PALUDISME CHRONIQUE
teinte marron ou acajou, ou bien un aspect tacheté. Il existe souvent de petits kystes.
Le microscope révèle des altérations qui portent à la fois sur la trame conjonctive et sur Tépithélium des tubuli.
Il s'agît en somme, Je plus souvent, d'une néphrite mixte.
Deux fois j'ai constaté la dégénérescence amyloïde des petits vaisseaux des reins, mais dans ces deux cas la cachexie palustre était compliquée de pneumonie chronique avec dilatation des bronches.
E. Tube digestif. — La dysenterie étant en général commune dans les pays palustres, on comprend qu'il ne soit pas rare de trouver, à l'autopsie des cachectiques, les traces d'une dysenterie antérieure : pigmentation au niveau des follicules clos du gros intestin, cicatrices fibreuses, rétrécissements, ulcérations de la muqueuse; il s'agit là de lésions accidentelles.
Le tube digestif ne paraît suljir aucune altération du fait du paludisme lui-même.
Le péritoine renferme souvent de la sérosité citrine, qui s'y accumule en grande quantité dans les cas de cirrhose atrophique du foie.
La péritonite partielle est fréquente autour de la rate et du foie; la péritonite peut se généraliser et entraîner la mort.
F. Poumons, — Les plèvres renferment de la sérosité en plus ou moins grande quantité, dans les cas où la cachexie s'accompagne d'anasarque; lorsqu'il existe des phlegmasies pulmonaires, ce qui n'est pas rare, les plèvres s'enflamment secondairement et on observe alors les lésions de la pleurésie ou des adhérences pleurales.
Les poumons sont fréquemment le siège d'inflammations aiguës ou chroniques.
La pneumonie aiguë des cachectiques palustres se caractérise en général par des lésions qui rappellent la splénisation pulmonaire, plutôt que l'hépatisation franche.
Le parenchyme pulmonaire, d'un rouge foncé, résistant, privé d'air, présente à la coupe une surface unie, luisante, et non une surface granuleuse, comme dans la pneumonie franche; on trouve au milieu du parenchyme induré des noyaux noirâtres, hémorragiques*.
1. Catteloup, Rec. mém, de méd. mility 2« série, t. XI, p. 268.
L'examen histologique, fait sur des coupes pratiquées après durcissement, montre que les alvéoles pulmonaires sont remplis d'éléments jeunes; les exsudats fibrineux sont très peu abondants, ce qui explique Taspect particulier du poumon. Il existe, en général, du pigment en assez grande quantité le long des vaisseaux sanguins.
La pneumonie chronique, sans mélange de tuberculose, n'est pas très rare dans le paludisme chroni(jue. Elle a été décrite par Heschl et par Lancereaux, j'en ai observé plusieurs exemples*.
Les altérations macroscopiques sont celles de la pneumonie chronique interstitielle, ou induration grise, ardoisée, des auteurs (Andral, Grisolle, Charcot).
Le parenchyme pulmonaire est induré, résistant, d'une teinte grisâtre, marbrée; le tissu pulmonaire transformé présente une résistance fibreuse, et on distingue, sur les coupes, de nombreux tractus fibreux. Les bronches sont souvent dilatées et ulcérées. Il n'y a pas de lésions tuberculeuses.
L'examen des coupes histologiques montre que les altérations portent principalement sur la trame conjonctive du poumon; le tissu conjonctif s'infiltre d'éléments embryonnaires et ces éléments ne tardent pas à subir la transformation fibreuse.
La cirrhose est à la fois périlobulaire et intralobulaire ; chaque lobule présente à sa circonférence un anneau fibreux, et au centre, un deuxième anneau qui entoure la bronchiole centrale et lartériole qui l'accompagne. Les cloisons alvéolaires, épaissies également, forment une espèce de stroma embryonnaire d'abord, puis fibreux.
On trouve çà et là des amas de pigment.
L'endothélium alvéolaire se transforme souvent, au niveau des parties malades, en un épithélium à cellules cubiques ou cylindriques.
G. Cœur, — Le volume du cœur est assez souvent augmenté; il s'agit d'ordinaire d'une dilatation passive des cavités *.
Les altérations du péricarde et de l'endocarde sont très rares.
Il n'existe en général aucune altération des centres cérébrospinauxy ni de Vappareil locomoteur,
1. Hbschl, Ueber Lungen Induration. Prag. Vierteljah\, i856. — Ghargot. De 1* pneumonie chronique. Th. d'agrég., Paris, 1860. — A. Laveran, Cirrhose pulmonaire palustre, Soc. méd. des hôp., 26 déc. 1879. — Lancbrbvux, Bulletin méd,, 1891, p. 959.
2. E. CoLLi!«, Rec, mém. de méd. mitit., 1848, 2« série, t. IV, p. 140.
Les causes des accidents si variés et des altérations anatomiques auxquels le paludisme donne naissance me paraissent pouvoir être ramenées à quatre principales :
!• Destruction des hématies.
2* Irritation des centres cérébro-spinaux.
3* Obstruction temporaire ou définitive des capillaires sanguins dans certains départements vasculaires.
4* A la longue, inflammation des viscères, notamment de ceux qui, comme la rate et le foie, sont les principaux réceptacles des microbes.
1* Destruction des hématies. — Tous les auteurs ont insisté sur la rapidité avec laquelle se produit Tanémie palustre; il suffit de quelques accès graves pour faire pâlir un malade à ce point qu'il devient méconnaissable.
Certains malades tombent dans la cachexie sans avoir eu de fiènre, Tanémie constitue, chez eux, le symptôme principal et pour ainsi dire unique de Tinfection.
On a vu que les parasites du paludisme vivent aux <lépens des hématies ; les hématies envahies pâlissent de plus en plus, à mesure que les parasites se développent, et leurs contours eux-mêmes Gnissent par disparaître. On peut donc dire qu'aucune anémie, celle qui est la suite d'hémorragies exceptée, ne s'explique mieux que l'anémie palustre.
Le pigment si abondant dans les petits vaisseaux de tous les oi^anes, chez les sujets morts d'accès pernicieux, montre aussi que les parasites du paludisme sont de redoutables destructeurs des hématies.
L'altération du sang rend compte de la facilité avec laquelle se produisent les œdèmes, les hémorragies, les épistaxis notamment «trhémoglobinurie. Pour les hémorragies viscérales qui ne sont pas rares, une autre cause intervient, la thrombose des petits vaisseaux; j'y reviendrai plus loin.
2* Irritation des centres cérébro-spinaux. — Depuis longtemps les médecins ont été conduits à expliquer par une irritation cérébro-spinale les principaux accidents du paludisme et notaminent la fièvre intermittente.
D'après Rayer la fièvre intermittente est une névrose cérébro-spinale^ qui peut être simple ou compliquée *.
Guérin de Mamers * et Fodéré' attribuent l'accès de fièvre intermittente à une irritation passagère du système nerveux cérébrospinal.
Le titre seul de Traité des fièvres ou irritations cérébro-spinales intermittentes, adopté par Maillot, montre bien l'importance que cet illustre maître attribuait au système nerveux dans la pathogénîe des accidents du paludisme.
Parlant du stade de froid de l'accès fébrile, Maillot écrit « Frissons, froid, tremblements, douleurs lombaires : voilà les faits saillants. Sur la valeur de ces deux derniers signes, pas de
contestation, ils révèlent l'aflection de la moelle épinière II
en est de même des frissons que l'on retrouve toutes les fois que
les centres nerveux sont fortement ébranlés Quant au froid,
on connaît l'influence du système nerveux sur la calorification d'ailleurs dans le cas dont il s'agit l'aberration de la sensibilité qui fait éprouver un froid très vif, tandis que le plus souvent il n'y pas d'abaissement réel de température, cette aberration, dis-je, ne démontre-t-elle pas de la manière la plus manifeste le trouble des centres nerveux? » {Op. cit., p. 321.)
Maillot n'a pas de peine à montrer que les accès délirants et comateux s'expliquent bien par l'irritation du cerveau et des méninges, il constate que c'est sur des sujets morts d'accès algides qu'il a trouvé les lésions les plus importantes de la moelle ot il conclut en ces termes : « L'irritation active et hyperémique de l'axe cérébro-spinal, voilà ce qui constitue la nature, l'essence des fièvres intermittentes, soit qu'on étudie les fièvres simples ou bien celles qui deviennent pernicieuses... » {Op. cit,, p. 336.)
Les connaissances que nous avons acquises depuis 1836 sur les fonctions du système nerveux et sur les microbes du paludisme viennent à l'appui de cette théorie.
Les hématozoaires qui existent en grand nombre dans le sang, au moment des accès, et qui ont un de leurs sièges d'élection dans les capillaires des centres cérébro-spinaux, doivent évidemment irriter vivement ces centres.
Nous savons, d'autre part, que les traumatismes qui portent sur
1. Rayer, Art. Lvtermittfxtes du Diction, de méd. et de chir. pratiques, Paris, 1839.
2. Journal des progrès, 1830. Cité par Maili^t, op. cit., p. 318.
3. Leçons sur les Épidémies, t. II, p. 193, cilé par Maillot.
i partie supérieure de la moelle donnent lieu fréquemment à des îcès de fièvre.
Le frisson, souvent si violent, qui marque presque toujours le ibii des accès de fièvre palustre est essentiellement un phénolène nerveux.
La céphalalgie, la rachialgie, les névralgies, le délire, les convulions, assez communes dans la fièvre palustre infantile, relèvent assi manifestement de l'irritation des centres cérébro-spinaux. L'irritation des centres cérébro-spinaux n'est donc pas douteuse, D doit se demander seulement si le microbe du paludisme agit ur ces centres directement, ou en donnant naissance à une sublance pyrétogène.
L'hématozoaire du paludisme diffère complètement des bactéries «thogènes qui agissent sur l'organisme en produisant des toxines.
D'un autre côté la plupart des maladies dues à des hématozoaires l'accompagnent de phénomènes d'irritation cérébro-spinale et de lèvre, bien que la sécrétion d'une toxine par ces parasites soit mprobable.
Dans la filariosc, la fièvre peut se produire sous forme de grands Uîcès, avec frisson initial, comme dans la fièvre intermittente ou ïienelle persiste pendant plusieurs jours, comme dans la continue palustre.
Les trypanosomcs qui sont la cause des maladies connues sous les noms de Surra (Indes) et de Nagana (Zoulouland) provoquent îhez les chevaux, les mulets et les chameaux une fièvre rémitlente.
Dans la fièvre du Texas l'élévation thermique est, comme le ftom l'indique, le principal signe de la maladie.
Dans tous ces cas la fièvre est vraisemblablement, comme dans le paludisme, la conséquence de l'irritation produite directement parles parasites*.
3^ Obstruction temporaire ou définitive des capillaires sanguins. ■-Nous avons vu, en faisant l'historique de la mélanémie palustre, que déjà Frerichs attribuait à l'accumulation du pigment dans les aisseaux cérébraux un rôle important dans la pathogénie de certains accidents pernicieux.
On objectait à Frerichs la rapidité avec laquelle les symptômes
^' D'après Uguetti la fièvre palustre est la conséquence de la présence des hématozoaires d'une part, et d'autre part des altérations des hématies (Uguetti, SuUa Palogenesi délia febbre, Napoli, 1894).
cérébraux et le coma lui-même disparaissent chez certains maUA atteints d'accès pernicieux, pour reparaître parfois au bout dune deux jours et se dissiper encore ; on ne s'expliquait pas non ph comment la quinine pouvait agir sur des thromboses pigmentaira chez les malades atteints d'accès pernicieux comateux par exempk
Le fait que l'obstruction des vaisseaux est produite, non par d« poussières inertes, mais par des parasites, permet de comprenà que les thrombus puissent se dissocier et que la quinine agisj sur eux.
Quoi qu'il en soit, il n'est pas douteux que l'accumulation de hématozoaires dans les petits vaisseaux donne lieu souvent à de obstructions.
Chez les sujets morts d'accès comateux, il est facile de voir su des coupes histologiques du cerveau, que les capillaires son obstrués en beaucoup de points par des parasites.
L'examen du fond de l'œil à l'aide de l'ophtalmoscope perme quelquefois de constater, chez des sujets atteints de fièvre pernî cieuse, l'obstruction des capillaires par des éléments pigmenté (V. p. 232), obstruction qui se traduit par une amblyopie tempa raire ou persistante.
Les thromboses passagères expliquent bien les paralysies et Ifl aphasies transitoires qui ont été observées quelquefois dans le cours des accès de fièvre.
Quand les thromboses cérébrales ne se dissipent pas avec lea accès de fièvre, elles donnent naissance à des foyers de ramollissement, et, si elles intéressent la zone motrice, à des paralysies persistantes.
L'accumulation des éléments parasitaires dans les petits vaisseaux explique encore la fréquence des hémorragies dans les formes graves du paludisme.
J'ai noté, chez plusieurs individus morts de fièvre pernicieuse, des hémorragies capillaires très nombreuses dans la peau et dans les séreuses. Sur un sujet mort de fièvre pernicieuse pendant l'été 1882, à l'hôpital militaire de Constantine, le mésentère et le grand épiploon étaient criblés d'hémorragies capillaires consécutives à l'accumulation des éléments pigmentés dans les petits vaisseaux.
Les hémoptysies, les gastrorragies et les hématuries qui s'observent assez souvent dans le cours des fièvres palustres, s'expliquent par les obstructions vasculaires, en même temps que j^r l'appauvrissement du sang.
Dans les reins, les éléments parasitaires sont retenus par les lomérules de Malpighi et, lorsque ces éléments sont nombreux, en résulte une gêne marquée de la circulation rénale. Ainsi s'explique Talbuminurie transitoire qui s'observe assez ravent pendant les accès de fièvre intermittente; l'oblitération ^0 certain nombre de glomérules par les éléments parasitaires a itarellement pour effet d'augmenter la tension du sang dans ceux ni sont restés perméables.
Dans certains cas de fièvre pernicieuse à forme cholérique, on a instaté une grande abondance des hématozoaires dans les capildres de l'intestin. Les différentes formes des accès pernicieux expliquent donc en partie par la localisation des parasites ; je dis D partie, parce que les prédispositions individuelles jouent aussi Il grand rôle (V. p. 184) ; l'alcoolique a facilement un accès déli- Mt, l'épileptique un accès convulsif, etc.
4* Congestions, inflammations viscérales. — On a dit que le Dcrobe du paludisme n'était pas phlogogène * ; cela est vrai des ûflammations suivies de suppuration.
Quand il se produit des suppurations dans le cours du palu- Ksme, on peut être certain qu'il y a une infection mixte; on ictrouve dans le pus les microbes ordinaires de la suppuration.
La pneumonie aiguë des palustres est due aussi, le plus souvent, i une infection mixte.
Mais il n'est pas douteux que le parasite du paludisme provoque souvent, par sa préserîce, des congestions inflammatoires et des aflammations chroniques.
Le paludisme aigu s'accompagne de congestions passagères du Soie et de la rate ; les organes congestionnés reprennent vite leur rolume normal quand la fièvre a disparu.
A la longue, l'irritation produite par la présence des microbes rt par les congestions répétées, donne naissance à des phlegmasies Bluroniques qui, naturellement, se localisent de préférence sur les riscères qui sont le siège d'élection des parasites.
Larate présente constamment, chez les individus qui ont eu plusieurs atteintes de fièvre, des altérations inflammatoires : splénite Ultersiitielle, périsplénite; dans la cachexie palustre, on observe •uie véritable cirrhose hypertrophique de la rate.
^' Verrkuil, Ou paludisme considéré au point de vue chirurgical, Paris, 1883, ^ 1i el 75.
Djgitized by
La cirrhose «lu foie vient, par ordre de fréquence, après cel de la rate, on peut citer ensuite la néphrite et la pneumonie chr niques; dans tous ces cas, le point de départ ordinaire des lésîoi inflammatoires est <lans les petits vaisseaux ; il s'agit de cirrhoa vasculaires.
Les lésions de Tinflammation chronique, une fois constitua dans un viscère, peuvent persister et s'aggraver après guérison d paludisme; on observe des cirrhoses du foie et des néphrites d'or gine palustre chez des malades qui n'ont plus, depuis longtemp d'accès de fièvre intermittente et dans le sang desquels on s trouve |4tts trace des parasites du i>aludisme.
La cirrhose hypertrophique de la rate persiste longtemps apri la guérison du paludisme.
De r intermittence des accès et des causes qui agissent pour déte\ miner le type fébrile, — L'intermittence n'est pas un caractèr constant de la fièvre palustre. Dans les pays chauds, aux Inde notamment, la fièvre [»rend la forme continue presque aussi son vent que Tintormittente.
La fièvre intermittente n'a pas toujours un type défini et, che un môme malade, le type est variable, enfin les fièvres à type hki défini présentent souvent elles-mêmes des irrégularités : accèi anticipants ou retardants, etc.
D'autre part l'intermittence n'est pas spéciale aux accidents d'ori gine palustre.
Elle a été notée fréquemment dans des névralgies, qui ne pouvaient pas être soupçonnées de s'être développées sous T influence du paludisme, voire même dans la névrite traumatique *.
La fièvre hectique des tuberculeux est une intermittente quotidienne, seulement les paroxysmes se produisent le soir, et résistent à la quinine, contrairement à ce qui a lieu dans la quotidienne d'origine palustre.
Certaines aB*ections du foie provoquent des accidents intermittents *.
Chez des sujets indemnes de paludisme, les traumatismes de la
1. W. MiTCBELL, Des lésions des nerfs et de leurs conséquences, trad. francaiie, Paris, 1874.
2. J. Cyh, De la périodicité de certains symptômes hépatiques. Arch, gén. de mèd.,, mai 1883. — Bobowicz, De la fièvre intermit. symptom. de la lithiase biliaire- Th. Paris, 4878. — Pick, Contrib. & l'élude de la lièvre intermit. hépatique, 15' Congrès allem. de méd. int., juin 1807.
