T. CoROXADO, Centralhl. f. Bakter., 1892, p. 20o

5. Manxaberg, 11° congrès de médecine interne, Leipzig, 1892, et Die Malaria Parasiten, Wien, 1893.

Laveran, Paludisme. 5

66 ÉTIOLOGIE

Tant que les croissants persistent dans le sang- d'un malade, on peut dire qu'une rechute de fièvre est à craindre.

Je n'ai fait aucune observation qui vienne à l'appui du mode de formation des croissants admis par Mannaberg-,

L'existence d'une membrane d'enveloppe qui paraît indiscutable ' ne prouve nullement que deux éléments parasitaires soient réunis dans chaque corps en croissant; je n'ai réussi à constater, ni la cloison transversale dont parle Mannaberg, ni la disposition spéciale du pigment qu'il décrit, ni la segmentation des corps en croissant qui, d'après lui, se ferait quelquefois par le milieu.

Les petits corps sphériques à contours nets qui paraissent être l'origine des croissants ne sont pas, en général, réunis au nombre de deux dans une même hématie ; le plus souvent chaque hématie n'en renferme qu'un.

Le fait que les croissants se transforment en corps ovalaires et en corps sphériques, fait facile à constater, est aussi en désaccord avec l'opinion de Mannaberg; si chaque croissant se composait de deux éléments associés avec une cloison intermédiaire, comment ces corps pourraient-ils se fondre en un seul élément sphérique?

Je pense d'ailleurs, comme Mannaberg, qu'il s'agit de parasites enkystés.

La question de l'interprétation des corps en croissant se rattache intimement à celle de l'unité ou de la pluralité des microbes du paludisme, j'aurai à y revenir plus loin.

"^"Flagelles. — Lorsqu'on examine avec soin une préparation de sang dans laquelle se trouvent à l'état libre des corps sphériques de moyen volume, il arrive assez souvent qu'on distingue, sur les bords de ces éléments, des filaments mobiles ou flagelles qui s'agitent avec une grande vivacité et qui impriment aux hématies voisines des mouvements très variés; les hématies sont déprimées, pliées, refoulées et toujours elles reprennent leur forme dès que les flagelles s'en éloignent. On dirait des anguillules qui, fixées par leur extrémité caudale, tentent de se dégager.

D'après Manson les mouvements des flagelles sont de trois espèces : 1° n\o\\.\em.Qni ondulatoire analogue à celui des spirilles et servant à la locomotion; 2" mouvement oscillatoire rapide qui s'observe plus spécialement quand le flagelle rencontre un obstacle

1. A. Lavera>-, Du paludisme, 1891, p. 26. J'ai constaté depuis longtemps l'existence d'un double contour.

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME 67

tel qu'un globule rouge ; 3" mouvement d'enroulement qui paraît être un mouvement d'attente'.

Les flagelles sont si fins, si transparents, que, malgré leur longueur, très grande pour des microbes (3 ou 4 fois le diamètre des hématies, soit 21 à 28 [/.), il est très difficile de les voir quand ils sont au repos.

Les flagelles sortent des corps sphériques; on assiste quelquefois à cette excapsulation.

Le nombre des flagelles qui adhèrent à un même corps sphérique est variable ; quelquefois on ne distingue qu'un de ces éléments (o, fig. 2), d'autres fois on en distingue deux, trois (n) ou quatre.

Les mouvements de chaque flagelle sont indépendants de ceux des flagelles voisins.

Lorsque les flagelles sont au nombre de trois ou quatre, ils se pelotonnent parfois de telle sorte qu'il devient très difficile de dire quel est leur nombre et quelles sont leurs dimensions.

Les corps sphériques qui dérivent des croissants peuvent, comme les corps amiboïdes, donner naissance à des flagelles.

On réussit parfois à constater les mouvements des flagelles dans le sang immédiatement après sa sortie des vaisseaux, mais il est beaucoup plus facile de faire cette observation au bout de 15 à 20'. Peut-être les mouvements s'arrêtent-ils sous l'influence du refroidissement que subit le sang à sa sortie des vaisseaux.

La mobilité des flagelles est plus marquée quand le sang est en couche un peu épaisse que lorsqu'il est étalé en couche très mince entre les lamelles porte-objet et couvre-objet.

L'extrémité libre des flagelles présente souvent un petit renflement piriforme, visible seulement lorsque cette extrémité, très mobile, se trouve exactement au point. Ces petits renflements terminaux ont été indiqués pour tous les flagelles des corps n et o (fig. 2).

Outre ces renflements terminaux, on constate quelquefois de petits renflements qui semblent se déplacer le long des flagelles (z, fig. 2) ; il m'est arrivé plusieurs fois d'apercevoir une particule pigmentée qui paraissait provenir de l'intérieur du corps sphérique et qui se déplaçait le long d'un flagelle en produisant un léger renflement, comme si le flagelle avait été creusé d'un canal.

1. Manson, Anal, de Gatrix in Arch. de méd. expér., 1896, p. 532.

68 EÏIOLOGIE

Tantôt les flagelles sont disposés d'une façon symétrique, tantôt ils sont groupés sur un même point du corps sphérique.

Lorsqu'on observe un corps sphérique muni de flagelles, tel que le corps 11 de la figure 2, on a de la peine à se défendre de cette idée qu'on est en présence d'un animalcule muni de pseudopodes : d'autant plus que les flagelles impriment souvent au corps sphérique des mouvements plus ou moins étendus; il s'agit d'ordinaire d'un mouvement oscillatoire sur place \ mais parfois, surtout si la couche de sang est un peu épaisse, le corps sphérique subit un mouvement de translation.

Le nombre variable des flagelles, et leur disposition irrégulière, sont peu en rapport avec cette idée, mais ce qui doit surtout la faire écarter, c'est qu'à un moment donné, les flagelles se détachent des corps sphériques et circulent au milieu des hématies. Les flagelles devenus libres sont difficiles à suivre; au lieu de se mouvoir sur place, comme lorsqu'ils adhéraient aux corps sphériques, ils se déplacent rapidement dans le champ du microscope; on manque aussi du point de repère que fournit le corps sphérique pigmenté ; il est évident que chaque flagelle vit à ce moment d'une vie indépendante.

Après que les flagelles se sont détachés, les corps pigmentés auxquels ils adhéraient se déforment et restent immobiles, les grains de pigment s'accumulent sur un ou plusieurs points.

Les flagelles ne se produisent qu'à une phase de l'évolution des parasites du paludisme, ils sont invisibles à l'état de repos, et de plus ils disparaissent rapidement sous l'influence de la médication quinique, on s'explique donc qu'il soit plus rare de les observer que les autres formes; sur 432 palustres examinés je n'ai noté la présence des flagelles que chez 92.

D'après les recherches de Councilmanles flagelles se rencontrent plus souvent dans le sang pris directement dans la rate que dans le sang obtenu par piqûre du doigt ^

J'ai dit (p. 44) que c'est après avoir vu les flagelles s'échapper des corps sphériques pigmentés que j'ai été convaincu de la nature

1. C'est à cause de ce mouvement que j'avais d'abord proposé de donner au parasite le nom d'Osci.llaria malariœ.

2. Dans une première série de recherches faites sur le sang obtenu par la piqûre du doigt, Councilman a constaté l'existence des flagelles 11 fois sur 80.

Dans une deuxième série, l'examen a porté sur du sang extrait directement de la rate, et les flagelles ont été trouvés 16 fois sur 21 malades. C'est là un résultat très remarquable et qui montre bien qu'on ne saurait arguer de la rareté des flagelles dans le sang périphérique, pour contester l'importance de ces éléments.

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME 69

parasitaire de ces éléments; les mouvements des flagellevS dans le sang- frais sont en effet des plus caractéristiques K

D'après quelques observateurs les flagelles représenteraient une phase de dégénérescence des parasites consécutive à leur sortie de l'organisme et au refroidissement que subit le sang au moment où on l'extrait des vaisseaux.

Cette opinion ne me paraît pas soutenable.

Il m'est arrivé souvent en Algérie d'observer des flagelles dans le sang, aussitôt après sa sortie des vaisseaux; j'ai même remarqué que, par les temps chauds, l'observation des flagelles était plus facile que par les temps froids. On peut d'ailleurs s'assurer que les flagelles apparaissent alors même qu'on empêche le sang de se refroidir à l'aide de la platine chauffante.

Sacharoff dans ses recherches faites sur l'hématozoaire des oiseaux, voisin de l'hématozoaire du paludisme, a trouvé des formes à flagelles dans les préparations obtenues avec du sang desséché immédiatement après sa sortie des vaisseaux ^

Les flagelles préexistent dans les corps sphériques, ils s'y meuvent souvent pendant quelque temps avant de s'échapper au dehors ^

On a dit que l'apparition des flagelles était trop rapide pour qu'on pût l'attribuer à un processus de développement; l'objection disparaît si l'on considère qu'il s'agit, non d'un processus de

1. C'est après avoir constaté l'existence des flagelles que M. le professeur Bouchard disait à l'Académie des sciences : « Une note récente de M. Laveran me conduit à signaler l'importance d'une découverte qui remonte à dix années et qui, contestée pendant longtemps, me paraît aujourd'hui inattaquable... » {Acacl. des Se, •>! janvier 1889.)

Mon si regretté ami le professeur Straus a été également convaincu de la nature parasitaire des éléments trouvés dans le sang des palustres à partir du jour où il a pu observer les flagelles. « J'avoue, diL Straus, que j'étais parmi ceux qui conservaient encore quelques doutes sur la validité de la découverte de M. Laveran, tant on est porté, malgré soi, à se défier de notions nouvelles qui ne rentrent pas dans les cadres reçus; mais ces doutes viennent d'être complètement dissipés. M. Laveran a bien voulu me montrer, au Val-de-Grâce, des préparations du sang d'un soldat de retour du Tonkin avec des accès de lièvre intermittente. On y voyait, avec une netteté parfaite, les diverses formes décrites par lui du parasite, surtout des corps flagellés, qui smt éminemment caractéristiques; ces corps sphériques, munis de flagelles ondulés et animés de mouvements extrêmement vifs, qui déplacent les globules rouges à la façon de véritables fouets, forment une des images les plus saisissantes qui se puissent voir au microscope; cette image est aussi particulière et aussi caractéristique que l'est celle du sang charbonneux ou du sang d'un individu atteint de fllariose. » {Soc. de biologie, 2i nov. 1888.)

"2. S.\CHAROFF, Ann. de Vinst. Pasleur, 1893, p. 802.

3. Plusieurs observateurs ont confirmé à ce sujet mes recherches; voir notamment Rox.^ld Ross, Brit. med. journ., 30 janv. 1897.

70 ÉTIOLOGIE

développement, mais de la mise en liberté d'organismes qui préexistaient dans les corps d'où ils s'échappent*.

L'aspect des flagelles, leurs dimensions toujours à peu près les mêmes, la variété de leurs mouvements, le fait qu'ils deviennent libres et qu'ils continuent à se mouvoir en liberté au milieu des hématies, tout semble démontrer qu'il ne s'agit pas d'un phénomène de dégénérescence, mais d'une phase de l'évolution de l'hématozoaire ^

La quinine fait rapidement disparaître du sang palustre les flagelles, ce qui serait difficile à comprendre s'il s'agissait d'un phénomène de dégénérescence.

Lorsqu'on trouve des flagelles dans le sang d'un malade, on peut dire qu'il y a imminence d'accès fébrile ^

Enfin les flagelles ne s'observent qu'à certaines phases du développement des hématozoaires, on ne peut pas les faire apparaître à volonté, ce qui devrait être facile s'il s'agissait d'un phénomène de dégénérescence ou, à plus forte raison, d'un phénomène cadavérique.

L'existence d'un stade flagellé dans l'évolution de la plupart des coccidies, aujourd'hui hors de doute \ paraît trancher cette question d'une façon définitive.

Pour SacharofT les flagelles sont des filaments chromatiques, animés de mouvements, qui s'échappent des éléments parasitaires et qui pénètrent ensuite dans les hématies ^

D'après Manson ces éléments représentent le premier stade de la vie libre du parasitée Nous aurons à revenir sur ce point en étudiant le rôle que paraissent jouer les moustiques dans l'infection palustre (V. Ch. iv).

1. Manson, The Goulstonian Lectures, 1896, Lancet, 1896, et Soc. royale de méd. et de chir. de Londres, 1896.

2. D'après Danilewsky, lorsque les mouvements des flagelles ont cessé, on peut les faire reparaître en frappant avec une épingle sur la lamelle qui recouvre la préparation de sang. Ces éléments jouiraient donc de l'excitabilité mécanique. (Zur Lehre von der Malaria Infection hei Menschen und Vôgeln. Arch. f. Hygiène, Bd. XXV.)

3. Terni, Giardina, Golgi, et beaucoup d'autres observateurs ont constaté, comme je l'avais fait, que les flagelles se trouvent de préférence dans le sang chez les individus en imminence d'accès.

4. Metchnikoff, Carcinomes et Coccidies. Revue gén. des se, 30 sept. 1892. — Simond, Soc. de biologie, i" mai 1897. Metchkikoff, Soc. de biol., 19 juin 1897.

D. Sacharoff, Ann. de VinsHLut Pasteur, 1893, p. 803, et Centralbl. f. Bakter.. 1895, Bd. XVIII, S. 374.

6. Manson, The Goulstonian Lectures, Lancet, 1896, n^du 14 mars, et Gatrin, Arch. de méd. expérim., 1896, p. b29.

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME 71

Parmi les auteurs cfui se refusent à voir dans les flagelles un processus de dég-énérescence, je citerai encore : Dock, Coronado, Mannaberg-, Thayer, Hewetson, Galloway, S. A. Dominici.

4° Leucocytes inélanifères. Leucocytozoaires, etc. — En dehors des éléments parasitaires décrits ci-dessus, on trouve encore dans le sang- palustre des corps hyalins, irréguliers, pig-mentés {u, ûg. 2, et fig-. 32, 33 de la planche), qui ne sont évidemment que des formes cadavériques des parasites décrits plus haut, et des leucocytes mélanifères qui s'en distinguent par leur forme plus régulière et par la présence d'un noyau qui se colore facilement par le carmin ou le bleu de méthylène (y, x, fig. 2, et fîg. 34, 35 de la planche) .

Le paludisme fournit un bel exemple de l'action phagocytaire des leucocytes; l'existence de leucocytes mélanifères, souvent nombreux après les accès de fièvre intermittente, surtout après les accès graves, montre que les leucocytes s'emparent des débris des éléments parasitaires et du pigment qu'ils contiennent. L'examen direct du sang permet de constater que les leucocytes peuvent s'emparer aussi des parasites vivants ; on voit souvent des leucocytes qui, accolés à des éléments parasitaires, sont en train de les englober.

Danilewsky a trouvé quelquefois dans les leucocytes des individus atteints de paludisme des éléments de forme discoïde ou sphérique, bien limités, non pigmentés, qui ne pouvaient pas être •confondus avec des éléments parasitaires pigmentés englobés par des leucocytes; les contours des corps amiboïdes s'effacent en effet rapidement dans l'intérieur des leucocytes K

Nous verrons plus loin (Ch. xii) que, dans le sang des oiseaux, on rencontre parfois à côté des hématozoaires analogues à celui du paludisme, des leucocytes envahis par les parasites ou leucocytozoaires.

T. Coronado et Arnaud ont signalé enfin dans le sang palustre la présence de corpuscules mobiles, libres, qui seraient des formes embryonnaires des hématozoaires.

Des corpuscules mobiles analogues à ceux décrits par Coronado se montrent souvent dans le sang des malades atteints d'affections étrangères au paludisme ou même d'individus sains. A propos du diagnostic (Ch. ix) je reviendrai sur ces pseudo-microbes du sang.

1. Danilewsky, Centralbl. f. Bakter., 189o, anal, in Méd. mod., 23 oct. 1895.

72 ÉTIOLOGIE

II. L'hématozoaire que j'ai décrit se trouve toujours chez les palustres quand on se place dans des conditions favorables pour sa recherche; il est pathogène; fréquence relative desforbies sous lesquelles IL SE présente. — On a vu clans le chapitre précédent que mon hématozoaire avait été retrouvé chez les palustres d'Europe, d'Asie, d'Afrique, d'Amérique et d'Océanie, avec les mêmes caractères, ce c|ui établit déjà une grande présomption en faveur de son rôle pathogène.

Lorsque l'examen du sang est fait avec soin et dans de bonnes conditions, pendant les paroxysmes fébriles et chez des malades qui ne sont pas soumis à la médication quinic[ue, on réussit toujours à trouver quelques-uns des éléments parasitaires décrits plus haut, éléments qui ne se rencontrent jamais en dehors du paludisme.

Cette dernière proposition ne comporte aucune exception; la présence d'un seul des éléments parasitaires est pathognomonique. J'ai fait très souvent en Algérie l'examen histologique du sang chez des malades anémiés, mais indemnes de paludisme, chez des dysentériques en particulier; jamais, dans ces cas, je n'ai constaté la présence des hématozoaires, ce résultat a été confirmé par tous les observateurs qui ont contrôlé mes recherches.

La mélanémie, cette lésion constante du paludisme, est produite par l'accumulation des hématozoaires dans les capillaires de certains organes, et il paraît logique de conclure que le parasite qui est la cause de la mélanémie est aussi celle du paludisme.

Sous l'influence de la médication quinique les hématozoaires disparaissent en même temps que la fièvre guérit, preuve importante de la relation de cause à effet qui existe entre ces parasites et les accidents du paludisme.

Les corps en croissant résistent mieux à la quinine que les autres éléments. Faut-il s'en étonner? On pourrait citer de nombreux faits de même ordre; les parasites sont souvent plus difficiles à détruire sous telle forme que sous telle autre. La résistance particulière de certains éléments fournit même une bonne explication des rechutes qui sont si communes dans la fièvre intermittente.

Enfin nous verrons plus loin (Ch. iv) qu'on a réussi à transmettre le paludisme d'homme à homme, en injectant dans les veines d'un individu non entaché de paludisme, une petite quantité de sang recueilli dans les veines d'un palustre et contenant des hématozoaires.

HEMATOZOAIRE DU PALUDISME iS

Le rôle pathogène de l'hématozoaire que j'ai décrit est donc hors le doute.

Il était important de rechercher quelle était la fréquence des différentes formes de l'hématozoaire et à quel moment des accès de fièvre intermittente les parasites se trouvaient en plus grand nombre dans le sang'.

Sur 432 cas dans lesquels j'ai constaté en Algérie la présence des parasites, j'ai noté :

Corps amiboïdes seuls 266 fois.

Corps en croissant seuls 43 —

Corps amiboïdes et corps en croissant 31 —

Corps amiboïdes et flagelles 59 —

Corps amiboïdes, corps en croissant et flagelles 33 —

Les corps amiboïdes seuls ou associés aux autres éléments ont donc été observés 389 fois sur 432.

Les corps en croissant seuls ou associés aux autres formes, 107 fois.

Les flagelles, toujours associés aux autres éléments, ont été rencontrés chez 92 malades ^

En ce qui concerne la fréquence des parasites dans le sang- de la g-rande circulation aux différentes phases de la fièvre intermittente je suis arrivé aux résultats suivants :

Sur 79 examens faits peu de temps avant des accès, j'ai trouvé les parasites dans tous les cas ;

Sur 286 examens faits pendant des accès, je les ai trouvés 273 fois;

Sur 164 examens faits quelques heures après un accès de fièvre, je les ai trouvés 141 fois ^

C'est donc un peu avant les accès ou bien au début des accès que l'examen du sang doit être fait lorsqu'on se propose de rechercher les parasites.

La corrélation entre les accès fébriles et l'apparition des parasites dans le sang périphéricjue est toutefois moins nette ici que dans la fièvre récurrente .

i. Si je ne modifie pas ces chiffres donnés dans mon Traité des fièvres palustres, en tenant compte des faits que j'ai observés depuis que j'ai quitté l'Algérie, c'est que mes premiers cliiffres se rapportent à toutes les formes du paludisme, tandis qu'en France je n'ai observé qu'une catégorie de malades (malades atteints de rechute de fièvre intermittente); l'introduction de ces faits dans ma statistique d'Algérie aurait donc pour effet de fausser les résultats auxquels j'étais arrivé.

2. A. Laverax, Traité des fièvres palustres, p. 197. Les faits que j'ai observés depuis 1884 n'ont fait que confirmer ces premiers résultats.

74 ÉTIOLOGIE

Chez certains malades et en particulier chez certains cachectiques qui paraissent avoir acquis une grande tolérance pour les parasites, ceux-ci se trouvent non seulement pendant toute la durée des paroxysmes, mais aussi dans l'intervalle des accès, et certaines formes (corps en croissant) ne disparaissent que lentement, malgré l'emploi de la quinine \

Dans d'autres cas il n'existe, même au début des accès, qu'un petit nombre de parasites dans le sang de la grande circulation.

Le sang- obtenu par ponction de la rate contient des parasites en plus grand nombre que celui qui provient de la piqûre d'un

doig-t (COUNCILMAN, GOLGl).

Le nombre des parasites est, en général, en rapport avec la gravité de la maladie; dans les fièvres graves, dites pernicieuses, les hématozoaires pullulent à ce point qu'ils oblitèrent un grand nombre de vaisseaux capillaires.

Dans un cas Dock a constaté, dans les dernières heures de la vie, un parasite pour cinq hématies ^ soit 500 000 parasites par millimètre cube de sang en admettant que le chiffre des hématies fût seulement de 2 500 000 par millimètre cube.

Mannaberg a cité un fait analogue.

Quelquefois les parasites sont assez rares dans le sang obtenu par la piqûre du doigt, bien qu'il s'agisse d'accès pernicieux. La contradiction apparente qui existe dans ces cas entre le nombre des parasites et la gravité de la maladie disparaît quand, l'accès s'étant terminé par la mort, l'autopsie permet de faire l'examen de tous les organes; on constate en effet que les hématozoaires se sont accumulés dans la rate, le foie, le cerveau, ou plus rarement dans le réseau capillaire d'autres organes ^

IIL ExiSTE-T-IL PLUSIEURS ESPÈCES DE PARASITES DU PALUDISME?

Golgi le premier a essayé de séparer le parasite de la fièvre tierce de celui de la quarte '\

Les principales différences entre ces parasites sont, d'après lui, les suivantes.

1. M. le D' H. Melville a cité récemment le cas d'un palustre des Indes dans le sang duquel on trouvait encore des croissants après douze semaines de séjour dans un sanatorium et malgré le traitement par la quinine {Brit. med. journ., 1897).