PROVENANCE DES MALADES. PROFESSION. SAISON

Je signalerai plus loin les causes d'erreur dans Fexamen du sang.

Lorsqu'on constate dans le sang d'un malade la présence de riiématozoaire du paludisme, le diagnostic est fait; lorsque l'examen est négatif, on doit être plus réservé, surtout lorsqu'on n'a pas une grande habitude de l'examen du sang palustre; il m'est arrivé souvent de trouver des parasites dans des préparations que des confrères avaient examinées sans y rien découvrir d'anormal.

On ne peut pas toujours attendre un accès de fièvre pour faire le diagnostic et, dans l'intervalle des paroxysmes fébriles, les hématozoaires disparaissent souvent de la grande circulation.

D'autre part l'examen histologique du sang n'est pas toujours possible, soit qu'on n'ait pas sous la main un microscope, soit que le temps fasse défaut.

Quelle que soit l'importance de l'examen du sang, il ne faut donc pas négliger les autres signes.

La provenance des malades, leur profession, leurs antécédents morbides, l'époque de l'année dans laquelle on se trouve, fournissent des indications très précieuses au point de vue du diagnostic.

b. Provenance des malades. — Un médecin qui pratique en pays palustre, apprend vite à connaître les localités insalubres, celles qui fournissent chaque année le plus grand nombre de fièvres et d'accidents pernicieux; le seul fait qu'un fébricitant provient d'une de ces localités fournit, surtout si l'on est pendant la période endémo-épidémique, de grandes présomptions en faveur du paludisme.

c. Profession, occupations habituelles ou accidentelles. — La connaissance de la profession, des occupations habituelles ou accidentelles a aussi une grande importance ; si le malade est employé à des travaux de dessèchement d'un marais, de curage d'étangs ou de fossés, à des travaux de terrassement ou de culture, s'il s'agit d'un jardinier ou d'un moissonneur, d'un voyageur, d'un chasseur ou d'un soldat qui a traversé des localités insalubres, les probabilités sont en faveur du paludisme ; elles sont en faveur d'un autre diagnostic, si le malade a des occupations qui le retiennent à la ville, s'il est employé dans un magasin ou dans un bureau.

d. Saison. — • Dans la plupart des contrées palustres, les fièvres

deux lames por^e-objet et quatre lamelles couvre-objet, ce qui permet de faire deux préparations de sang frais, et deux préparations de sang desséché.. Les préparations faites sont remises dans l'enveloppe sur laquelle on inscrit le numéro de la salle et du lit, le jour et l'heure de la prise de sang. La visite terminée, si l'on est dans un hôpital, on procède à loisir à l'examen des différents échantillons de sang.

ne régnent que pendant une partie de l'année, dite période endémo-épidémique ; nous avons vu qu'en Algérie, cette période s'étendait de juin à novembre, et qu'en dehors de ces limites il était très rare de voir survenir des fièvres de première invasion.

Pendant l'hiver on ne rencontre guère que des fièvres intermittentes, qui sont d'autant plus faciles à reconnaître que les malades ont eu antérieurement une ou plusieurs atteintes de fièvre; on peut dire, si singulière que la chose paraisse, que le diagnostic des fièvres palustres ne présente de sérieuses difficultés qu'en été ; c'est alors que régnent les continues palustres, si difficiles à distinguer de l'embarras gastrique fébrile et de la fièvre typhoïde, les accès pernicieux délirants ou comateux, si semblables aux accidents produits par l'insolation, par la méningite ou par l'alcoolisme, les bilieuses graves, les accès cholériformes dont la symptomatologie a une si grande analogie avec celle du choléra, la dysenterie enfin qui peut venir compliquer la fièvre palustre.

e. Antécédents morbides. — La connaissance des antécédents morbides est d'un grand secours pour le diagnostic; si un fébricitant a eu antérieurement une ou plusieurs atteintes de fièvre • intermittente, il y a des chances sérieuses pour que les accidents qu'il présente relèvent du paludisme.

Les accès pernicieux ne se développent presque jamais d'emblée; il est donc très important, étant donné un malade atteint d'accidents graves, de s'enquérir s'il a eu déjà des accès de fièvre.

L'existence antérieure d'accès de fièvre intermittente ne fournit toutefois qu'une présomption ; le médecin qui rapporterait au paludisme tous les accidents observés chez d'anciens fébricitants aurait de nombreux mécomptes. J'ai cité dans le chapitre vu quelquesunes des maladies intercurrentes du paludisme ; pour être complet, il aurait fallu épuiser le cadre nosologique, toutes les maladies pouvant venir se greffer sur le paludisme.

« La fièvre paludéenne, dit Dutroulau, est de toutes les maladies d'un même climat, celle qui a le plus d'affinité pour les autres. » {Op. cit., p. 236.)

f. Aspect gétîéral, teinte terreuse. — Le faciès des malades qui ont des fièvres palustres graves est quelquefois très caractéristique; la pâleur de la face et sa teinte terreuse permettent presque de faire le diagnostic à distance, comme l'a dit Bailly ^

1. Bailly, Traité anatomc-pathol. des fièvres inlermit., Paris, 1823, p. 491.

Il serait imprudent toutefois d'attribuer une trop grande importance à ce signe ; cliez les individus qui sont impaludés depuis peu la face est injectée, animée, vultueuse, ou bien la physionomie exprime la stupeur, comme dans la fièvre typhoïde à forme adynamique.

g. Hyperspléiiie. Procédés d'exploration de la rate. — L'augmentation de volume de la rate fournit au diagnostic un de ses éléments les plus importants.

A la vérité, si l'hypersplénie est constante, elle est souvent peu marquée dans les fièvres de première invasion et, d'autre part, on l'observe dans un grand nombre de maladies étrangères au paludisme.

Dans la fièvre typhoïde, dans la septicémie et dans la plupart des maladies infectieuses, la rate est augmentée de volume.

Dans la leucémie splénique, dans la splénomégalie primitive, dans les cirrhoses du foie, la rate peut acquérir les mêmes dimensions que dans la cachexie palustre.

Les tumeurs de la rate (abcès, kystes hydatiques, etc.) modifient souvent sa forme, ce qui facilite le diagnostic.

L'exploration de la rate doit être faite au moyen de la palpation et de la percussion.

Pour la palpation, le malade est placé dans le décubitus dorsal; après s'être assuré que les muscles abdominaux sont dans le relâchement, on déprime la paroi abdominale au-dessous des fausses côtes du côté gauche; dans les cas où la rate dépasse les côtes, on arrive sur un plan résistant et il est facile de délimiter par la palpation la partie inférieure de la rate.

M. le D"" Catrin a conseillé de placer la main droite dans le flanc gauche du malade, en appuyant légèrement, puis de remonter peu à peu jusqu'à ce qu'on sente le rebord inférieur de la rate ^

Ce procédé est bon, mais il est évidemment insuffisant; la rate peut être augmentée de volume sans déborder notablement les fausses côtes, elle est parfois si molle qu'on la trouve difficilement en procédant ainsi, enfin elle peut être déplacée.

Il me paraît indispensable, pour apprécier exactement les dimensions de la rate, d'associer la percussion à la palpation.

On a dit que la percussion de la région splénique était douloureuse, chez les palustres, et qu'elle pouvait provoquer des ruptures de la rate.