I. COMPLICATIONS
A. Complications du côté de la rate. — a. Périsplénite. — Les douleurs provoquées par la périsplénite sont parfois assez vives et assez persistantes pour constituer une complication.
L'inflammation de la capsule peut du reste se propager aux parties voisines et occasionner des péritonites partielles, voire même la péritonite aiguë.
b. Hypersplénie, raie mobile. — Chez les cachectiques palustres, la tumeur splénique, par son volume et par son poids, par la compression ou par les tiraillements qu'elle exerce sur les viscères voisins, est souvent une cause de gêne continuelle et de douleurs.
La rate hypertrophiée peut refouler le cœur et le comprimer1.
Les malades dont la rate hypertrophiée est mobile, flottante2, éprouvent des douleurs plus ou moins vives, surtout pendant la marche et la course ; ils accusent une sensation de pesanteur dans l'abdomen, sensation qui s'exaspère sous l'influence des mouvements musculaires et qui finalement les condamne à l'inaction.
Les tiraillements ou la pression sur les organes voisins produisent des accidents variés : vomissements, symptômes d'occlusion intestinale, poussées de péritonite.
L'ectopie de la rate s'observe presque exclusivement cbez la femme, elle est favorisée par le poids de la rate qui dépasse souvent un kilogramme et par le relâchement des parois abdominales consécutif à la grossesse.
1. A. Marcé, Arch. gén. de méd., 1856, t. I, p. 219. — Catrin, Soc. méd. des Mp., 17 janvier 1896.
2. H. Courenson, Th. Paris, 1870. — Soulez, Des déplacements do la raie, Comjres de Blois pour l'avancement des sciences, sept. 1884. — Terrier, Gaz. des hôp., 1804, „» M. — E. Lieffwng, De l'eclopie de la raie, Th. Paris, 1894. — Darfeuii.le. Déplacements de la rate avec torsion du pédicule. Th. Paris, 1894. — Yionaru, Go.-, méd. de Nantes, 1896. — Olgiati, Th. Paris, 1800. — Dogliotti, Ga::. med. di Tonno. 13 août 1896.
COMPLICATIONS
Le diagnostic est en général facile; en palpant l'abdomen, on sent une tumeur allongée, ovoïde, plus ou moins mobile. La confusion avec le rein mobile est difficile; le rein mobile est moins volumineux que ne l'est en général la rate palustre, d'autre part, quand la rate est déplacée, on ne trouve plus la matité splénique normale. Il arrive assez souvent que l'extrémité inférieure de la rate s'engage dans le petit bassin, la confusion est possible alors avec une tumeur de l'ovaire ou de l'utérus, on recherchera si la matité splénique normale existe.
c. Torsion du pédicule de la rate flottante. — La rate déplacée a une grande tendance à se renverser, le diaphragme refoulant en avant et en bas l'extrémité supérieure du viscère, qui est encore maintenu vers sa partie moyenne par le pédicule, d'où résultent des accidents graves.
Les malades éprouvent une douleur vive dans l'abdomen et on constate bientôt les signes de la péritonite aiguë.
Le diagnostic de la torsion du pédicule de la rate, très difficile quand on ne voit les malades qu'après l'invasion des accidents de péritonite, est facile quand on sait qu'ils ont une rate flottante.
Les accidents cèdent parfois spontanément, sous l'influence du décubitus dorsal; le plus souvent, une intervention chirurgicale est nécessaire.
Quand je m'occuperai du traitement de l'hypersplénie (Ch. XI) je reviendrai sur cette question.
d. Rupture de la rate. — La rupture de la rate est un accident très grave, heureusement assez rare1. E. Collin qui, à lui seul, en a réuni 8 observations, est certainement tombé sur une de ces séries exceptionnelles que tous les cliniciens connaissent bien et qui se rencontrent même pour les accidents chirurgicaux.
La rate se rompt rarement dans les formes aiguës du paludisme, malgré la distension très forte de la capsule et la transformation de la pulpe splénique en une véritable bouillie.
1. Maillot, Traité des fièvres internait., Obs. XXII. — E. Collin, Des ruptures de la rate. Bec. mém. de méd. milit., 1855. — Quod, Marseille méd., nov 1875 — G.-E. Faunce, British med. journ., 1886. — Dusault, Th. Montpellier 1887 - John Bowie, Lancet, 1892, p. 3603. — Vincent, Revue de chirurgie, juin 1893 - Rbandstetter, Th. Paris, 18112-1893, - 0. IIenggeler, Trois cas de rupture de la rate chez des malaric[ues, Corresp. Blatl f. Schweizer Aerzle, 15 déc. 1896. - Bouciiou.ey Rupture de ln rate par suite de contusion chez un soldat impaludc, mort rapide WCatch, 1896, p. 1349. - Boinet, Cinq cas de rupture de la rate chez des paludéens Acad. de médecine, 29 novembre 1901. - Blin, Ann. d'hy,,. ,/, méd. colon.. 1902 t V p. 682. — Vivie, même Rec, 1903, t. VI, p. 503 '
On trouve cependant, dans le Traité des fièvres intermittentes de Maillot, un cas de rupture de la rate au cours d'un accès pernicieux.
Les ruptures se produisent d'ordinaire chez d'anciens fébricitants dont la rate est volumineuse, adhérente aux parties voisines, notamment au diaphragme, et recouverte sur certains points de plaques épaisses de périsplénite, tandis que sur d'autres, la capsule a conservé une épaisseur à peu près normale. Si une rate ainsi emprisonnée dans une enveloppe peu extensible et de résistance inégale, se tuméfie sous l'influence d'une rechute de fièvre, une déchirure peut se produire.
Dans tous les faits cités par E. Collin, il s'agissait d'anciens féhricitants, porteurs de rates volumineuses.
Dans le cas de Quod, le malade était cachectique et sa rate, fortement hypertrophiée, adhérait au diaphragme.
De même clans les cas publiés par Faunce.
Presque toujours une cause déterminante est nécessaire : violences extérieures, chutes, tiraillements opérés par le diaphragme qui adhère à la rate, etc.
Dans certains pays palustres, cette fragilité de la rate est connue du vulgaire; Bellien (de Kharkov) rapporte que, dans les rixes, au Caucase, les adversaires cherchent à se frapper dans l'hypocondre gauche, au niveau de la rate et que, dans 5 p. 100 des autopsies judiciaires, on trouve des ruptures, on pourrait dire des fractures de la rate '.
Les ruptures siègent le plus souvent à l'extrémité supérieure de la rate ou sur sa face externe. Elles donnent lieu à des hémorragies intra-péritonéales plus ou moins abondantes ; quand la mort n'est pas la conséquence de l'hémorragie interne, elle survient d'ordinaire au milieu des accidents de la péritonite aiguë.
Vigla, qui a étudié les ruptures de la rate dans la fièvre typhoïde, pense que le sang épanché dans le péritoine peut se résorber, comme se résorbe le sang dans l'hématocèle périutérine 2.
E. Collin estime, au contraire, et les faits semblent lui donner raison, que l'hémorragie intra-péritonéale consécutive aux ruptures de la rate entraine presque toujours la péritonite. Il faut
I Bf.ll.ien, cité par Iiiuult, Revue de chirurgie, 1893 et pnr Ci. Février, Chirurgie de In splénomégalie pahldique, Médecine moderne, 23 octobre 1901. 2. Vigla, Arch. gén. de mëd., 1853.
COMPLICATIONS
dire que, dans les cas observés par lui, il y avait des déchirures profondes de la rate et que le sang épanché dans le péritoine était mélangé à de la boue splénique ou même contenait des débris plus ou moins volumineux de la rate1.
La laparotomie avec splénectomie a donné quelques succès dans des cas de rupture de la rate.
Dans un cas de E. Collin, l'épanchement sanguin s'était fait jour à travers le diaphragme altéré et avait envahi la plèvre gauche, des adhérences entourant la tête de la rate avaient empêché le sang de s'épancher dans le péritoine.
Des épanchements sanguins enkystés par des adhérences de la rate avec le diaphragme et les organes voisins, peuvent suppurer et simuler des abcès de la rate (E. Collin).
e. Abcès de la rate. — Les abcès de la rate sont rares chez les palustres2. Mallet en a rapporté 2 observations et E. Collin 3.
Dans un cas de Mallet, l'abcès s'ouvrit à l'extérieur, et le malade guérit.
Chez un des malades de E. Collin, l'abcès, qui occupait presque toute la rate, s'ouvrit à travers le diaphragme dans la plèvre gauche. J'ai vu le même accident se produire, mais, dans ce cas, l'abcès de la rate était consécutif à une fièvre typhoïde.
Doué, Villemin et Boutfeu ont publié chacun une observation d'abcès de la rate; dans les trois cas il s'agissait d'anciens palustres.
Fassina, dans sa thèse, a réuni 9 observations dont 2 nouvelles.
J'ai observé un cas d'abcès de la rate chez un malade qui avait eu plusieurs atteintes de fièvre intermittente, et qui mourut à Bône, le 18 octobre 1878, d'une pneumonie chronique avec dilatation des bronches.
La rate était volumineuse, et présentait la teinte brunâtre caractéristique du paludisme; à la face interne il existait une large plaque fibreuse de périsplénite, l'incision de cette plaque donna issue à un liquide puriforme qui s'échappa avec force, et mit à jour une poche arrondie, de la grosseur d'une pomme de moyen volume; les parois de la poche étaient tomenteuses, recouvertes de pus.
