CARACTÈRES GÉNÉRAUX

on hauteur', atteint clans les fièvres palustres récentes 8, 10, 12 cm.; la rate déborde plus ou moins les fausses côtes.

Durand de Lunel dit avoir constaté que la rate est en général plus volumineuse le matin que le soir chez les malades atteints de lièvre palustre -et il a construit, sur cette donnée, toute une théorie de la fièvre intermittente.

Il me paraît impossible de mesurer les dimensions de la rate à quelques millimètres près, comme prétendait le faire Durand de Lunel.

La rate se tuméfie au moment des accès et comme les accès se produisent d'ordinaire de minuit à midi on s'explique qu'elle soit souvent plus grosse le matin que le soir.

Dans la cachexie palustre, l'hypersplénie atteint des proportions considérables; il n'est pas rare de trouver de 15 à 20 cm. de matité et de constater que l'extrémité inférieure de la rate descend jusqu'à l'ombilic ou jusque dans la fosse iliaque gauche, la rate hypertrophiée occupe parfois toute la moitié gauche de l'abdomen.

La rate des cachectiques palustres, qui est dure et qui dépasse toujours notablement les fausses côtes, est facile à limiter par la palpation dans sa partie inférieure.

Parfois la rate hypertrophiée devient mobile.

La périsplénite est commune, presque constante chez les cachectiques, aussi les malades accusent-ils souvent des douleurs plus ou moins vives dans la région splénique.

Nous avons vu plus haut que, chez les cachectiques, le nombre des leucocytes, loin d'être augmenté, tombait souvent au-dessous du chiffre normal. On comprend que l'hypersplénie palustre n'ait pas les mêmes conséquences que l'hypersplénie leucémique ; si le volume de la rate peut atteindre dans les deux cas les mêmes proportions, les lésions sont bien difîérentes; dans la leucémie c'est le tissu adénoïde qui s'hypertrophie, tandis que, dans le palu-

1. L'étendue de la matité splénique ne correspond pas aux dimensions exactes de la rate dont la partie supérieure, située sous le diaphi'agme et séparée de la paroi thoracique par le poumon, échappe à la percussion. La hauteur vraie de la rate, dans les cas d'hypertrophie légère ou moyenne, s'élève souvent au double du chilîre de la matité. A propos du diagnostic je reviendrai sur les procédés d'exploration de la rate.

2. Durand de Lunel a pratiqué dans 2176 cas la percussion de la rate matin et soir chez des palustres; dans 1500 cas la rate a été trouvée plus volumineuse le matin que le soir, dans 391 cas plus volumineuse le soir que le matin, enfin dans 285 cas le volume était le même le matin et le soir {Gaz. viéd. de Paris, 1849).

Laveran, Paludisme. 10

clisme, l'hypersplénie est due, comme nous le verrons(Gh. viii), à Fhyperplasie du tissu conjonctif et au développement du réseau vasculaire.

Formes cliniques. Division. — On peut rapporter les manifestations cliniques du paludisme aux formes suivantes :

1° Fièvre intermittente ;

2° Fièvre continue ;

3^ Cachexie palustre;

4" Accès pernicieux ;

5° Formes larvées.

Cette division est indispensable pour mettre un peu d'ordre dans l'étude des manifestations cliniques du paludisme, mais il faut se rappeler que ces types peuvent se combiner de bien des manières et qu'il existe beaucoup de formes intermédiaires.

Les accès prolongés et subintrants établissent une transition entre l'intermittente et la continue palustre ; entre les fièvres intermittentes ou continues simples et les accès pernicieux, on trouve des fièvres graves que l'on peut classer, à volonté, dans l'un ou l'autre groupe; il est très difficile de dire où commence la cachexie; enfin la cachexie s'accompagne presque toujours de rechutes de fièvre intermittente, et parfois elle se complique d'accès pernicieux.

On a quelquefois divisé le paludisme en aigu et chronique; cette division, qui s'applique bien à l'étude de l'anatomie pathologique, parce que les lésions sont très différentes chez les individus qui succombent rapidement au paludisme et chez les cachectiques, se prête mal aux descriptions cliniques.

La fièvre intermittente s'observe aussi bien au début du paludisme que dans les formes les plus anciennes ; les accès pernicieux qui, au premier abord, semblent relever du paludisme aigu se produisent plus souvent chez les cachectiques palustres que dans les fièvres de première invasion.

La continue palustre a, il est vrai, toutes les allures d'une maladie aiguë, mais ici encore il faut remarquer que le malade qui vient de faire une continue palustre reste sous le coup de rechutesde fièvre intermittente qui se produisent dans la plupart des cas. On peut dire que le paludisme, quand il ne donne pas lieu à des accidents rapidement mortels, se comporte presque toujours comme une maladie chronique.

II. Fièvre intermittente. — A. Des types. — La fièvre intermittente, quand elle est régulière, se rapporte presque toujours à un des types suivants :

Type quotidieîi, caractérisé par des accès qui reviennent tous les j ours ;

Type tierce, caractérisé par des accès revenant tous les deux jours ;

Type quarte, caractérisé par des accès revenant tous les trois jours.

Les tracés thermoraétriques reproduits dans les figures 3,4 et 5 sont caractéristiques de ces trois types classiques.

Le tracé n° 3 est celui d'une fièvre intermittente quotidienne,

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Fig. 3. — Fièvre intermittente quotidienne. A partir du 21 avril le malade prend de la quinine.

cinq accès ont été observés; la fièvre a disparu le lendemain du jour où le traitement par la quinine a été commencé.

Le tracé n° 4 est celui d'une fièvre intermittente quotidienne qui, coupée une première fois par la quinine, a rechuté avec le type tierce.

Le tracé n° 5 est celui d'une fièvre quarte qui a cédé rapidement à l'emploi de la quinine comme les fièvres des tracés n" 3 et n" 4.

On a décrit un grand nombre d'autres types : double quotidienne (2 accès par jour), double tierce résultant de la coexistence de deux tierces, les accès sont quotidiens, mais ceux des jours pairs diffèrent au point de vue de l'intensité de ceux des jours impairs, double quarte résultant de la coexistence de deux quartes qui donnent lieu

à des accès géminés séparés par un jour d'intervalle, tierce doublée (2 accès tous les deux jours), quarte doublée, fièvres quintane, sextane, septmiane, octane, nonane et même mensuelle.

Janvier

Jt

Fig. 4. — Fièvre quotidienne coupée une première fois par la quinine, recliute avec le type tierce. La fièvre est coupée de nouveau par la quinine.

Ces derniers types sont le plus souvent, pour ne pas dire tou-

Mars

Avril

Vï

Si

Fig. 5. — Fièvre quarte. A partir du 20 mars le malade prend de la quinine.

jours, artificiels ; ils résultent de la suppression d'un certain nombre d'accès dans des fièvres quotidiennes, tierces ou quartes.

Le tracé n" 6 paraît bien être celui d'une nonane régulière ; le

malade avait contracté la fièvre en Corse et le sang contenait des hématozoaires ; en réalité il s'agit d'une fausse nonane due à ce que le malade, à la suite de chaque accès, prenait quelques doses de quinine; auparavant la fièvre avait présenté les type tierce et quotidien.

Nous avons vu dans le chapitre premier de cet ouvrage, en étudiant la répartition du paludisme à la surface du globe, que les types à longues intermittences (tierce, quarte) dominent dans les pays tempérés, tandis que dans les pays chauds la quotidienne est la plus commune des fièvres intermittentes.

L'action de la chaleur est manifeste ; la tendance à la continuité