Dutroulau, Op. oit., p

Je n'ai pas eu l'occasion d'observer en Algérie ces accès sopo-

reux légers.

4. Accès algide. — L'accès algide est un des plus insidieux et des plus graves parmi les accès pernicieux

Le premier malade que je vis mourir d'accès pernicieux, à mon arrivée en Algérie, succomba à un accès algide et, quoique prévenu, je fus surpris parla rapidité avec laquelle les accidents se produisirent.

Le 18 octobre 1878 je recevais dans mon service, à l'hôpital militaire de Bône, un homme âgé de 51 ans, bien constitué, d'apparence robuste; ce malade disait avoir eu récemment quelques accès de fièvre, mais ce n'était pas pour cela qu'il entrait à l'hôpital, il se plaignait surtout d'une bronchite chronique, dont il présentait en effet les signes, ainsi que ceux d'un emphysème pulmonaire. L'apyrexie était complète et persistait le 19 et le 20 au matin.

Le 20 octobre, en faisant ma contre-visite, je constatai, en prenant le pouls du malade, que les mains étaient froides, couvertes d'une sueur visqueuse. La température axillaire était seulement do 38°, 2, le malade ne souffrait pas, ne se plaignait nullement de son état; le soir même il était mort, malgré le sulfate de quinine administré à forte dose et tous les moyens mis en usage pour le secourir.

L'autopsie révéla les lésions caractéristiques du paludisme aigu.

Le malade atteint d'accès algide est tranquille dans son lit, il ne souffre pas, ne se plaint pas; la connaissance est complète, il y a seulement de la faiblesse et une lassitude très grande; les traits sont un peu tirés, amaigris, les yeux sont enfoncés dans les orbites, les lèvres décolorées ou cyanosées; le front est couvert d'une sueur froide; mais la physionomie ne s'altère ainsi qu'à la dernière période.

C'est d'ordinaire en prenant la main pour tàter le pouls qu'on s'aperçoit du changement qui s'est produit dans l'état du malade.

La peau des extrémités, froide et recouverte d'une sueur visqueuse, donne à la main une sensation désagréable : il semble qu'on touche la peau d'un batracien; le pouls est fréquent, filiforme, en dernier lieu il devient insensible à la radiale.

I. Napias, Essai sur la Qôyre pernic. algide. Th. Paris, 1870. — Algiek, Contrib. h l'étude des accès pernicieux algides, Th. Bordeaux, 1837.

ACCÈS PERNICIEUX 273

La température du tronc est peu élevée ou même inférieure à la normale à la fin des accès algides graves mais, au début, il y a toujours élévation de la température.

Torti croyait que l'accès algide était produit par une exagération du stade de froid, opinion assez vraisemblable a priori; une observation plus attentive des faits a montré que l'algidité survenait, non pendant le frisson, mais pendant le stade de chaleur (Maillot).

La langue est froide, plate, et humide.

L'examen de la poitrine ne révèle que l'accélération des bruits du cœur et des mouvements respiratoires ; à la dernière période, les battements du cœur sont faibles et parfois ralentis, on ne perçoit que difficilement le choc du cœur.

Le ventre est en général rétracté, indolore ou douloureux seulement dans la région splénique; la matité splénique est augmentée.

5. Accès diaphorétique. — L'accès diaphorétique, très insidieux comme l'accès algide, présente cependant moins de gravité que lui.

Torti, qui fut atteint d'un accès pernicieux diaphorétique, raconte qu'arrivé à la fin d'un accès, il se réjouissait d'avoir échappé à la fièvre, quand l'abondance des sueurs vint lui montrer que le danger était plus grand que jamais.

C'est dans les mêmes circonstances, à la fin des accès de fièvre, que se produisent toujours les accidents pernicieux diaphorétiques; l'accès suit son cours régulier, le stade de sueurs succède au stade de chaleur, l'accès parait toucher à sa fin, mais les sueurs se produisent avec plus d'abondance que de coutume, le malade n'éprouve pas le bien-être qui accompagne d'ordinaire la fin des accès et il s'affaiblit de plus en plus; les extrémités sont froides, le pouls devient filiforme, et si l'on n'intervient pas activement, la mort peut être la suite de ce coîlapsus algide.

6. Accès cholérique. — Les accidents cholériformes, caractérisés surtout par une diarrhée séreuse abondante et par des vomissements, peuvent se produire pendant le stade de froid d'un accès de fièvre ou pendant le stade de chaleur1.

On observe souvent des crampes dans les mollets, mais jamais les selles ne prennent l'aspect des selles riziformes du choléra vrai.

1. Linqubttb, Une année en Cochinchine, Rec. mém. de méd, milit., 1864. — Didiot, Relation de la campagne de Cochinchine, même lice, 1805. — Libermann, Des fièvres pernicieuses de la Cochinchine, même Rec, 1807. — Fouiinieh, Th. Montpellier, 1860. — Morani, Th. Montpellier, 1808. — Jousset, De la fièvre pernicieuse à forme dysentérique, Th. Paris, 1872. — Boinet, De l'accès pernicieux cholérirorme au Tonkin, Revue de médecine, 1890, p. 832.

La ver an , Traité du Paludisme 2" édition.

Si la diarrhée et les vomissements ne cèdent pas, soit spontanément, soit sous l'influence des médications mises en usage, le malade meurt dans l'état algide.

L'accès cholérique, assez rare en Algérie (je n'en ai observé qu'un exemple en cinq ans), est un des accidents pernicieux les plus communs en Gochinchine.

Lors de l'expédition de Cochinchine, le choléra régnait en même temps que les fièvres palustres et il était souvent difficile de se prononcer sur la nature des accidents. L'absence de selles riziformes dans l'accès pernicieux cholériforme, les antécédents morbides du malade (l'accès cholériforme, comme les autres accès pernicieux, étant presque toujours précédé d'accès de fièvre intermittente simple), enfin, l'efficacité du sulfate de quinine fournissaient les principaux éléments de ce diagnostic. Sans efficacité contre le choléra, le sulfate de quinine avait assez facilement raison des accès pernicieux cholériformes.

L'examen du sang, lorsqu'il pourra être fait, fournira à l'avenir un moyen sûr de trancher cette question difficile de diagnostic.

7. Accès bilieux. — On a vu précédemment qu'il n'était pas rare d'observer, dans le cours d'une fièvre intermittente ou d'une fièvre continue palustre, de l'ictère et des vomissements bilieux; le plus souvent la teinte ictérique est peu marquée, et les vomissements ne se reproduisent pas, mais il arrive quelquefois que ces accidents, par leur persistance et leur intensité, impriment à la maladie une physionomie particulière et un cachet de gravité qui leur méritent une place à part dans la liste des accès pernicieux.

L'accès bilieux simple est une des formes les moins graves des accès pernicieux, il n'en est pas de même de la fièvre bilieuse hématurique ou hémoglobinurique que je décrirai plus loin.

8. Accès gastralgique, cardialgique . — C'est une forme rare, comparée aux précédentes.

Le malade, qui toujours a eu, précédemment une ou plusieurs atteintes de fièvre, éprouve à l'épigastre une sensation extrêmement douloureuse de brûlure, de déchirement ou de torsion ; la face exprime l'anxiété; le malade, replié sur lui-même, se répand en plaintes continuelles et se roule dans son lit, souvent il est pris de vomissements; au bout d'un temps variable, les douleurs se calment, et l'accès se termine par des sueurs abondantes.

Je n'ai observé qu'une fois l'accès pernicieux gastralgique.

Le malade qui venait de faire une continue palustre grave avec

ACCÈS PERNICIEUX 275

état typhoïde, fut repris tout à coup de fièvre, et le début de cette rechute fut marqué par une crise très forte de gastralgie.

La douleur épigastrique était si vive, qu'elle arrachait des plaintes continuelles et des gémissements au malade; les efforts de vomissement étaient incessants et très pénibles; les matières vomies, composées d'abord de débris d'aliments et de bile, étaient en dernier lieu, mélangées à une grande quantité de sang.

Le pouls était petit, fréquent.

Les accidents se dissipèrent rapidement, mais non sans m'avoir donné de vives inquiétudes.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur le pronostic Maillot déclare qu'il n'a jamais vu l'accès gastralgique se terminer par la mort. 1

Haspel et L. Colin rangent, au contraire, les pernicieuses gastralgies ou cardialgiques parmi les plus redoutables La mort se produit dans l'algidité.

A. Billet qui a publié une observation intéressante d'accès car dialgique insxste avec raison sur l'importance de l'examen du sang pour le diagnostic de cette forme rare du paludisme, facile à con fondre avec des accidents analogues cliniquement mais 7autre

9 Accès dyspnéigue. - L'accès dyspnéique est plus rare encore que le précèdent, on n'en trouve qu'un très petit nombre l'obser v bons dans les auteurs, quelques-uns ne le mentionnent même" pas ; je n en ai recueilli pour ma part qu'un exemple

Le malade en proie à une anxiété vive est assk rl™c i-* -, lui semble que sa poitrine est fortement serrX 1 ^ 11

va étouffer; les inspirations son Z te s et i* * ^

pouls est petit, fréquent, la peau est en général très Taude" "

10- Accès con^^T^;^ dGS ******* -du cœur, chez l'adulte, plus J^^ZLV ™ W

pernideu^onvu^R ^ °bSerVati°n très -Pressante d'accès

2. t LKy^T6"1^1116' ° aVril 1901 ' Rec. mém. de méd. mïuCim. ^ SQTV>T * n,istoirc des malad. du nord do L'Afrique

Un malade atteint de fièvre intermittente quotidienne entre à l'hôpital du Dey, à Alger; le lendemain de son entrée, à 9 h. dû matin, perte de connaissance, convulsions générales, froid, absence de pouls, état qui est remplacé bientôt par de la chaleur; à la visite du soir, stupeur légère, langue rouge et sèche, peau chaude, pouls dur, fréquent. (Suif, de quinine, 1 gr.j Le jour suivant le malade a un nouvel accès.

« J étais à peine éloigné de son lit, écrit mon père, que j'y suis appelé par un cri jeté par le malade, que je trouve froid, sans pouls, en proie à des convulsions générales, pendant lesquelles les urines et les matières du rectum sont expulsées avec force. J'essaye inutilement les excitants, quelques minutes après, D... avait cessé de vivre. » (L. Laveran, loc. cit., Obs. XXIV.)

Maurel1, Reynaud2, Dubergé3 ont observé quelques cas d'accès pernicieux épileptiformes chez l'adulte.

Dubergé admet avec raison que, quand l'accès pernicieux prend cette forme, c'est qu'il existe une prédisposition.

A. Caries a cité trois cas de fièvre pernicieuse convulsive chez l'enfant; dans un de ces cas on observait, à la suite de chaque accès, de la paralysie de la jambe et du bras droits4.

Le pronostic de l'accès convulsif est beaucoup moins grave chez l'enfant que chez l'adulte s.

On a décrit une fièvre pernicieuse tétanique G; c'est là une forme pour le moins très rare; il y a une cause d'erreur, nous verrons (Ch. XI) que le tétanos vrai a été observé, dans un certain nombre de cas, à la suite d'injections hypodermiques de quinine.

M. Accès syncopal. — La mort subite, qui se produit quelquefois chez les individus fortement anémiés par le paludisme, ne mérite pas d'être rangée parmi les fièvres pernicieuses, c'est un accident comparable à la mort subite des typhoïdiques; j'en ai observé un exemple.

Malinas7, Burot et Legrand8 ont signalé la mort subite comme