supérieur et l’y maintins avec la main ; mais la tête reprit sa position première aussitôt que je cessai la pression. La même manœuvre fut répétée le 17 et donna le même résultat. Le travail commença le 19 au matin ; ayant placé la femme dans le décubitus latéral gauche, je repoussai la tête au détroit supérieur, où je la fis retenir par la sagefemme , surtout au commencement de chaque douleur. A 11 heures du soir, l’enfant vint au monde spontanément, par le sommet; la tête était couverte d’une coiffe et le liquide amniotique ne s’écoula qu’après la sortie de la tête.

2e observation. — Madame Fress, femme d’un fabricant de cigares, accoucha naturellement de six enfants.

Dans sa septième grossesse, en février 1876, la sage-femme diagnostiqua une présentation transversale; je fis facilement la version par manœuvres externes, et amenai la tête au détroit supérieur. Pendant trois semaines, cette opération fut répétée une fois par semaine et donna le même résultat. Aussitôt que la femme reprenait la position verticale, le fœtus reprenait la position transversale. Ces nombreux examens me permirent de préciser quelle extrémité était le siège, et quelle

autre la tête, ce qui était resté douteux pour moi jusqu’à ce

moment. Le 7 mars 1876, à six heures, la poche des eaux se rompit; appelé à une heure de l’après-midi, je trouvai la tête un peu plus à gauche ; l’ayant repoussée vers le détroit supérieur, je Ty fis maintenir alternativement par la sage-femme et le mari.

L’enfant vint au monde vivant et sans intervention artificielle. »

Enfin pour ne rien omettre du sujet qui nous occupe, je vais citer encore un fait consigné dans la thèse du docteur Réal et qui en venant augmenter le nombre des moyens employés pour corriger les mauvaises présentations, vient témoigner une fois de plus en faveur des efforts tentés pour atteindre le but désiré.

« Cas de traitement préventif de la présentation du tronc suivi de succès (1).

« Madame B. . .accoucha en janvier et décembre 1842, chaque fois d’un garçon. Dans l’un et l’autre cas, il y eut présentation du tronc ; la version fut difficile et longue et les enfants périrent : la mère échappa aux dangers de ces accouchements laborieux.

« En 1847, madame B... devint enceinte, et la peur des terribles 'éventualités auxquelles elle avait été exposée, engagea son mari, homme intelligent et prévoyant, à m’en faire part aussitôt, afin d’aviser, s’il était possible, de trouver un moyen d’empêcher le retour du même malheur.

« N’ayant trouvé dans les auteurs rien qu’ils conseillent préventivement contre la présentation du tronc, et d’un autre côté convaincu que le hasard ne pouvait pas être accusé de

(1) Louis Réal. Thèse de Paris, 1852.

cette présentation vicieuse chez cette femme, où elle s’était déjà manifestée deux fois de suite, ainsi que dans beaucoup d’autres cas où elle s’était reproduite constamment jusqu’à cinq fois, d’après le rapport de Nægelé; considérant cet effet comme dû à une certaine disposition organique, qui ne manquerait sans doute pas d’amener encore le même résultat chez madame B..., je recherchai quelle en pouvait être la cause présumée, afin de tâcher d’y porter remède. Voici l’opinion que je me fis, et en vertu de laquelle j’instituai bientôt un ensemble de moyens prophylactiques.

« J’admets, comme la plus probable de toutes, l’opinion qui veut que le fœtus se place dans l’utérus en la position qu’il lui est plus facile de prendre dans sa poche glissante, de manière que le plus grand diamètre du contenu se trouve naturellement en rapport avec le plus grand diamètre du contenant. Sous cette expression commune de contenant, il faut comprendre tous les organes abdominaux dont les parois peuvent avoir une action sur le fœtus, mais surtout l’utérus. Gela posé, il est aisé de concevoir, comment la présentation du tronc peut être amenée par une diminution relative du diamètre vertical de l’abdomen, ou mieux encore par une tendance plus grande au développement de l’utérus dans le sens latéral plutôt que vertical.

« La première condition se rencontrait chez madame B. . . qui était petite tandis que ses enfants était grands.

« Nos moyens- devaient donc avoir pour but d’empêcher le trop libre développement latéral de l’utérus et de lui accorder en même temps tout l’espace nécessaire à son accroissement vertical.

« Ne pouvant préciser l’époque où l’influence du développement latéral de l’utérus se fait le plus sentir, aussitôt qu’on

put bien palper cet organe au-dessus du pubis, je conseillai l’emploi d’un double bandage à pelotes, dont le ressort était disposé pour produire une pression transversale sur les deux parois latérales de l’utérus. A mesure que la grossesse avança on augmenta le volume de la pelote, mais on supprima bientôt le ressort, et on se borna à mettre un bandage de corps suffisamment sûr par dessus les deux pelotes latérales : celles-ci furent faites assez grosses pour que le diamètre antéro-postérieur de l’abdomen fût plus grand que le diamètre transversal, pour que la compression restât latérale. Ce bandage resta appliqué, même pendant la nuit, jusqu’à la fin de la grossesse.

« Pour favoriser l’action de ce moyen mécanique, je recommandai expressément à madame B... de ne pas se courber soit étant assise, soit pour se baisser, de peur de forcer le fœtus à quitter la bonne position d’où il nous serait peut-être difficile de le déloger. Madame B... se servit donc, pendant tout le temps de sa grossesse, d’un fauteuil assez renversé en arrière.

« Le succès couronna complètement nos efforts, et madame B... accoucha heureusement d’un garçon qui présenta le sommet, le 18 mai 1848. »

Nous croyons qu’il est difficile denier l’action, faciledu reste à concevoir, des moyens mécaniques qui ont été employés.

Ainsi depuis le commencement de ce siècle, on a successivement recommandé, pour maintenir le fœtus dans la situation qu’on lui avait fait prendre par la version : le décubitus dorsal ou latéral, l’immobilité, la compression latérale, la rupture de la poche, le seigle ergoté, l’application d’un bandage de corps simple, d’une ceinture pourvue de coussinets, d’une ceinture pourvue d’une double pelote, et enfin la pression

constante exercée sur la tête soit par les mains d’une sagefemme, soit par celles du mari ! (Ellinger.)

Généralement, quand les moyens préconisés pour obtenir un seul et même résultat sont si nombreux et si variés, cela prouve le plus souvent qu’il en reste un meilleur à trouver.

En est-il de même dans le cas actuel ? Je le crois.