Malinas, Arch. de méd. milit., février 1897. p
ACCÈS PERNICIEUX
L'état typhoïde se montre plus souvent comme complication des continues palustres que des intermittentes; les difficultés du diagnostic différentiel avec la fièvre typhoïde sont d'autant plus grandes que les continues palustres avec état typhoïde sont, souvent, des fièvres de première invasion et qu'on n'est pas guidé par les antécédents morbides. Je m'occuperai plus tard de cette question de diagnostic (Ch. X).
La plupart des auteurs font rentrer ces cas dans les accès délirants ou comateux, suivant que le délire ou la stupeur domine; il me paraît préférable de les décrire à part, de manière à bien indiquer que le principal caractère clinique est l'état typhoïde; il peut se faire en effet que ni le délire, ni la stupeur, ne soient assez prononcés pour autoriser le classement parmi les accès délirants ou comateux.
A. Billet qui observait, comme moi, à Gonstantine a réuni, sur un total de 400 observations de paludisme, 40 cas de fièvre à forme typhoïde. Dans tous les cas, la présence des hémamibes a été notée; 34 fois il s'agissait de la petite forme dite tropicale, 6 fois des grandes formes amiboïdes.
2. Accès délirant. — Le délire peut se produire indépendamment de l'état typhoïde.
Les choses se passent généralement de la façon suivante : un malade, qui a eu déjà plusieurs accès de fièvre, est pris d'un nouvel accès, qui débute ou non par un frisson; le malade éprouve une céphalalgie très vive, la peau est brûlante, la température monte à 40 ou 41°; la face est animée, le malade se fait remarquer par son agitation et par sa loquacité, bientôt il prononce des paroles sans suite.
En général, le délire est bruyant; le malade cherche souvent h se lever, à s'échapper de la salle où il se trouve, et s'il est abandonné à lui-même, il peut se tuer en passant par une fenêtre.
Quelquefois le délire est tranquille, le malade a l'air étonné, ahuri; il répond aux questions qu'on lui fait, mais d'une manière incohéren te.
Spontanément ou sous l'influence de la quinine, ces accidents se dissipent, mais, si l'on n'intervient pas énergiquement, ils ne tardent pas à se reproduire et le délire aboutit au coma et à la mort.
3. Accès comateux, soporevx. — Les accès pernicieux avec délire et état typhoïde se terminent souvent par le coma et la mort. Dans d'autres cas, le coma survient rapidement, sans être précédé
de délire, ni d'aucun autre symptôme capable d'attirer l'attention • il n est pas rare de trouver le matin, dans un état comateux, un palustre qui s'est couché la veille sans présenter aucun symptôme de fièvre.
La peau est en général très chaude, la température se rapproche de 40°; cependant, chez un de mes malades mort d'accès comateux, le thermomètre ne marquait que 38°,7; le pouls est accéléré, assez fort; le malade paraît dormir profondément; la face, congestionnée chez les sujets qui sont atteints de paludisme depuis peu, est pâle chez ceux qui sont impaludés depuis quelque temps, surtout s'ils ont déjà présenté des accès graves; la peau prend alors un aspect cireux ou bien elle a une teinte grisâtre caractéristique.
Lorsqu'on interpelle le malade à voix haute, il ne répond pas et ne comprend pas; on ne peut pas lui faire tirer la langue, et il n'avale pas ou avale à grand'peine les liquides qu'on introduit clans sa bouche.
Les membres sont dans la résolution, quand on les soulève audessus du lit, ils retombent inertes.
La sensibilité générale est nulle ou du moins très obtuse; les pupilles sont en général dilatées, peu sensibles à la lumière.
Les évacuations (urines et matières fécales) sont souvent involontaires.
On a décrit un accès apoplectique i; il est, je crois, sans exemple qu'un individu sain jusque-là soit tombé brusquement dans le coma sous l'influence du paludisme, comme fait un individu atteint d'hémorragie cérébrale; presque toujours les accès qui doivent se terminer dans le coma commencent comme des accès simples : la température s'élève, avec ou sans frisson initial, il existe de la céphalalgie, du malaise général, etc.
De ce qu'on trouve parfois le matin, dans un état comateux, des individus qui la veille au soir ne paraissaient pas malades, on ne peut pas conclure que le coma est survenu brusquement, sans fièvre prémonitoire, les accès de fièvre étant souvent méconnus par les malades, surtout lorsqu'ils ne s'accompagnent pas de frissons.
Jancso a publié 2 l'observation intéressante d'un garçon de 19 ans qui, indisposé déjà depuis trois jours, s'affaissa tout à coup tandis qu'il causait avec des camarades; le malade ne perdit pas connais-
1. Bla>-c, De l'accès pernicieux apoplectiforme, Arch. de méd. milit., 1887, t. IX, p. 451.
2. Jancso, Un cas de fièvre palustre apoplectiforme, Gyôgyasznt, 17 août 1902 et Semaine médicale, 4 février 1903.
ACCÈS PERNICIEUX
sance, l'examen montra qu'il y avait une hémiplégie incomplète du côté droit avec aphasie. La température était de 38°, 7. Le lendemain de l'attaque, la fièvre persistait; il y avait un peu d'ictère, l'hémiplégie était moins accentuée, mais l'aphasie persistait. Le troisième jour, la température s'abaissait à la normale et les troubles nerveux disparaissaient. Jancso trouva dans le sang du malade des hémamibes en petit nombre.
Nous verrons, dans le chapitre suivant, que l'hémiplégie et l'aphasie ont été notées un assez grand nombre de fois dans le cours de fièvres palustres ; nous croyons que ces accidents doivent figurer plutôt parmi les complications du paludisme que parmi les accès pernicieux.
L'accès soporeux est une forme atténuée de l'accès comateux; le malade paraît être sous l'influence de l'opium, il est plongé dans la stupeur et ne prête aucune attention à ce qui se fait autour de lui; quand on l'interpelle à haute voix, il regarde d'un air étonné la personne qui lui parle, paraît comprendre les questions qu'on lui fait, mais y répond à peine et en manifestant de l'impatience contre ceux qui le dérangent.
La fièvre est en général vive; dans un cas d'accès soporeux j'ai noté 40°, 8 dans l'aisselle.
Les accidents si graves qui constituent l'accès soporeux ou l'accès comateux se dissipent souvent avec une rapidité merveilleuse; on a quitté un malade dans le coma et avec une fièvre ardente, le lendemain on le retrouve sans fièvre, avec toute sa connaissance, ne se plaignant plus que de faiblesse; c'est une résurrection. Il faut s'en réjouir, mais ne pas croire trop vite à une victoire définitive et ne pas se hâter de désarmer, les retours de la fièvre sont à craindre; on ne perdra pas de vue que le malade est sous le coup de nouveaux accès qu'il faut s'efforcer de prévenir au moyen d'un traitement énergique et prolongé.
D'après Dutroulau, on observe quelquefois aux Antilles des fièvres tierces, en général simples, guérissant facilement, dont les accès consistent en un assoupissement subit, peu profond, facile à interrompre et de quelques heures seulement; tout à coup, au milieu d'une conversation, le malade ferme les yeux et semble s'isoler de tout ce qui l'entoure, au réveil il y a un peu de stupeur et des sueurs peu copieuses1.
