I. Sorel, An-},, de méd. milit., 1884, t. III, p
12 jours; le chiffre de 12 jours est souvent dépassé; il ne s'agit pas en effet d'une incubation régulière comme dans les fièvres éruptives.
Pour que les faits qui tendent à démontrer que les accidents du paludisme peuvent se produire sans incubation fussent probants, il faudrait établir : 1° que l'individu qui est tombé malade en traversant un marais, par exemple, n'était pas sous l'influence du paludisme depuis quelque temps; 2" que les accidents observés devaient bien être rapportés au paludisme et non à d'autres causes. Cette preuve n'a été faite jusqu'ici dans aucun cas.
L'incubation peut être très longue, mais il s'agit alors d'une période de latence plutôt que d'une période d'incubation.
Les hématozoaires du paludisme peuvent rester latents aussi bien chez des sujets qui n'ont jamais présenté de symptômes de paludisme que chez ceux qui ont eu une ou plusieurs atteintes de fièvre.
11 arrive souvent que des personnes qui ont séjourné dans des pays insalubres ne présentent les symptômes du paludisme que plusieurs mois après avoir quitté ces pays et alors qu'elles habitent une contrée salubre.
Nous avons vu plus haut que Ferrus avait observé des exemples de ces longues incubations.
« Je connais, écrit Maillot, plusieurs officiers qui sont partis d'Afrique sans y avoir jamais eu la fièvre intermittente pendant un séjour de plusieurs années et qui, à leur rentrée en France, ont éprouvé des accès qui s'accompagnaient d'accidents tels qu'on ne pouvait avoir de doutes sur la nature de leur cause. » (Traité des fièvres intermit., p. 263.)
Les faits signalés par Ferrus et Maillot ne sont pas rares.
Il n'y a pas de médecin de nos colonies, écrit Dutroulau, qui n'ait observé ces longues périodes d'incubation et Dutroulau on cite plusieurs exemples
Braune, Fielder et Vallin ont vu aussi la fièvre palustre se produire chez des personnes qui avaient quitté depuis plusieurs mois les localités palustres2.
II. Caractères cliniques généraux du paludisme. Classement des
1. Dutroulau, Traité des mal. des Européens dans les pays chauds, p. 232.
2. E. Vallin, Note trad. franc, du Traité des inalad. infect, de Griesinger, p. 24.
CARACTERES GÉNÉRAUX 223
formes cliniques. — Les manifestations cliniques du paludisme sont très variées, et en apparence très dissemblables, il existe cependant des caractères fondamentaux que l'on retrouve dans tous les cas et sur lesquels il est nécessaire d'appeler l'attention avant de passer à la description des différentes formes.
Ces caractères fondamentaux du paludisme sont : les altérations du sang dues à la présence de H. malariae et à la destruction rapide des hématies et l'augmentation de volume de la rate ou hypersplénie.
1° Altérations du sang. — La présence de H. malavisé dans le sang est naturellement le caractère le plus important de l'infection palustre, puisqu'il s'agit de l'agent pathogène, mais l'existence du parasite n'est pas toujours facile à constater, en dehors des paroxysmes fébriles. Je ne reviendrai pas ici sur la description des différentes formes sous lesquelles peut se présenter l'hématozoaire, le lecteur voudra bien se reporter au chapitre IV; j'indiquerai plus loin (Ch. X) les principales causes d'erreur dans l'examen du sang fait en vue de rechercher H. malavisé.
La présence de leucocytes mélanifères n'a pas moins d'importance que celle des hémamibes elles-mêmes, attendu que le pigment provient de ces dernières. L'étude de la mélanémie palustre sera faite plus loin (Ch. IX, Anatomie pathologique).
Le paludisme est une des maladies qui produisent le plus constamment et le plus rapidement l'anémie; l'observation la plus superficielle permet de le constater.
Il suffit de quelques accès de fièvre intermittente pour que les signes de l'anémie apparaissent. La peau et les muqueuses se décolorent, les sclérotiques sont d'un blanc bleuâtre, parfois un peu jaunâtres.
La teinte terreuse de la peau est signalée par tous les auteurs comme un des principaux symptômes du paludisme. Cette teinte est plus marquée à la face que sur le tronc et plus prononcée chez les sujets qui ont vécu en plein air, exposés aux ardeurs du soleil
ZttZ 7X qm S0Dt 6mpl0yéS danS deS ma§asins ou dans des tement M anTie B1uV>mt raPidement chez des individus for-
pTc aie aueSmld°re à k P6aU Cette teinte terreuse ^ * est pas spéciale au paludisme, mais qui s'observe chez les palustres avec une fréquence particulière. 1
su^irh CaS- ^ PeaU Prend Une teinte cireuse comme à la suite des hémorragies abondantes, ou bien une teinte grisâtre!
qui s'explique par la présence d'éléments pigmentés en grande quantité dans les petits vaisseaux du derme comme dans ceux des viscères (Ch. IX). Cette teinte grisâtre de la peau ne s'observe que dans les formes graves (accès pernicieux), elle diflère de la teinte terreuse ordinaire et ne se limite pas, comme cette dernière, aux parties qui sont habituellement découvertes.
Les analyses du sang faites par Léonard et Foley ont démontré depuis longtemps que le poids des globules sanguins s'abaissait rapidement à la moitié, au tiers, ou même au quart du poids normal, chez les malades atteints de fièvre palustre1.
La simple inspection du sang obtenu par la piqûre du doigt montre, dans certains cas d'anémie palustre grave, que le sang est beaucoup plus pâle qu'à l'état normal; on dirait du sang mélangé de sérosité, plutôt que du sang pur.
La numération des globules permet de constater les progrès rapides de cette déglobulisation du sang.
A la suite d'un seul accès de fièvre, le chiffre des hématies peut diminuer dans la proportion d'un cinquième ou même d'un quart. Si par exemple le chiffre des hématies était, avant l'accès, de 4 500 000 par mm3, il tombe après l'accès à 3 500 000 ou 3 000 000; la fièvre persistant, le chiffre des hématies peut s'abaisser à 1 000 000 par mm3, voire même au-dessous de ce chiffre 2.
Kelsch a vu le nombre des hématies s'abaisser à 800 000 et même à 600 000 par mm3.
Dans aucune anémie, sauf dans l'anémie pernicieuse, on ne constate de chiffres aussi bas.
Dans l'anémie palustre, comme dans les autres anémies, on trouve des hématies de dimensions variables, les unes plus grandes, les autres plus petites que les hématies normales, quelquefois des hématies nucléées.
Les hématies qui ne sont pas détruites perdent une partie de
1. Léonard et Foley, Recherches sur l'état du sang dans les maladies de l'Algérie. Rec. mém. de méd. milit., t. LX, p. 135.
2 Kelsch, Arch. de physiologie, 1875, p. 090, et 1870, p. 490, et Rec. mém. de méd. milit 1880, 'p. 148. — A. DiONISi, Variazoni numerichc dei globuli rossi e dei globuli bianchi in rapporta col parassita dclla malaria, Lo Speri mentale, 15 sept 1891 et Polidinico 1901. — Iîastianelli. R. Accad. med. di lioma, 1892. — Vincent. Ann. del'lnsl Pasteur, 1897, p. 891. - A. Billet, De la formule hémoleucocyla.ro dans le paludisme, Congrès internat, de médecine de Paris, 1900 et Bulletin méd de lAhjéne, 15 mai 1901. - R. Foecii, Zeilschr./. Hygiène, 1903. - L. Rogers, Malarial rémittent fevers, Bril. med. Journal, 5 avril 1902.
CARACTÈRES GÉNÉRAUX
leur hémoglobine; l'appauvrissement en hémoglobine est souvent du tiers ou de la moitié.
Kelsch et Dionisi ont signalé une diminution très marquée du nombre des leucocytes pendant les accès de fièvre palustre. Dionisi a vu le chiffre des leucocytes tomber à 1 p. 2 000 et même 1 p. 4 000. Kelsch mentionne, chez certains malades, une augmentation légère et passagère du chiffre des leucocytes1.
Bastianelli a observé, pendant les accès, une augmentation du chiffre des mononucléaires et une diminution du chiffre des polynucléaires.
Bui-ot et Legrand ont constaté une leucocytose très marquée chez les sujets atteints d'accidents pernicieux 2.
D'après Du Bois Saint-Sevrin, une augmentation très marquée du chiffre des leucocytes, chez un malade atteint de fièvre palustre, annonce en général qu'il existe une complication inflammatoire3.
Il ressort des observations faites par Vincent que le chiffre dos leucocytes s'élève brusquement au début de l'accès (période de frisson) pendant quelques minutes; il s'abaisse ensuite, à un degré parfois considérable, pendant la période de chaleur, à la fin de l'accès ou le lendemain.
D'après les recherches de A. Billet, il y a hypoleucocytose avant l'accès; le taux des leucocytes s'abaisse, de 1 p. 500 hématies (taux normal), à 1 p. 600 ou 800. L'hypoleucocytose atteint son apogée au moment du frisson; à cet instant, le taux leucocytaire est de 1 p. 900 ou 1 000, exceptionnellement de 1 p. 1 500 ou 1 600. A cette courbe descendante des leucocytes, succède une courbe ascendante qui débute pendant le frisson et se continue pendant les stades de chaleur et de sueurs. Le taux leucocytaire se relève progressivement à 1 p. 700, 1 p. 600, 1 p. 300, exceptionnellement 1 p. 100 ou même 1 p. 90; la courbe des leucocytes redevient bientôt descendante.
La leucocytose porte exclusivement sur les mononucléaires; lorsqu'il y a polynucléose, on peut affirmer qu'il existe une complication infectieuse.
Il faul tenir compte, dans ces recherches, de l'action de la quinine; d'après Bastianelli, Vincent et Billet, l'administration ,1,. la quinine provoque une augmentation des mononucléaires.
