EXAMEN UU SANG CAUSES D'ERREUR

peut hésiter sur la nature parasitaire ou non, de ces corpuscules.

Avec des préparations bien colorées, l'hésitation ne peut pas être de longue durée ; les granulations hasophiles se colorent d'une façon uniforme, alors que, clans les hématozoaires, on distingue un karyosome d'un rouge violet, bien distinct du protoplasme qui est teinté en bleu.

La relation qui existe entre l'état moucheté des hématies et les anémies n'est pas douteuse; elle est établie par l'expérimentation, comme par l'observation. Smith et Kilborne ont constaté qu'on pouvait faire apparaître à volonté les hématies mouchetées dans le sang d'animaux sains, en soumettant ces animaux à des saignées répétées1. Lignières a reproduit avec succès cette expérience 2.

Les granulations hasophiles des hématies des anémiques semblent identiques à celles qu'on trouve dans le sang des Mammifères peu après la naissance, ce qui paraît confirmer l'opinion des auteurs qui admettent que l'apparition de ces granulations est liée à l'hématopoièse et à la disparition des noyaux.

Les hématoblastes ont été confondus plus d'une fois avec des hématozoaires ; la confusion est possible surtout lorsque ces éléments se trouvent accolés à des hématies; mais, dans ce cas, on trouve toujours des hématoblastes libres, en grand nombre par rapport aux éléments qui, accolés à des hématies, simulent des hématozoaires endoglobulaires.

Avec des préparations de sang bien fixées et bien colorées, cette confusion n'est pas possible. Après coloration par le procédé de Romanowsky ou par le procédé que je préconise, on distingue, dans les hématoblastes, des granulations chromatiques plus ou moins agglomérées en noyaux, on ne voit pas les karyosomes nets, bien délimités, bien distincts du protoplasme, grâce a leurs propriétés chromatiques différentes, qui caractérisent les hématozoaires endoglobulaires.

Chez les individus très anémiés, l'hémoglobine se raréfie dans un certain nombre d'hématies dont les réactions aux matières coorantes sont par suite modifiées; dans les préparations colorées à l'aide de l'éosine et du bleu de méthylène, les héma-

Pllnd'cLv.et KlLm- Rcch" sur &**e du Texas, Washington, 1883, p. 07 et 2. Lignières, La Tristeza, Buenos-Aircs, 1900, p. 30.

DIAGNOSTIC

ties ainsi altérées prennent souvent une coloration violacée1.

On sait que les hématies des diabétiques se colorent par les couleurs basiques : bleu de méthylène, safranine et non par les couleurs acides : éosine, rouge de Congo, etc. 2.

Un observateur anglais, Norris, a décrit, sous le nom de troisième corpuscule du sang, des globules incolores, invisibles. La présence de ces globules a été constatée au moyen de la photographie, qui permet de distinguer, dans un milieu, des objets qui ont le même pouvoir de réfraction que ce dernier, et qui par suite sont invisibles à l'œil, pourvu que leur pouvoir photogénique soit différent de celui du milieu.

Mme Hart a montré que les corpuscules de Norris ne sont autres que des hématies dont l'hémoglobine a disparu, sous l'action des réactifs ou des agents chimiques.

On trouve, dans le sang normal, des granulations de nature indéterminée et des granulations graisseuses qui ont été prises, plus d'une fois, pour des éléments parasitaires.

Kollmann (de Leipzig) a appelé l'attention sur ces pseudomicrobes du sang humain normal. Lorsqu'on examine à un fort grossissement du sang humain normal, recueilli avec les précautions antiseptiques, on voit une quantité de petits éléments qui ressemblent à des microcoques ou à des bacilles; ces corpuscules, dont les plus gros mesurent 1 /2 ^ de diamètre, sont animés de mouvements très vifs.

L'examen par les réactifs colorants confirme qu'il s'agit de produits artificiels, dérivés des hématies ou des leucocytes ; les cultures dans les milieux ordinaires sont stériles.

La fibrine donne lieu, dans le sang retiré des vaisseaux, à la formation de filaments qui se montrent plus ou moins rapidement, suivant l'état du sang, suivant aussi que le sang a été exposé plus ou moins longtemps à l'air.

Dans le sang étalé en couche mince des préparations histologiques ordinaires, la fibrine forme des réseaux délicats avec des points nodaux occupés par des granulations.

On rencontre quelquefois, dans les préparations histologiques du sang frais, des cylindres qui sont le résultat d'une altération

I Gabiutchewsky o décrit cette altération sous le nom de dégénérescence polyenromatinua. - Ehblich, ti'.Congrèsde méd. int., Leipzig, 1882. Compte rendu, p. 30.

2. Marie et Le Gokf, De la réaction de Bremer dans le sang des diabétiques Soc. méd. des hop., 30 avril 1897.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

des globules blancs ; cette altération se produit lorsque, en faisant la préparation de sang, on appuie sur la lamelle couvre-objet en la faisant glisser sur la lame porte-objet; aussi tous les cylindres ont-ils la même direction, dans une même préparation1. Ces cylindres qui se colorent par le bleu de méthylène paraissent dus au déroulement des noyaux des leucocytes.

On a trouvé, dans le sang de quelques malades atteints de mélanose, des granulations noires, libres ou incluses dans des leucocytes ; la mélanose est une affection très rare et en général facile à reconnaître; cette cause d'erreur est donc peu importante, on l'évitera d'ailleurs complètement en recherchant les parasites eux-mêmes qui, chez les palustres, se trouvent presque toujours dans le sang en même temps que les leucocytes mélanifères.

Les causes d'erreur dans le diagnostic des hématozoaires endoglobulaires sont, en somme, faciles à éviter, mais aux conditions suivantes : il faut que les observateurs se familiarisent avec l'étude histologique du sang normal, avant d'aborder l'étude des hématozoaires, et qu'ils adoptent, pour la recherche de ces parasites, la technique spéciale, très simple d'ailleurs, qui permet d'obtenir des préparations du sang bien fixées et bien colorées.

3° Diagnostic différentiel. — Les manifestations cliniques du paludisme sont très variées et, par suite, le nombre des maladies avec lesquelles on peut les confondre est considérable ; je ne m'occuperai ici que des maladies pour lesquelles cette question de diagnostic se pose le plus souvent et présente le plus de difficultés.

Fièvre éphémère. — Rien ne ressemble plus à un accès de fièvre intermittente un peu prolongé qu'une fièvre éphémère; dans les deux cas, l'ascension thermique et la défervescence sont très rapides; dans les deux cas, il se produit souvent de l'herpès labial.

Le frisson initial et le stade de sueurs sont, en général, plus marqués dans l'accès palustre que dans la fièvre éphémère, mais cette règle comporte de nombreuses exceptions.

Les conditions dans lesquelles la maladie s'est produite peuvent faire incliner le diagnostic d'un côté ou de l'autre ; en pays palustre, pendant la période endémo-épidémique, on aura des

niéSSm" de méd' inL de Berli"' 3 févr- 1896' nnaK in Médccine mderne>

Laveran, Traité du Paludisme. 8" édition. 27

***> DIAGNOSTIC

chances de tomber juste en diagnostiquant une fièvre palustre; ce diagnostic sera au contraire improbable si l'on observe dans une contrée salubre, ou bien si, en pays palustre, on a affaire h „„ malade qui est atteint de fièvre pour la première fois, en dehors de la période endémo-épidémique.

Lorsque l'examen du sang, qui peut permettre de distinguer immédiatement la fièvre éphémère de l'accès palustre, n'est pas possible, le meilleur moyen d'arriver à un diagnostic exact est d'attendre, avant de prescrire la quinine, et d'observer la marche de la fièvre : s'il s'agit d'une éphémère, la fièvre tombe et la défervescence se maintient, la guérison est rapide; l'apyrexie qui suit l'accès palustre n'est, au contraire, que temporaire; de nouveaux accès ne tardent pas à se produire.

Fièvres climatiques. — Quelques observateurs ont décrit des fié vres climatiques, indépendantes des fièvres palustres1.

Jacquot, qui a plaidé avec beaucoup de conviction et de talent la cause des fièvres climatiques, a proposé de diviser les fièvres des pays chauds en trois classes : fièvres palustres, fièvres climatiques, fièvres mixtes, c'est-à-dire clans la pathogénie desquelles l'influence climatique et l'action du paludisme s'associent dans des proportions variables.

D'après Jacquot, les fièvres climatiques se distinguent des fièvres palustres : 1° par leur époque de développement, l'apogée des climatiques correspondant au maximum des chaleurs et précédant celui des fièvres palustres; 2° par leurs symptômes, la fièvre climatique étant continue et ne présentant pas d'autres exacerbations que les recrudescences vespérales de la plupart des maladies aiguës ; 3° par les rechutes, propres à la fièvre intermittente, rares ou nulles dans l'autre; 4° par la cachexie, qui se produit dans l'une et non dans l'autre; 5° par les lésions anatomiques, la tuméfaction de la rate ne se produisant que chez les palustres; 6° par la différence des indications thérapeutiques.

I. R. Faure, Des lièvres ntermit. et continues, Paris, 1833. — F. Jacquot, Rtillet. de VAcad. de méd., 2 août 18.Ï3, et Ami. d'hygiène publ. et de méd. Ug., 1854ix;;;;. — Raynald Martin, The influence of Ihc tropical c.limates on Europeans constitutions, London, 1850. — Moreiiead, Clinical Researches on diseases in îndia, 1860. — Ridrf.au, De la chaleur atmosphérique, etc. Rec. mém. de màd. milil., 1808. — Masse, Étude sur la fièvre rémittente du nord de l'Afrique, même Rec.. 1874. — ARNOULD, Des afTections climatiques, etc. Arch. gén. de méd., 1874. — L. Coi.in, Traité des fièvres inlermit. cl Traité des malad. épiil ., 187!). — Armand, Traité de climatologie, 1873. — Kelsch et Kieneh, Traité des malad. des pays chauds.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La chaleur extérieure exerce une action indéniable sur la gravité et sur le type des fièvres palustres, qui tendent de plus en plus à la continuité, à mesure qu'on se rapproche de la zone intertropicale, elle aggrave aussi la fièvre typhoïde et l'embarras gastrique, mais à cela se borne, je crois, son rôle dans la pyrétologie des pays chauds.

Pendant mon séjour en Algérie, j'ai recherché vainement des fièvres climatiques et j'ai acquis la conviction que ces fièvres n'existaient pas, en tant qu'entité morbide.

Au Congo, chez les nouveaux venus qui prennent des fièvres qu'on serait tenté de rapporter aux fièvres climatiques, on trouve presque toujours l'hématozoaire du paludisme1.

Embarras gastrique fébrile. — La question du diagnostic différentiel de la continue palustre légère, de première invasion, et de l'embarras gastrique fébrile qui se pose souvent dans les pays chauds, surtout au début de la période endémo-épidémique, présente de grandes difficultés.

Dans les deux cas, les malades se plaignent de malaise général, de céphalalgie, d'anorexie; la langue est blanche, saburrale, la soif est vive, il existe souvent des nausées; presque toujours il y a de la constipation.

Dans les deux cas, le thermomètre indique des températures fébriles, mais la température s'élève beaucoup moins dans la fièvre gastrique que dans la continue palustre.

L'hypersplénie, qui, à la vérité, n'est pas toujours très marquée dans le paludisme récent, fait défaut dans la fièvre gastrique si m pie.

Les conditions dans lesquelles la maladie s'est développée, ses suites et la manière dont elle est influencée par les traitements mis en usage, fournissent des indications précieuses.

L'embarras gastrique cède facilement à un éméto-cathartique et n'a pas de tendance à reparaître, tandis que la continue palustre, abandonnée à elle-même ou traitée par les évacuants, se transforme en une fièvre intermittente, quand elle ne se complique paa d'accidents graves qui ne cèdent qu'à la quinine.

L'examen du sang permet de trancher rapidement cette question de diagnostic.

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sk^ïx?* ei,es' 1901 et con,jrès internat- de Me- paris' ,9o°

420 DIAGNOSTIC

^ On demandera quelle est la fréquence de l'embarras gastrique fébrile dans les pays chauds et celle des fièvres continues palustres légères, qui peuvent être confondues avec lui. Si je m'en rapportais à ce que j'ai observé dans mon service d'hôpital, je n'hésiterais pas à dire qu'à Constantine au moins, les fièvres gastriques simples sont rares relativement aux fièvres palustres, mais il faut tenir compte de ce fait que les militaires atteints de fièvres légères sont soignés dans les infirmeries; c'est seulement lorsque la maladie ne cède pas aux évacuants que les malades sont envoyés à l'hôpital; il en résulte que la plupart des embarras gastriques ne figurent pas clans la statistique des hôpitaux militaires.

Fièvre de Malte ou méditerranéenne 1 . — Cette fièvre est beaucoup plus répandue que ne l'indiquent les dénominations sous lesquelles elle est connue; elle règne non seulement sur les rives de la Méditerranée (Baléares, Sicile, Sardaigne, Gênes, Naples, Chypre, Asie-Mineure, Alexandrie, Algérie, Tunisie) mais aussi aux Açores, aux îles Canaries, aux Antilles, dans plusieurs régions de l'Amérique et aux Indes2.

La fièvre de Malte présente avec le paludisme quelques caractères communs; comme les fièvres palustres, elle a son maximum de fréquence de juillet à septembre, elle a le type rémittent ou intermittent, avec des périodes d'apyrexie, enfin elle s'accompagne d'une tuméfaction de la rate, mais les dissemblances sont plus nombreuses que les analogies.

La fièvre de Malte a une durée de 70 jours au moins et elle ne peut pas être guérie au moyen de la quinine.

On ne trouve pas H. malarias dans le sang des malades; par contre, dans la rate existe un microcoque spécifique qui a été décrit par D. Bruce sous le nom de Micrococcus melitensis3. Ce microcoque a été décelé aussi dans le sang (Lemaire).

1. D. Bruce, The Practitioner, sept. 1887, et Ann. de l'Inst. Pasteur, 1893, p. 289. — Hughes, même Pec, 1893, p. 628, et Soc. royale de Londres, avril 189C. — E. Wright et Smith, La fièvre de Malte constatée aux Indes, Brit. med. Journ., 10 avril 1897. — L. Huches, Journal of trop, med., mars 1899. — Papports de la Commission anglaise de la fièvre méditerranéenne, 1905-1906. — J. Lemaire, Soc. méd. des hôpitaux, 3 novembre 1905. — D. Bruce, Journ. of the P. A. med. Corps, mars 1906.

2. G. Lamd et M. Kesava, Scientif. Mem. by offic. of Ihe med. a. sanit. Dep. of the gov. of India, Calcutta, 1900, n° 22.

3 Éléments arrondis ou ovalaires, mesurant environ 0,3 n de diamètre, immobiles, se colorant bien par la solution aqueuse de violet de gentiane, mais non par le Gram, se cultivant bien dans le bouillon peptonisé et surtout dans le bouillon gélosé et peptonisé, inoculables au singe (Bruce, loc. cit.).

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Le sérodiagnostic peut rendre des services1. Wright a montré que le sérum des malades agglutinait dès le 5e jour les cultures de M. melitensis. Il faut employer le sérum dans la proportion de 1 p. 30 ou p. 50, bien que la séroréaction se produise souvent à des taux. plus faibles.

Fièvres bilieuses. — Pendant longtemps on n'a pas pu faire exactement la part du paludisme dans l'étiologie des fièvres bilieuses des pays chauds; on discute encore sur la nature de la bilieuse inflammatoire des Antilles2, c'est dire que ces questions de diagnostic différentiel présentent de grandes difficultés.

Nous avons aujourd'hui, dans l'examen histologique du sang, un moyen excellent de reconnaître les bilieuses palustres, des bilieuses d'autre nature.

Le diagnostic différentiel de la bilieuse palustre et de la fièvre jaune est en général facile, en dehors même de l'examen du sang : la fièvre jaune ne règne que dans certaines régions et souvent sous forme épidémique, elle s'attaque surtout aux nouveaux venus, tandis que la bilieuse palustre est plus commune chez les cachectiques palustres; les vomissements noirs, l'évolution de la fièvre, l'absence de tuméfaction de la rate, caractérisent la fièvre jaune ; chez les sujets qui succombent, les lésions anatomiques, si différentes dans les deux maladies, ne peuvent pas laisser place au doute.

D'après Machado, la fièvre bilieuse inflammatoire des Antilles et de l'Amérique tropicale est une forme atténuée de la fièvre jaune 3.

La nature de la maladie connue à la Guadeloupe sous le nom de fièvre à vomissements noirs des enfants n'est pas encore connue1. Il serait important de faire, dans cette maladie, des examens du sang.

Grippe. — La grippe produit quelquefois, surtout chez les enfants, une fièvre caractérisée par des accès intermittents8. Pour

oa' ' n ^nn«E' L1 surodiaSnosti(; de la fièvre méditerranéenne, Soc. de Biologie, 7 niri Mohk v Lema,re> loc- ciL ~ H- Soulié et V. Gardon, Soc. de Biologie, 7 avril lOOh. —V. Gardon, Th. Montpellier, 190G.

fL^T^'o^ dnS Eur°Péens dans les Pays chauds. - Berenger

rERAUD, Traité dm. des malad. des Européens aux Antilles, t. I, p. 300.

picaltcaracrioo! S ™ biUeUSe innaminatoire dcs Ailles * d« Amérique tro-

Guaddour' isoi VOmipSse"ienl noir fébrile des unfa,Us observé a la Guadeloupe, Belt mh ~ l°T' ' dhyg- el de méd' colon-> mL ~ VlALA> même 5. Caussade, Moizard, Soc. méd. des hôp., 4 novembre 1904.

422 DIAGNOSTIC

décider de la nature de la fièvre, le médecin devra recourir à 1 examen du sang.

Fièvre typhoïde. — La fièvre typhoïde se distingue de la fièvre intermittente par la continuité du mouvement fébrile; il faut savoir toutefois qu'il existe des fièvres typhoïdes dans lesquelles la température est normale le matin, pendant presque tout le cours de la maladie.

J'ai recueilli plusieurs exemples de ces fièvres typhoïdes atypiques; un tracé thermométrique remarquable à cet égard m'a été fourni par un malade entré à l'hôpital de Constantine pour dysenterie. Ce malade était convalescent de sa dysenterie, lorsqu'il contracta dans les salles la fièvre typhoïde. La plus haute température observée le matin, pendant la période d'état, fut de 38°, et ce chiffre ne fut atteint que deux fois; pendant la période des grandes oscillations, la température du matin tombait à 36°, et même à 35°, tandis que le soir elle montait à 40°,6 et 40°, 8; plusieurs fois l'ascension de la température fut accompagnée de frissons, si bien qu'il était difficile de ne pas croire à l'existence d'une fièvre intermittente palustre; ce malade n'était pas sous l'influence du paludisme, l'examen du sang était négatif, et la quinine n'avait aucune action sur la fièvre.

On a décrit, sous le nom de fièvre typhoïde sudorale, une forme de fièvre typhoïde qui diftère de la forme classique. Les paroxysmes fébriles sont très marqués et s'accompagnent de sueurs abondantes, ce qui pourrait faire croire à l'existence d'accès de fièvre intermittente. Les troubles nerveux et abdominaux ont peu d'intensité. La durée moyenne est de cinq semaines1. Quelques auteurs ont considéré cette fièvre comme une variété de typho-malarienne ; il paraît bien probable qu'elle n'a rien à voir avec le paludisme, on l'observe en effet en dehors des foyers palustres et elle ne cède pas à la quinine.

C'est naturellement le diagnostic différentiel de la continue palustre et de la fièvre typhoïde qui présente le plus <le difficultés, on a vu (p. 231) combien étaient grandes les ressemblances symptomatiques de ces deux pyrexies; ce diagnostic présente cependant, au point de vue pratique, m grand intérêt, car il s'agii de formes communes dans les pays chauds, et les indications thérapeutiques sont très différentes, suivant qu'on a affaire

i. Jaccoud, De la typhoïde sudorale, Semaine médicale, 10 février 1897.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

à un typhoïdique ou à un malade atteint de continue palustre.

Les caractères différentiels que l'on donnait autrefois sont tous insuffisants '.

Si le malade vient d'une localité notoirement insalubre, il y a des chances pour que la fièvre soit de nature palustre, mais c'est là seulement une présomption.

On a dit que, chez le typhoïdique, on constatait de la sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite, tandis que chez le palustre, il y avait de la sensibilité à la pression dans la région splénique, au dessous des fausses côtes du côté gauche, et que, dans le paludisme, l'hypersplénie était plus marquée que dans la fièvre typhoïde.

On peut trouver, chez les malades atteints de continue palustre, de la diarrhée, du gargouillement et même de la sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite; chez les typhoïdiques, il peut y avoir, par contre, de la constipation, et la sensibilité abdominale n'est ni constante, ni toujours exactement localisée dans la fosse iliaque droite; quant à l'hypersplénie, elle n'est pas toujours plus marquée dans la continue palustre que dans la fièvre typhoïde.

Les taches rosées lenticulaires sont caractéristiques de la fièvre typhoïde, du moins je ne les ai jamais rencontrées pour ma part dans la continue palustre, mais elles peuvent faire défaut dans les fièvres typhoïdes les plus authentiques et, d'ailleurs, elles ne se montrent que vers le huitième jour de la maladie.

L'action de la quinine fournit une donnée précieuse : si la médication quinique fait tomber la fièvre au bout de deux, trois ou quatre jours, c'est qu'il s'agissait probablement d'une continue palustre; si la fièvre persiste le quatrième jour, alors que le malade a déjà pris S à 6 grammes de quinine, on peut en conclure, presque à coup sùr, qu'on a affaire à une fièvre typhoïde ou à quelque autre maladie étrangère au paludisme. Mais on ne peut faire ainsi qu'un diagnostic tardif et il est évidemment à désirer que le diagnostic soit posé dès le début de la maladie.

L'exameri Mstologique du sang rend ici les plus signalés services; j'ai diagnostiqué bien souvent ainsi des continues palustres qui avaient toutes les apparences de fièvres typhoïdes.