PRÉSENTATIONS

bo

de la tête

du siège

du tronc

5e et 6e mois

Quand le fœtus est mort et macéré, deux facteurs disparaissent: le mouvement et la forme. C’est la forme même du contenu qui n’a plus de résistance ; il se moule et s’accommode à peine, ainsi qu’on peut le voir d’après les chiffres cidessous, rassemblés par Cohnstein, et comprenant les statistiques de Dubois et Scanzoni :

Sur 165 fœtus morts, expulsés avant le sixième mois :

81 se présentèrent par la tête ;

par le siège ; par le tronc;

Dans une statistique relevée par Matthews Duncan à la maternité de Dublin* on trouve les chiffres suivants :

Sur 527 fœtus macérés, 94 ou 1 sur 5 présentaient une position anormale.

88 ou 1 sur 6 présentaient le siège.

6 ou 1 sur 88, l’épaule.

Dans les trois derniers mois, un fait capital se prononce , par suite du développement des membres inférieurs ; il faut plus de place alors pour loger l’extrémité pelvienne, en raison de la conformation anatomique de ces parties, que pour loger l’extrémité céphalique.

Aussi constate-t-on, au fur. et à mesure que la gestation se rapprochera du terme, la prédominance croissante des présentations de l’extrémité céphalique.

Statistique empruntée à Yeit :

Sur 1231 accouchements ayant eu lieu dans les septième, huitième et neuvième mois :

898 (62,88 %) se présentèrent par le sommet;

283 (16,32 %) — par le siège ;

50 (3,5 %) — par l’épaule ;

A terme, Dubois trouva, sur 2020 accouchements, 1913 fois le sommet, 95 %.

Un autre résultat, fourni par la pathologie, est non moins probant : c’est celui déjà invoqué par Simpson. Dans les cas d’hydrocéphalie, quand la tête est énormément développée, où se trouve-t-elle le plus souvent? Au fond de l’utérus. On sait, en effet, combien, dans ces cas, les présentations de l’extrémité pelvienne sont fréquentes.

Dans les cas de grossesse gémellaire, l’accommodation est rendue très-difficile, on le comprend, Aussi n’ai-je pas été surpris de rencontrer dans ma statistique les chiffres suivants ;

Dans les grossesses gémellaires, on observe la présentation du siège une fois sur trois, et celle de l’épaule, une fois sur dix-neuf.

Les chiffres de Kleinwachter concordent absolument avec les miens. Il a trouvé, en effet, pour les jumeaux le rapport suivant : Présentation du sommet, 69 % ; présentation du siège, 25 % ; présentation de l’épaule, 5 %.

Enfin il est un autre cas où l’accommodation ne se produit pas parce qu’elle n’est pas provoquée ; c’est dans le cas d’hydropisie de l’amnios. Alors la cavité utérine est tellement distendue par le liquide, tellement spacieuse que le fœtus évolue sur tous les axes avec la plus grande facilité, d’autant plus que dans ce cas il est généralement peu développé. Aussi, comme on le sait, l’hydropisie de l’amnios favorise les mauvaises présentations, c’est-à-dire qu’au moment du travail, quand les membranes se rompent, c’est indifféremment telle ou telle région qui se trouve surprise au niveau de l’aire du détroit supérieur.

Il se produit le même fait qu’on observe quand un avorton est expulsé; il n’y a pas alors de mécanisme, le fœtus n’exécute pas la série de mouvements passifs qu’on rencontre à terme, parce que ces mouvements ne sont pas nécessaires et par cela même non provoqués.

Jusqu’ici j’ai envisagé l’attitude du fœtus, sa situation dans l’utérus ; il me reste à accomplir maintenant ma dernière étape, en étudiant les rapports de l’utérus gravide avec la cavité abdominale et la cavité pelvienne.

| 3. Rapport de V utérus gravide avec la cavité abdominale et la cavité pelvienne, — On a, en considérant en quelque sorte l’utérus comme isolé, négligé un des facteurs les plus

importants, sinon le plus important de l’accommodation.

L’utérus, sac elliptique, est contenu dans un autre sac, extensible seulement au niveau des parois latérales et antérieures : la cavité abdominale et pelvienne.

Pour conserver sa forme, l’utérus a besoin d’avoir sa paroi doublée, soutenue ; c’est là le rôle de la paroi abdominale.

Il est vrai qu’une opinion soutenue par Wigand, mais surtout par le professeur Herrgott, de Nancy, qui l’a appuyée sur des preuves anatomiques, semble saper parla base mon assertion (1).

En effet, le professeur Herrgott pense avec Baer, Saxtorph, Wigand, que la forme anormale serait cause et non effet delà présentation, et, dans l’ouvrage très-intéressant auquel je fais allusion, donne les dessins représentant des utérus dont le grand diamètre était transversal ou oblique. Ce sont ces malformations qui expliqueraient comment à chaque grossesse, chez les mêmes femmes, les enfants se présenteraient par l’épaule.

Ces faits existent, c’est avéré, mais justement ils plaident en faveur de l’accommodation. Du reste ils sont exceptionnels, et les présentations de l’épaule, ainsi que je le prouverai plus loin, sont infiniment plus fréquentes chez les femmes qui ont déjà eu plusieurs accouchements normaux.

Voici comment j’ai été amené à étudier le rôle physiologique, et en même temps si important, de la paroi abdominale dans l’accommodation du fœtus.

En examinant chaque jour des femmes enceintes, j’ai été frappé de ce fait général, bien connu déjà, à savoir que chez les primipares je trouvais à partir du huitième mois la tête du

l. Herrgott. Essai sur les différentes variétés de forme de la matrice pendant la gestation et l'accouchement. Thèse de Strasbourg, 1389.

fœtus plongeant dans l’excavation et ayant entraîné avec elle le segment inférieur de l’utérus ; chez des multipares au contraire, dans des périodes correspondantes de la grossesse, la tête était trouvée mobile au-dessus de l’aire du détroit supérieur ou bien dans une région de la cavité utérine, l’excavation étant vide. Recherchant alors la cause de ces différents états, j’ai bientôt reconnu l’influence de la paroi abdominale qui peut s’expliquer ainsi :

Le sac utérin devient extrêmement mobile au fur et à mesure qu’il s’élève dans la grande cavité abominable ; ses points d’attache, les liens qui lui permettent de grands déplacements dans l’excavation, perdent pour ainsi dire toute action sur lui à ce moment, excepté les ligaments ronds qui, pour quelques auteurs, joueraient encore un certain rôle. Il flotte pour ainsi dire dans la cavité abdominale; le segment inférieur, qu’on pourrait appeler diaphragme utérin , se trouve à la partie supérieure de l’excavation, et bien que le fond soit ordinairement incliné à droite, sa situation n’a rien de fixe.

Mais les contractions fréquentes des muscles delà paroi abdominale, la tonicité, l’élasticité permanente de ces mêmes muscles, font que l’utérus ne peut guère s’éloigner de la ligne médiane, pressé qu’il est de toutes parts, mais surtout latéralement. Le grand axe doit donc toujours être longitudinal. Au fur et à mesure que l’utérus et son contenu se développent, la pression qu’ils supportent devient de plus en plus intense, de sorte qu’à un moment donné l’action indirecte du diaphragme se faisant sentir, la cavité abdominale devenant trop petite, l’utérus se trouve forcé de descendre dans l’excavation pelvienne jusque-là restée vide. Mais il ne descend qu’avec une partie fœtale, et il faütque cette dernière soit l’extrémité céphalique fléchie. Pour que les autres régions fœtales puissent

descendre, des contractions énergiques, fréquentes sont nécessaires et ne se rencontrent qu’au moment du travail. Voilà ce qui se passe chez les primipares.

Chez les multipares il n'en est pas ainsi. La paroi abdominale a été distendue, sa cavité est bien plus grande en raison surtout de l’écartement de la ligne blanche et par cela même de la distance qui sépare le bord interne des muscles grands droits ; alors l’utérus n’est plus soutenu, son grand axe devient oblique, on le trouve en écharpe, en diagonale, ou bien le fond retombe en avant, le ventre est en besace, l’utérus en antéversion. L’axe foetal, tout en concordant avec l’axe utérin, n’est plus parallèle à l’axe pelvien. Le diaphragme utérin reste au niveau du plan du détroit supérieur, le col devient moins accessible, la partie fœtale n’est pas sollicitée à s’engager, et la contraction utérine ne suffit pas toujours à ramener le grand axe de l’organe sur la ligne médiane.

C’est dans ces conditions que pendant l’intervalle des contractions de la paroi utérine et de la paroi abdominale l’enfant peut évoluer, changer de présentation, surtout lorsqu’il est petit* On conçoit alors qu’au moment du travail, telle ou telle région soit surprise et immobilisée au niveau du détroit supérieur.

Je dois ajouter qu’entre le non-engagement de la partie fœtale et l’engagement Complet il y a des intermédiaires qui varient à l’infini et qui sont sous la dépendance de l’élasticité, de la laxité plus ou moins grande de la paroi abdominale. Cette dernière agit non-seulement de façon à placer le grand axe de l’utérus et par conséquent celui du fœtus sur la ligne médiane, mais ehcore, en faisant plonger la tête du fœtus dans l’excavation, elle assure la stabilité de la présentation. Il y a alors non-seulement coïncidence, parallélisme des trois axes :

axe utérin, axe fœtal, axe pelvien ; mais encore conjonction, pénétration, d’où résulte seulement une présentation fixe. Cette condition ne pouvant être remplie dans les cas de placenta prœvia , de tumeur fibreuse siégeant au niveau du segment inférieur de l’utérus et dans le cas de rétrécissement du bassin, il en résulte que dans ce cas les changements de présentation sont fréquents pendant toute la durée de la grossesse et qu’au moment du travail les présentations du siège et du tronc sont relativement fréquentes.

Les résultats obtenus par tous les accoucheurs qui se sont occupés des mutations du fœtus pendant la grossesse viennent confirmer puissamment mes assertions.

Ainsi Hecker, Küneke, Yalenta, Schultze, Schrœder, Fasbender, Heyerdahl, Gassner et Sutugin, qui ont publié des mémoires extrêmement intéressants sur les modifications ou mutations de présentations et de positions pendant la grossesse, reconnaissent tous que les changements de présentation sont plus fréquents chez les multipares que chez les primipares et que chez ces dernières la stabilité de la présentation et de la position s’observe dans la trentième semaine, alors qu’on ne l’observe que beaucoup plus tard chez les multipares. Fasbender, dans la septième conclusion de son mémoire, reconnaît que les changements en général sont plus fréquents chez les multipares âgées.

Schultze a observé vingt-neuf primipares, et trente-neuf multipares. Chez les multipares on n’observe vers la fin qu’une diminution à peine appréciable des deux sortes de changements (présentation et position).

En moyenne, dans les huit dernières semaines, les primipares offrent quatre modifications, les multipares plus de huit et demi, c’est-à-dire plus du double.

La fréquence des modifications de présentations est à celle des modifications déposition, comme sept est à quatre-vingttreize, dans les quatre dernières semaines chez les primipares, et comme quarante-six est à cinquante-quatre, chez les multipares.

Aucun de ces auteurs ne rapporte cette stabilité à Faction de la paroi abdominale, mais au contraire à celle de. la paroi utérine.

Ainsi Sutugin, dans la dix-neuvième conclusion de son mémoire paru en 1875, dit: « Le sexe, le volume de l’enfant, la taille et l’âge de la mère n’ont aucune influence sur la fréquence des modifications de présentation et de position du fœtus. Tout dépend du degré de développement des parois utérines et de leur élasticité. »

Que la paroi utérine s’amincisse à la suite de grossesses répétées, je l’admets; qu’elle perde de sa force, je le concède; mais ce n’est pas elle qui possède le rôle prépondérant, ainsi qu’on le verra plus loin.

Sur deux cents femmes que j’ai examinées pendant le dernier mois de la grossesse à plusieurs reprises, de deux à six fois : j’ai constaté douze fois des changements de présentation ; sur ces douze femmes onze étaient multipares, une était primipare , mais son bassin rétréci ne mesurait que 7 c. m. 1/2.

Dix-neuf fois j’ai constaté des changements de position, la tête étant modérément engagée. — Quatorze de ces femmes étaient multipares, cinq étaient primipares.

Je dois signaler un fait intéressant. D’après les conseils de M. Tarnier, chirurgien en chef de la Maternité, j’ai fait placer dix femmes à terme chez lesquelles on avait constaté des

présentation du sommet en O. I.D. P., dans cette situation: assises sur leur lit, le tronc penché en avant. Elles restèrent ainsi pendant un quart d’heure; au bout de ce temps j’ai retrouvé la même variété de position chez huit, mais chez les deux autres la variété postérieure s’était transformée en antérieure.

| 4. Accommodation de la tête du fœtus dans Vexcavation pendant la grossesse. — En pénétrant dans l’excavation dans les trois derniers mois de la gestation chez les primipares, dans le dernier mois ou les quinze derniers jours, chez les multipares, la tête subit une nouvelle accommodation, dont la formule est absolument mathématique.

Est-il possible de dire que c’est le sac à parois contractiles, le réservoir utérin -qui est ici facteur principal ? Non, la tête semble se soustraire à son action pour 11e reconnaître que celle de la seconde enveloppe osseuse : celle du petit bassin. Ce qui prouve de la façon la plus nette que l’utérus, au point de vue de l’accommodation du fœtus, 11e doit pas être envisagé d’une façon intrinsèque, mais bien dans ses rapports avec les cavités qui le contiennent : cavité abdominale et cavité pelvienne.

Pour descendre dans le petit bassin la tête est obligée de se fléchir, afin de mettre en rapport avec le bassin un de ses plus petits diamètres.

Cette flexion est tangible, palpable, et elle explique pourquoi, en déprimant la paroi abdominable de haut en bas et d’avant en arrière, en rasant les branches horizontales du pubis, les doigts étant à cinq ou six centimètres à droite et à gauche de la ligne médiane, on constate qu’une région de la sphère céphalique est plus accessible d’un côté que de l’autre.

Cette région accessible est constituée par le front qui s’est relevé pendant que l’occiput s’abaissait.

Une seconde accommodation ne tarde pas à s’effectuer, la tête s’oriente et vient, sous l’influence des mêmes causes que celles qui ont déterminé la présentation, placer ses grands diamètres en rapport avec les grands diamètres du bassin. Aussi au détroit supérieur ne trouve-t-on jamais les diamètres antéro-postérieurs de la tête, qui sont les plus grands, en rapport avec le diamètre'antéro-postérieur du bassin qui est le plus petit; mais bien le plus souvent en rapport avec le diamètre oblique gauche qui l’emporte sur tous les autres, y compris son congénère droit.

Toutes les statistiques viennent à l’appui de ce fait :

Je ne rappellerai ici que celle de Dubois.

Sur 1913 présentations du sommet, Dubois a trouvé :

1355 occipito-iliaques gauches antérieures.

491 occipito-iliaques droites postérieures.

55 occipito-iliaques droites antérieures.

12 occipito-iliaques gauches postérieures.

Pas une seule fois les diamètres antéro-postérieurs ne furent trouvés en rapport avec les diamètres antéro-postérieurs êt transverses, mais bien toujours avec les plus grands, les obliques. Et encore parmi ces deux derniers voit-on le gauche, le plus grand > presque toujours occupé, mil huit cent quarante-six fois contre soixante-sept fois seulement le droit.

C’est ainsi et toujours en vertu de la même loi que dans les bassins plats (viciés par le rachitisme) on voit les diamètres antéro-postérieurs de la tête se mettre en rapport avec les

diamètres transverses, qui sont au détroit supérieur de beaucoup les plus grands.

En résumé , la situation du fœtus dans la cavité utérine pendant les six premiers mois de la grossesse n’a rien de fixe; cependant le plus souvent l’extrémité céphalique occupe le fond de l’utérus.

Dans les trois derniers mois, l’extrémité céphalique gagne le plus souvent le segment inférieur de l’utérus, y séjourne et de plus pénètre dans l’excavation.

Les changements de présentation et de position tiennent à l’absence d’un ou de plusieurs des facteurs de l’accommodation.

Après avoir étudié en général l’accommodation, je crois indispensable de résumer en particulier les causes de chaque présentation.