A. Latiran, Soc, mid.des hôpitaux, 10 novembre
2. A. Laveran et F. Misnil, Trjpanosomes et tryponosomiases, Paris, 1904, p. 311.
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L'hypersplénie est moins constante dans la trypanosomiase qoa dans le palutiisme; enfin on observe, dans la première de ces maladies, quelques symplAmes qui sont rares dans le paludisme : adénites, accélération du pouls et de la respiration (en delinrs même des poussées fébriles), œdèmes partiels et érytli^mes fugaces.
Pour fixer le diagnostic, il est indispensable d'examiner le sang et d'y rechercher l'hématozoaire du paludisme et les trypanosomes.
Les trypanosomes sont d'ordinaire Ms rares dans le sang et il est exceptionnel que l'examen d'une préparation histologique ordinaire du sang permette de constater leur présence. Bruce et Nabarro conseillent de procéder comme il suit. On recueille, dans un tube contenant un peu de citrate de potasse, 10 centimètres cubes du sang de la veine et on centrifuge pendant 10 minutes: au bout de ce temps, le plasma est retiré et centrifugé de nouveau. On répète celte opération quatre fois et on examine au microscope le sédiment formé h la suite de la quatrième centrifugation.
Il est indiqué aussi d'inoculer le sang (4 à 6 centimètres cubes] à des animaux d'épreuve; les cobayes conviennent bien pour cette expérience; te sang sera injecté dans le péritoine,
Greig et Gray ont montré que, chez les individus infectés de trypanosomiase, on observait de bonne heure des adénites, nolamment des adénites cervicales, et que la ponction des ganglions hypertrophiés permettait souvent de déceler la présence des trypanosomes'.
Dullon et Todd ont fait, dans l'État indépendant du Congo, des observations qui ne laissent aucun douto sur la valeur de ce procédé de diagnostic; ils ont trouvé 91 fois sur 100 des trypanosomes dans la lymphe extraite des ganglions, alors que l'examen direct du sang ne révélait l'existence des parasites que chez 13 p. tOfl des malades '.
A la deuxième période, lorsque se produisent les symptômes de la maladie du sommeil proprement dite, le diagnostic difTérenlie! du paludisme et de la trypanosomiase devient relativement facile.
Les deux maladies peuvent coexister chez les mêmes individus.
Kala-azar. — Leishman et Donovan ont fait connaître une maladie commune aux Indes, confonduejusqu'icî av
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qui s*accoinpagrne de âèrre rémittente ivec hvpersf-lénie. Le parasite qai prodait cette maladie. dêsi^Dée dans certaines régnons de rinde sous le nom de kah-ûzar, est roisin à la fois des Pf rt>plasma et des Trypamo$om4i. Cette maladie a été observée ê^lonient en Chine, en Arabie et eo Tunisie.
Dans les cas où Texamen du san^ ne révèle pas l'existence «les hématozoaires du paludisme, bien que les malades présentent de la fièvre avec une hypersplénie souvent énorme, il est indiqué de ponctionner la rate et de rechercher, dans les quelques îrouttes de sang obtenues par la ponction, les corpis très caractéristiques décrits par Leishman et Donovan '.
Ankylostomiase. — L'anémie produite par l'ankylostomiase peut être confondue avec Tanémie palustre: dans les f»ays chauds, il n*est pas rare d'ailleurs que ces maladies s'associent'. D*après L. Rogers, dans Tanémie palustre, il existe une réduction numérique des hématies et une diminution proportionnelle de l'hémoglobine et le nombre des leucocytes est diminué: dans l'ankylostomiase au contraire, la f»erte d'hémoglobine est supérieure à celle qui devrait être la conséquence de la diminution du nombre des hématies et le nombre des leucocytes est ^par rapport au chiffre des hématies) plus élevé qu*à l'état normal.
On recherchera bien entendu la présence «les œufs d'ankylostomes dans les matières fécales, quand Texistence de l'ankylostomiase pourra être soupçonnée.
Béribéri. — Le béribéri se présente sous deux formes : la forme humide, caractérisée par des œdèmes, et la forme sèche ou paralytique, caractérisée par des paralysies avec atrophie. Lorsque lo paludisme se complique de polynévrites, il peut présenter une analogie assez grande avec la seconde de ces formes. Les antécédents du malade, les conditions de milieu dans lesquelles sont survenus les troubles morbides, Texistence du béribéri à Tétat
1. Lbishman, BriL med. Journ,, 30 mai et 21 novembre 1903. - - Donovan, mrW Joamal, il juillet et 28 novembre 1903. — A. Ij^vfran et F. Mes^nil, .4rin/. de$ se, 7 décembre 1903 et 25 janv. 1904. — R. Ross, Brit. med. Journ., U. 21 et 28 nov. HHW.
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2. Miguel Pbreira, Hématologie tropicale, Rio de Janeiro, 1897. — L. Roorrs, Journ. of path. a. bacter., décembre 1898.
Lavcraw, Traité da Paludisme, ?* édition. 28
eodémique ou épidémiquc dans la région où la maladie a ètj contractée, fourniront des indications (irécieiises, La rate n'est pas hypertrophiée dans le béribéri comme dans le pain lisme, ou bien elle l'est à un degré beaucoup moindre; il n'y a pas de iîj^vrc: enfin l'examen du sanf,' ne révf'le pas la présence des tiémamibes. Les deux maladies peuvent d'ailleurs coexister.
Diagnostic différentiel des accidents pemicieiix avec le coup Hr chaleur, la méningile, l'alcoolisme, le choléra, la péritonite jmr perforation, l'urémie, rictère grave, etc. — Lorsque, chex un malade atteint d'une fièvre intermittente bien caractérisée, on voit survenir pendant le lours d'un accès de fièvre, du délire, de l'al^iditê. ou bien que le malade tombe dans le coma, il est facile de diagnostiquer un accès pernicieux délirant, algiiie ou comateux: malheureusement, les choses ne se passent pas souvent ainsi; la plupart des malades atteints d'accidents pernicieux sont dans un état très grave quand le médecin est appelé à les voir, el on n'a que des renseignements vagTies ou inexacts sur les antécédents morbides et sur les débuts de la maladie.
La provenance des malades fournit une indication tr^s ulîle, mais on ne peut en tirer que des présomptions pour ou contre le paludisme.
L'hypersplénie, lorsqu'elle est bien marquée, doit faire pencher la balance en faveur du paludisme, mais elle n'exclut évidemment pas les nuires diagnostics.
On en était réduit naguère h prescrire la quinine à haute ilosiel à attendre: si les accidents disparaissaient rapidement, on en concluait qu'il s'agissait d'un accès pernicieux; ce n'était pas \h une preuve décisive, il pouvait se faire en effet que la guérison fut ilue & la marche naturelle de la inaladie et non à la quinine.
L'examen hislologiqne du sang permet, dans ces cas, li'arrivir à un diagnostic rapide et précis et de distinguer l'accès pernicieux vrai de toutes les maladies qui peuvent le simuler; cet examen mérite d'aulanl mieux de passer dans la pratique, que les par*sites se rencontrent d'ordinaire en grand nombre dans le aanç des malades atteints d'accès pernicieux et que, par suite, le«r reclierche. souvent laborieuse dans les lièvres simples, ne présente pas ici de difficultés.
On n, dans les pays (laluslres, une grande tendance à expliquer \y.w des accès pernicieux tous les accidents graves dont \i
nest pas apparente; beaucoup de ces diagnostics sont erronés; à plus forte raison faut-il n*accueillir qu'avec les plus grandes réserves le diagnostic d*accès pernicieux lorsqu'il s'agit de malades qui vivent en dehors des foyers endémiques, et qui n'ont jamais présenté d'accès de fièvre intermittente.
Le diagnostic différentiel du coup de chaleur (hcat apoplexy) et (les accès pernicieux délirants ou comategx avait été jusqu'ici un des problèmes les plus ardus de la pathologie des pays chauds'; on peut dire aujourd'hui que ce problème ne présente plus de difficultés sérieuses, à moins bien entendu qu'il n'y ait combinaison des deux maladies.
Au Sénégal il y a, dit Borius, une étroite liaison entre Tinsolatien et l'accès pernicieux; les personnes qui échappent aux accidents rapides de la congestion cérébrale produite par l'insolation sont souvent atteintes ensuite d*accès graves justiciables de la quinine'.
Chez les malades atteints de coup de chaleur et indemnes de paludisme, l'examen du sang est négatif; chez les malades atteints d'accidents pernicieux, il révèle la présence de l'hématozoaire du paludisme. Chez les sujets qui succombent au coup de chaleur, on ne trouve pas, à l'autopsie, les lésions si caractéristiques de la mélanémie palustre.
La méningite aiguë franche ou tuberculeuse peut simuler un accès délirant ou comateux.
Les accès pernicieux cholériformcs peuvent être confondus avec des cholérines simples et avec le choléra, dans les pays où le choléra est endémique ou épidémique.
En i870, Napias écrivait que le diagnostic différentiel de ces deux maladies était quelquefois im[)Ossible'. On peut dire aujourd'hui que ce diagnostic est non seulement possible, mais facile, pour un observateur un peu exercé à la reclierchc de l'hématozoaire du paludisme.
La péritonite par perforation survenant chez un malade atteint de fièvre typhoïde ambulatoire ou de dysenterie ^ravo et la péritonite consécutive à la rupture de la rate ou à la perforation de Tostomac (ulcère rond) peuvent simuler un accps |>ornicienx algide.
1. A. IIiRSCH, Handbuch der historisch. peopr. PaUiol. — A. Laveran, Traité des matad. drs armées, Paris, 1875. p. 80.
2. A. RoRius, .\rt. Sénégambie du Diction, enryrlnp. des sr. mêd. X Napias, Th. Paris, 1870.
DIAP.NOSTIC
Une crise de gastralgie ou de coliques hépatiques peut lure croire a un accès pernicieux gastralgique.
L'urémie à forme coinaleuso ou convulsive a quelque ressemblance avec les accès comateux ou convulsifs; la préseuce d'albumine dans les urines et les autres signes d'une néphrite, ainsi que l'abaissement de température qui s'observe dans l'urémie, éclairent en général le diagnostic.
Lu provenance des malades, leurs antécédents morbides, U marche des accidents, fournissent dans tous ces cas des signes importants, mais c'est encore l'examen du sang qui permet de résoudre le plus sûrement toutes ces questions de diagnostic dilTérentiel.
Fièvres larvées. — Ce que j'ai dit des fièvres larvées (p. 290; suffit à montrer combien le diagnostic de la nature des accidents est ici difficile. Les conditions de temps et de lieu dans lesquelles débute la maladie, l'intermittence des accidents, l'augmentation de volume de la raie, l'efficacité de la quinine, ont fourni jusqu'ici au diagnostic des fièvres larvées ses principaux éléments; il y aura lieu, à l'avenir, de tenir grand compte des résultats de l'examen du sang.
Accidents dus à remploi de la quinine ou de l'arsenic. — A propos du traitement (Ch. XI) j'étudierai les troubles morbides qui ont été observés à la suite de l'emploi de la quinine ou de l'arsenic.
Il me suffira de dire, pour le moment, que la quinine produit chez certains malades, des accidents tels que : céphalée avec bourdonnements d'oreilles, vomissements, anxiété, vertiges, qui pourraient faire croire à l'invasion d'un accès pernicieux; erreur grave, car on aérait amené à insister sur la quinine, alors qu'il faudrait en suspendre l'emploi.
La quinine peut provoquer encore l'iiémoglobinurie, des éruptions cutanées et l'amblyopie; comme ces manifestations cliniqui figurent également dans la symptomatologie du paludisme, voit que les erreurs d'interprétation sont k craindre.
L'acide arsénieux donne lieu facilement à des troubles digestifs : diarrhée, vomissements; à la suite d'un traitement prolongé par l'arsenic on peut voir ap[iaralti'e des paralysies qu'on ne doit pas confondre avec des paralysies d'origine palustre. La paralysie arsenicale s'accompagne toujours de troubles de la sensibilité : douleurs, fourmillements, diminution de la aensibilitiï générale;
elle est symétrique et elle atteint d*abord les extrémités ; presque toujours les extrémités inférieures sont prises les premières; le début est lent, très rarement brusque ^
Diagnostic de la fièvre palustre chez les jeunes enfants. — On a vu (p. 2i6) que, dans la première enfance, Taccès de fièvre intermittente revêt des caractères spéciaux : le stade de froid est très court, d'une observation difficile et le stade de sueurs fait souvent défaut; par contre, les convulsions et les troubles digestifs, rares chez Fadulte, sont fréquents chez les jeunes enfants atteints de paludisme.
Le fait que les enfants viennent de localités palustres, le type régulier de la fièvre, Taugmentation de volume de la rate, fournissent d'importantes présomptions en faveur du paludisme; Fexamen du sang rend de grands services, en raison des difficultés de l'observation chez les très jeunes enfants.
La cachexie palustre ne sera pas confondue avec les cachexies athrepsique ou syphilitique.
Dans la cachexie athrepsique, le bébé est très amaigri et la rate n'est pas augmentée de volume.
Les lésions de la peau ou des muqueuses trahissent d'ordinaire la cachexie syphilitique.
Dans la seconde enfance, le diagnostic est plus facile, mais ici encore il y a des causes d'erreur. « Chez les enfants qui grandissent, il ne faudra pas prendre pour une fièvre paludéenne des accès de fièvre passagère qui souvent revêtent à Paris le type intermittent, passent sans traitement et ne sont d'ailleurs pas accompagnés de gonflement de la rate, ni de la teinte terreuse spéciale à la malaria. » (E. Périer, Note sur la fièvre intermit. chez les enfants, Paris, 1891.)
P. Dinami a décrit une fièvre intermittente d'origine intestinale qui s'observe chez les enfants de i à 7 ans mal nourris*; pendant les accès de fièvre, la température s'élève à 39 ou 40°.
L'absence de tuméfaction de la rate et l'inefficacité de la quinine montrent qu'il ne s'agit pas d'une fièvre palustre; il suffit d'administrer un purgatif et de prescrire un bon régime alimentaire pour voir les accidents disparaître.
1. Lerot d'Etiolles, Gaz. kebdom., 1857. — Imbert Gourbetre, Ga:, mid,, 1858. — G. Brouardel, Arch. de méd. expér. et d'anat. pathoL, 1896. p. 780. — Lancereaux, La paralysie arsenicale, Àcad. de méd , 21 juillet 1896.
