I.avkiian, Traité du Paludisme 2« édition

DIAGNOSTIC

qui fournissent chaque année le plus grand nombre de fièvres et d'accidents pernicieux ; le seul fait qu'un fébricilant provient d'une de ces localités fournit, surtout si l'on est pendant la période emdémo-épidémique, de grandes présomptions en faveur du paludisme.

C. Profession, occupations habituelles ou accidentelles. — La connaissance de la profession, des occupations habituelles ou accidentelles a aussi une grande importance ; si le malade est employé à des travaux de dessèchement d'un marais, de curage d'étangs ou de fossés, à des travaux de terrassement ou de culture, s'il s'agit d'un jardinier ou d'un moissonneur, d'un voyageur, d'un chasseur ou d'un soldat qui a traversé des localités insalubres, les probabilités sont en faveur du paludisme ; elles sont en faveur d'un autre diagnostic, si le malade a des occupations qui le retiennent à la ville, s'il est employé dans un magasin ou dans un bureau.

D. Saison. — Dans la plupart des contrées palustres, les fièvres ne régnent que pendant une partie de l'année, dite période endémoépidémique; nous avons vu qu'en Algérie, cette période s'étendait de juin à novembre, et que, en dehors de ces limites, il était très rare de voir survenir des fièvres de première invasion.

Pendant l'hiver, on ne rencontre guère que des fièvres intermittentes, d'autant plus faciles à reconnaître que les malades ont eu antérieurement une ou plusieurs atteintes de fièvre ; on peut dire, si singulière que la chose paraisse, que le diagnostic des fièvres palustres ne présente de sérieuses difficultés qu'en été ; c'est alors que régnent les continues palustres, difficiles à distinguer de l'embarras gastrique fébrile et de la fièvre typhoïde, les accès pernicieux délirants ou comateux, si semblables aux accidents produits par l'insolation, par la méningite ou par l'alcoolisme, les bilieuses graves, les accès cholériformes dont la symptomatologic a une grande analogie avec celle du choléra, la dysenterie enfin qui peut venir compliquer la fièvre palustre.

E. Antécédents morbides. — La connaissance des antécédents morbides est d'un grand secours pour le diagnostic; si un fébricitant a eu antérieurement une ou plusieurs atteintes de fièvre intermittente, il y a des chances pour que les accidents qu'il présente relèvent du paludisme.

Les accès pernicieux ne se développent presque jama.s «1 emblée; il est donc très important, étant donné un malade atteint d acci-

PRINCIPAUX SIGNES

dents graves, de s'enquérir s'il a eu déjà des accès de fièvre.

L'existence antérieure d'accès de fièvre intermittente ne fournit toutefois qu'une présomption; le médecin qui rapporterait au paludisme tous les accidents observés chez d'anciens fébricitants aurait de nombreux mécomptes. J'ai cité dans le chapitre VIII quelques-unes des maladies intercurrentes du paludisme; pour être complet, il aurait fallu épuiser le cadre nosologique, toutes les maladies pouvant venir se greffer sur le paludisme.

« La fièvre paludéenne, dit Dutroulau, est de toutes les maladies d'un même climat, celle qui a le plus d'affinité pour les autres. » {Op. cit., p. 236.)

F. Aspect général, teinte terreuse. — Le faciès des malades qui ont des fièvres palustres graves est quelquefois très caractéristique; la pâleur de la face et sa teinte terreuse permettent presque de faire le diagnostic à distance, comme l'a dit Bailly1.

Il serait imprudent toutefois d'attribuer une trop grande importance à ce signe; chez les individus qui sont impaludés depuis peu, la face est injectée, animée, vultueuse, ou bien la physionomie exprime la stupeur, comme dans la fièvre typhoïde à forme adynamique.

G. Hypersplénie. Procédés d'exploration de la raie. — L'augmentation de volume de la rate fournit au diagnostic un de ses éléments les plus importants.

A la vérité, si l'hypersplénie est constante, elle est souvent peu marquée dans les fièvres de première invasion et, d'autre part, on l'observe dans un grand nombre de maladies étrangères au paludisme.

Dans la fièvre typhoïde, dans la septicémie et dans la plupart des maladies infectieuses, la rate est augmentée de volume.

Dans la leucémie splénique, dans la splénomégalie primitive, dans les cirrhoses du foie, la rate peut acquérir les mêmes dimensions que dans la cachexie palustre.

Les tumeurs de la rate (abcès, kystes hydatiques, etc.) modifient souvent sa forme, ce qui facilite le diagnostic.

L'exploration de la rate doit être faite au moyen de la palpation et de la percussion.

Pour la palpation, le malade est placé dans le décubitus dorsal; après s'être assuré que les muscles abdominaux sont dans le

I. Bailly, Traité anatomo-pathol. des fièvres intermit., Paris, 1825, p. 491.

DIAGNOSTIC

relâchement, on déprime la paroi abdominale au-dessous des fausses côtes du côté gauche; dans les cas où la rate dépasse les côtes, on arrive sur un plan résistant et il est facile de délimiter par la palpation la partie inférieure de la rate.

Catrin a conseillé de placer la main droite dans le flanc gauche du malade, en appuyant légèrement, puis de remonter peu à peu jusqu'à ce qu'on sente le rebord inférieur de la rate1.

Ce procédé est bon, mais il est évidemment insuffisant ; la rate peut être augmentée de volume sans déborder notablement les fausses côtes, elle est parfois si molle qu'on la trouve difficilement en procédant ainsi, enfin elle peut être déplacée.

Il est indispensable, pour apprécier exactement les dimensions de la rate, d'associer la percussion à la palpation.

On a dit que la percussion de la région 'splénique était dououreuse chez les palustres, et qu'elle pouvait provoquer des ruptures de la rate.

11 est rare que la douleur splénique soit assez forte pour contreindiquer la percussion. Quant à la crainte de provoquer la rupture de la rate en la percutant, rien ne me paraît la justifier ; si une percussion brutale est dangereuse, la palpation faite dans les mêmes conditions l'est au moins autant; on peut se borner d'ailleurs, une fois qu'on a reconnu la partie inférieure de la rate par le palper, à délimiter par la percussion la partie supérieure qui est protégée par la cage thoracique.

On fait coucher le malade dans la position intermédiaire entre le décubitus dorsal et le décubitus latéral droit complet, et on percute sur une ligne allant de la partie moyenne de l'aisselle à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche. A l'état normal, la rate ne donne sur cette ligne que 3 à 4 cm. de matité (de la 9e à la 11e côte).

La partie supérieure de la rate, située sous le diaphragme, et séparée de la paroi thoracique par une lame pulmonaire, échappe à la percussion ; par suite, la hauteur vraie de la rate est toujours notablement supérieure (d'un tiers au moins et quelquefois de moitié) à celle qu'indique la percussion ; les chiffres de 10, 12 cm. de matité annoncent une hypersplénie déjà très prononcée.

On détermine la largeur de la raie en percutant sur une ligne perpendiculaire à la première ligne de percussion.