II. Caractères cumques généraux du paludisme. Classement des

1. Dutroulau, Traité des mal. des Européens dans les pays chauds, p. 232.

2. E. Valun, Note trad. franc, du Traité des malad. infect, de Griesinger, p. 24.

FORMES cuNiQUES. — Les manifestations cliniques du paludisme sont très variées, et en apparence très dissemblables, il existe cependant des caractères fondamentaux que Ton retrouve dans tous les cas et sur lesquels il est nécessaire d'appeler l'attention avant de passer à la description des diflférentes formes.

Ces caractères fondamentaux du paludisme sont : les altérations du sang dues à la présence de H. malariœ et à la destruction rapide des hématies et l'augmentation de volume de la rate ou hypersplénie.

1® Altérations du sang. — La présence de H. malariœ dans le sang est naturellement le caractère le plus important de l'infection palustre, puisqu'il s'agit de l'agent pathogène, mais l'existence du parasite n'est pas toujours facile à constater, en dehors des paroxysmes fébriles. Je ne reviendrai pas ici sur la description des différentes formes sous lesquelles peut se présenter l'hématozoaire, le lecteur voudra bien se reporter au chapitre IV; j'indiquerai plus loin (Ch. X) les principales causes d'erreur dans l'examen du sang fait en vue de rechercher H. malariœ,

La présence de leucocytes mélanifères n'a pas moins d'importance que celle des hémamibes elles-mêmes, attendu que le pigment provient de ces dernières. L'étude de la mélanémie palustre sera faite plus loin (Ch. IX, Anatomie pathologique).

Le paludisme est une des maladies qui produisent le plus constamment et le plus rapidement l'anémie; l'observation la plus superGcielle permet de le constater.

Il suffit de quelques accès de fièvre intermittente pour que les signes de l'anémie apparaissent. La peau et les muqueuses se décolorent, les sclérotiques sont d'un blanc bleuâtre, parfois un peu jaunâtres.

La teinte terreuse de la peau est signalée par tous les auteurs comme un des principaux symptômes du paludisme. Cette teinte est plus marquée â la face que sur le tronc et plus prononcée chez les sujets qui ont vécu en plein air, exposés aux ardeurs du soleil, que chez ceux qui sont employés dans des magasins ou dans des bureaux; l'anémie survenant rapidement chez des individus fortement hâlés, donne à la peau cette teinte terreuse qui n'est pas spéciale au paludisme, mais qui s'observe chez les palustres avec une fréquence particulière.

Dans certains cas, la peau prend une teinte cireuse comme â la suite des hémorragies abondantes, ou bien une teinte grisâtre,

qui s'explique par la présence d'éléments pigmentés en grande quantité dans les petits vaisseaux du derme comme dans ceux des viscères (Ch. IX). Cette teinte grisâtre de la peau ne s'observe que dans les formes graves (accès pernicieux), elle diBère de la teinte terreuse ordinaire et ne se limite pas, comme cette dernière, aux parties qui sont habituellement découvertes.

Les analyses du sang faites par Léonard et Foley ont démontré depuis longtemps que le poids des globules sanguins s'abaissait rapidement à la moitié, au tiers, ou même au quart du poids normal, chez les malades atteints de fièvre palustre ^

La simple inspection du sang obtenu par la piqûre du doigt montre, dans certains cas d'anémie palustre grave, que le sang est beaucoup plus pâle qu'à l'état normal; on dirait du sang mélangé de sérosité, plutôt que du sang pur.

La numération des globules permet de constater les progrès rapides de cette déglobulisation du sang.

A la suite d'un seul accès de fièvre, le chiffre des hématies peut diminuer dans la proportion d'un cinquième ou même d'un quart. Si par exemple le chifi're des hématies était, avant l'accès, de 4 500 000 par mm^ il tombe après 4'accès à 3 500 000 ou 3 000000; la fièvre persistant, le chiffre des hématies peut s'abaisser à 1 000 000 par mm^ voire même au-dessous de ce chifi're *.

Kelsch a vu le nombre des hématies s'abaisser à 800 000 et même à 600 000 par mm^

Dans aucune anémie, sauf dans l'anémie pernicieuse, on ne constate de chiffres aussi bas.

Dans l'anémie palustre, comme dans les autres anémies, on trouve des hématies de dimensions variables, les unes plus grandes, les autres plus petites que les hématies normales, quelquefois des hématies nucléées.

Les hématies qui ne sont pas détruites perdent une partie de

1. Léonard ot Foley, Recherches sur Tétat du sang dans les maladies de TÂlgérie. ffec, nu'in. de nu'd. milit.^ t. LX, p. i35.

2. Kelsch, Arrh. de physioloyie, 1875, p. 690, et 1876, p. 490, et Rec, mém. de médU m/7i/., 1880, p. 148. — A. Dionisi, Variazoni numeriche dei globuli rossi e dei globuli hianchi in rapporlo col parassita délia malaria, Lo Sperimenlale, 15 sept. 1891 et PolicUnicOy 1901. — IUstianelli, /Î. Àccad. nied. di Roma^ 1892. — Vincent, Ann, de l'Inst. Pasteur, 1897, p. 891. — - A. Billet, De la formule hémoleucocytaire dans le paludisme, Congrès internat, de médecine de Paris^ 1900 et Bulletin méd. de l'Algérie^ 15 mai 1901. — R. Poecii, Zeitschr. f. Hygiène, 1903. — L. Rogers, Malarial rémittent fevers, Brit. med. Journal, 5 avril 1902.

leur hémoglobine; rappauvrissement en hémoglobine est souvent lu tiers ou de la moitié.

Kelsch et Dionisi ont signalé une diminution très marquée du lombre des leucocytes pendant les accès de fièvre palustre. Diolisi a vu le chiffre des leucocytes tomber à 1 p. 2 000 et môme [ p. 4 000. Kelsch mentionne, chez certains malades, une augnentation légère et passagère du chiffre des leucocytes '.

Bastianelli a observé, pendant les accès, une augmentation du ^hifTre des mononucléaires et une diminution du chiffre des polynucléaires.

Burot et Legrand ont constaté une leucocytose très marquée i^hez les sujets atteints d*accidents pernicieux ^

D*après Du Bois Saint-Sevrin, une augmentation très marquée du chifTre des leucocytes, chez un malade atteint de fièvre palustre, annonce en général qu*il existe une complication inflammatoire ^

Il ressort des observations faites par Vincent que le chiffre des leucocytes s'élève brusquement au début de l'accès (période de frisson) pendant quelques minutes; il s'abaisse ensuite, à un degré parfois considérable, pendant la période de chaleur, à la fin de l'accès ou le lendemain.

D'après les recherches de A. Billet, il y a hypoleucocytose avant l'accès; le taux des leucocytes s'abaisse, de 1 p. 500 hématies (taux normal), à 1 p. 600 ou 800. L'hypoleucocytose atteint son apogée au moment du frisson ; à cet instant, le taux leucocytaire est de 1 p. 900 ou 1 000, exceptionnellement de 1 p. 1 500 ou 1 600. A cette courbe descendante des leucocytes, succède une courbe ascendante qui débute pendant le frisson et se continue pendant les stades de chaleur et de sueurs. Le taux leucocytaire se relève progressivement à 1 p. 700, 1 p. 600, 1 p. 300, exceptionnellement 1 p. 100 ou même i p. 90; la courbe des leucocytes redevient bientôt descendante.

La leucocytose porte exclusivement sur les mononucléaires; lorsqu^il y a polynucléose, on peut affirmer qu'il existe une complication infectieuse.

Il faut tenir compte, dans ces recherches, de l'action de la quinine; d'après Bastianelli, Vincent et Billet, l'administration de la quinine provoque une augmentation des mononucléaires.