V. Comment faut-il classer l'hématozoaire du paludisme

VI. Technique. Examen du sang frais ou desséché. Procédés de fixation et de coloration applicables à l'élude du sang palustre.

I. Description de l'hématozoaire du paludisme. — Ce parasite se présente sous des formes assez variées, que Ton peut ramener aux trois types suivants : 1" corps amiboïdes, 2" corps en croissant, 3" flagelles.

La figure 2 représente les différents aspects de l'hématozoaire dans le sang- frais ; la planche en couleur représente les éléments parasitaires après coloration par Féosine et le bleu de méthylène (sang-' desséché).

4° Corps amiboïdes — C'est la forme la plus commune, celle qu'on a le plus souvent l'occasion de rencontrer, je l'ai notée 389 fois sur 432 palustres examinés. Ces éléments parasitaires qui se présentent d'ordinaire sous la forme sphérique sont souvent animés de mouvements amiboïdes.

Constitués par une substance hyaline, incolore, très transparente, ces éléments ont des dimensions variables; les plus petits mesurent à peine 1 ;j. de diamètre, les plus gros ont un diamètre

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égal ou même supérieur à celui des hématies. Les contours sont indiqués par une ligne très fine.

Les éléments les plus petits ne renferment pas de pigment {a, fig. 2) ; dans le sang frais ils se présentent sous forme de petites taches claires sur les hématies qui ont Fair d'être trouées ^; après coloration par le bleu de méthylène ou la thionine, la partie périphérique de ces éléments apparaît plus colorée que le centre et on distingue une granulation qui correspond au nucléole (1,2 de la planche en couleur).

Dans certaines formes du paludisme des pays chauds (Sénégal, Sierra Leone) ce sont ces petits éléments qui dominent dans le sang.

Des granulations de pigment noir se montrent bientôt dans ces petits éléments (3, 4, 5 de la planche) et leur nombre augmente à mesure que les parasites grossissent ; les grains pigmentés forment une couronne assez régulière [g, fig. 2), ou bien ils sont disposés d'une façon irrégulière et animés d'un mouvement très vif.

Ce mouvement n'a ni la constance, ni la régularité du mouvement brownien avec lequel il présente d'ailleurs une certaine analogie; il diminue ou augmente de rapidité, il s'arrête parfois pour recommencer ensuite, sans que les conditions physiques de la préparation se soient modifiées.

Au premier abord on serait tenté de croire que les corpuscules pigmentés sont animés d'un mouvement propre^; il ne paraît pas douteux qu'il s'agisse d'un mouvement communiqué par les flagelles qui se développent à l'intérieur de ces éléments et que nous étudierons plus loin.

Les granules de pigment sont arrondis ou allongés, noirs ou d'un rouge sombre quand on les examine avec un bon éclairage ; ils s'agglomèrent, quand les éléments parasitaires se détruisent ou se transforment, et ils donnent naissance à de gros grains de pigment qui sont englobés par les leucocytes ou qui s'accumulent dans les organes, principalement dans la rate. A propos de l'ana-

1. Je crois devoir rappeler que j'ai décrit les plus petits de ces éléments, comme les formes moyennes ou grandes, dans les publications suivantes : Communie, à l'Acad. des Se, 24 oct. 1881, à la Soc. méd. des hôp., 28 avril 1S82, Revue scientifique, 29 avril 1882, Nouveaux éléments de pathologie médicale, 2^ édit., 1883, Traité des fièvres palustres, 1884, fig. 7 et 11, p. 167, 168,203.

2. Bein a considéré les corpuscules de pigment renfermés dans les corps sphériques comme des spores, ces éléments seraient munis d'un petit filament et animés d'un mouvement propre. Rien ne justifie cette hypothèse.

HEMATOZOAIRE DU PALUDISME

tomie pathologique j'aurai à revenir sur cette question si intéressante du pigment palustre.

Les corps amiboïcles sont le plus souvent accolés à fies hématies ou inclus dans ces éléments; sur une même hématie on trouve quelquefois 2, 3 ou 4 parasites (c, d, fîg\ 2, et %. 3-6 de la planche).

Pour constater les mouvements amiboïdes on choisit un élément et on le dessine de cinq en cinq minutes par exemple ; les chang'ements de forme deviennent ainsi manifestes. L'existence

Fig. 5. — a. Hématie avec un petit corps amiboïde non pigmenté. — 6, c, d, Hématies avec 1, 2 ou 3 petits corps amiboïdes pigmentés. — e, f, Hématies avec des corps amiboïdes pigmentés plus développés. — g. h, Corps sphériques libres aj'ant atteint leur développement complet.

— i. Corps segmenté adhérent aune hématie. — ;', Corps segmenté libre. — k, Les segments s'arrondissent et deviennent libres. — l, m, Petits corps sphériques libres. — n. Corps spliérique avec trois flagelles. — o. Corps sphérique avec un flagelle. — p, Flagelle libre. — q, r. Corps en croissant. — s, Corps ovalaire. — f. Corps sphérique dérivé d'un corps en croissant.

— Il, Corps sphérique après le départ des flagelles. — v, x, Leucocytes mélanifcres.

des mouvements amiboïdes explique la variété des formes que l'on rencontre à côté de la forme sphérique qui est la plus commune; quelques-unes de ces formes ont été représentées dans la planche en couleur, notamment la forme annulaire (fig. 12).

Ces microbes vivent aux dépens des hématies qui pâlissent de plus en plus, à mesure que les éléments parasitaires qui leur sont accolés augmentent de volume; il arrive un moment où l'hématie devenue incolore ne se distingue plus qu'à son contour, qui finit lui-même par disparaître.

Les hématies attaquées par les parasites ont souvent un dia-

t)^ ETIOLOGIE

mètre notablement supérieur à celui des hématies normales; en même temps leur teinte jaunâtre et leur forme discoïde s'effacent, les hématies deviennent comme hydropiques.

C'est à tort que quelques auteurs ont décrit ces parasites comme étant toujours endogiobulaires ; W. Osier et Mannaberg- ont constaté, comme je l'avais fait, qu'ils sont souvent libres dans le plasma'.

Les corps amiboïdes possèdent un noyau, mais ce noyau diffère notablement des noyaux ordinaires. Sur les préparations colorées à l'aide du bleu de méthylène, le noyau apparaît comme un espace clair incolore (fîg. 14 et 15 de la planche), on dirait une vacuole; dans cette vacuole on arrive à l'aide de méthodes spéciales à colorer un nucléole ou corpuscule chromatique qui adhère en général à la membrane nucléaire (fîg. 25 de la planche).

Les nucléoles ne sont faciles à colorer qu'à la première phase de l'évolution des corps amiboïdes ; nous étudierons plus loin (Y. Technique) les procédés qui donnent les meilleurs résultats pour leur coloration.

Les corps sphériques peuvent se multiplier par voie de bourgeonnement ou de segmentation. Des espèces de boules sarcodiques se forment à leur périphérie et s'en détachent pour constituer de petits corps amiboïdes indépendants ^

Lorsqu'un corps amiboïde se segmente, les grains pigmentés se rassemblent et forment un amas au centre, les bords présentent une dentelure régulière et la segmentation s'étend de la périphérie vers le centre [j, fîg. 2) ; l'élément parasitaire se trouve bientôt partagé en segments réguliers {j, fig. 2), au nombre de 8 à 16; les segments ont d'abord une forme allongée, o val aire; ils se transforment bientôt en petits corps sphériques qui deviennent libres (fîg. 20 à 25 de la planche).

Les corps segmentés ont été souvent désignés sous le nom de

1. Le D'' Cl. Sforza ayant trouvé à Bologne, dans le sang de malades atteints de fièvres, estivales des corps amiboïdes libres, a conclu à l'existence de parasites distincts de ceux du paludisme qui, dit-il, se développent à l'intérieur des hématies {Giornale -médico del R° Esercito, août 1896); il paraît bien probable qu'il s'agit simplement de formes libres de l'hématozoaire du paludisme. J'ai toujours soutenu qu'on trouvait souvent dans le sang palustre des hématozoaires libres à côté de ceux qui sont accolés aux hématies ou inclus dans ces éléments; quelquefois les formes libres sont nombreuses.

2. M. le D' Hans Ziemann, qui a étudié l'hématozoaire du paludisme au Cameroun, a constaté comme je l'avais fait dès 1884 que des corps sphériques peuvent se détacher des corpuscules arrondis dans lesquels s'agitent quelquefois des grains de pigment (Hans Ziemann, Centralbl. f. Bakter., 5 nov. 1896).

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME 63

corps en rosace ou en marg-uerite ; la segmentation est en effet assez régulière pour rappeler la disposition d'une rosace, ou bien celle des pétales d'une marguerite.

Les corps seg'mentés font souvent défaut, au moins dans le sangobtenu par la piqûre d'un doigt ' ; ils ne sont pas particuliers à telle ou telle forme clinique.

D'après Golg^i le mode de segmentation serait différent dans la tierce et dans la quarte ; nous reviendrons sur ce point.

2" Corps en croissant. — Il s'ag^it d'éléments cylindriques, plus ou moins effilés à leurs extrémités et d'ordinaire incurvés, d'où leur nom ; la substance de ces corps est transparente, incolore, sauf vers la partie moyenne où se trouve un amas de grains de pigmentid entiques à ceux des corps sphériques [q, r, fig.2, fig. 26, 27 de la planche) .

La longueur de ces éléments est en général un peu plus grande que le diamètre des hématies, soit de 8 à 9 [x; il est à noter qu'on ne trouve jamais de corps en croissant libres de petit volume, ni d'un volume notablement supérieur à celui qui vient d'être indiqué"; la largeur est de 2 [j. environ vers la partie moyenne.

Les extrémités du croissant sont tantôt effilées, tantôt arrondies.

Les contours sont indiqués dans le sang frais par une seule ligne très fine, mais il est facile de constater, sur certaines préparations qui ont subi l'action de l'acide osmique ou de réactifs colorants, qu'il existe un double contour.

Les grains de pigment dont la présence est constante sont presque toujours réunis vers la partie moyenne, ils sont plus ou moins agglomérés. Par exception le pigment se rencontre à l'une des extrémités.

On aperçoit d'ordinaire du côté de la concavité une ligne très fine qui relie les deux extrémités du croissant {q, r, fig. 2).

Ces éléments sont libres dans le sang; lorsque l'un d'eux est accolé à une hématie, l'accolement est accidentel; si l'on vient à frapper légèrement sur la lamelle couvre-objet de manière à

i. Chez les sujets qui meurent d'accès pernicieux on trouve souvent des corps segmentés en grand nombre dans la rate et dans les capillaires du foie ou du cerveau.

2. Danilewsky a trouvé dans le sang d'un enfant atteint de fièvre continue des corps en croissant qui mesuraient de 20 à 22 (jl de long sur 4 à 6 de large. Une des extrémités de chaque élément parasitaire était un peu effilée, l'autre obtuse, arrondie et parfaitement homogène, tandis que le reste du corps du parasite était semé de granulations grises ou noires. Il me paraît probable qu'il s'agit d'un parasite autre que l'hématozoaire du paludisme.

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déplacer les hématies, le corps en croissant se détache facilement et redevient libre. Les corps sphériques accolés à des hématies adhèrent au contraire fortement à ces éléments; il est impossible de les dégager par le moyen que je viens d'indiquer.

En établissant un petit courant dans une préparation de sang, il est facile de s'assurer que les corps en croissant ont bien la forme cylindrique indiquée plus haut, ils tournent en effet sur eux-mêmes en suivant le courant et se présentent sous leurs différentes faces.

A côté des éléments en croissant, on en trouve souvent d'autres qui sont à peine incurvés ou même dont le grand axe est rectiligne, et qui se rapprochent plus ou moins de la forme ovalaire {s, fig. 2) ou de la forme sphérique (t).

Les corps sphériques dérivés des croissants peuvent comme les corps amiboïdes décrits plus haut donner naissance à des flagelles K

Il m'est arrivé une fois, en examinant pendant une demi-heure un corps sphérique dérivé d'un croissant, de voir ce corps reprendre la forme en croissant; ces transformations très lentes ne sont pas assimilables à des mouvements amiboïdes.

Dans certains cas on trouve une série de formes intermédiaires entre les hématies renfermant de petits corps sphériques et les croissants arrivés à leur développement complet.

Les corps sphériques qui donnent naissance aux croissants se confondent à leur première phase de développement avec les plus petits des corps amiboïdes, mais bientôt ils s'en distinguent par plusieurs caractères : on ne les trouve plus à l'état de liberté dans le sang, ils sont inclus dans les hématies, leurs contours sont plus marqués que ceux des éléments amiboïdes, le pigment est souvent réuni en un seul grain assez gros, enfin ils ne sont pas doués de mouvements amiboïdes.

Le parasite, en grandissant dans l'hématie, se moule sur la circonférence de celle-ci, si bien que le bord convexe d'un corps en croissant décrit souvent une courbe exactement superposable au contour d'une hématie; le même fait s'observe pour les hématozoaires des oiseaux, qui se développent dans les hématies, entre la paroi externe et le noyau, sans produire d'abord aucune déformation de l'hématie. Les hématies de l'homme n'ont pas de

1. D'après R. Ross la transformation des croissants en corps à flagelles est facilitée quand la densité du sang est augmentée ou légèrement diminuée; quand la densité est fortement diminuée (addition d'une forte proportion d'eau par exemple) les croissants prennent la forme sphérique, puis meurent sans donner naissance à des flagelles (Brit. mecl. journ., 30 janv. 1897).

Explication de la Planche.

La planche représente les principaux aspects sous lesquels l'hématozoaire du paludisme se montre dans le sang desséché et coloré par l'éosine et le bleu de méthylène. Tous les éléments ont été dessinés à un grossissement de 1000 diamètres environ.

i, 2, hématies avec un ou deux hématozoaires <à leur premier degré de développement, non pigmentés. On distingue à la périphérie des hématozoaires une granulation colorée en bleu plus foncé que le reste du parasite, c'est le nucléole.

3, 4, 0, 6, hématies avec 1, 2, 3 ou 4 hématozoaires renfermant des grains de pigment en nombre variable, souvent disposés en couronne.

7, hématie avec deux corps amiboïdes pigmentés.

8, 9, 10, H, corps amiboïdes pigmentés à différentes phases de leur développement, accolés à des hématies.

12, corps amiboïde de forme annulaire, accolé à une hématie.

13, 14, 15, grands corps amiboïdes accolés à des hématies qui ont augmenté de volume; les espaces clairs que l'on voit sur les éléments 14 et lo correspondent aux noyaux; les nucléoles n'ont pas été colorés non plus que dans les figures précédentes (3 à 12), c'est ce qui arrive en général quand on colore par l'éosine et le bleu de méthylène, en employant le procédé indiqué p. 99.

16, corps amiboïde libre, pigmenté, de forme sphérique.

n, corps amiboïde libre, pigmenté, de forme ovalaire.

18, 19, grands corps amiboïdes pigmentés, d'un diamètre notablement supérieur à celui des hématies.

20, 21, 22, 23, différentes phases de la segmentation des corps sphériques.

2i, dissociation des spores provenant de la segmentation.

2o, petits éléments libres dans le sérum, sur les éléments a et a' on voit bien le noyau clair et le nucléole.

26, 27, 28, corps en croissant; sur le corps 28 on distingue un double contour.

20, 30, 31, transformations d'un corps en croissant qui prend d'abord la forme ovalaire, puis la forme sphérique.

32, 33, corps sphériques déformés après le départ des flagelles.

34, 35, leucocytes mélanifères.

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Hématozoaire du Paludisme

Sang coloré par l'éosme elle bleu de méthylène.

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HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME 65

noyau, mais elles sont fortement aplaties vers la partie centrale et probablement plus résistantes à ce niveau.

Quelques observateurs ont décrit un noyau clans les corps en croissant'; je n'ai pas réussi à vérifier ce fait; on comprend qu'il soit difficile de voir un noyau au milieu des granulations pigmentaires.

Plusieurs hypothèses ont été émises sur la nature des corps en croissant.

Bastianelli, Bignami^ et Sforza'^ ont décrit ces éléments comme des formes stériles, dégénérées, d'une hémamibe.

Pour T. Coronado, ce sont des kystes vides, affaissés, après sortie des flagelles*.

D'après Mannaberg, chaque corps en croissant est formé par la conjugaison ou syzygie de petits éléments amiboïdes qui s'enkystent pendant cette phase de leur existence ^ A l'appui de cette thèse, Mannaberg invoque l'existence d'une enveloppe kystique, celle d'une cloison transversale à la partie moyenne des croissants, la disposition des granulations pigmentaires en deux groupes, enfin la segmentation des croissants qui, d'après lui, se ferait souvent par le milieu.

Il paraît évident que les corps en croissant ne sont pas des kystes affaissés après sortie des flagelles. Jamais les corps sphériques d'où se sont échappés des flagelles ne prennent la forme en croissant ; on peut voir, au contraire, des corps en croissant se transformer en corps sphériques d'où s'échappent des flagelles; enfin nous avons vu qu'on pouvait quelquefois suivre les phases successives du développement des croissants dans les hématies.

L'opinion qui voudrait faire des croissants des formes dégénérées et stériles du parasite du paludisme n'est pas non plus admissible.

On ne trouve souvent que des corps en croissant dans le sang de malades qui ont des accidents palustres très bien caractérisés, et nous verrons que ces éléments se rencontrent avec une fréquence remarquable dans les formes les plus graves du paludisme, dans les accès pernicieux.