A QUELLE DOSE ET SOUS QUELLE FORME FAUT-IL DONNER IX QUININE

PRÉVENTIVEMENT? — On peut ramener à trois les méthodes qui ont été préconisées pour l'administration préventive de la quinine.

i"" Doses quotidiennes faibles (0 gr. 10 à 0 gr. 25).

2'' Doses moyennes (0 gr. 30 à 0 gr. 50), tous les deux ou trois jours.

3** Doses fortes (0 gr. 60 à 1 gr.), tous les quatre à sept jours.

Ces trois méthodes comptent des succès.

Les médecins américains pendant la guerre de Sécession, Jilek de Pola, Sézary et Cornebois en Algérie, Barthélémy au Dahomey, Buchanan aux Indes, Quennec et Vivie à Madagascar, ont préconisé l'emploi de petites doses prises chaque jour.

En Italie, on a réussi à prévenir la fièvre en donnant, soit

0 gr. 25 à 0 gr. 50 de quinine tous les deux jours, soit Ogr. 50 à

1 gr. tous les huit jours*.

D'après G. Alvaro, les petites doses quotidiennes ont donné, dans l'armée italienne, de meilleurs résultats que les doses massives hebdomadaires pendant la saison dangereuse'.

Grœser à Batavia, van Campenhout et Dryepondt au Congo, R. Koch à Dar-es-Salam, Ziemann au Cameroun, Moi^enroth dans l'Afrique sud-occidentale ont employé avec succès de fortes doses à 4 ou 7 jours d'intervalle.

Dans la pratique, la quinine employée préventivement ne doit pas seulement mettre obstacle à l'infection, chez des sujets

C.-G. NiCASTRo, dans le tome V, celles de Bordoni Uffrbduzzi et Bettinetti, de P. Barbagallo, de N. Tafvri et de E. Lay dans le tome VI. Je signalerai encore les travaux de Wendland, Arrh. f. Schiffs u. Tropen Hygiène, octobre 1904 et de P. MuHLENs, même liée, novembre 1904.

1. AUi dcUa Soc. p. gli St. délia malaria, 1902, t. III, p. 045.

2. G. Alvaro, Giorn. med. del fi** Esercito, 1905, p. 641. — Altobblli, même Recueil^ 30 septembre 1900.

indemnes de paludisme, elle doit pouvoir arrêter une infection commençante et empêcher les rechutes, chez les sujets déjà infectés; aussi j'estime qu'il faut donner la préférence aux doses moyennes, intermittentes, sur les doses faibles journalières, qui remplissent moins bien ces dernières indications.

L'emploi des fortes doses à 4, 5 ou 7 jours d'intervalle présente des inconvénients. La dose de 1 gr. de sulfate ou de chlorhydrate de quinine donne lieu souvent à quelques troubles nerveux, en particulier à des bourdonnements d'oreilles; or, les individus qui prennent de la quinine préventivement ne sont pas des malades, ils doivent pouvoir vaquer à leurs occupations habituelles sans éprouver aucun trouble diminuant leur capacité de travail.

Les fortes doses, données à de longs intervalles, sont passibles d'une autre critique.

L'élimination d'une dose de quinine est généralement complète au bout de 36 ou 48 heures (V. p. 461). Donc, si l'on ne donne la quinine que tous les 5 jours ou tous les 7 jours, l'organisme reste sans défense, dans le premier cas, pendant 3 jours sur 5, dans le second pendant 5 jours sur 7.

En Italie, on a résolu la question en donnant chaque jour, aux adultes, 40 centigrammes de quinine S mais cette dose parait un peu forte, quand on songe qu'il faut la prescrire pendant 4 ou 5 mois en Italie et plus longtemps encore dans les pays chauds. On doit compter avec les troubles gastriques que provoque, à la longue, la quinine et aussi avec la dépense qu'entraine l'achat d'une grande quantité de ce médicament.

Le chlorhydrate de quinine est préférable au sulfate de quinine, surtout lorsqu'on emploie de fortes doses; le chlorhydrate, plus soluble que le sulfate, est moins irritant que ce dernier pour l'estomac.

Les préparations de quinine données à titre préventif ont beaucoup varié : vin de quinquina ou de quinine, eau-de-vie de quinine, pilules, comprimés ou cachets de quinine.

Le vin de quinquina a une composition très variable; lorsqu'on prescrit un verre de vin de quinquina, on ne sait pas quelle dose de quinine on fait prendre ; cela n'a pas grand inconvénient quand ce vin est donné comme tonique; il n'en est pas de même quand on le prescrit à titre préventif. Le vin de quinine est mieux dosé,

i. T. GUALDI, loc, cU, et Atti délia Soc, p. gli St, délia malaria, 1004, t. V, p. 883.

mais Tachai du vin venant s'ajouter à celui de la quinine produit un surcroît de dépense qui n'est pas négligeable. L'eau-de-vie de quinine qui est souvent prise le matin, irrite l'estomac; le médecin doit d'ailleurs éviter de prescrire des médicaments sous forme de boissons alcooliques, pour des raisons faciles à comprendre.

Les pilules et les comprimés de sulfate ou de chlorhydrate de quinine sont d'un emploi commode. Les pilules, quand elles sont bien préparées et pas trop anciennes, donnent de bons résultats; il est facile, par exemple, de distribuer à des soldats en campagne ou à des ouvriers, des étuis renfermant des pilules de quinine, en leur prescrivant de prendre tant de pilules tous les jours ou tous les deux jours. En Italie, les sels de quinine sont préparés sous forme de tablettes, chaque tablette contient 0 gr. 20 de sulfate ou de chlorhydrate de quinine.

D'après Alvaro, c'est au chlorhydrate de quinine en comprimés sucrés, donnés au moment des repas, qu'il faudrait donner la préférence.

La quinine en pilules ou en tablettes revient plus cher que la quinine en flacons, c'est ce qui a décidé la Ligue corse contre le paludisme à adopter ce dernier mode de vente. Les flacons de quinine sont vendus avec une petite mesure qui permet de doser facilement 0 gr. 20 de quinine; la poudre est avalée dans un peu de miel ou de confiture. Il faut éviter de mettre la quinine dans le café, il se forme, en eflet, du tannate de quinine très peu soluble.

Il est bon de faire prendre la quinine au moment des repas, elle est ainsi moins irritante pour Testomac.

On a vu (p. 453) qu'il était facile de faire prendre la quinine aux enfants en la mélangeant à de l'huile d'olive qui dissimule son amertume.

Comment agit la quinine donnée préventivement? La quinine guérit le paludisme parce qu'elle tue les hémamibes qui en sont la cause; elle agit comme un parasiticide et c'est l'explication de son admirable efficacité dans le traitement des fièvres palustres, de sa spécificité.

Les hémamibes qui réussissent à s'introduire dans le sang d'une personne soumise à la médication préventive, trouvent un milieu très peu favorable à leur développement; elles meurent, ou du moins elles ne se développent qu'avec peine; dans le premier cas, il n'y a aucune manifestation morbide; dans le deuxième, on

EMPLOI PRÉVENTIF DE LA QUININE 60 h

constate des symptômes légers, des formes atténuées du paludisme. La quinine, administrée préventivement, agit donc en transformant le sang en un milieu très peu apte à la culture de H. malariie et, comme cette hémamibe est très sensible à la quinine, il suffît de doses faibles pour obtenir de bons résultats.

On conçoit que des doses de quinine trop faibles pour guérir rinfection palustre, soient suffisantes pour la prévenir, c'est ainsi qu'une dose très faible d'un antiseptique, qui empêche un microbe de se reproduire dans un milieu de culture, ne suffit plus à détruire ce microbe quand il s'est multiplié.

En pays palustre, il n'est pas toujours facile de distinguer les individus indemnes des individus infectés; le paludisme peut rester assez longtemps à l'état latent. On a, à la vérité, la ressource de faire l'examen histologique du sang, mais il n'est pas possible de demander aux médecins des régions palustres de faire cet examen chez tous les individus; d'autant que, dans ces régions, les habitations sont souvent disséminées sur de vastes espaces. Les médecins qui font l'examen du sang dans tous les cas de fièvre ne sont pas nombreux déjà. Dans la pratique, on est donc conduit à prescrire les mêmes doses de quinine, à titre préventif, aux individus indemnes et aux individus qui ont des infections latentes ou qui, ayant eu déjà des atteintes de fièvre, sont exposés à avoir des rechutes. C'est pour cela qu'il faut préférer, comme je l'ai dit plus haut, les doses moyennes de quinine données tous les deux jours, aux doses faibles quotidiennes, ces dernières paraissant moins actives sur l'hématozoaire du paludisme que les premières. Bien entendu, toutes les fois que l'on pourra prévoir une rechute de fièvre chez un ancien palustre, on augmentera les doses et, quand on aura la preuve que l'infection existe (accès de fièvre caractéristiques, hypersplénie, présence de H. malariœ dans le sang), on fera un traitement prolongé en suivant les règles tracées dans le chapitre précédent.

La quinine n'agit qu'à la condition d'être continuée aussi longtemps qu'on est exposé à l'infection; dans les pays où la période endémo-épidémique est bien marquée, le traitement préventif sera suspendu pendant toute la saison salubre ; en Algérie^ par exemple, depuis le mois de novembre jusqu'au milieu du mois de juin de l'année suivante.

L'emploi préventif de la quinine est d'autant plus indiqué que les chances d'infection sont plus fortes, en raison du milieu, des

conditions d'habitation, de la profession, etc. Des soldats, des ouvriers, des vendangeurs qui passent la nuit en plein air, sans moyens de protection contre les moustiques, sont évidemment beaucoup plus exposés à contracter le paludisme que des personnes qui vivent dans une maison protégée et qui n*en sortent pas pendant le nuit. Les doses de quinine données préventivement seront augmentées dans le cas où le paludisme sera très grave, comme il Test à Madagascar, à Batavia, etc.

3° L'emploi préventif de la quinine est sans danger. Nécessité d'avoir, dans les pays palustres, de la quinine a bon marché. — On a fait, à l'emploi prophylactique de la quinine, quelques objections : on a dit que la quinine, donnée chaque jour, déterminerait des troubles digestifs et que, chez les individus ayant fait un usage préventif de la quinine, l'effîcacité thérapeutique du médicament serait diminuée par l'accoutumance.

Après les nombreuses expériences de ces dernières années, on peut affirmer que rien ne justifie ces craintes.

La quinine administrée à la dose de 0 gr. 20 à 0 gr. 30 par jour, même pendant plusieurs mois, ne trouble en rien le fonctionnement des voies digestives. Sézary et Cornebois ont même constaté que la quinine agissait comme un tonique et qu'elle augmentait l'appétit, loin de produire la dyspepsie; il faut seulement avoir soin de la donner au moment des repas et non le matin, à jeun.

Lorsque la protection des habitations contre les moustiques sera bien organisée, il ne sera pas nécessaire d'ailleurs de prolonger, pendant des mois entiers, l'emploi prophylactique de la quinine; la quinine sera prise seulement à certains moments, lorsque les travaux à exécuter, les récoltes à faire, les vendanges, etc., exposeront plus particulièrement les travailleurs à contracter le paludisme.

11 est bien établi aujourd'hui que la quinine conserve toute son efficacité contre les manifestations du paludisme qui viennent à se produire chez les sujets soumis à la médication préventive; on peut même dire que le paludisme est plus léger, plus facilement curable, chez les individus soumis à l'usage préventif de la quinine que chez les autres.

Le fait que la quinine, donnée préventivement, n'empêche pas toujours l'infection de se produire ne doit pas faire condamner cette méthode. Les expériences négatives ne détruisent pas les expériences positives, nombreuses comme on l'a vu plus haut; les

insuccès s'expliquent le plus souvent par la faiblesse des doses employées; enfin, quand on ne réussit pas à empêcher Tinfection palustre par l'administration préventive de la quinine, on diminue du moins la gravité des accidents, on évite presque toujours les accès pernicieux, ce qui est un bienfait incontestable.

Reste la question de la dépense occasionnée par Temploi prophylactique de la quinine, question des plus importantes, au point de vue de Tassainissement des pays palustres. 11 est évident que le prix ordinaire de vente de la quinine chez les pharmaciens rend l'emploi prophylactique de la quinine impossible, il faut beaucoup de quinine pour préserver de la fièvre une famille de huit à dix personnes pendant plusieurs mois et, comme les pays palustres sont des pays pauvres, on recule devant la dépense si elle est forte.

Le prix de vente en détail de la quinine chez les pharmaciens, qui atteint parfois 1 franc le gramme, peut être heureusement abaissé dans une très forte proportion, puisque le sulfate de quinine ne vaut plus aujourd'hui que 35 francs et le chlorhydrate de quinine 50 francs le kilogramme.

En Italie, on a compris la nécessité de procurer, aux plus pauvres, la quinine à bon marché et de mettre la quinine aux frais des patrons, toutes les fois qu'il s'agissait d'exécuter des travaux en pays palustre ; des lois excellentes ont été volées dans ce but.

La loi du 23 décembre 1900 autorise le Ministre des finances à vendre au public le chlorhydrate et le sulfate de quinine par l'intermédiaire des pharmaciens ou de revendeurs particuliers. Les sels de quinine sont préparés sous forme de tablettes de 0 gr. 20 chaque *. Le prix de vente au public d'un tube contenant 10 tablettes ne doit pas dépasser 40 centimes pour le chlorhydrate, 32 centimes pour le sulfate.

D'après la loi italienne du 2 novembre 1901, la quinine doit être donnée gratuitement aux ouvriers, dans toutes les régions palustres; la dépense est à la charge des patrons.

Si un ouvrier meurt de fièvre pernicieuse et s'il est démontré que la mort est due à la non administration de la quinine, la famille a droit à une indemnité.

Tous les employés de l'État reçoivent gratuitement de la quinine dans les localités palustres.

Les administrations municipales doivent fournir gratuitement

I. B. Baroni, Il chinino di Stato, Giorn. med. dcl II? E$crcUo, 1003, p. liO.

de la quinine aux indigents, suivant les prescriptions du médecin.

Dans la séance du 24 décembre 1901, TAcadémie de médecine a voté, sur ma proposition, le vœu suivant : € l'Académie considérant que Tusage de la quinine a pris une importance aussi grande pour la prophylaxie que pour le traitement des fièvres palustres, émet le vœu que la vente des principaux sels de quinine soit soumise, dans toutes les régions palustres de France, de la Corse et dans nos Colonies, à une législation spéciale qui permette aux plus pauvres de se procurer partout de la quinine de bonne qualité et à bon marché, comme cela lieu en Italie. »

Ce vœu ne paraît pas avoir attiré, jusqu'ici, l'attention des pouvoirs publics. On est heureusement parvenu, en Algérie, par une mesure particulière, à abaisser le prix de la quinine; la pharmacie centrale d'Alger livre à toutes les municipalités qui en font la demande de la quinine au prix de o centimes le gramme, gratuitement pour les indigents.

En Corse, la Ligue contre le paludisme a réussi également, après entente avec les pharmaciens, à procurer de la quinine à prix réduits à ses adhérents; ce ne sont là que des demi-mesures qui ne sauraient remplacer des lois analogues aux lois italiennes.

Un décret du 20 octobre 1905 a autorisé le Gouverneur général de Madagascar à prendre, par voie d'arrêté, toutes les dispositions nécessaires pour que les sels de quinine soient mis à la disposition de tous et au plus bas prix possible \

Un arrêté du Gouverneur de Madagascar en date du 9 mars 1906 a prescrit les mesures à prendre pour la distribution de la quinine. Des dépôts de quinine confiés à des fonctionnaires européens ou indigènes ont été formés dans les différentes provinces. La quinine est vendue aux particuliers au prix de 5 centimes le gramme; elle est fournie gratuitement aux indigents.

Il est désirable que des mesures semblables soient prises pour faciliter l'emploi de la quinine dans nos autres colonies palustres.

Aux Indes, l'administration anglaise a autorisé la vente dans tous les bureaux de poste (même sur territoire français) de la quinine qui est livrée à très bas prix K

4° Médicaments autres que la quinine préconisés a titre préventif CONTRE LE PALUDISME. Sérums. — Lcs sculs médicamcuts autres que

1. Journal officiel, 27 octobre 1905. Ann. d'hyg. et de méd, colon., 190C.

2. Kermoroant^ Ann. d'hyg. et de mM. colon., 1905, t. VIII, p. 450.

EMPLOI PREVESTIK UK L ACIDE AnSEMKUX, ETC. 605

la quinine qui aient donné des succi's dans la [iropliylaxie Ju paludisme sont : la cinchoninc, la cinclionidïne, l'euquiiiine et une préparation connue en Italie sous le nom d'esanofele qui contient la quinine, de l'acide arsénieux et des principes amers.

Les sulfates de cïnchonine et de cinchonidine oui été employés, en Amérique et aux Indes, comme succédanés de la quinine dans la prophylaxie du paludisme. Lorsque le sulfate de quinine coûtait très cher, il était indiqué de lui chercher des succédanés; le prix *ie la quinine ayant beaucoup baissé, depuis quelques années, il n'y a plus de motif pour préférer â la quinine, la cinchonîne ou la cinchonidine qui, moins actives, doivent être prescrites à plus forte dose.

L'euquinine possède l'avantage de n'avoir pas le goût amer de la quinine et elle est bien supportée, alors même qu'elle est administrée pendant plusieurs mois, mais elle coûte plus cher que la quinine et elle iloit être donnée à plus forte dose (0 gr. 50 par jour chez l'adulte, 0 gr. 25 chez les enfants au-dessous de 15 ans) ; «nfîn elle est beaucoup moins active que la quinine quand il s'agit de prévenir des rechutes de fii^vre'.

Â. Mori, Mariani, Poletti ont employé avec succès reuquiniiie ;d&Qs la prophylaxie du paludisme^.

L'esanofele u été préconisé par Grassi; un essai dans le territoire d'Ostie, a donné de bons résultats'. Des expériences comparatives, faites sur d'autres points de l'Italie, ont montré qu'on obtenait des résultats plus satisfaisants avec le sulfate ou avec le chlorhydrate de quinine qu'avec l'esanofele'.

L'acide arsénicux a été expérimenté à plusieurs reprises, en Italie, pour la prophylaxie du paludisme; des essais ont été faits dans l'armée et sur le personnel des chemins de fer obligé à résider ^ns des localités insalubres.

Tommasi Crudeli dit avoir obtenu des résultats favorables en .«oumettant à la médication arsenicale des ouvriers et des employés des chemins de fer italiens obliges de travailler dans des régions

J,-Un .S.,r, p. .jli SI. >l.

(. CiLLI, AnnaU d'iijiene t/irrim,, lOUU. et A ,11, p. 08 el 1002, t. m. p. Ut5.

2. A. Mont, La prophytnxie de 1s ninlarin, Allg. nifd. Cenlral-Zeiliimj, \Wi, a° 42

3. Uhassi. Cniiipnp:ne pour leséludes Av propbyloiic malariiiue à Oslie du I'' 13 octobre \m\ et l>crlHlollu cunLru lu mnlnrîa. Iloma, 1901. — Saltbrini, AI//* i:.

ifris itilfriHit. r/H mi'ilivîiie. l'ntjs, IIHK). Sott. U(! lliWop.

■ ^lti Mla Sw. p. .jlî st. délia miilana. 1<MI2. I. III, p. (117.

IIHII.

insalubres et d'y résider '■ Sur 4oB iadividus soumis à cette médication, 338 guérirent des fièvres qu'ils avaient ou bien furent préservés, pour 43 le résultai fut négatif et, pour 74, douteux.

En 1883 et 1884, des expériences ont été faites en Vénétie sur des hommes de la 2" compagnie de discipline, qui avaient consenti à s'y sûumetlru.

L'arsenic «lait pris sous forme de gélatine arsenicale; la dose d'acide arsénieux était portée progressivement de t à H milligrammes et continuée à ce dernier cliifTre, à moins d'accidents gastro-intestinaux, auijuel cas la médication était suspendue.

En 1883 et en 1884, 100 soldats n'ayant jamais eu les fièvres, et placés dans les mêmes conditions de milieu, ont pris pari à l'expérience, 50 soldats soumis au traitement préventif par l'acide arsénieux ont donné 14 cas de iiévre palustre, tandis que les 50 autres, qui n'avaient pas été soumis au traitement, en fournissaient 19 '. Ces résultats sont, comme on Aoit, peu probante

L'emploi préventif de l'acide arsénieux a été abandonné en Italie.

Kolstocli, sur la côte orientale d'Afrique, a soumis, sans sut 68 personnes à la médication préventive par l'arsenic '.

En 1896, de Gouvea a cité quelques faits favorables médication ^

L'acide arsénieux qui, employé à petites doses, est un (oniqne un reconstituant, peut donner, comme tous les autres médicaments de cette catégorie (café, noix vomique, etc.), des résultats favorables, surtout cbez des individus déjà anémiés, mais il n'a pas d'action spécifique et l'on comprend qu'à titre préventif, comme à titre curatif. it soil beaucoup moins efficace que la quinine. M

Les sulfites alcalins, préconisés par Mazzolini, n'ont aucnfl action préventive'. ^

Le cacodylate de stfude s'est montré inactif pour la prévenlioo du paludisme".

Romary a cité quelques faits favorables, en apparence, & l'emploi

lé en

neé^^

t. Itapport préacnlè au iiilnistn? de l'AgriruIlure le leienlif.. I* juillet IMIi3.

2, fiiorniiic medieo M If eurciio, IH86, p. i2.

:i. KiinoT cl Lrshamd, Tlx^rapeulique du puludismi

*. Noie prèaeulée par Potaiii. .UaiUmie de mW., i* été administré â la <loBe du 3 mllligr. par jour.

5. Atli délia Soe. p. gll SI. lUIla malaria. in02, t. III. p. MT,

1883. — Boui-Ki. i

de l'arrhénal pour le traitement préventif du paludisme *. Il est démontré aujourd'hui que Tarrhénal n'est pas un spécifique du paludisme et il est fort probable qu'il ne réussit pas mieux à prévenir la fièvre palustre qu'à la guérir.

L'extrait de citron a été employé, en Sicile, pour la prophylaxie et le traitement du paludisme*.

Les essais d'immunisation avec le sérum d'animaux réfractaires au paludisme ont donné des résultats négatifs ^

Celli et Santori ont injecté à 6 individus n'ayant jamais eu les fièvres, du sérum de Bovidés ou de chevaux élevés dans les marais Pontins*, ces individus reçurent en plusieurs fois 130 gr. environ de sérum, après quoi, ils furent inoculés avec du sang palustre, et ils s'infectèrent. La période d'incubation aurait été plus longue qu'à l'ordinaire % mais il convient de remarquer que la durée d'incubation du paludisme est variable.

Des essais faits avec le sérum d'individus convalescents du paludisme n'ont pas donné de meilleurs résultats.

Le paludisme ne donnant pas l'immunité, à la suite d'une première atteinte, les essais d'immunisation avaient peu de chances de succès.

IV. Prophylaxie indirecte. Tous les progrès économiques ou hygiéniques se traduisent, en pays palustre, par une diminution deuis la gravité de l'endémie. — Nous avons étudié jusqu'ici, ce qu'on pourrait appeler la. prophylaxie directe du paludisme; les mesures préconisées sont assurément les plus efficaces^ celles qu'il est urgent de prendre en pays palustre, mais elles ne représentent pas toute la prophylaxie du paludisme.

Beaucoup de causes, étrangères en apparence au développement du paludisme, exercent une influence favorable ou défavorable sur cette endémie ; à côté de la prophylaxie directe^ il faut donc faire une place à la prophylaxie indirecte.

1. A. Gautier, Acad. de médecine^ 9 décembre 1902. — Romary, Traitement préventif du paludisme par l'arrhénal, 1903.

2. E. Di Mattei, Alti dcl Corujresso nazionale d'igiene di Torino, 1898-1899; analyse in Revue d'hygiène, 1899, p. 925.