RoBMERy BulleL gén, de thérap., 1890, p

M. Grimaux a proposé la solution suivante pour les injections hypodermiques :

Chlorhydro-sulfate de quinine 5gr.

Kau distillée 6 —

I cm' (le cette solution renferme 0 gr. 50 de chlorhydro-sulfate de quinine.

II y a, croyons-nous, avantage à employer la solution suivante, moins concentrée :

Chlorhydro-sulfate de quinine iO gr.

Eau distillée 22 —

1 cm' de cette solution renferme 0 gr, 33 de chlorhydro-sulfate de quinine; en injectant 3 cm' de la solution, on injecte une quantité de chlorhydro-sulfate de quinine qui correspond à 1 gr. de sulfate de quinine.

Cette solution se conserve bien, il ne se forme pas de cristaux et les injections sont moins douloureuses que celles qui sont faites avec le chlorhydrate neutre.

Le sulfovinate et le bromhydrate de quinine sont moins stables que le chlorhydrate et, par suite, ils donnent lieu plus souvent que ce dernier sel à des accidents locaux.

A défaut de chlorhydrate de quinine on peut utiliser, pour les injections hypodermiques, le sulfate de quinine rendu soluble à l'aide de Teau de Rabel ou de Tacide tartrique.

Vinson a donné la formule suivante :

Sulfate de quinine 1 gr.

Eau distillée 10 —

Eau de Rabel 1 —

Ou :

Acide tartrique 0 gr. 50

L'injection sous-cutanée des sels de quinine provoque en général une douleur assez vive et il se forme souvent, au point d'injection, un noyau d'induration. D'ordinaire ce noyau se résorbe, mais il n'est pas rare de voir se produire un abcès ou bien une eschare sèche de la grandeur d'une pièce de cinquante centimes ou d'un franc, qui ne se détache que lentement.

Il se forme quelquefois des eschares plus étendues, et même des phlegmons diffus; enfin, dans les pays chauds, le tétanos peut se

déclarer à la suite d'injections hypodermiques de quinine qui n'ont pas été faites avec toutes les précautions nécessaires.

A Madagascar ce dernier accident a été noté fréquemment '.

Il faut s'astreindre, pour les injections hypodermiques de quinine, à des précautions plus minutieuses encore que pour les injections de morphine, la quinine, plus irritante que la morphine, donnant lieu plus facilement qu'elle à des accidents.

Une rigoureuse antisepsie est indispensable; on se servira d'une seringue stérilisée par la chaleur, l'aiguille en platine iridié sera flambée au moment où on l'enfoncera dans la peau, qui elle-même sera stérilisée avec soin, à l'endroit des piqûres. On se rappellera que la peau est difficile à stériliser et que, pour obtenir un résultat, il faut laisser l'antiseptique pendant assez longtemps en contact avec les téguments. En enfonçant dans la peau l'aiguille de platine iridié après l'avoir chauffée, on a moins à craindre d'entraîner des frermes de la peau.

Les solutions qui servent aux injections hypodermiques doivent être limpides, sans cristaux, ni spores. S'il y a des cristaux, on chauffera au bain-marie; s'il y a des champignons, on filtrera la solution et on la fera bouillir, ou mieux on fera préparer une nouvelle solution qui sera stérilisée par l'èbuUition.

Il ne faut pas se servir de solutions trop concentrées; il est préférable d'injecter un peu plus de liquide.

La pointe de l'aiguille sera poussée jusque dans le tissu conjonctif sous-cutané; les injections faites dans le derme donnent lieu facilement à des eschares.

M. le professeur Baccelli a préconisé les injections intra-veineuses des sels de quinine*. Baccelli injecte dans une veine du pli du coude 0 gr. 40 à 0 gn 60 de chlorhydrate de quinine, en se servant de la solution suivante :

Chlorhydrate de quinine 1 gr.

Chlorure de sodium 0 — 75

Eau distiHée 10 —

La méthode hypodermique permet d'introduire presque aussi rapidement, et sans aucun danger, les sels de quinine dans la circu-

1. Segard, Arch. de méd. nav., 1886. — Vlncent et Blrot, Le paludisme à Madagascar. Acad. de méd., 1896. — Burot, Le létanos à Madagascar. Acad. de méd., 2 février 1897.

2. Baccelli, Des injections intra-veineuses des sels de quinine dans Tinfeclion malarique. Ri forma medica, janv. 1890, el Gazz. degli ospitali, févr. 1890, n" 12.

lation générale; on ne voit donc pas pourquoi on lui préférerait les injections intra- veineuses, qui sont plus difficiles à pratiquer et qui peuvent donner lieu à des accidents locaux ou généraux très graves.

Les injections intra-veineuses ne paraissent indiquées que dans les accès pernicieux les plus graves, lorsqu'on peut craindre que la méthode hypodermique elle-même no permette pas d'introduire assez rapidement les sels de quinine dans le sang, dans les accès pernicieux cholériformes avec état algide par exemple.

La quinine, administrée aux doses qui sont indiquées plus haut, est généralement très bien supportée; certains malades accusent cependant des bourdonnements d'oreilles et des vertiges assez forts et assez persistants pour occasionner une véritable gêne. Dans ces cas on réussirait d'après M. le D*" Aubert à faire tolérer le médicament en ajoutant un demi-milligramme d'atropine à chaque dose de quinine.

Les sels de quinine introduits dans l'économiq sont éliminés en grande partie par les urines; il est facile d'y constater leur présence h l'aide de l'iodure ioduré de potassium, qui, en s'unissantà la quinine, donne lieu à un précipité jaune marron (Bouchardat) '.

La quinine apparaît dans l'urine 15 à IT après l'ingestion, 20 à 25' après introduction par la voie rectale, 10 à io' après injection sous-cutanée (Binz, Kerner, LEPiDi-Crnoxi) , iO' après injection intra-veineuse (Baccelli).

Toute la quinine absorbée est éliminée au bout de 36 ou de 48 h. (Kerner).

B. A quel moment y à quelle dose et pendant combien de temps faut-il administrer* la quinine? — On a beaucoup discuté la question de savoir à quel moment de la fièvre intermittente il fallait faire prendre la quinine.

La méthode de Torti ou méthode romaine consistait à donner la poudre de quinquina immédiatement avant l'accès de fièvre; Torti prescrivait d'ordinaire 8 gr. de poudre de quinquina à prendre en une seule dose.

Cette méthode avait des inconvénients : le quinquina était sou-

1. Li formule du réactif de Bouchardat est la suivante : iode, 15 gr., iodure de potassiuin, 4 gr., eau, 300 gr.

Briquet a modifié ainsi qu'il suit ceite formule: iode, 2 gr., iodure de potassium, 8 gr., eau, 250 gr.

Kerner a utilisé les propriétés fluorescentes des spIs de quinine pour constater

ans les urines la présence des plus minimes proportions de ces sels.

ent mal supporté, il provoquait des vomissements et était rejeté n partie; en tous cas on ne prévenait pas l'accès le plus proche.

Sydenham voulait que Ton fît prendre le médicament le plus ain possible de l'accès avenir; il prescrivait d'ordinaire 24 à30gr. e poudre de quinquina distribués de quatre en quatre heures par oses de 2 gr. 30 à partir de la fin de l'accès, et il avait soin de aire prendre un petit verre de vin après chaque dose, ce qui evait faciliter la dissolution et l'absorption de la quinine.

Bretonneau et Trousseau avaient adopté le principe de la néthode de Sydenham ou métljode anglaise*.

Aujourd'hui tous les auteurs admettent que, dans la fièvre interaittente simple, on doit faire prendre la quinine après les accès, ans les inter\^alles d'apyrexie; la quinine est mieux supportée à e moment que pendant les accès de fièvre; elle provoque moins ouvent les vomissements, et l'absorption du médicament est Tobablement plus facile; d'autre part, on ne .peut pas songer à mpêcher l'évolution d'un accès de fièvre lorsque cet accès est ommencé; même en donnant la quinine quelques heures avant le risson on ne réussit pas à prévenir l'accès.

Dans les fièvres graves, dans les continues, on n'attendra pas es rémissions, pour administrer la quinine.

Il fut un temps où l'emploi de la quinine était considéré comme langereux chez les malades qui avaient des fièvres continues et imité strictement aux fièvres intermittentes.

Dans les continues palustres il était de règle d'employer les missions sanguines, les vomitifs et les purgatifs, jusqu'à ce que la lèvre eût pris le type intermittent*. Sous l'influence de cette docrine, la mortalité par le paludisme était énorme dans les pays hauds.

Maillot a eu le grand mérite de montrer que la quinine devait Ire administrée rapidement, et à forte dose, dans les continues alustres.

« La médecine qui, dans les pays marécageux, s'attache à étruire les irritations avant d'administrer le sulfate de quinine, ui veut ramener une fièvre intermittente grave à des conditions

1. Trousseau et Pidolx, Traité de thérap., 8" édit., t. II, p. 495.

2. Cependant Lind constate déjà qu« la fièvre intermittente prend souvent en utomne la forme continue ou rémittente et que, dans ce cas, les saignées sont )uvenl nuisibles, tandis qu'en donnant le quinquina rapidement et sans préi)aration n obtient d'excellents résultats (Lind, Op. cit. A|»pendice sur les f. interrait., t. U, • 136). Ces sages conseils étaient tombés dans Toubli en 1833.

35â TRAITEMENT

absolues de simplicité avant de recourir aux fébrifuges, se prépare, écrit Maillot, des revers inévitables. » (Traité des fièvres intermil., p. 81.)

€ Me fondant sur l'observation de plusieurs milliers de malades, dit encore Maillot, j'avance que, immédiatement après et quelquefois même avant les saignées, on doit recourir au sulfate de quinine quel que soit l'ensemble des symptômes. Il ne faut se laisser arrêter, ni par la persistance de la réaction circulatoire, ni par les signes de gastro-entérite. Tous ces phénomènes morbides disparaîtront en quelques heures et comme^ par enchantement. » (Op, ciL, p. 372.)

Maillot administrait d'abord la quinine par le rectum dans tous les cas où la gastrite était intense. Les malades arrivant en grand nombre à l'hôpital militaire de Bône, il devint impossible de compter sur l'exécution de ce genre de prescriptions. < Ce fut donc par la force des choses que je fus conduit à donner par la bouche le sulfate de quinine dans tous les cas, et sans être arrêté comme auparavant par les symptômes de gastro-entérite. » (Op. cit. y p. 373.)

Enhardi par le succès de cette thérapeutique, Maillot se décida dès lors à donner le fébrifuge immérliatement après et, dans certains cas, avant môme toute déplétion sanguine.

Cette réforme thérapeutique eut les plus heureux résultats.

Les idées de Maillot sur la continue palustre et son traitement sont aujourd'hui universellement admises.

Dans les cas graves, on fera des injections hypodermiques, sans se préoccuper de la température.

On se contente souvent de couper la fièvre avec 2 ou 3 doses de quinine et on attend une rechute pour reprendre le traitement. Je crois qu'il faut s'efforcer, à l'aide de traitements successifs, de prévenir la rechute, sans quoi on ne réussit qu'à supprimer quelques accès ; les parasites arrêtés un instant dans leur développement, repullulent bientôt, et tout est à recommencer.

Lind et Sydenham avaient compris déjà la nécessité des traitements successifs par le quinquina dans la fièvre intermittente.

« Le quinquina, nonobstant son efficacité, ne peut pas détruire entièrement la maladie... Le meilleur moyen de prévenir la rechute est de réitérer le fébrifuge, même après la cessation de la fièvre. » (Sydenham, in Encyclop. des se. méd., p. 155.) Et plus bas : « De peur que la fièvre ne revienne, je ne manque ja

précisément le huitième jour depuis la dernière prise de quinquina, d'en donner au malade la même quantité qu'auparavant. Si Ton veut se mettre tout à fait à l'abri d'une rechute, il faut reprendre trois ou quatre fois le traitement. »

Bretonneau et Trousseau insistent aussi sur la nécessité de continuer le traitement après que la flèvre a été coupée, de manière à éviter les rechutes*.

Quand la fièvre intermittente a été coupée à Taide d'une ou de deux doses de quinine, elle reparaît d'ordinaire au bout de 7 à 8 jours; pour prévenir la rechute, il faut donc reprendre le traitement 5 ou 6 jours après le dernier accès.

On pourrait administrer la quinine sans interruption, pendant quinze jours ou trois semaines, mais cela présenterait des inconvénients ; la quinine donne lieu, surtout chez certains malades, à des troubles nerveux désagréables : bourdonnements d'oreilles, surdité, dyspepsie ; de plus, le traitement deviendrait dispendieux, considération qui a son importance pour beaucoup de malades, et dont les médecins des hôpitaux doivent tenir compte.

Il n'est pas démontré d'ailleurs qu'un traitement continu par la quinine ait une efficacité plus grande que le traitement discontinu que je préconise.

On obtient de meilleurs résultats en donnant quelques doses fortes de quinine qu'en prescrivant pendant longtemps de faibles doses journalières, ce qui s'explique facilement; si l'on prescrit 1 gr. de chlorhydrate de quinine en une dose, le sang se trouve à un moment donné plus chargé de quinine, et par suite plus toxique pour les hématozoaires, que si pendant quatre jours on prescrivait 0 gr. 30 de chlorhydrate de quinine.

Après s'être assuré, notamment par l'examen du sang, que la fièvre est bien due au paludisme, on prescrira par exemple chez l'homme adulte :

Les 1"*", 2* et 3° jours, 0 gr. 80 à 1 gr. par jour de chlorhydrate de quinine.

Du l* au T jour, pas de quinine.

Les 8% 9" et lO'' jours, 0 gr. 60 à 0 gr. 80 de chlorhydrate de quinine.

Du H" au ii** jour, pas de quinine.

il:

i. Troisseai-, Clin, médicale, t. 111, p. 4i8. I^VERAN, Paludisme.

Les 15" et 16' jours, 0 gr. 60 à 0 gr. 80 de chlorhydrate de quinine.

Du IV au 20* jour, pas de quinine.

Les 21' et 22* jours, 0 gr. 60 à 0 gr. 80 de chlorhydrate de quinine.

Si la fièvre reparaît pendant ce traitement, il faut nécessairement le prolonger.

Je n'ai pas la prétention, bien entendu, de donner une formule applicable dans tous les cas de paludisme ; la prescription donnée plus haut comme exemple, devra être souvent modifiée, notamment dans les fièvres graves des pays chauds.

Cette méthode, que Ton peut appeler méthode des traitements successifs, a pour avantage de rendre beaucoup plus rares les rechutes, qui se produisent à courte échéance quand on se contente de couper la fièvre à Taide de quelques doses de quinine.

Il y a tout avantage, lorsqu'un malade est atteint de paludisme, à le traiter énergiquement dès le début; plus on attend, plus Tanémie se prononce, plus les parasites sont difficiles à détruire, plus s'a^ravent aussi les altérations viscérales.

La dépense que nécessite la méthode des traitements successifs ne peut pas être mise en balance avec les avantages qu'elle procure.

L'examen histologique du sang fournit des données très utiles pour apprécier l'efficacité du traitement ; c'est en m'appuyant sur ces données que je suis arrivé à établir les règles précédentes pour l'administration de la quinine.

Sous l'influence du traitement, les parasites disparaissent plus ou moins rapidement de la circulation générale; j'ai déjà eu l'occasion de dire que les corps en croissant étaient plus résistants que les autres éléments parasitaires.

Le type de la fièvre me paraît avoir peu d'importance au point de vue du traitement, qui peut être formulé de la même manière pour les quotidiennes, les tierces et les quartes.

Le traitement des continues palustres difl'ère peu de celui qui convient aux intermittentes; on devra seulement augmenter les doses de quinine au début; on prescrira 1 gr. SO ou 2 gr. par jour de chlorhydrate de quinine, jusqu'à ce que la fièvre soit tombée; la défervescence se produit presque toujours du deuxième au quatrième jour après que le traitement a été institué.

Quand la défervescence s'est produite et qu'on n'a pas de doutes

MODES d'administration DE LA QUININE; DOSES 388

sur la nature palustre des accidents» il faut continuer le traitement indiqué plus haut à propos de la fièvre intermittente.

Dès qu*un malade atteint de fièvre intermittente ou de continue palustre présente des symptômes insolites : délire, stupeur, sopor, tendance à Talgidité, etc., on doit insister sur la médication quinique.

La dose de 2 gr. de chlorhydrate de quinine dans les 24 h. est généralement suffisante, même dans les formes les plus graves, mais il faut s'assurer que le médicament est avalé et conservé; si le malade refuse de prendre la quinine, ou bien s'il se produit des vomissements, il faut recourir sans retard aux injections hypodermiques, qui devront être employées également toutes les fois que la gravité de Tétat du malade sera manifeste et qu'on n*aura pas pu intervenir dès le début des accidents.

On peut associer la méthode par ingestion à la méthode hypodermique.

En cas d'accès pernicieux, on injectera 1 gr. de chlorhydrate de quinine, et si, au bout de quelques heures, il n'y a pas d'amélioration, on renouvellera l'injection. Je ne crois pas qu'il faille dépasser la dose de 3 gr. de chlorhydrate de quinine par jour lorsqu'on emploie la méthode hypodermique; Maillot a prescrit des doses beaucoup plus fortes, mais en général sous forme de lavements, et l'absorption du médicament était évidemment très incomplète.

Les doses précitées sont celles qu'il convient de prescrire chez l'adulte; ces doses devront être considérablement diminuées, quand il s'agira de traiter le paludisme chez des enfants.

Chez les enfants de 4 ans et au-dessus on peut prescrire 0 gr. 30 à 0 gr. 40 par jour de quinine, en plusieurs doses.

Chez les enfants de 2 à 4 ans : 0 gr. 20 à 0 gr. 30.

Chez les enfants de 1 à 2 ans : 0 gr. 10 à 0 gr. 20.

Chez les enfants au-dessous d'un an : 0 gr. 05 à 0 gr. 10 de chlorhydrate de quinine dans un lavement. (J. Simon.)

Lorsque les enfants ont des accès graves il ne faut pas hésiter à recourir à la méthode hypodermique, d'autant qu'ils refusent souvent d'avaler la quinine en solution ou en cachets et que la voie rectale n'est pas sûre.

€ Les enfants, dit M. le D*" Comby *, supportent admirablement la quinine; quand le danger n'est pas pressant, on peut prendre pour

1. La quinine chez les enfants, Médecine moderne, 17 avril 1895.

â86 TRAITEMENT

règle de donner 0 gr. 10 de quinine par année d'âge (soit 0 gr. 20 à 2 ans, 0 gr. 30 à 3 ans, 0 gr. 50 à 5 ans, etc.), mais, s'il y a urgence, il faut doubler la dose; on ne le regrettera pas. »