Sacharoff, Ann. de Vinst. Pasleur, 1893, p
3. Plusieurs observateurs ont confirmé à ce sujet mes recherches; voir notamment Ronald Ross, Brit, med, Journ., 30 janv. 1897.
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développement, mais de la mise en liberté d'organismes qui préexistaient dans les corps d'où ils s'échappent*.
L'aspect des flagelles, leurs dimensions toujours à peu près les mêmes, la variété de leurs mouvements, le fait qu'ils deviennent libres et qu'ils continuent à se rhouvoir en liberté au milieu des hématies, tout semble démontrer qu'il ne s'agit pas d'un phéno- . mène de dégénérescence, mais d'une phase de l'évolution de l'hématozoaire *.
La quinine fait rapidement disparaître du sang palustre les flagelles, ce qui serait difficile à comprendre s'il s'agissait d'un phénomène de dégénérescence.
Lorsqu'on trouve des flagelles dans le sang d'un malade, on peut dire qu'il y a imminence d'accès fébrile'.
Enfin les flagelles ne s'observent qu'à certaines phases du développement des hématozoaires, on ne peut pas les faire apparaître à volonté, ce qui devrait être facile s'il s'agissait d'un phénomène de dégénérescence ou, à plus forte raison, d'un phénomène cadavérique.
L'existence d'un stade flagellé dans l'évolution de la plupart des coccidies, aujourd'hui hors de doute*, paraît trancher cette question d'une façon définitive.
Pour Sacharofl" les flagelles sont des filaments chromatiques, animés de mouvements, qui s'échappent des éléments parasitaires et qui pénètrent ensuite dans les hématies'.
D'après Manson ces éléments représentent le premier stade de la vie libre du parasite*. Nous aurons à revenir sur ce point en étudiant le rôle que paraissent jouer les moustiques dans l'infection palustre (V. Ch. iv).
1. Manson, The Goulstonian Lectures, 1896, Lancet, 1896, et Soc. royale de méd. et de chir. de Londres, 1896.
2. D'après Danilewsky, lorsque les mouvements des flagelles ont cessé, on peut les faire reparaître en frappant avec une épingle sur la lamelle qui recouvre la préparation de sang. Ces éléments jouiraient donc de l'excitabilité mécanique. (Zur Lchre von der Malaria Infection bei Menschen und Vôgeln. Arch, f. Hygiène, Bd. XXV.)
3. Terni, Giardina, Golgi, et beaucoup d'autres observateurs ont constaté, comme je Tavais fait, que les flagelles se trouvent de préférence dans le sang chez les individus en imminence d'accès.
4. Metchnikopf, Carcinomes et Coccidies. Revue gén. des se, 30 sept. 1892. — SiMOND, Soc. de biologie, T' mai 1897. Metcbnikofp, Soc. de biol., 19 juin 1897.
5. Sachahoff, Afin, de Vinslitut Pasteur, 1893, p. 803, et CeniralùL f. Bakter., 1895, Bd. XVIll, S. 374.
6. Mansox, The Goulstonian Lectures, Lance/, 1896, n» du 14 mars, et Catrin, ilrcA. de méd. expérim., 1896, p. 529.
Parmi les auteurs qui se refusent à voir dans les flagelles un processus de dégénérescence, je citerai encore : Dock, Coronado, Mannaberg, Thayer, Hewetson, Galloway, S. A. Dominici.
4® leucocytes mélnnifères. Leucocytozoaires, etc. — En dehors des éléments parasitaires décrits ci-dessus, on trouve encore dans le sang palustre des corps hyalins, irréguliers, pigmentés (m, fîg. 2, et fig. 32, 33 de la planche), qui ne sont évidemment que des formes cadavériques des parasites décrits plus haut, et des leucocytes mélanifères qui s'en distinguent par leur forme plus régulière et par la présence d'un noyau qui se colore facilement par le carmin ou le bleu de méthylène (v, x, fig. 2, et fig. 34, 35 de la planche).
Le paludisme fournit un bel exemple de l'action phagocytaire des leucocytes; l'existence de leucocytes mélanifères, souvent nombreux après les accès de fièvre intermittente, surtout après les accès graves, montre que les leucocytes s'emparent des débris des éléments parasitaires et du pigment qu'ils contiennent. L'examen direct du sang permet de constater que les leucocytes peuvent s'emparer aussi des parasites vivants; on voit souvent des leucocytes qui, accolés à des éléments parasitaires, sont en train de les englober.
Danilewsky a trouvé quelquefois dans les leucocytes des individus atteints de paludisme des éléments de forme discoïde ou sphérique, bien limités, non pigmentés, qui ne pouvaient pas être confondus avec des éléments parasitaires pigmentés englobés par des leucocytes; les contours des corps amiboïdes s'effacent en effet rapidement dans l'intérieur des leucocytes*.
Nous verrons plus loin (Ch. xii) que, dans le sang des oiseaux, on rencontre parfois à côté des hématozoaires analogues à celui du paludisme, des leucocytes envahis par les parasites ou leucocytozoaires.
T. Coronado et Arnaud ont signalé enfin dans le sang palustre la présence de corpuscules mobiles, libres, qui seraient des formes embryonnaires des hématozoaires.
Des corpuscules mobiles analogues à ceux décrits par Coronado se montrent souvent dans le sang des malades atteints d'affections étrangères au paludisme ou même d'individus sains. A propos du diagnostic (Ch. ix) je reviendrai sur ces pseudo-microbes du sang.
1. Danilewsky, CentralbL f. Bakler., 1895, anal, in Méd. mod., 23 oct. 1895.
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II. L'hématozoaire que j'ai décrit se trouve toujours chez les
PALUSTRES QUAND Ox\ SE PLACE DANS DES CONDITIONS FAVORABLES POUR SA recherche; il est pathogène; fréquence relative des formes socs LES- QUELLES IL SE PRÉSENTE. — Oïl a VU (laiis le chapitre précédent que mon hématozoaire avait été retrouvé chez les palustres d'Europe, d'Asie, d'Afrique, d'Amérique et d'Océanie, avec les mêmes caractères, ce qui établit déjà une grande présomption en faveur de son rôle pathogène.
Lorsque l'examen du sang est fait avec soin et dans de bonnes conditions, pendant les paroxysmes fébriles et chez des malades qui ne sont pas soumis à la médication quinique, on. réussit toujours à trouver quelques-uns des éléments parasitaires décrits plus haut, éléments qui ne se rencontrent jamais en dehors du paludisme.
Cette dernière proposition ne comporte aucune exception; la présence d'un seul des éléments parasitaires est pathognomonique. J'ai fait très souvent en Algérie l'examen histologique du sang chez des malades anémiés, mais indemnes de paludisme, chez des dysentériques en particulier; jamais, dans ces cas, je n'ai constaté la présence des hématozoaires, ce résultat a été confirmé par tous les observateurs qui ont contrôlé mes recherches.
La mélanémie, cette lésion constante du paludisme, est produite par l'accumulation des hématozoaires dans les capillaires de certains organes, et il paraît logique de conclure que le parasite qui est la cause de la mélanémie est aussi celle du paludisme.
Sous l'influence de la médication quinique les hématozoaires disparaissent en même temps que la fièvre guérit, preuve importante de la relation de cause à eflet qui existe entre ces parasites et les accidents du paludisme.
Les corps en croissant résistent mieux à la quinine que les autres éléments. Faut-il s'en étonner? On pourrait citer de nombreux faits de même ordre; les parasites sont souvent plus difficiles à détruire sous telle forme que sous telle autre. La résistance particulière de certains éléments fournit même une bonne explication des rechutes qui sont si communes dans la fièvre intermittente.
Enfin nous verrons plus loin (Ch. iv) qu'on a réussi à transmettre le paludisme d'homme à homme, en injectant dans les veines d'un individu non entaché de paludisme, une petite quantité de sang recueilli dans les veines d'un palustre et contenant des hématozoaires.
HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME 75
Le rôle pathogène de rhématozoaire que j'ai décrit est donc hors le doute.
Il était important do rechercher quelle était la fréquence des différentes formes de Thématozoaire et à quel moment des accès (le fièvre intermittente les parasites se trouvaient en plus grand nombre dans le sang.
Sur 432 cas dans lesquels j'ai constaté en Algérie la présence des parasites, j'ai noté :
Corps amiboïdes seuls 266 fois.
Corps eu croissant seuls 43 —
Corps amiboïdes et corps en croissant 31 —
Corps amiboïdes et flagelles 59 —
. Corps amiboïdes, corps en croissant et flagelles 33 —
Les corps amiboïdes seuls ou associés aux autres éléments ont donc été obsen^és 389 fois sur 432.
Les corps en croissant seuls ou associés aux autres formes, 107 fois.
Les flagelles, toujours associés aux autres éléments, ont été rencontrés chez 92 malades*.
En ce qui concerne la fréquence des parasites dans le sang de la ^Tande circulation aux différentes phases de la fièvre intermittente je suis arrivé aux résultats suivants :
Sur 79 examens faits peu de temps avant des accès, j'ai trouvé les parasites dans tous les cas;
Sur 286 examens faits pendant des accès, je les ai trouvés 273 fois ;
Sur 16i examens faits quelques heures après un accès de fièvre, je les ai trouvés 141 fois *.
C'est donc un peu avant les accès ou bien au début des accès que l'examen du sang doit être fait lorsqu'on se propose de rechercher les parasites.
La corrélation entre les accès fébriles et l'apparition des parasites dans le sang périphérique est toutefois moins nette ici que dans la fièvre récurrente.
I. Si je ne modine pas ces chiffres donnés dans mon Traité des fièvres palustres, en tenant compte <les faits que j*ai observés depuis que j'ai quitté TÂIgérie, c'est »iue mes premiers chiffres se rapportent à toutes les formes du paludisme, tandis qu'en France je n'ai observé qu'une catégorie de malades (malades atteints de rechate de fièvre intermittente); l'introduction de ces faits dans ma statistique ^'Algérie aurait donc pour effet de fausser les résultats auxquels j'étais arrivé.
i. A. Laverax, Traité des fièvres palustres, p. 197. Les faits que j'ai observés depuis 1884 n*ont fait que confirmer ces premiers résultats.
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Chez certains malades et en particulier chez certains cachectiques qui paraissent avoir acquis une grande tolérance pour les parasites, ceux-ci se trouvent non seulement pendant toute la durée des paroxysmes, mais aussi dans l'intervalle des accès, et certaines formes (corps en croissant) ne disparaissent que lentement, malgré l'emploi de la quinine *.
Dans d'autres cas il n'existe, môme au déhut des accès, qu'un petit nombre de parasites dans le sang de la grande circulation.
Le sang obtenu par ponction de la rate contient des parasites en plus grand nombre que celui qui provient de la piqûre d'un
doigt (COUNCILMAN, GOLGl).
Le nombre des parasites est, en général, en rapport avec la gravité de la maladie; dans les fièvres graves, dites pernicieuses, les hématozoaires pullulent à ce point qu'ils oblitèrent un grand nombre de vaisseaux capillaires.
Dans un cas Dock a constaté, dans les dernières heures de la vie, un parasite pour cinq hématies *, soit 500 000 parasites par millimètre cube de sang en admettant que le chiffre des hématies fût seulement de 2S00000 par millimètre cube.
Mannaberg a cité un fait analogue.
Quelquefois les^parasites sont assez rares dans le sang obtenu par la piqûre du doigt, bien qu'il s'agisse d'accès pernicieux. La contradiction apparente qui existe dans ces cas entre le nombre des parasites et la gravité de la maladie disparaît quand, laccès s'étant terminé par la mort, l'autopsie permet de faire l'examen de tous les organes; on constate en effet que les hématozoaires se sont accumulés dans la rate, le foie, le cerveau, ou plus rarement dans le réseau capillaire d'autres organes '.
IIL ExiSTE-TlL PLUSIEURS ESPÈCES DE PARASITES DU PALUDISME? —
Golgi le premier a essayé de séparer le parasite de la fièvre tierce de celui de la quarte *.
Les principales différences entre ces parasites sont, d'après lui, les suivantes.
1. M. le D' H. Mel ville a cité récemment le cas d'un palustre des Indes dans le sang duquel on trouvait encore des croissants après douze semaines de séjour dans un sanatorium et malgré le traitement par la quinine {Brlt. med, journ., 1897).
