CHAPITRE XII

PROPHYLAXIE

Sommaire. — Prophylaxie rationnelle du paludisme, ses résultats. Ligues

contre le paludisme, leur utilité, leur rôle. I. Destruction des moustiques. — Suppression des eaux stagnantes. —

Autres moyens de destruction des larves des moustiques. — Destruction

des insectes ailés.

IL Mesures de protection contre les piqûres des moustiques. Choix de l'habitation. Sanatoriums. — Protection mécanique : moustiquaires, protection méthodique de l'habitation au moyen de toiles métalliques, protection des individus obligés à rester la nuit en plein air. — Pommades culicifuges. — Ventilateurs mécaniques.

III. Emploi préventif de la quinine. Historique. — A quelle dose et sous quelle forme faut-il prescrire la quinine préventivement? — L'emploi préventif de la quinine est sans danger. Nécessité d'avoir, dans les pays palustres, de la quinine à bon marché. — Autres médicaments préconisés à titre préventif.

IV. Prophylaxie indirecte. Tous les progrès économiques ou hygiéniques se traduisent, en pays palustre, par une diminution dans la gravité de l'endémie.

Alors qu'on ignorait la cause du paludisme et son mode de propagation, la simple observation des conditions qui favorisaient son développement ou qui l'entravaient avait déjà permis d'instituer une prophylaxie qui, pour être empirique, n'en était pas moins efficace. Quand on étudie l'histoire du paludisme et de sa répartition à la surface du globe, on constate fréquemment que des régions autrefois insalubres ont été assainies; les exemples abondent pour l'Europe et môme pour des régions plus chaudes comme l'Algérie'.

i. Boufarik, dans la province d'Alger, est aujourd'hui un village florissant ei salubiv; à la création, 00 pour 100 des habitants sont morts. Il serait facile de citer beaucoup d'exemples semblables.

PROPHYLAXIE

Il est aujourd'hui démontré que le paludisme est produit par H. malariae et que ce parasite est propagé par les moustiques du genre Anophèles; par suite, nous pouvons tracer des règles plus précises concernant la prophylaxie de cette endémie, instituer en un mot sa prophylaxie rationnelle.

Nous aurons l'occasion de montrer, au cours de ce chapitre, que, parmi les mesures anciennement conseillées, beaucoup étaient excellentes. Nous savons aujourd'hui pourquoi ces mesures sont efficaces, ce qui constitue déjà un grand progrès, nous savons en outre que des mesures nouvelles et plus précises s'imposent : destruction méthodique des larves de moustiques, moyens de protection mécaniques ou autres contre les piqûres de ces insectes, etc.

La lutte contre le paludisme est devenue plus facile et plus efficace qu'elle n'était autrefois; l'application des données scientifiques nouvelles sur l'agent pathogène et sur son mode de propagation a donné déjà, sur beaucoup de points, des résultats remarquables '.

Pour que le paludisme se propage dans une localité, les conditions suivantes sont nécessaires : il faut que, dans cette localité, existent des Anophèles pouvant servir au développement de l'hématozoaire du paludisme et des malades atteints de paludisme; il faut que ces malades ne soient pas soumis, d'une façon régulière, à la médication quinique qui fait disparaître les hémamibes de la grande circulation; il faut que les Anophèles qui ont sucé le sang des malades puissent piquer ensuite des individus sains; il faut enfin que la température extérieure soit assez élevée pour que l'évolution complète de l'hématozoaire s'accomplisse dans les moustiques.

Cette dernière condition a une grande importance au point de vue prophylactique. Dans nos climats tempérés et même dans des climats plus chauds, tels que l'Algérie, les Anophèles ne deviennent

l. Travaux généraux sur la prophylaxie du paludisme ci Instructions a consulter. Instruction de l'École de Liverpool pour la prévention du paludisme, I iverpool, 1800; Instruction de la môme École a l'usage des agents des compagnies, des maisons de commerce, Liverpool, 1903. — A. Lavehan, Instruction pour la prophylaxie du paludisme Icad. de médecine, 29 mai 1900 el Sur la prophylaxie .lu paludisme en Corse, i'ead de médecine, 24 décembre 1901. — P. Manson, The prévention or malaria, Journal of the sanilary Institute, juillet 1902. - A. LaVbran, Prophylaxie du paludisme m Encyclopédie de Léauté (je ferai dans ce chapitre beaucoup d'emprunts a ce travail). — AMI délia Soc. per gli St. délia malaria, t. 1 à VII. - Ministère des colonies. Instructions cciieeriwint les mesures à prendre contre les maladies endémiques, epidennques et contagieuses, Paris, 1903.

abondants et ne peuvent s'infecter que pendant la saison chaude, il en résulte qu'il y a une saison salubre, pendant laquelle on peut se départir de toutes les règles de prophylaxie contre le paludisme. Il est facile de constater à quelle époque on observe, dans une région donnée, les premiers cas de fièvre de première invasion. Pour les voyages, pour les expéditions militaires dans les pays palustres, on choisira avec soin les saisons salubres.

Théoriquement, on devrait empêcher la propagation du paludisme dans une localité en prenant une des mesures suivantes :

1° Détruire les moustiques;

2° Protéger les habitants contre les piqûres des moustiques;

3° Guérir tous les malades atteints de paludisme, de telle sorte que les Anophèles ne puissent plus s'infecter;

4° Rendre les individus sains réfractaires au paludisme.

La pratique démontre que chacune de ces méthodes employée séparément est en général insuffisante, parce que l'application rigoureuse en est le plus souvent impossible.

La destruction complète des moustiques dans une localité est une opération toujours difficile, souvent impossible; guérir tous les malades atteints de paludisme n'est pas moins difficile; la guérison ne s'obtient que par un traitement prolongé auquel un grand nombre de malades refusent de se soumettre; dans les pays chauds, les indigènes ne se soignent pas et les hématozoaires existent en permanence dans le sang d'un grand nombre d'enfants; les mêmes obstacles s'opposent à l'application générale des moyens de protection mécanique contre les moustiques, d'autant que l'emploi de ces moyens est coûteux; enfin on ne connaît pas de méthode qui donne l'immunité complète pour le paludisme; l'usage préventif de la quinine a, comme nous le verrons, d'excellents effets, mais il n'est pas facile de le généraliser et la protection qu'on obtient ainsi est passagère, elle cesse dès qu'on interrompt l'emploi de la quinine.

D'autre part, les conditions dans lesquelles la prophylaxie du paludisme doit se faire étant variables, les mesures à prescrire ne sauraient être les mêmes dans tous les cas.

Les mesures énumérées plus haut devront être, en général, combinées. Suivant les circonstances, suivant les conditions particulières aux localités et aux individus qu'il s'agira de protéger, conditions qui devront toujours être étudiées avec beaucoup de

PHOPII VLAXI i:

soin, telle ou telle des mesures énumérées plus haut prendra plus ou moins d'importance.

La destruction des moustiques par le dessèchement des mares ou par le pétrolage, n'est possible que là où les eaux stagnantes n'ont que peu d'étendue; les travaux de dessèchement des marais, d'endiguement des rivières, de drainage du sol, exigent une mise de fonds considérable; le choix de l'habitation sur une hauteur bien ventilée, à l'abri des moustiques, est souvent impossible.

Les voyageurs, les soldats en campagne, ne peuvent se protéger que très incomplètement contre les piqûres des moustiques, c'est donc à l'emploi préventif de la quinine qu'ils doivent avoir recours; au contraire, des personnes qui vivent dans une maison bien protégée contre les moustiques à l'aide de toiles métalliques et qui ne sortent pas le soir, ni pendant la nuit, peuvent négliger l'emploi préventif de la quinine ou le réserver du moins pour des circonstances exceptionnelles.

On n'oubliera pas que les mesures qui se rapportent à la lutte directe contre le paludisme ne sont pas les seules à conseiller clans les pays où règne cette endémie; tous les progrès économiques, toutes les améliorations dans l'hygiène générale ou privée se traduisent (l'histoire du paludisme en Europe en fournit de nombreux exemples) par une rétrocession de l'endémie. Le progrès économique ne se décrète pas, on doit rappeler cependant qu'en perçant des routes, en construisant des chemins de fer, en améliorant de quelque manière que ce soit, les procédés de culture, en développant l'industrie, on travaille à l'assainissement des pays palustres.

On peut citer déjà des exemples remarquables de l'efficacité de la prophylaxie rationnelle du paludisme : assainissement de la Havane et d'Ismaïlia par la destruction des moustiques, diminution très grande de la morbidité et île la mortalité palustres dans les maisons protégées au moyen de toiles métalliques en Italie, en Corse, en Algérie, au Sénégal, résultats excellents obtenus, sur un grand nombre de points, en combinant ces mesures fondamentales de la lutte contre le paludisme : destruction des moutiques, protection mécanique contre ces insectes et emploi préventif de la quinine.

'Depuis 1900, le nombre des malades de la garnison de Rome atteints de paludisme s'est abaissé de plus de moitié, grâce à la

protection mécanique des casernements et à l'emploi prophylactique de la quinine l.

La morbidité et la mortalité palustres autrefois si considérables parmi les employés des chemins de fer d'Italie, sur les lignes qui traversent des contrées insalubres, a subi une décroissance rapide, grâce à l'emploi de la prophylaxie rationnelle. La Société des chemins de fer de la Sicile occidentale a abaissé le pourcentage des atteintes de paludisme parmi ses agents à 2,7 p. 100 en 1903 ».

Mêmes résultats en Corse. Le taux de la morbidité palustre est tombé, dans les maisons protégées, à 10 ou 12 p. 100, alors que, avant la protection, il était de S0 p. 100 3.

Le Domaine de Casabianda (Corse), autrefois réputé pour son insalubrité, est aujourd'hui presque complètement assaini, grâce aux mesures excellentes qui ont été prises : dessèchement de marais, protection méthodique des habitations, emploi préventif de la quinine4.

M. Roume, Gouverneur général de l'Afrique occidentale, constatait récemment que, grâce aux mesures prophylactiques prises à Dakar, les entrées pour paludisme à l'hôpital avaient diminué de près de moitié5.

Ces exemples, qu'il serait facile de multiplier, montrent qu'on peut avoir confiance dans la prophylaxie nouvelle du paludisme.

Pour que la prophylaxie rationnelle soit appliquée dans un pays, il est indispensable d'apprendre aux habitants comment le paludisme se propage et quelles sont les mesures â prendre pour s'en préserver. Les associations ou ligues contre le paludisme peuvent rendre, à cet effet, de grands services.

En 1901, dans un Rapport à l'Académie de médecine sur la prophylaxie du paludisme en Corse, j'ai conseillé la création d'une Société pour l'assainissement de la Corse; quelques mois après la publication de ce rapport, le Dr F. Baltesti fondait, à Bastia, la Ligue corse contre le paludisme.

J'ai suivi de près les travaux de celte ligue qui ont été dirigés

1. G.-li. Mahiotti-Bianchi, Giorn. mal. del IV Esercilo, 31 juillet 1904, p. 504. — G. Alvaro, même Recueil, 30 septembre 1905.

2. Àtti délia Soc. per gli Si. délia malaria, 1904, t. V, p. 890.

3. F. Battesti, Quatrième campagne de la Ligue corse contre le paludisme, Bastia,

4. P. Zuccaiiri.u, Mapport médical sur la situation sanitaire du Domaine de Casabianda, Bastia, 1906.

5. Discours prononcé par M. Roume à la séance d'ouverture du Conseil de gouver, aement de l'Afrique occid., session de décembre 1905.

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avec un zèle infatigable par Battesti; lors d'un voyage que j'ai fait en Corse en 1902, j'ai pu me rendre compte des résultats déjà obtenus, et je puis affirmer que la ligue fondée à Bastia a rendu déjà, malgré la modicité de ses ressources, de grands services.

Le 20 mars 1906, en présentant à l'Académie de médecine le rapport du Dr Battesti sur la quatrième campagne de la Ligue corse, je résumais comme il suit l'œuvre- de cette ligue depuis sa fondation en 1902.

La ligue a réussi à abaisser, en Corse, le prix de la quinine à 15 centimes le gramme.

Elle a vulgarisé le mode d'emploi de ce médicament, comme moyen préventif et curatif du paludisme.

Elle a organisé la prophylaxie antipalustre pour tous les services publics de la Corse : douanes, ponts et chaussées, postes et télégraphes, chemins de fer.

Elle a initié la population aux données nouvelles de la science, relatives à la prophylaxie du paludisme, au moyen de brochures, d'articles de journaux, d'affiches, d'expositions1.

Elle a organisé l'enseignement de la nouvelle doctrine dans toutes les écoles primaires de la Corse.

Elle a fait, sur un grand nombre de points insalubres, des installations gratuites de toiles métalliques, ce qui a été un bienfait pour les individus ainsi protégés et une excellente leçon de choses pour leurs voisins.

Enfin elle a attiré l'attention des pouvoirs publics et des services compétents sur la meilleure direction à donner aux travaux d'assainissement des régions palustres de la Corse.

Battesti qui avait créé la Ligue corse et qui, depuis quatre ans, lui avait donné une si heureuse impulsion, est mort malheureusement le 12 mai 1906, à la suite d'une courte maladie; il faut

I Battesti a publié, outre les Comptes rendus .les opérations de la Ligue corse contre le paludisme de 1902 a 1903, une série de brochures des'tinées a propager les idées nouvelles sur L'étiologie el la prophylaxie du paludisme: La nouvelle éliologie du paludisme, Ajaeeio, 11)02; Comment on se défaut contre le paludisme, Bastia, 1902 (travaux insérés dans le Bulletin de. l'Instruction primaire du département de la Corse); Petit questionnaire avec réponses, sur le paludisme, à liisaqc des éeoles primaires de la Corse; au moyen des journaux de la Corse, au moyen de conférences, d'affiches apposées dan. 1rs ..-arcs, «le tableaux muraux dans les écoles, et même au moyen de caries postales illustrées le public a et,, averti qu'il devait se mettre en garde contre les piqûres des moustiques et qu'un des moyens 1rs meilleurs d'éviter la lièvre cons,sta.l a prendre

ia quinine préventivement pendant la saismi chaude.

souhaiter que ses compatriotes continuent l'œuvre si bien commencée par lui '.

La Ligue contre le paludisme en Algérie, créée en 1903 à Alger par MM. Moreau et Soulié, sur le modèle de la Ligue corse, a rendu également de grands services.

M. le Gouverneur général de l'Algérie a compris la nécessité d'entreprendre la lutte méthodique contre le paludisme avec les armes nouvelles dont nous disposons et il a prescrit une série de mesures des plus utiles; c'est là un gage précieux de succès, mais dans la lutte contre le paludisme, à côté de l'action si puissante, si nécessaire des pouvoirs publics, un rôle des plus utiles reste encore à l'initiative privée; MM. Moreau et Soulié l'ont bien compris2.

« La Ligue s'est proposé d'abord de vulgariser, en Algérie, les notions scientifiques nouvelles sur l'étiologie et la prophylaxie du paludisme. C'est là en effet un des principaux buts que les ligues en question doivent s'efforcer d'atteindre.

« Il ne faut pas s'en rapporter aux prescriptions administratives pour persuader la population algérienne de l'utilité des mesures prophylactiques qui s'imposent aujourd'hui contre le paludisme; les colons sont doués en général d'un caractère indépendant et, en présence des idées erronées qui ont encore cours, ces prescriptions courraient risque de rester lettre morte. Il est nécessaire de faire l'éducation du colon algérien, en ce qui concerne la cause de la fièvre et les moyens de l'éviter; quand le public sera convaincu que les fièvres palustres ne sont pas produites par des miasmes invisibles, contre lesquels on est désarmé, mais par des microbes que propagent les moustiques, alors les mesures de prophylaxie rationnelle trouveront bon accueil et elles seront appliquées avec le soin et la régularité indispensables.

« Cette vulgarisation des idées scientifiques nouvelles; la Ligue algérienne l'a poursuivie par la plume et par la parole.

« Des brochures intitulées : Le paludisme et les nouvelles doctrines, Comment on se défend contre le paludisme, Comment employer la quinine à titre préventif et à litre curatif contre le paludisme, ont été tirées à un grand nombre d'exemplaires et répandues

l. M. li' Dr Thiers, de Bastia, a remplacé Uattesti comme président de la Ligue Corse contre le paludisme.

-• Ligue contre le paludisme en Algérie, Compte rendu de ses travaux par MM. Moreau et Soulié, Af-lin-AlR-er, 1 5)05.

PROPHYLAXIE

dans toutes les communes d'Algérie par les correspondants de la Ligue.

« Une propagande orale a été instituée. Elle a consisté en conférences publiques illustrées de projections, quand les circonstances le permettaient. L'évolution de l'hématozoaire chez l'homme, la description des moustiques Anophèles et de leurs larves, les phases du développement du parasite du paludisme dans l'organisme du moustique, l'aspect d'une maison protégée... ont été traduits dans une trentaine de vues. La Ligue a préparé ainsi six séries complètes de sujets qu'elle a mis à la disposition des conférenciers '. »

De même qu'en Corse, les instituteurs ont été, en Algérie, des auxiliaires excellents et tout dévoués.

La Ligue algérienne a fait, dans un certain nombre de localités insalubres, des installations de toiles métalliques; enfin elle a propagé l'usage de la quinine à titre préventif.

Une ligue sur le modèle des Ligues corse et d'Algérie a été créée en Grèce; il est à désirer que, dans tous les pays palustres, ou organise de semblables ligues2.

Le but principal que doivent se proposer ces ligues, est de répandre dans le public les notions scientifiques sur la nature de l'agent pathogène du paludisme, sur le rôle des moustiques dans sa propagation et sur la prophylaxie rationnelle qui s'impose désormais. Ce but, qu'on ne s'y trompe pas, est difficile à atteindre; on se heurte à des préjugés fortement enracinés; il faut donc s'armer de patience et s'ingénier à trouver les meilleurs moyens de vulgariser les notions nouvelles.

Il est très important que les jeunes générations soient instruites en pays palustre; l'enfant qui n'a pas d'idées préconçues et auquel la parole du maître inspire confiance, est plus facile à conquérir aux idées nouvelles que l'adulte, et surtout que le vieillard. En Corse, Battesti a fait, pour les écoles primaires, un petit questionnaire avec demandes et réponses que les instituteurs font apprendre aux enfants; les notions fondamentales relatives au paludisme, à ses causes, à son mode de propagation et à sa prophylaxie, y sont très clairement, résumées.

Les instituteurs sont des auxiliaires des plus utiles; il serait

1. A. Laveran, Rapport ii l'Acad. de médecine, 10 octobre 1905.

2. Tedeschi, La Ligue contre le paludisme en Corse, Aim. d'hyg. et de méd. eolon. 1000, t. IX, p. 410.

important de leur faire, en pays palustre, des conférences avec démonstrations pratiques, de leur montrer l'hématozoaire du paludisme, de leur apprendre à reconnaître les Anophèles des Culex, à l'état de larves et d'insectes ailés ; on les intéresserait ainsi à cette étude et on les convaincrait de la vérité des faits qu'on leur demande d'exposer à leur tour et de vulgariser. Des figures représentant l'hématozoaire du paludisme et ses transformations dans les moustiques devraient être mises à la disposition des instituteurs, en même temps qu'une instruction plus détaillée que celle

destinée au puhlic.

Un des buts à poursuivre doit être aussi d'étudier la répartition du paludisme et celle des moustiques, des Anophèles en particulier; les ligues pourront ensuite intervenir auprès des pouvoirs publics pour faire disparaître les mares à Anophèles qui sont situées à proximité des agglomérations et dont la suppression est parfois des plus faciles.

En Italie, des lois spéciales dont nous aurons à nous occuper à plusieurs reprises, dans le cours de ce chapitre, ont été faites pour assurer l'exécution des mesures prophylactiques contre le paludisme; une semblable législation serait fort utile dans quelques régions de la France, en Corse, en Algérie et dans la plupart de nos colonies. Les arrêtés de quelques-uns des Gouverneurs généraux de nos colonies 1 suppléent heureusement, dans une certaine mesure, à cette lacune de notre législation sanitaire.

J'étudierai successivement: les moyens de destruction des moustiques, les mesures à prendre pour se protéger contre les piqûres de ces insectes, la prophylaxie médicamenteuse; enfin je passerai en revue les progrès économiques et hygiéniques dont l'influence sur l'endémie palustre n'est pas douteuse.

I. Destruction des moustiques. — Des résultats remarquables ont été obtenus déjà, dans un certain nombre de localités, par cette méthode dont les succès viennent à l'appui de la doctrine anophélienne. En détruisant les moustiques dans une localilr insalubre, on assainit cette localité; c'est là un fait aujourd'hui bien démontré. Malheureusement, la destruction des moustiques est loin d'être facile.

l. Voyez notamment: Les mesures sanitaires appliquées dans l'Afrique occidentale française, Semaine médicale, 10 janvier 1906.

J.AviitAN, Traité du Paludisme, 2" édition. 34

IMWIMIYLAXIE

R. Ross a organisé la destruction des culicides à Freetown (Sierra-Leone) ; des escouades de travailleurs étaient chargées de visiter toutes les maisons, tous les jardins et de détruire les larves de moustiques. En 4901, plus de 6 500 maisons avaient été nettoyées; les résultats étaient encore incomplets1. Je n'ai pas de renseignements sur la suite de cette expérience.

A la Havane, les Américains ont pris des mesures énergiques pour détruire les moustiques qui propageaient la fièvre jaune, en même temps que le paludisme, et ils ont obtenu des résultats remarquables 2.

Dans l'île d'Asinara (Italie), la destruction des moustiques a produit d'excellents effets3.

A Ismaïlia (Égypte), la Compagnie de l'isthme de Suez a mis fin à une grave épidémie de paludisme en détruisant méthodiquement les moustiques ''. Le tracé suivant que j'emprunte à l'ouvrage du Dr Pressât résume parfaitement ce qu'on peut appeler l'expérience d'Ismaïlia.

Jusqu'en 1877, l'état sanitaire d'Ismaïlia est très satisfaisant; à cette époque, le canal d'eau douce est achevé, ce qui permet de faire d'abondantes irrigations ; la ville se transforme en une verte oasis, mais en même temps on voit se multiplier, dans une proportion très inquiétante, les cas de paludisme qui de 300 en 1877 s'élèvent à 2 500 en 1891, sur une population de 6 000 habitants environ. Différentes mesures prophylactiques prises par la Compagnie restent sans effet. Il est question d'évacuer Ismaïlia, lorsqu'on songe à faire un essai de destruction méthodique des moustiques. Toutes les mares inutiles sont comblées et un personnel spécial est créé pour le pétrolage des mares, des ruisseaux, des pièces d'eau, etc.. Les résultats ne se font pas attendre; le tracé indique une décroissance brusque de l'épidémie qui coïncide exactement avec l'époque à laquelle les mesures de destruction méthodique des moustiques sont prises. En 1901, le chiffre des palustres, s'abaisse à 476, en 1902 à 85, en 1903 à 6 et pendant

1. II. Ross, Rapport sur la campagne contre les moustiques à Sierra-Leone, Brit. med. Journ., 1" juillet 1899, et Mosquito-Brigades and how to organise them, London, 1902. Le Moal, résumé de ce travail in Ann. d'hyg. el dr méd. colon., 1904, t. VU, p. 294.