Arch. gén. de méd., octobre
260 ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE
hématies, il se forme dans le sang-, et non dans la rate, comme le croyait Frerichs, c'est secondairement qu'il s'accumule dans certains organes.
• La découverte de l'hématozoaire du paludisme a fourni enfin l'explication, si long'temps cherchée, de la mélanémie palustre. C'est l'hématozoaire du paludisme qui fabrique le pigment, on comprend par suite pourquoi la mélanémie est une altération particulière au paludisme.
Le pigment qui se présente dans les hématozoaires sous l'aspect de petits grains arrondis, noirâtres ou d'un rouge sombre, forme souvent, dans le foie et dans la rate, des amas irréguliers et beaucoup plus gros qui sont dus à l'agg-lomération des fines g-ranulations existant dans les hématozoaires. Déjà quand les corps sphériques sont sur le point de se segmenter, les grains de pigment disséminés à leur intérieur se réunissent en une seule masse centrale. En s'agglomérant les grains de pigment conservent souvent une forme assez régulière, c'est ainsi que dans les leucocytes on trouve de gros grains de pigment sphériques.
On admet généralement aujourd'hui que le pigment palustre est formé par les hématozoaires aux dépens de l'hémoglobine. C'est là, en effet, la supposition la plus vraisemblable.
D'après les recherches de Danilewsky le pigment se formerait dans les hématozoaires du paludisme et dans les hématozoaires similaires des oiseaux, aux dépens de la paranucléine; l'hémoglobine ne pourrait pas se transformer directement en mélanine \
Il est bien probable que le pigment palustre contient du fer, mais ce fer ne peut pas être décelé par les réactions ordinaires.
Lorsqu'on pratique des coupes histologiques sur des organes imprégnés de ce pigment et que l'on plonge les coupes dans la solution de ferrocyanure de potassium à 2 p. 100, mélangée à une solution d'acide chlorhydrique à 1 p. 100, jamais on n'obtient la coloration bleue caractéristique de la présence du fer ^ Le pigment palustre diffère donc des autres pigments qui dérivent du sang.
Les acides même concentrés restent sans effet sur le pigment palustre, tapotasse le fait pâlir, le sulfure ammonique le dissout rapidement (Kiener).
i. Arch. russes de pathoL, de med. clin, et de bactériologie, 1896, t. I, p. 157.
2. Kelscii et Kie.mîii, op. cit. — Dock, Americ. Journ. of the med. Se, avril 1S94.
MÉLANÉMIE 261
On trouve souvent, dans les viscères des sujets morts de paludisme, une autre variété de pigment, le •pigment ocre, qu'il ne faut pas confondre avec le pigment noir dont je viens de parler. Tandis que le pigment noir est spécial au paludisme, le pigment ocre se rencontre dans un grand nombre d'états morbides : cirrhose du foie, diabète bronzé, hémoglobinurie, intoxications, etc.; il paraît se former toutes les fois qu'il y a une destruction globulaire très active, on comprend donc que les viscères des malades morts de paludisme en renferment souvent.
Le pigment ocre diffère du pigment noir par sa répartition et par ses caractères physiques et chimiques.
Il s'accumule dans le foie, le pancréas, le cœur, la glande thyroïde, la rate, les reins, les ganglions lymphatiques, etc. Contrairement à ce qui arrive pour le pigment palustre, le pigment .ocre se trouve souvent, non seulement dans les petits vaisseaux, mais aussi dans les cellules du foie, dans l'épithélium des tubuli des reins et jusque dans le tissu conjonctif. Il est très rare de rencontrer dans le sang de la grande circulation des granulations de ce pigment.
Le pigment ocre a, comme son nom l'indique, une coloration qui dif¥ère beaucoup de celle du pigment palustre; ses granulations n'ont pas l'aspect souvent régulier des grains de ce dernier pigment.
Le pigment ocre bleuit par la réaction ferrocyanique et chlorhydrique, tandis qu'on ne peut pas déceler ainsi la présence du fer dans le pigment palustre.
Enfin le pigment ocre noircit par le suif hydrate d'ammoniaque. Lorsqu'on traite par la solution de sulfhydrate d'ammoniaque la coupe d'un organe infiltré de pigment ocre, cette coupe prend une teinte noirâtre ou vert foncé.
Le pigment ocre est une variété d'hydrate ferrique qui se distingue des hydrates ferriques ordinaires par sa résistance aux réactifs, et notamment par son insolubilité dans les acides froids ; on a proposé de lui donner le nom de sidérine ou hémosidérine (Quincke) ou celui de rubigine (Auscher et Lapicque) ^
1. Kelsch et KiEKEU, Traité des malad. des pays chauds, p. 413. — Dctourmer, Du diabète bronzé. Th. Paris, 1895. — Rendu et de Massary, Jeanselme, Letclle, Soc. méd. des hôp., 5 février 1897. — Auscher et Lapicque, Arch. de ■physiologie, avril 1896, p. 390, et Soc. méd. des hôp., 12 février 1897. — Regaud, De l'hémosidérose viscérale, Soc. de biologie, 10 avril 1897. — Jeanselme et Papillon, Soc. méd. des hôp., 23 avril 1897. — A. Laveran, Soc. de biologie, 8 mai 1897.
Je décrirai successivement les lésions anatomiques du paludisme aigu et celles du paludisme chronique ; cette division qui se prête mal à la description des formes cliniques du paludisme (V. p. 146) présente au contraire des avantages au point de vue de l'anatomie pathologique; les altérations que Ton observe chez un sujet qui a succombé à une fièvre palustre de première invasion sont en effet très différentes de celles qui existent chez les cachectiques; ces altérations peuvent d'ailleurs se combiner lorsqu'un cachectique meurt d'accès pernicieux.
1" Paludisme aigu. — Lorsqu'un malade atteint de paludisme depuis peu succombe à des accidents pernicieux, l'autopsie ne révèle que des lésions macroscopiques peu importantes et on s'explique que de bons observateurs aient pu admettre que, dans le paludisme aigu, on ne trouvait parfois aucune lésion.
En réalité il existe toujours des lésions et ces lésions sont appréciables à l'œil nu dans la plupart des cas.
La rate est augmentée de volume, ramollie, souvent diffluente, elle a une teinte brunâtre, bien différente de la teinte d'un rouge foncé qu'elle présente dans la fièvre typhoïde par exemple, le foie a une teinte brune si caractéristique qu'un observateur un peu exercé peut, à l'autopsie, d'après le seul examen du foie, affirmer ou nier l'existence du paludisme aigu. La substance corticale du cerveau a souvent une coloration ardoisée, enfin la moelle des os présente, comme la rate et le foie, une coloration brunâtre.
Le microscope permet de constater que la teinte anormale de la rate et du foie est due à la présence, dans les vaisseaux capillaires de ces organes, d'éléments pigmentés en grand nombre; ces éléments se retrouvent dans tous les organes, dans tous les tissus vasculaires, mais en moins grande quantité que dans la rate et dans le foie.
Cette altération que nous avons étudiée plus haut (mélanémie) est constante chez les individus qui succombent au paludisme aigu, et elle ne se rencontre dans aucune autre maladie.
Je passerai successivement en revue les altérations que subissent le sang, la rate, le foie, les reins, les poumons, les muscles, le cœur, les centres nerveux et les os.
A. Sang. — Le sang examiné au moment de l'autopsie, c'est-àdire de 12 à 24 h. après la mort, ne présente aucune altération appréciable à l'œil nu; en général le cœur ne renferme que
très peu de sang' liquide et quelques petits caillots agoniques.
Au microscope on constate facilement, au milieu des hématies, des éléments pigmentés en quantité plus ou moins grande.
Bon nombre de ces éléments sont évidemment des leucocytes plus ou moins chargés de pigment, dont on peut colorer les noyaux à l'aide du carmin. Le pigment, toujours situé dans le protoplasma, en dehors des noyaux, est disposé très irrégulièrement; tel leucocyte ne renferme qu'un seul grain de pigment, tel autre en renferme 8 ou 10. Les grains de pigment ont une forme arrondie, assez régulière.
A côté des leucocytes mélanifères on trouve d'autres éléments pigmentés qui se présentent sous l'aspect de petites masses de substance hyaline, de forme variable; il s'agit d'hématozoaires déformés, très difficiles à reconnaître quand l'autopsie n'est faite que 24 h. après la mort.
Dans le sang recueilli quelques heures seulement après la mort on distingue sans peine les hématozoaires avec leurs formes caractéristiques.
Pour l'examen des parasites il n'est pas indifférent de recueillir le sang sur tel ou tel point de l'appareil circulatoire.
Les hématozoaires se trouvent toujours en plus grand nombre dans les artérioles et dans les capillaires que dans les vaisseaux de moyen ou de gros calibre.
Les formes adultes des parasites et les corps en voie de segmentation ont une grande tendance à s'accumuler dans quelques réseaux capillaires, spécialement dans ceux du cerveau, des poumons, de la rate, delà moelle des os, du foie.
Dans quelques cas de fièvre pernicieuse avec accidents cholériformes on a constaté que le réseau capillaire de l'intestin était plus riche en parasites que tous les autres organes.
Les corps en croissant et ovalaires sont plus abondants dans la rate et dans la moelle des os que partout ailleurs '.
Terni conseille de recueillir le sang dans les sinus de la duremère oii les germes de la putréfaction arrivent plus difficilement que dans les vaisseaux de l'abdomen ou du thorax '\
Le sang peut être conservé dans des tubes stérilisés, à l'abri de la lumière. Les hématies se décolorent, les parasites et les leucocytes mélanifères restent distincts pendant assez longtemps.
•1. A. BiGNAMi, Accad. med. di Roma, anno XVI, t. V, 2'' série. 2. C. Terni, Bollet. délia Soc. med. pisana, 189o, t. I, fasc. '1.
B. PicUe. — Lorsque le paludisme entraîne rapidement la mort, l'hypersplénie est parfois peu marquée mais on peut dire, je crois, qu'elle est constante.
Dans 12 cas de fièvres pernicieuses suivies de mort dont j'ai recueilli les observations, la rate est toujours notée comme augmentée de volume; ces observations donnent comme poids moyen de la rate 686 gr. ; poids maximun : 850 gr. ; poids minimun : 400 gr. Le poids de la rate normale étant de 160 à 190 gr., on voit que le poids minimum trouvé dans ces cas dépasse encore le double du poids normal '.
La forme de la rate est en général modifiée, les bords sont arrondis, l'organe tend à prendre une forme globuleuse, surtout dans les cas où le parenchyme splénique est fortement ramolli.
La capsule est amincie, distendue, très friable, il est rare d'observer des adhérences ou d'autres traces de périsplénite, à moins qu'il ne s'agisse de sujets ayant eu plusieurs atteintes de paludisme.
La capsule se rompt souvent pendant l'autopsie; on n'arrive à retirer la rate que par morceaux.
La rupture spontanée de la rate a été observée quelquefois chez des malades atteints de fièvre palustre (V. p. 209); quand on a manié la rate de sujets morts d'accès pernicieux, on s'explique la possibilité de cet accident, on s'étonne même qu'il ne soit pas plus fréquent.
La consistance de la rate est toujours diminuée ; la pulpe est souvent réduite à l'état de bouillie qui s'attache aux doigts et qui est entraînée facilement, lorsqu'on place l'organe sous un filet d'eau.
La coloration est caractéristique; la rate présente, aussi bien à la surface que sur les coupes, une coloration brunâtre que Maillot compare à celle du chocolat à l'eau.
Cet aspect de la rate ne se rencontre que dans le paludisme aigu; la rate prend parfois, chez des individus qui ont succombé à d'autres affections, une teinte brunâtre, mais il est facile de s'assurer qu'il s'agit alors d'une altération cadavérique.
L'examen histologique de la rate peut être fait de deux façons :
\. Sappey fixe à 193 gr. le poids moyen de la rate chez l'adulte. D'après les recherches faites dans le laboratoire de Bollinger, le poids de la rate, chez les sujets sains (individus morts de mort violente), est de 161 gr. chez l'homme et de 148 gr. chez la femme. Le poids et les dimensions de la rate sont en rapport avec le poids et les dimensions du corps (Ziemssen, Mûnchen. mecl. Wochenschr. et Médecine moderne, 23 janv. 1897).
on peut examiner une goutte de la bouillie splénique, les éléments étant dissociés naturellement; on peut aussi mettre dans l'alcool des fragments de la rate, qui sont durcis ; on pratique ensuite des coupes histologiques qui sont colorées à l'aide du picrocarmin, du bleu de méthylène ou d'autres matières colorantes \
Lorsque la rate est très ramollie, il n'est pas facile d'obtenir de bonnes préparations après durcissement, les coupes s'émiettent dès qu'on les dépose dans l'eau, ce qui s'explique facilement par l'état de dissociation des éléments de la rate, il est donc préférable d'examiner la bouillie splénique à l'état frais ou après dessiccation comme le sang' (frottis de la rate).
Lorsqu'on pratique l'examen à l'état frais, on distingue, au milieu des hématies et des éléments propres de la rate, des éléments pigmentés en grand nombre et des grains de pigment libres. Ce qui a été dit plus haut des éléments pigmentés du sang s'applique aux éléments pigmentés de la rate.
En dehors des hématozoaires, des leucocytes mélanifères, des hématies saines ou envahies par des parasites, et des éléments normaux de la rate, les préparations faites avec la pulpe splénique contiennent de grands éléments pigmentés, de forme arrondie ou irrégulière. Ces macrophages qui mesurent souvent trois ou quatre fois le diamètre des leucocytes, renferment un ou plusieurs noyaux qui se colorent facilement et du pigment en grains plus gros que celui qui se trouve dans les éléments parasitaires et même dans les leucocytes mélanifères.
Les macrophages renferment en outre, assez souvent, des débris de globules rouges et du pigment ocre.
Les cellules fusiformes endothéliales ne renferment pas de pigment.
1. Pour l'étude des hématozoaires dans les tissus A. Bignami recommande :
1° Gomme moyen de fixation : l'alcool absolu ou la solution de sublimé à 1 p. 100 à laquelle on ajoute 0,73 p. 100 de chlorure de sodium et 0,50 à 1 p. 100 d'acide acétique ; les pièces restent dans ce liquide un quart d'heure à quelques heures, suivant leur volume, elles sont durcies ensuite dans l'alcool absolu.
2° Pour la coloration des coupes : la solution aqueuse de safranine, la solution de bleu de méthylène avec 1 p. 10 000 de potasse, la vésuvine en solution aqueuse, le brun de Bismarck et le rouge Magenta de Grubler.
D'après Barker, la liqueur de Flemming donne de bons résultats pour la conservation et la fixation des pièces destinées à l'examen anatomo-pathologique.
Pour la coloration des hématozoaires dans les coupes, Thin préconise J'hématéine alunée et la cochenille. Les coupes doivent rester un jour ou deux dans la solution d'hématéine, on lave dans la solution d'alun à 1/2 pour 100, puis dans l'eau et on colore rapidement par la cochenille qui donne une couleur plus intense et plus élective que l'éosine.
On peut également employer la solution de thionine.
Sur des coupes histologiques de la rate, ce qui attire tout d'abord l'attention, c'est la grande quantité du pigment disséminé sur toute l'étendue des préparations, sauf dans les gaines de tissu lymphoïde des artérioles qui ne renferment d'ordinaire que peu ou point d'éléments pigmentés * et dans les tractus fibreux qui se détachent de la face profonde de la capsule ou qui accompagnent les vaisseaux.
L'absence de pigment dans les corpuscules de Malpighi a pour effet de rendre la disposition de ces corpuscules plus apparente qu'à l'état normal; sur des préparations de la rate d'individus morts de fièvre pernicieuse j'ai constaté, à plusieurs reprises, que le tissu lymphoïde était disposé en forme de manchon, sur une grande partie du trajet des artérioles -.
En dehors des tractus fibreux et des corpuscules de Malpighi, on ne distingue en général, sur les coupes de la rate, que des éléments lymphoïdes mélangés, en proportions variables, à des hématies et à des éléments pigmentés.
La capsule de la rate est normale ou légèrement épaissie.
L'accumulation de pigment noir dans la rate est caractéristique du paludisme. Dans la fièvre typhoïde et dans d'autres maladies infectieuses, les cellules de la pulpe splénique contiennent souvent des hématies à différents stades de transformation (Billroth, GoRNiL et Ranvier) et du pigment ocre '\ mais ce pigment est facile à distinguer du pigment noir.
G. Foie. — Le foie est en général augmenté de volume et de poids, mais dans une proportion bien moindre que la rate.
E. Gollin a trouvé le foie augmenté de volume 88 fois sur 100 dans les fièvres pernicieuses *.
J'ai trouvé, dans ces cas, comme poids moyen du foie 2 110 gr., chiffre supérieur au poids normal du foie chez l'adulte, qui est, d'après Sappey, de 1 500 à 1 800 gr.
La forme du foie est conservée, sa surface est lisse; sa consistance est en général diminuée.
1. Dans la fièvre typhoïde on voit de même que les bactéries qui abondent dans les mailles de la pulpe splénique, sont absentes des corpuscules de Malpighi.
2. BiLLROTii, KôLLiKER, Frey Considèrent les corpuscules de MALPiom comme des renflements de la gaine lymphatique des artères; l'examen des coupes des rates palustres infiltrées de pigment confirme cette opinion.
3. F.l. Bezançon, Conti'ib. à l'étude de la rate dans les malad. infectieuses. Th. Paris, 1893.
4. E. GoLLiN, Rec. mém. de méd. m'dit., 1848, 2'' série, t. IV, p. 128.
La seule altération macroscopique importante consiste dans la coloration anormale ; le parenchyme hépatique a presque toujours une teinte brunâtre caractéristique. Chez les sujets très anémiés la teinte du foie est ardoisée.
En dehors du paludisme le foie peut prendre, notamment dans les parties en rapport avec l'intestin, une coloration brunâtre analogue à celle qu'on trouve sur les sujets morts d'accès pernicieux, mais cette coloration est alors limitée à certaines parties, et elle reste superficielle; en incisant le foie, il est facile de s'assurer que les parties profondes ont conservé leur couleur normale.
La vésicule biliaire renferme souvent une bile épaisse, très foncée en couleur. M. le D'' Kelsch a insisté sur l'hypersécrétion biliaire qui se produit dans ces cas et qui paraît en rapport avec l'élimination des globules altérés et du pigment.
Sur les coupes histologiques du foie, on remarque immédiatement les éléments pigmentés qui se trouvent dans les vaisseaux et surtout dans les capillaires sanguins ; le grand nombre de ces éléments explique la coloration anormale du foie. Dans certains cas les capillaires sont véritablement obstrués par les éléments pigmentés qui ont le même aspect que dans la rate; on retrouve là des hématozoaires plus ou moins altérés, des leucocytes mélanifères et de grandes cellules (macrophages) avec de gros grains de pigment. Les capillaires sont souvent dilatés.
Dans la veine porte les cellules mélanifères sont plus rares que dans la veine splénique.
Les cellules hépatiques ne renferment pas de pigment noir, mais souvent du pigment ocre.
Le protoplasma des cellules hépatiques a parfois l'aspect colloïde; il ne se colore plus avec les matières colorantes ordinaires ou bien les cellules sont tuméfiées et on observe la division karyokinétique du noyau (G. Guarniepj).
Le tissu conjonctif ne renferme pas de pigment ; il existe quelquefois au niveau des espaces triangulaires de petits amas d'éléments embryonnaires.
Plusieurs observateurs ont constaté une tuméfaction des cellules endothéliales des capillaires sanguins*.
D. Reins. — Les reins ont généralement leur aspect normal ; ils ne présentent pas la teinte brunâtre de la rate et du foie; l'examen
1. Kelsch et Kiener, op. cit. — G. Guaknieri, Rech. sur les altér. du foie dans le paludisme, R. Accad. med. di Roma, 1887. — BicNAiSJi, o}0. cit.
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histologiqiie est nécessaire pour y coiisiater la présence des éléments pigmentés.
Ces éléments, beaucoup moins nombreux que dans la rate et le foie, se rencontrent surtout au niveau des glomérules de Malpighi; ils ont évidemment de la peine à franchir le réseau des glomérules et les plus gros y sont arrêtés comme dans un filtre.
Tantôt Fépithélium des tubuli est à l'état sain, c'est ce que j'ai constaté dans la plupart des cas, tantôt on observe les lésions d'une néphrite épithéliale légère. Le tissu conjonctif est à l'état sain.
Dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique, les reins présentent des altérations importantes, qui ont été bien décrites par Pellarin et par Barthélémy Benoîte Ils sont augmentés de volume et de poids, on observe sous la capsule des ecchymoses plus ou moins larges, et des hémorragies interstitielles dans la substance corticale; la substance tubuleuse est congestionnée.
J'ai constaté ces altérations chez un malade mort de fièvre palustre bilieuse avec anurie complète pendant les derniers jours de la maladie ; la substance corticale des deux reins était infiltrée de sang dans toute son étendue ; en dehors des sufîusions hémorragiques la substance corticale était pâle et friable; la vessie était vide, rétractée. La présence des hématozoaires ne laissait aucun doute sur la nature de la maladie.
E. Tube digestif el annexes. — Le tube digestif ne présente, en général, aucune altération macroscopique.
Bailly et Maillot signalent les altérations de l'estomac comme fréquentes dans les fièvres pernicieuses ^ Au moment où Maillot écrivait son livre sur les fièvres intermittentes, on avait une tendance si grande à voir partout des gastrites, que les altérations cadavériques les plus banales de la muqueuse stomacale étaient rapportées à l'inflammation; le ramollissement de cette muqueuse, signalé autrefois comme une lésion commune et importante, ne figure même plus aujourd'hui dans nos procès-verbaux d'autopsie. On sait que Broussais considérait les fièvres palustres comme des gastro-entérites périodiques, et il était naturel que des médecins imbus de la doctrine physiologique fussent amenés à décrire les moindres altérations de la muqueuse stomacale.
1. Pellarin, Arcli. de viéd. nav., 1865. • — Barthélémy Benoit, même Rec, même année.
