Ch. Féi-é, La Irf'panation (JJ Ain/e mddinale

néolithique, on a trouvé des crânes perforés de trous dont les bords sont cicatrisés et qui ont, par conséquent, été percés pendant la vie. On possède, en outre, un certain nombre de rondelles présentant, sur une région très limitée de leur pour-

Fig. 29 Topographie crûnio-cérc.hrale. — B, Bregma ; — C, point qui coitcspond à l'extrémité externe de la suture coronale ; — L, lamlida correspondant il la scissure perpendiculaire externe ; — S, scissure do Sylvius; — RR, sillon de Rolando: — R, son extrémilé antérieure à 3 ceutimètrcs environ en arrière de l'extrémité externe de la suture coronale; — R', son extrémité postérieure :i 45 millimètres en arrière du bregma ; — AA, plan alvéolo-condylien ; — OM, plan auriculo-bregmatique ; — GL, plan passant par le diamètre transversc frontal minimum et le lambda; — KE, section passant les 2 plis de la 3^^ circonvolution frontale au point Gcxui correspond ;i l'extrémité externe de la suture coronale, et cftleurant la tête du noyau caudé ; — R'H, section passant par l'extrémité postériouTe du sillon de Rolando et en arrière de la limite postérieure de la couche optique ; — NM, plan horizontal passant par la (ace supérieure du corps calleux et au-dessus des noyaux gris.

tour, le même aspect de cicatrice osseuse; ces [rondelles paraissent avoir été enlevées après la mort autour des perforations crâniennes cicatrisées; peut-être servaient-elles d'amulettes préservatrices des maux pour lesquels la première trépanation avait été pratiquée avec succès; l'existence de

ces traces d'opérations posthumes montre au moins que les hommes de l'époque néolithique n'avaient point un respect exagéré de la mort; le radius taillé en poinçon et poli que M. Pruniéres a présenté, il y a quelques années, à la Société d'anthropologie, le prouve encore mieux.

Nous n'insisterons pas sur les divers procédés de grattage, de perforations successives avec une pointe métallique, etc., encore employés chez diverses peuplades. On trouvera des renseignements très circonstanciés à cet égard dans le travail de M. Lucas -Championniére (1). Nous ne nous arrêterons pas non plus à l'historique de la question jusqu'au dernier siècle ; nous rappellerons seulement le rôle que l'Académie de chirurgie a joué dans la propagation de cette opération que J.-L. Petit, Quesnay et aussi P. Pott conseillaient, comme mesure préventive, dans tous les cas où on pouvait constater ou même soupçonner une fracture du crâne. Desault, le premier, commença à réagir contre cette pratique qui fut plus tard combattue par Gama et Malgaigne. Jusqu'à ces dernières années, presque tous les chirurgiens s'entendaient pour penser que l'intervention chirurgicale n'est indiquée que lorsqu'il y a une plaie avec enfoncement; s'il n'y avait pas de plaie, la règle était de s'abstenir, tant qu'il n'y avait pas d'accidents cérébraux aigus. Mais, depuis que la doctrine des localisations cérébrales s'appuie sur des observations décisives, depuis que les rapports du cerveau et du crâne sont déterminés par des recherches nombreuses et concordantes, on a pu croire qu'il suffirait de voir, après une chute sur le crâne, un trouble moteur localisé, pour que l'opération du trépan fût indiquée, d'autant plus que dans des observations de MM. J. Lucas- Charnpionniére, Terrillon et Proust, Tapret, etc., on avait vu ces troubles cesser immédiatement après l'opération. Mais

1. Liic.is-Championnièrc, Elude hidorUiuc el clinique sur la irénamtion du crâne, 1878. '

des protestations s'élevèrent bientôt, et il fallut discuter. Nous allons résumer brièvement les raisons qui ont été données pour et contre l'opération, dans la discussion qui s'est élevée à la Société de chirurgie en 1878.

Soutenant l'intervention chirurgicale, M. Lucas-Championniére déclare que la trépanation est une opération d'une gravité très modérée, surtout depuis qu'on est en possession du pansement antiseptique ; elle n'augmente pas notablement le pronostic d'une lésion du crâne. L'opération sera donc légitime dans les cas de plaies des parties molles avec fracture et difformité (Trélat), surtout s'il existe des troubles moteurs; elle permet de relever ou d'enlever des fragments qui irritent ou compriment le cerveau et produisent la paralysie ou menacent de la produire, d'évacuer une collection liquide ou d'enlever un corps étranger (Ledentu , Lucas-Championnière, etc.). Le trépan sera encore applicable dans le cours d'une plaie du crâne, s'il se développe des sj-mptômes pouvant prouver une lésion cérébrale (Trélat) ; la méningo-encéphalite n'est pas une contre-indication, le trépan ne l'empêche pas de guérir (Lucas-Champiounière) ; les troubles cérébraux, paralysies, convulsions, aphasies, etc., ne peuvent que rendre la nécessité de l'opération plus évidente. Lorsqu'il existe des troubles paralytiques, et que les commémoratifs permettent de soupçonner une fracture de la table interne, le trépan est encore indiqué (Lucas-Charapionnière) ; et c'est alors que la notion des localisations fonctionnelles de l'écorce cérébrale et de la topographie crânio-cérébrale viendra en aide au chirurgien. Si, dans un temps plus ou moins long après le traumatisme, il se produit des troubles convulsifs survenant par accès, une véritable èpilepsie traumatique, le trépan trouvera encore une indication précise. M. Echeverria (1) cite un

1. De la trépanation clans l'épUepsie par traumatisme du crâne {Arch.gén.de méd., 1878).

nombre relativement considérable de guérisons par ce traitement.

Mais les réserves sont nombreuses. L'enfoncement n'est pas une indication absolue du trépan ; une paralysie produite par une lésion de ce genre peut guérir à la longue (Perrin, Després). Lorsqu'il n'existe pas d'enfoncement avec la paralysie, le trépan primitif est une opération inutile, parce qu'on est exposé à tomber sur une large plaque de méningo-encéphalite comme dans le cas de Broca, ou que les troubles peuvent être produits par une compression à distance (Tillaux). Les recherches expérimentales de M. Duret, en montrant la possibilité de lésions multiples dans les traumatismes du cràno viennent encore augmenter la difficulté.

Mais si l'on admet, avec M. Lucas-Ciiampionniére, l'indication du trépan dans les cas de paralysie avec fracture probable de la table interne, il reste encore une question à étudier : où faut-il trépaner? Remarquons tout d'abord que d'après les localisations les mieux établies sur l'homme, le siège des lésions qui produisent l'aphasie et la paralysie des membres est sur les circonvolutions qui bordent le sillon de Rolando. Ce sont donc surtout les rapports de ce sillon qu'il faut reconnaître d'une manière précise.

Pour y arriver, il suffit de déterminer deux plans, l'un horizontal, passant par la glabelle et par le lambda, et l'autre vertico-transversal, passant par le centre des deux conduits auditifs et par le bregma. Le plan horizontal ou glabellolambdoïdien de Hamy, qui indique par son extrémité postérieure la position de la scissure occipitale externe, passe très prés, assez souvent à quelques millimètres, au-dessus de la partie supérieure de l'écaillé temporale, dont le point culminant correspond k peu près à l'endroit oîi elle estcouf.ée par le plan auriculo-bregmatique. Le point d'intersection des deux plans, vertical et horizontal, peut donc avec le point ptérique

donner la direction approximative delà scissure de Sylvius dans sa première portion ; la scissure se trouvant à 2 ou 3 millimètres de la ligne indiquée par ces deux points. Ce plan horizontal est généralement facile à déterminer sur le vivant, car la glabelle (renflement entre les deux crêtes sourcilières) est un point facilement reconnaissable, et le lambda offre presque toujours une irrégularité qui fait distinguer sa position.

Quant au plan auriculo-bregmatique ou plan vertico -transversal de Busk, il est surtout important au point de vue de la reconnaissance de la position du sillon de Rolando, il permet de déterminer en haut l'extrémité postéro -supérieure de ce sillon, qui est situé en arrière du bregma de 45 millimètres chez la femme et de 47 ou 48 chez l'homme. L'extrémité inférieure du sillon de Rolando se trouve de 45 à 55 millimètres en arrière de l'apophyse orbitaire externe, à peu près à 1 centimètre au-dessus du plan glabello-lambdoïdien, et sensiblement à la même distance en arrière du plan vertical ; c'està-dire que cette extrémité inférieure du sillon de Rolando se trouve dans l'angle postéro- supérieur formé par l'intersection de nos deux plans.

La détermination sur le vivant du plan auriculo-bregmatique est beaucoup plus difficile que celle du plau glabellolambdoïdien ; car il est exceptionnel que l'on sente d'une manière précise le point d'intersection des sutures au niveau du. bregma. Pour fixer ce point sans instrument spécial, je m'étais basé sur ce fait très approximativement exact que, lorsque la tête est dans la position du regard horizontal, le bregma se trouve dans le même plan vertical que le conduit auditif externe et je me contentais de déterminer à vue d'œil ce plan vertical. C'était là un procédé sans précision, d'autant plus que je n'avais pas tenu compte de l'obliquité du conduit auditif osseux et membraneux quo l'on peut évaluer d'après

(quelques mensurations que nous avons faites, M. Terrillon et moi, à 1 centimètre en moyenne (1). M. J. Lucas-Cliampionnière s'est en vain efforcé de donner plus d'exactitude à ce procédé qui pèche parla base, car dans la plupart des cas il serait impossible de placer le sujet dans la position du regard horizontal. Le procédé de détermination par Véquerre flexible auriculaire de Broca paraît plus précis ; mais nous allons voir qu'il est loin d'être parfait.

Le plan transverso-vertical, ou plan auriculo-bregmatique de Busk peut être, avons-nous dit, considéré comme à peu près rigoureusement vertical ; d'autre part, le plan de Camper qui passe par le centre des conduits auditifs et par l'épine nasale est sensiblement horizontal. C'est sur ces données qu'est basée la construction de l'équerre flexible auriculaire. Cet instrument est formé de deux étroites lames de ressort d'acier fixées l'une sur l'autre à angle droit, de manière à figurer un T renversé (x) ; un petit tourillon en buis est fixé sur la lame horizontale dans la direction du bord postérieur de la lame verticale. Lorsque sur un crâne sec on place le tourillon dans le conduit auditif gauche et que l'on fléchit la branche antérieure de la lame horizontale sous l'épine nasale, qu'on la met par conséquent dans le plan de Camper (I), si on replie la lame verticale sur la convexité du crâne en la faisant passer par le point où ce bord coupera la ligne médiane, elle devra correspondre à l'intersection des sutures coronale et sagittale, au hregma crâniométrique, puisque le plan auriculo-bregmatique est perpendiculaire au plan de Camper ; c'est ce qui a lieu en efi"et. chez l'adulte du moins, dans la plupart des cas. Broca avait pensé que sur le vivant, en plaçant le tourillon dans le conduit auditif, la branche antérieure de la lame horizontale sous la sous- cloison, et en repliant la lame