Catrin, Soc. méd, des hôp., 17 janv
Comme les rapports de la rate avec les parois thoraciques et abdominales sont variables, il est nécessaire de pratiquer toujours la percussion dans la même position, afin d'avoir des résultats comparables.
D'après Ziemssen, la percussion de la rate dans la station debout fournit des données plus exactes que la percussion dans la position semi-latérale*. La percussion dans cette dernière position est plus commode, moins fatigante pour les malades quand ils ont la fièvre ou qu'ils sont très faibles. Contrairement à l'opinion de Ziemssen je ne crois pas qu'il faille essayer d'apprécier par la percussion les dimensions vraies de la rate, en hauteur.
La rate hypertrophiée peut devenir mobile, ainsi que nous l'avons vu (p. 300); quand on pratique l'exploration d'une grosse rate palustre, il y a lieu par conséquent de rechercher la mobilité du viscère ; on examinera le malade debout après l'avoir examiné couché.
Les douleurs spontanées ou à la pression qui existent assez souvent dans l'hypocondre gauche et qui sont dues à de la périsplénite et à des adhérences de la rate aux parties voisines fournissent au diagnostic une donnée intéressante ^
H. Caractères de la fièvre. — Lorsqu'un malade a tous les jours, tous les deux jours ou tous les trois jours, un accès de fièvre revenant à la même heure, le plus souvent de minuit à midi, il est difficile de méconnaître une fièvre intermittente palustre ; encore faut-il constater les accès.
Certains malades qui n'ont pas trace de fièvre disent avoir des accès, d'autres au contraire ont des accès sans qu'ils s'en doutent. Le frisson manque souvent au début des accès, surtout pendant la saison chaude, et comme beaucoup de malades font consister la fièvre surtout dans le frisson, il arrive que des accès passent inaperçus.
Le médecin, souvent mal renseigné par le malade et par son entourage sur le type de la fièvre, ne doit avoir confiance que dans les indications thermométriques.
Le traitement du paludisme est long et assez dispendieux, il importe donc de ne pas l'instituer, sauf dans les cas d'urgence, avant d'être fixé sur le diagnostic.
1. MQnchener med. Wochenschr. Annl. in Mrd. inod<'rne, 23 janv. 1807.
2. P. Fabre (de Commenlry), Ga:. méd, de Paris, lo août 1885.
iOe IIIACNORTIO
Lorsque l'état du malade n'est pas assez grave (tour nécessïU uae iatervention immédiate, et qu'on a'esl pas dans un pays C iemlémie piilustie a beaucoup de gravité, il est lion de constat^ deux ou trois accts de fièvre avant d'intervenir, à rauîns, biei entendu, que l'examen du sang n'ait révélé rexi3ten<'e des pai ailes, auquel cas on peut agir immédialemont, le diagnostic n'étu pas douteux.
• On attendra, dit Trousseau ', que plusieurs accès aient eu lte< pour savoir à quel ty|>e on a alTaire et surtout pour savoir si c'e vértlaldement une tièvre intermittente qui commence... En agii< sant ainsi on ne risquera pas de faire, au déliul d'une lièvre typhoïdi une médication intempestive ou de croire qu'on a guéri une (ièvi intermittente en administrant quelques-uns de ces prétendus fébri fuges tels que l'écorce de marron d'Inde, le sel de cuisine, elf.-i
Dans nos climats, celle expeclation ne présente aucuu dsagei dans les pays chauds, il faut se délier des accidents pernicieux e par suite, on est souvent oliligé d'intervenir sans avoir détermiDj le type de la lièvre.
L'heure à laquelle se produisent les accès a de l'importance a point de vue du diagnostic, surtout dans lu quotidienne qui peut . être confondue avec une fièvre hectique. On a vu que les acr^s^ palustres commencent d'ordinaire le matin; les paroxysmes de li fi(>vro hectique ont lieu au coulraire le soir.
Uans les continues palustres, le tracé Ihermomélriquu n'a, en général, rien de caractéristique, il diiTére peu des tracés que ppu— vent donner un grand nombre d'autres maladies.
J'ai constaté quelquefois des rémissions vespérales, chose i dans les autres pyrexies et dans les phlegmasies; on peut Jjr^'^m aussi que les tracés des continues palustres se font remarquer pat m^^< leur irrégularité et par la rapidité avec laquelle la tempémlur»'"^ n monte nu s'abaisse.
Les accidents pernicieux se produisent presque toujours dans] ff 1' cours d'un accès de fièvre, ou d'une continue, et par conséquenr^ "l' il y a une élévation marquée et souvent considérable île la tcrap£»-«»érature au début; À la fin des accès algides ou cboléri formes. B '> température des parties centrales tombe souvent à la normale u au-dessous; je ne parle pas de la température des parties périph j riques, qui est toujours abaissée dans ces cas.
Il se produit, daxis Tétai des malades atteints d'accidents pernicieux, des changements qui sont plus rapides que dans aucune autre pyrexie et qui, par cela même, sont intéressants pour le diagnostic. On a quitté un fébricitant qui présentait un état typhoïde hien marqué, qui délirait ou qui même était plongé dans le coma, on se demande avec inquiétude s*il passera la nuit et le leiKlemain on a de la peine à le reconnaître dans un homme afTaibli, sans cloute, mais sans fièvre.
I. Effets de la médication quinique. — La rapidité avec laquelle la fièvre palustre et les accidents graves qui peuvent la compliquer se dissipent sous Tinfluence de la médication quinique, est donnée par tous les auteurs comme un bon signe du paludisme.
Le précepte : naturam morborum curationes ostendnnt trouve en effet ici une application très juste. Il faut bien savoir toutefois que les fièvres palustres ne cèdent pas toujours aux premières doses de quinine; les continues palustres persistent quelquefois pendant 3 ou 4 jours malgré l'emploi à haute dose de la quinine. C'est seulement lorsque la fièvre se prolonge au delà de 4 jours, chez un malade qui a pris 1 gr. 50 à 2 gr. de quinine par jour, que Ton peut exclure presque à coup sûr le paludisme. 11 existe des lièvres intermittentes très rebelles.
Si des accidents graves survenus chez un malade qui a séjourné dans un milieu palustre, cèdent facilement à la (]uinine, il y a des probabilités pour que ces accidents soient imputables au paludisme ; mais il peut évidemment se faire que la dis[>arition des accidents soit le fait de la marche naturelle de la maladie et non la conséquence de la médication quini(|ue.
On s'exposerait à de graves erreurs si l'on attribuait au paludisme toutes les fièvres et tous les accidents qui paraissent céder à la quinine.
J. Eruptions. Herpès. Teinte ardoisée sous-un tjuéale. — L'herpès facial est commun dans la fièvre palustre; on ne le rencontre avec la même fréquence que dans deux autres maladies, la fièvre éphémère et la pneumonie.
L'urticaire est plus rare, et a, par conséquent, moins d'importance au point de vue du diagnostic.
J'ai déjà eu l'occasion de dire qu'on ne rencontrait jamais de taches rosées chez les palustres; l'apparition de taches rosées dans un cas de fièvre continue de nature douteuse peut donc trancher la question en faveur de la fièvre typhoïde.
Boisson ' a appelé rattention sur la teinte ardoisée sous-unguéale qui, d'après ses observations, accompagne toujours les accès de fièvre intermittente et qui est même visible avant l'apparition du frisson; cette coloration serait distincte de celle de la cvanose asphyxique.
Les éléments pigmentés ne sont pas assez nombreux dans le sang de la grande circulation, chez les malades atteints de fièvre intermittente simple, pour qu'on puisse leur attribuer la teinte ardoisée sous-unguéale. Il s'agit probablement d'un trouble circulatoire qui se rattache au phénomène du frisson; la teinte ardoisée sous-unguéale n'est ni spéciale à la fièvre intermittente, ni constante dans cette fièvre; elle n'a par suite qu'une valeur très secondaire pour le diagnostic.
K. Tendance aux rechutes. — La tendance aux rechutes est un caractère des fièvres palustres.
Si un malade qui a fait une fièvre de nature douteuse, est pris, à quelque temps de là, d'accès intermittents, on peut en conclure, presque à coup sûr, que sa première fièvre était aussi de nature palustre; si, au contraire, il n'y a pas de rechute, on devra admettre qu'il s'agissait probablement d'une fièvre typhoïde, d'un embarras gastrique fébrile ou de toute autre maladie ne relevant pas du paludisme.
2'' Causes d'erkkur dans l'examkn du sang palustre. Éléments du
SANG NORMALOU PATHOLOGIQUE POUVANT ÊTRE CONFONDUS AVEC H. malariœ,
— Plusieurs observateurs ont confondu, avec des hématozoaires du paludisme, des éléments du sang normal altérés, ou des éléments pathologi(|ues étrangers au paludisme, il est donc indispensable de signaler ces causes d'erreur et les moyens de les éviter*.
1. Boisson, Sur le diagnostic de l'impaludisme, Soc, méd. des hôp,, 24 avril 181)6. et Gaz. hebdoin. de méd. et de chir.^ I89G.
2. Consulter à ce sujet : Mosso, Arrh. de Vircfinw, 1887, p. 20ît, et Hend, drUn Acciid. dei Linrei, t. III, fasc. 7 et 8. — Maragliano, Reale Accad, med. di Cenotft, 27 juin 1887. — Cattaneo, et A. Monti, Altér. dégénér. des globules rouges, Arrh, per le se. med., t. XII, n" 6. — IIaye.m, Du sang et de ses altér. annt., Paris, 188U. — Dr MÊME, De la contractiiité des glohules rouges et des pseudo-parasites du sang dans ranéuiie extrême, Sor. méd. des /«op., 21 février 1890. — TIalamon, Sœ, m«y. des /id/>., 28 février i8ÎM), et Médecine moderne. 0 mars 1890. — A. Edinotox, Re|>orl on tlie morphology and deveinpment of tlie Blood, Hrit. mrd. Journ., 31 mai 18\I0. — Buowicz, Mouvj'ments des gIol»ules rouges dans les anémies graves, 5^ Congrus de méd. i/i/., Vienne, 181M). - Kollmann, Sur les pseudo-microbes du sang humain normal, Comjrès de Herlin, 18ÎM). — Eiirlich, Farbenanalylische Unlersucli. zur
