PRINCIPAUX SIGNES SOT

malade quî a pris 1 gr. 50 à 2 gr. de quinine par jour, que Von peut exclure presque à coup sûr le paludisme. Il existe des fièvres, intermittentes très rebelles.

Si des accidents graves survenus chez un malade qui a séjourné dans un milieu palustre, cèdent facilement à la quinine, il y a des probabilités pour que ces accidents soient imputables au paludisme; mais il peut évidemment se faire que la disparition des accidents soit le fait de la marche naturelle de la maladie et non la conséquence de la médication quinique.

On s'exposerait à de graves erreurs si Ton attribuait au paludisme toutes les fièvres et tous les accidents qui paraissent céder à la quinine.

j. Éruptions. Herpès. Teinte ardoisée sous-unguéale. — L'herpès facial est commun dans la fièvre palustre ; on ne le rencontre avec la même fréquence que dans deux autres maladies, la fièvre éphémère et la pneumonie.

L urticaire est plus rare, et a, par conséquent, moins d'importance au point de vue du diagnostic.

J'ai déjà eu l'occasion de dire qu'on ne rencontrait jamais de taches rosées chez les palustres ; l'apparition de taches rosées dansun cas de fièvre continue de nature douteuse peut donc trancher la question en faveur de la fièvre typhoïde.

M. le D' Boisson ' a appelé l'attention sur la teinte ardoisée sousunguéale qui, d'après ses observations , accompagne toujours les^ accès de fièvre intermittente et qui est même visible avant l'apparition du frisson; cette coloration serait distincte de celle de la cyanose asphyxique.

Les éléments pigmentés ne sont pas assez nombreux dans le sang delà grande circulation, chez les malades atteints de fièvre intermittente simple, pour qu'on puisse leur attribuer la teinte ardoisée sous-unguéale. Il s'agit probablement d'un trouble circulatoire qui se rattache au phénomène du frisson; la teinte ardoisée sous-unguéale n'est ni spéciale à la fièvre intermittente, ni constante dans cette fièvre ; elle n'a par suite qu'une valeur très secondaire pour le diagnostic.

k. Tendance aux rechutes. — La tendance aux rechutes est ud excellent caractère des fièvres palustres.

i. Boisson, Sur le diagnostic de Timpaludisme, Soc. méd. des hôp., 24 avril 1896,et Gaz. hebdom, de méd. et de chir., 1896.

Si un malade qui a fait une fièvre mal caractérisée, de nature douteuse, est pris à quelque temps de là d'accès intermittents, on peut en conclure, presque à coup sûr, que sa première fièvre était aussi de nature palustre; si, au contraire, il n*y a pas de rechute, on devra admettre qu'il s'agissait probablement d'une fièvre typhoïde, d'un embarras gastrique fébrile ou de toute autre maladie ne relevant pas du paludisme.

Causes d'erreur dans l'examen du sang palustre. Éléments du sakg

NORMAL ou pathologique POUVANT ÊTRE CONFONDUS AVEC L HÉMATOZOAIRE

DU PALUDISME. — Il est incontcstablc que plusieurs observateurs ont confondu, avec des hématozoaires du paludisme, des éléments du sang normal altérés, ou des éléments pathologiques étrangers au paludisme, il est donc indispensable de signaler ces causes d'erreur et les moyens de les éviter *.

Les hématies s'altèrent facilement.

Sous l'action de Yair, les hématies prennent rapidement l'aspect crénelé ; aussi lorsqu'on veut examiner du sang frais, faut-il le mettre le plus vite possible à l'abri du contact de l'air; dans les préparations histologiques de sang frais, l'aspect crénelé apparaît en premier lieu sur les bords des préparations.

Lorsqu'on examine au microscope des hématies crénelées et mamelonnées, il est facile de constater, en faisant varier la vis m icrom étriqué, qu'il s'agit non de taches, ni de granulations de pigment, mais de petites saillies.

Sous l'action d'une compression un peu forte les hématies se déforment, se fragmentent; à côté d'hématies normales ou plus ou moins altérées, mais reconnaissables encore, on trouve des fragments d'hématios dont l'aspect est extrêmement varié.

4. Consulter à ce sujet : aMosso, Atvh. de Virchou\ 1887, p. 205, et Rend, délia Accad, dei Lincei^ t. 111, fasc. 7 et 8. — Maragliano, Reale Accad. med. di Cenova, 27 juin 1887. — Cattaneo et A. Monti, Aller, dégénér. des globules rouges. ^^rcA. per le se. med., t. XII, n® 6. — Hayem, Du sang et de ses al ter. anal., Paris, 1889. - Du MÊME, De la conlractilité des globules rouges et des pseudo-parasites du sang dans l'anémie extrême, Soc. méd. des hôp., 21 février 1890. — Talaho^, Soc. tnéd. des hôp., 28 février 1890, et Médecine moderne^ 6 mars 1890. — A. Edinoton, Report on the morphology and development of the Blood. BriL med, Joum., 31 mai i^- — Browicz, Mouvements des globules rouges dans les anémies graves. 9* Congrès de méd. int.. Vienne, 1890. — Kollmann, Sur les pseudo-microbes du sang humain normal. Congrès de Berlin, 1890. — Ehrlich, Farbenanalytische UnterBuch. nir Histologie und Klinik des Blutes. Berlin, 1891. — R. R. v. Lîmbbck, Grundriss einer klinischen Pathologie des Blutes, léna, 1892. — Gilbert, Pathol. du sang, in Traité de méd. de Charcot et Bouchard, t. II, p. 457. — E. Maragliano et Castblllxo, Sur la nécrobiose lente des globules rouges. Archiv. ital, di clin. Tned., 1891.

La dessiccation a des effets très différents suivant qu'elle est lente Où rapide.

Lorsqu'une goutte de sang recueillie sur une lame porte-objet, et recouverte avec une lamelle couvre-objet, est abandonnée à une dessiccation lente, les hématies se confondent et forment des amas jaunâtres, en apparence amorphes ; c'est avec beaucoup de peine qu'on arrive à reconnaître dans une pareille préparation quelques hématies très déformées.

Lorsque la dessiccation se produit rapidement, les hématies sont au contraire fixées exactement dans leur forme, mais il n'est pas rare d'observer des espaces clairs qui ont été confondus plus d'une fois avec des hématozoaires.

Ces espaces clairs restent ordinairement incolores sur les préparations colorées par le bleu de méthylène, ce qui permet de distinguer les lacunes, des éléments parasitaires ; il peut arriver que la matière colorante s'accumule dans ces vacuoles artificielles, ce qui augmente les chances d'erreur*.

Certains réactifs colorants peuvent donner lieu à la formation de granulations noirâtres dans les lacunes des hématies et faire croire ainsi à l'existence d'éléments pigmentés.

On évitera facilement cette cause d'erreur en examinant les préparations de sang avant et après coloration.

La chaleur altère profondément les hématies, mais seulement si elle atteint 57®, et si le sang n'a pas été desséché.

Lorsqu'on met une préparation de sang frais sur une platine chauffante dont on élève peu à peu la température, et qu'on examine la préparation avec un grossissement de 300 à 400 diamètres, on constate ce qui suit : tant que la température est inférieure à 56" C, on n'observe pas d'altérations des hématies; à 56 ou 57** les hématies commencent à se déformer, elles deviennent sphériques et se séparent lorsqu'elles étaient empilées; sur les bords apparaissent de petites boules sarcodiques qui deviennent de plus en plus saillantes; il se forme ainsi des prolongements de longueur et d'épaisseur variables qui sont animés quelquefois d'un mouvement oscillatoire. A côté de ces prolongements adhérents aux hématies, 00 trouve des boules sarcodiques libres, animées d'un mouvement brownien. A 70** on ne voit plus dans la préparation que de petits globules transparents, incolores, de volume variable.

1. Cblli et GuARiviERi, Annali di Agricoliura, i889. — E. Antoliséf, Gazz. degli Otpilali, 1889, n» 77.

Ces déformations ne se produisent qu'à 57**, c'est-à-dire à une température qui n'est atteinte que lorsqu'on chauffe le sang par on procédé artificiel; la confusion de ces altérations du sang avec les flagelles de l'hématozoaire du paludisme n'est donc pas à «raindre.

h'eau altère très rapidement les hématies, l'hémoglobine est dissoute, les hématies décolorées deviennent très difficiles à voir, elles perdent leur forme discoïde caractéristique pour prendre la forme sphérique.

Le sang obtenu par piqûre du doigt se mélange souvent à un peu de sueur; cela arrive presque nécessairement quand on fait l'examen du sang à la fin d'un accès de fièvre intermittente; dans ces conditions les hématies s'altèrent rapidement, elles prennent l'aspect crénelé, avec des espaces clairs; un certain nombre d'entre •elles se décolorent et deviennent sphériques.

Plusieurs observateurs ont insisté sur ce fait que les altérations qui se produisent dans le sang normal, après la sortie des vaisseaux, sont très marquées dans les pays chauds*; cela me paraît tenir surtout à ce que, dans ces pays, la peau est presque toujours «ouverte de sueur.

L'action de l'eau est moins rapide et moins profonde sur les hématies desséchées, lorsque la dessiccation date de plusieurs jours; néanmoins, quand on veut faire agir des solutions aqueuses sur du sang desséché, il faut toujours fixer au préalable les préparations (V. p. 97).

La vulnérabilité des hématies augmente sensiblement chez les anémiques.

Dans certains cas d'anémie grave, les hématies s'agglomèrent dans les préparations; au lieu de globules empilés, on trouve des îlots lobules jaunâtres (Hayem).

Les hématies altérées des anémiques montrent presque toujours, lorsqu'on dessèche le sang, des vacuoles ou mieux des taches claires qui sont dues, soit à une rétraction de l'hémoglobine, soit aune déchirure de l'hématie; dans le premier cas l'éosine donne encore une coloration, très pâle, il est vrai, au niveau de la tache •claire; dans le deuxième cas, après coloration par l'éosine, la tache reste incolore.

1. T. GoRONADO, Cronica medico-tjuirurgica de la Habana, 1890. — Le Moikb, Arch, de méd. nau., mars 1896, p. 217.

Lorsqu'on dessèche ou lorsqu'on comprime ce sang malade, on produit les altérations décrites ci-dessus, mais avec une facilité d'autant plus grande que les hématies s'éloignent davantage du type normal.

Chez les anémiques, et surtout chez les leucémiques, on trouve parfois dans le sang des hématies nucléées; le noyau de ces hématies qui ressemblent tout à fait à des hématies embryonnaires, est en général unique, mais quelquefois on trouve 2 ou 3 petits noyaux qui se colorent par le bleu de méthylène comme les corps amiboïdes du sang palustre et qui pourraient être confondus avec ces derniers*.

Les hématies à noyau, très rares en général dans le sang palustre, s'y montrent parfois en grand nombre. Dans le sang d'un malade qui avait été atteint à Mayotte de bilieuse hémoglobinurique grave et ensuite d'une continue avec état typhoïde, j'ai trouvé de nombreux globules rouges nucléés ; les globules mononucléés dominaient, comme toujours, mais bon nombre montraient 2 ou 3 noyaux distincts ou des noyaux en voie de segmentation •.

On reconnaîtra facilement aux caractères suivants les hématies nucléées des hématies envahies par les corps amiboïdes '.

1*> Les noyaux des hématies sont plus réguliers que les corps amiboïdes du sang palustre qui, à la vérité, ont souvent la forme sphérique, mais qui prennent souvent aussi des formes irrégulières.

2* Les noyaux se colorent plus facilement et plus fortement par le bleu de méthylène que les hématozoaires du paludisme.

3^ On ne trouve jamais de pigment dans les noyaux des hématies, tandis qu'il en existe presque toujours dans les hématozoaires du paludisme. C'est seulement à leur première phase de développement que les hématozoaires sont privés de pigment et.

1. Hatem, op. cit., p. 549, 826, 865. — Ehrucu, Sur les anémies graves, M* Congrès de méd. interne, Leipzig, 4892. D'après Etirlich la présence de globules rouges nucléés de dimensions normales (normoblastes) indique un processus de répara- UoD, de reconstitution du sang. Lorsqu'on saigne coup sur coup des animaux on voit apparaître un grand nombre de globules nucléés dans le sang. On comprend que Phémoglobinurie qui s'accompagne d'une destruction rapide et très considérable des globules rouges ail aussi pour efTet de faire apparaître des globules nucléés dans le sang.

2. Ces préparations m'avaient été envoyées par M. le D' Neiret qui a décrit ces hématies nucléées comme des hématies envahies par des hématozoaires différents de ceux du paludisme. (Arch. de méd. nav.y 1897, p. 453.)