CHAPITRE II

NERFS CRANIENS

Les nerfs crâniens sont au nombre de douze ; on les désigne souvent sous les dénominations de première, deuxième paires, etc., suivant leur ordre d'origine à la base de l'encéphale.

l'' paire nerf olfactif

2' — — optique

3' — ■ — moteur oculaire commun

4" — — pathétique

5* — — trijumeau

6^ — — moteur oculaire externe

7' — — facial

8= — — auditif

9° — — glosso-pharjaigien

10' — — pneumogastrique

11° — — spinal

12° — — hypoglosse.

Au point de vue physiologique, ou peut diviser les nerfs crâniens en nerfs sensitifs, en nerfs moteurs et en nerfs mixtes. Les nerfs sensitifs comprennent un nerf de la sensibilité générale, le trijumeau, et trois nerfs de la sensibilité spéciale; le nerf olfactif, b nerf optique, le nerf auditif; un nerf de la seftsibilité mixte, le nerf glosso-pharyngien. Les nerfs moteurs sont : les nerfs moteurs de l'œil, le facial et l'hypoglosse. Les nerfs mixtes ou à la fois sensitifs et moteurs sont ; le pneumogastrique et le spinal.

§ 1. Première paire. — Nerf olfactif.

Le nerf olfactif se compose de deux parties. L'une qui naît directement de l'encéphale se dirige d'avant en arrière dans le sillon droit; c'est la. bandelette olfactive, qui se termine en avant par un renflement : le bulbe olfactif. De ce renflement

Fig. (d'après Qiiaiti), — Or/i/inn t/ev nerfs orminns. — Chaque paire ncryeuse est indiquée suivant son ordre d'éniergcnco par un cliiffce romain.

partent des ram(;aux qui traversent la lame criblée de l'pthmoïdp et méritent seuls le nom de nerfs olfactifs : en effet

la bandelette et le bulbe, dépourvus d'ailleurs de périnévre, représentent le lobe olfactif des animaux, dont ils se rapprochent chez l'embryon par l'existence d'une cavité centrale, et sont, à proprement parler, un prolongement de l'encéphale.

La bandelette olfactive naît par trois racines : une racine grise ou moyenne, émanée de la substance grise du lobe frontal; une racine blanche interne, qui vient de la commissure blanche antérieure, en passant au niveau du bec du corps calleux; une racine blanche externe, qui provient de l'extrémité du lobe sphéuoïdal, et traverse la partie interne de la scissure de Sylvius.

. Ainsi constituée, la bandelette chemine, sous forme d'un cordon triangulaire, dans le sillon de la base du lobe frontal, appliquée contre lui par le feuillet viscéral de l'arachnoïde qui forme un capuchon complet au renflement bulbaire, sauf à la face inférieure, où se fait l'écoulement du liquide céphalorachidien dans les fractures de la partie antérieure de la base du crâne. La bandelette et le bulbe reposent sur la gouttière ethmoïdale, et on comprend qu'ils puissent être lésés dans les fractures de cette partie de la base du crâne.

Les nerfs olfactifs naissent de la partie inférieure du bulbe olfactif au nombre de 15 à 20 de chaque côté; ils traversent la lame criblée dans une gaine de la dure-mére. Au-dessous de cette lame, ils se divisent en deux plans, un interne et un externe, et se ramifient eu divergeant dans la paroi de la fosse nasale correspondante. Ces nerfs contrastent par leur consistance,grâce àleur enveloppenévrilématique,aveclesbandelettes et le bulbe, dont les fibres sont dépourvues de gaine de Schwann et d'étranglements annulaires, et par conséquent ressemblent, parleur constitution histologique,aux tubes nerveux de? centres. Elles se terminent dans les cellules de Schullze.

Les faits d'atrophie et les expériences de section des lîlels olfactifs démontrent nettement l'action spéciale de ce nerf

dout la fonction cependant nécessite l'intégrité du trijumeau qui fournit aux fosses nasales la sensibilité spéciale et préside à la sécrétion. L'humidité de la muqueuse nasale est indispensable au fonctionnement du nerf spécial ; aussi voit-on l'olfaction abolie toutes les fois que cette muqueuse est desséchée par une inflammation aiguë ou chronique. Toutefois l'anesthésie du trijumeau n'entraîne que secondairement l'anosmie.

La dysosmie qui figure dans l'aura de quelques épileptiques, les hallucinations olfactives, l'hémianosmie des hystériques coïncidant avec l'hémianesthésie générale, plaident en faveur d'un centre olfactif cortical ; mais faut-il localiser avec Ferrier ce centre dans le subiculum de la corde d'Amraon ? Il est encore permis de faire quelques réserves sur ce point.

§ 2. — Deuxième paire. — Nerfs optiques.

Les nerfs optiques naissent des couches optiques et des tubercules quadrijumeaux par trois faisceaux dont l'un antérieur vient du pulvinar et les deux autres vont aux corps genouillés: le moyen au corps genouillé externe et au tubercule quadrijumeau antérieur, le postérieur au corps genouillé interne et au tubercule quadrijumeau postérieur. Ces racines constituent un cordon ti-iangulaire, la bandelette optique {fg . 178, II'), qui se loge au-dessous de l'expansion pédonculaire, au-dessus du bord supérieur du lobe temporo-sphénoïdal {fg. 179). Ces rapports permettent de comprendre comment la bandelette optique peut être comprimée par suite d'épanchements intracérébraux siégeant plus ou moins loin d'elle et comment, dans certains cas, l'hémianopsie homonyme peut résulter d'une ' compression à distance et non d'une lésion localisée.

Les bandelettes se rapprochent de la ligne médiane pour s'entrecroiser et former le chiasma des nerfs optiques. Ce chiaamane constitue ni un simple accolement, ni un entre-croi-

sèment complet; nous avons exposé ailleurs les différentes opinions qui ont été émises sur ce point (1).

Si, au lieu de compter les faits, on s'arrête à peser ceux qui sont exposés avec le plus de précision, il paraît hors de doute

Fig. 179. — Coiif)c transvcr.s-o-verticale du l'hvmhph''i-: gnichc, un peu en arriére de. la commissure grise. On voit, au-dessous de l'expansion pcdonculaire, sur une ligne verticale passant en dehors de la conchc opticiue G 0, la coupe irrégulièrement triangulaire delà bandelette optique B 0.

qu'il existe dans le cliiasraa uu entrecroisement incomplet et que chaque bandelette se divise en deux faisceaux dont l'un se rend directement à la partie externe de la rétine de l'œil cor-

1. Ch. Féré, Contribulion à l'étude des troubles fonctionnels de la vision par lésions cérébrales. 1882.

respondant, et dont l'autre se croise dans le chiasma avec son congénère, pour se rendre à la moitié interne de la rétine du côté opposé ; c'est-à-dire que la bandelette droite contient les fibres qui transmettent les impressions qui arrivent du côté gauche des deux yeux.

Mais les connexions des fibres des bandelettes au delà des corps geaouillésne sont pas assez déterminées pour qu'on puisse donner avec précision le chemin que suivent ultérieurement les impiessions visuelles. On pourrait toutefois le déduire approximativement de la disposition générale du faisceau sensitif bien étudié par M. Ballet (1).

La couche optique a été considérée comme le centre de perceptions sensitivo-sensorielles par Luys, Schrôder van der Kolk, Todd, Carpenter; si les faits de physiologie expérimentale invoqués en faveur de cette opinion sont peu probants, les faits patho logiques ne le sont pas plus, comme l'a bien montré M. Lafforgue dans sa thèse (2). Les impressions sensitives sont perçues plus haut au niveau de la substance grise corticale, et elles sont conduites par le faisceau de fibres qui a reçu, de Mejnert, le nom de faisceau sensitif. Ce faisceau comprend un premier faisceau de fibres émané du pédoncule cérébral à la partie postérieure du noyau lenticulaire, et qui se dirige vers la pointe du lobe occipital; et un second faisceau, les expansions cérébrales optiques de Gratiolet, qui émergent des corps genouillés et des couches optiques, se placent en dedanaet audessous du premier, et vont se rendre aux circonvolutions temporo-sphénoïdales.

M. Ballet pense que ces fibres du faisceau sensitif forment

1. fîallft. l'inchnrches nnnlomiijues cl cliniques sur le faisceau sensitif et les troubles de ia .icmihiliti! danx les Usions du cerveau. Thèse de 1881.

2. LafTopgue, Etude sur les rapports des lésions de la couche optique dans l'hémianeslhésie d'origine ce'reOrale. TUèse de 1817.

presque la totalité de la partie pariéto-occipitale et probablement temporo-sphénoïdale du centre ovale, et se terminent dans les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, au moins dans leur partie supérieure et les circonvolutions du lobe pariétal, occipital, temporo-sphénoïdal. Les observations de MM. Petrina et Grasset semblent indiquer qu'elles s'étendent encore davantage en avant.

Le chiasma, qui repose sur la gouttière optique du corps du sphénoïde, est recouvert en bas par la pie-mére. A sa parjie supérieure, il adhère aune lame de substance grise que l'on voit bien lorsque, le cerveau reposant sur sa convexité, on renverse le chiasma en arrière. Cette lame n'est autre chose que la racine grise des nerfs optiques.

La racine grise, signalée par Vicq-d'Azjr sous le nom de lame grise de jonction des nerfs optiques, n'est bien décrite que depuis les recherches de Foville (1). Elle est une dépendance de la substance grise qui tapisse la face interne des couches optiques : c'est une simple lame, désignée quelquefois sous le nom de lame sus-optique, qui se porte obliquement en has et en avant sur toute la face supérieure du chiasma. Elle est composée de deux couches : une superficielle, fibro-vasculaire et continue, à la pie-mère, et l'autre profonde, composée de substance grise.

Aucune observation ne permetjusqu'à présent de déterminer le rôle de cette racine.

Après leur sortie du chiasma, les nerfs optiques pénètrent en divergeant dans l'orbite, par le trou optique du sphénoïde, avec l'artère ophthalmique qui est d'abord placée en dehors du nerf, puis au-dessus, puis en dedans. Le nerf optique se porte en avant, un peu au-dessous et en dedans du centre de l'hémi-

1. Foville, Trailt' complet de Variât, et de la phys. du syst. nerveux ci>riihrn spinal, 1844, t. I, p. 512. \

— s-ii —

• sphère postérieur du globe oculaire. Daus l'orbite, il est entouré d'une gaine fibreuse que la dure-mére luifournit à son passage

.dans le trou optique et qui se continue avec la sclérotique. Un centimètre en arrière du globe oculaire, le nerf optique

Hf/- 130. — Srlit;„m di:sLini:ù fuirc'comhi-endre les phénomènes de l'hcmiopic. lalfrak et de l'amhhjopie croisée, d'après rhvpothcse de M. Charcot [Leçonssiir te.1 localisations, iS'iG, p. 124). — T, scmi-d'écussation dans le chiasma; T Q, décussatlon en arrière des coi'ps genouillés ; C 0, corps genouillés; à, b, fibres non entrecroisées dans le chiasma ; /j', a, fibres entrecroisées dans le chiasma ;

«, fibresprovenani de l'œil droit, rapprochées en un pomt de l'hémisphère gauche, L 0 G ; L 0 D, hémisphère droit; K, lésion de la bandelette optique gauche produisant l'hémianopsic latérale gauche ; L 0 G, une lésion en ce point produirait l'hémianopsie croisée gauche ; T, lésion produisant l'hémianopsie nasale ; N N, lésion produisant l'iiémianopsic temporale.

est pénétré par un rameau artériel, l'artère centrale de la rétine, branche de l'ophthalraique.

Notons que, comme le nerf olfactif, le nerf optique diffère

des nerfs phériphériques en ce que ses fibres sont dépourvues de membrane de Schwann et d'étranglements annulaires.

L'expansion terminale du nerf optique constitue la rétine qui, grâce à l'ophthalmoscope, est susceptible d'être soumise à un examen direct qui est de la plus grande utilité pour le diagnostic des affections du système nerveux.

La névrite optique, rarement primitive, se rencontre fréquemment dans les affections inflammatoires du cerveau et de ses membranes. Les lésions scléreuses du nerf optique sont fréquentes dans l'ataxie locomotrice, dans la paralysie générale.

Le nerf optique est un nerf de sensibilité spéciale : il ne perçoit que les impressions lumineuses et encore ne les perçoit-il que par l'intermédiaire de la rétine. Toutes les autres excitations ne sont pas senties comme douleur; mais elles provoquent des sensations lumineuses subjectives.

Lescompressions partielles des bandelettes etdu chiasma sont capables de déterminer des troubles partiels de la vision, l'Aémianopsie, ouperte de la vision d'une moitié du champ visuel, dont on se rendra bien compte en examinant le schéma de M. Charcot (fig.lQO). La compression d'une bandelette (k) gauche détermine une hémianopsie homonyme comprenant la moitié gauche des deux yeux. La compression de l'angle antérieur du chiasma (T) produit une hémianopsie nasale bilatérale. Une compression en N des fibres non décussées détermine une hémianopsie externe du côté correspondant.

Quant aux connexions de la rétine avec les différentes parties du cerveau, elles ne sont encore établies que sur des hypothèses. Aucun fait anatomique précis ne peut rendre compte à la fois de l'arablyopie croisée de l'hémianopsie; les constructions schématiques qui ont été proposées (Charcot, Fére,

Grasset (1), Séguin) pour lesexpliquern'ont d'autre valeur que . celle de moj'ens mnémoniques.

Il est à remarquer que, tandis qua le corps genouillé reçoit .des artères du même groupe que la partie postérieure de la t capsule interne, ce qui peut expliquer la coïncidence d'une ! héraianopsie et d'une hémianesthésie, la bandelette reçoit les : siennes de la sylvienne d'où elles naissent à peu près au imème niveau que l'artère de la circonvolution de Broca.

Cette particularité anatomique peut permettre de com- ] prendre comment, dans la migraine ophthalmique, qui paraît : résulter d'une vaso-coiistriction artérielle des vaisseaux ' encéphaliques, on voit souvent coïncider l'hémianopsie et

l'aphasie temporaires.

§ 3. — Ti'oisiè7ne paire. — Nerf moteur oculaire commun.

Ce nerf a son origine dans le noyau gris situé au-dessous I de l'aqueduc de Sylviiis, et s'étendant en avant jusqu'à la moitié antérieure de l'aqueduc, et en arrière, au-dessous de la substance grise du plancher du quatrième ventricule, jusqu'au noyau du nerf pathétique : ces deux noyaux seraient même confondus, d'après M. Duval, tandis que M. Forel les considère comme distincts. Meynert signale une anastomose entre le noyau de la racine sensitive du trijumeau

1. Dans la troisième édition de son traité (p. 266), M. Grasset m'allribue un 8ch>-ma qui ne ressemble que de loin à celui que j'ai proposé. Il en a retranché en (iiïet les fibres M. qui parties du centre de la rétine s'entrecroisent dans le chiasrna, et se rendent , par la i-acino grise, dans un point du cerveau éloig'né des autres oriffines des fibres visuelles. Cette partie de mon schéma avait pour but de rappeler qu'aussi bien dans l'hémianopsie que dans l'amblyopie croisée la vl-»ion centrale est en général conservée.

Le schéma à triple entrecroisement de M. Grasset est déclaré extravagant par M.Séguin oui d'ailleurs en propose un autre parfailemcnt insufllsant pour expliquer tous les troubles visuels d'origine cérébrale. Aucune hypothèse no peut •uppléer à rin»ufn»ance des notions anatomiques.

et le noyau de la troisième paire; cette connexion indiquerait que le moteur commun est sensible dès son origine, et expliquerait les accès douloureux que l'on observe quelquefois dans les paralysies d'origine nucléaire de ce nerf,

M. Duval a indiqué une anastomose du noyau de la troisiéme paire avec le noyau de la sixième paire du côté opposé. On comprend ainsi la synergie du muscle droit externe d'un côté avec le muscle droit interne du côté opposé. Cette notion offre encore des points intéressants : PLe muscle droit interne est doué de deux sortes de mouvements de convergence, dans lesquels il a pour associé son congénère du côté opposé, et pour antagoniste le droit externe ; ce mouvement est commandé par le moteur oculaire commun seul; 2° dans le mouvement de latéralité, où les deux yeux sont portés simultanément à gauche ou à droite, le droit interne d'un côté s'associe au droit externe de l'autre; le muscle droit interne agit alors synergiquement avec le droit externe du côté opposé, et est sous l'influence du filet anastomotique que la sixième paire fournit à la troisième. Dans la paralysie nucléaire de la troisième paire les mouvements de la troisième paire sont abolis quand il s'agit de converger, ils sont conservés lorsqu'il s'agit de suivre le droit externe du côté opposé . Et inversement, si le noyau de la sixième paire est atteint, le muscle droit interne est capable du mouvement de convergence, il est impuissant à exécuter le mouvement de latéralité.

MM. Hensen et Walckers pensent que la colonne grise qui constitue le noyau de la troisième paire peut être dissocié en une série de noyaux échelonnés qui seraient d'avant en arrière : noyau du sphincter de l'iris, noyau du muscle droit interne, noyau du droit supérieur et du releveur palpébral, noyau du droit inférieur, noyau du petit oblique. Cette dis-

.jjociatiou pourrait expliquer la persistance des mouveineuts lide l'iris et de l'accommodation dans une paralysie totale de la îtroisièrae paire; et elle rendrait compte de la dissociation du

réflexe lumineux et du réflexe accommodatif.

A partir de son origine, chaque nerf se dirige, sans s'entre- , croiser avec son congénère, vers le bord interne du pédoncule l'cérébral correspondant, où l'on voit son origine apparente, qui >se présente sous forme de filaments au nombre de huit à dix aau niveau du locus niger. 11 se porte, compris dans le confluent iimoyen, en avant et en dehors, vers les apophyses clinoïdes postérieures, perfore la dure-mère, et pénétre dans le sinus caverineux, où il est en rapport en dehors avec le pathétique et la

branche ophthalroique de Willis, et en dedans avec l'artère ocarotide intei'ne.

Dans la paroi externe du sinus, il s'anastomose avec la •branche ophthalmique de Willis et avec le plexus carotidien du > sympathique. Arrivé à la partie antérieure du sinus caverneux, iil pénétre dans l'orbite, par la partie la plus large de la fente -sphénoïdale, en passant dans l'anneau de Zinn; puis il se . divine en deux branches : l'une supérieure, l'autre inférieure. La branche supérieure, plus petite, passe au-dessus du nerf

optique, et se rend à la face inférieure du droit supérieur, dans -lequel elle se divise en plusieurs rameaux, dont l'un traverse . les muscles, pour aller animer le muscle releveur de la paupière •supérieure. A cette communauté d'innervation, correspond la

• synergie des deux muscles ; la paupière se relève quand le regard

• se porte en haut.

La branche inférieure plus volumineuse continue le trajet du nerf. Placée en dehors du nerf optique, elle se divise en trois ; rameaux qui se rendent au droit interne, au droit inférieur ■ et au petit oblique. Le rameau du petit oblique fournit la racine courte ou motrice du ganglion ophthalmique, et anime le muscle constricteur de la pupille et l'appareil de l'ac

commodation. Le nerf de la troisième paire est un nerf moteur, mais il est doué d'une sensibilité récurrente qu'il doit à la branche ophthalmique du trijumeau (Cl. Bernard); à moins que ce dernier ne la lui fournisse par une anastomose nucléaire (Mejnert).

Le moteur oculaire commun peut se trouver comprimé à son entrée dans l'orbite, à la suite des fractures du crâne, en conséquence de l'existence d'une tumeur, etc. Le rôle du froid et de la syphilis dans la production de ces paralysies a été considérablement réduit depuis que l'on connaît la fréquence de ce symptôme dans l'ataxie locomotrice. Quoi qu'il en soit, cette paralysie se traduit 1° : parl'exophthalmie, qui résulte du relâchement des muscles adducteurs, et de la prédominance de l'action du muscle orbitaire de Miiller animé par le grand sympathique ; 2° par le ptosis (ou chute de la paupière supérieure), dû à l'impuissance du releveur de la paupière, qui ne contrebalance plus l'action de l'orbiculaire, animé par le facial; 3° par le strabisme externe et un peu inférieur, qui s'explique par la persistance exclusive de l'action des muscles grand oblique (pathétique) et droit externe (moteur oculaire externe). Il existe une diplopie croisée, c'est-à-dire que l'image de l'œil malade est du côté opposé. Cette diplopie est à la fois horizontale et un peu verticale : A) horizontale, par la paralysie du droit interne; B) et verticale, a) par la paralysie du droit inférieur, qui fait placer la mauvaise image au-dessous de l'autre si on baisse le regard, h) par la paralysie du droit supérieur et du petit oblique, qui fait placer lu mauvaise image au-dessus de la bonne, quand le regard est dirigé en haut. L'image est un peu inclinée en dehors du fait de l'impotence du petit oblique, surtout si la paralysie est incomplète pour les autres muscles. L'impossibilité de la convergence explique comment la diplopie

horizontale augmente quand l'objet est rapproché ou porté vers l'œil sain. 4° Il existe une dilatation modérée de la pupille, iquipeut encore se dilater sous l'influence de l'atropine ; quelquefois la mydriase fait défaut : ce qu'on peut expliquer par ce fait que quelquefois la racine motrice du ganglion ophthalmique est

Fig. 181 (d'apri-s M. Sappcy). — Orir/ine apparente des nerfs crâniens. — 1, ■ bnlbe olfactif; — 2, nerfoiraclir; — 3, sccliou du iiefl' olfaotil'à son origine; — <4, nerf optique ; — 5, nerf moteur oculaire commun ; — 6, nerf palliélique : — 7, nerf trijumeau; — 8, nerf facial ; — 9, nerf acoustique ; — 10, nerf ■moteur oculaire commun ; — II, nerf glosso-pliaryngien ; — 12, nerf " pneumogaslri'pie; — 13, nerf spinal; — 14, nerf ^rand hypoglosse.

fournie par le moteur oculaire externe ou par le pathétique, comme j'en ai vu un exemple. L'absence de ce symptôme se ' comprendrait encore dans le cas d'une lésion nucléaire n'intéressant pas le noyau accommodateur. 5° Il existe en outre des troubles de l'accommodation; les malades fixent difficilement

à une courte dislance surtout parce que le muscle droit interne est paralj^sé en tant que muscle do convergence.

§ 4 Quatrième parre. — Nerf palhéliqae.

Le nerf pathétique a son origine au-dessous de l'aqueduc ' de Sylvius, dans un noyau gris qui lui est commun avec le nerf de la troisième paire. Nons avons déjà signalé les connexions (p. 329), nous n'y reviendrons pas. Ses iibres s'entre- ' croisent sur la ligne médiane^ et vont émerger sur les pédoncules cérébelleux supérieurs en dehors du frein de la valvule de Vieussens. I

Ce nerf très grêle se dirige sous le feuillet viscéral de l'arachnoïde, en dehors, en bas et en avant, vers la base i du cerveau, en contournant le pédoncule cérébral, et il se porte vers le sommet du rocher. Il traverse la dure-mère au | niveau de l'entrecroisement des deux circonférences de la li tente du cervelet, pénètre dans la paroi externe du sinus caver- I* neux avec la branche ophthalmique de Willis ; puis il, entre !i dans l'orbite, avec la branche frontale de l'ophthalmique, par j la partie la plu? externe de la fente sphénoïdale. 11 se dirige alors eu dedans et en avant, au-dessous du releveur de la paupière, vers le muscle grand oblique, auquel il se distiibue.

Dans la paroi du sinus caverneux, des tiletsde rophthalmique : de Willis s'accolent au pathétique, mais l'abandonnent bientôt, pour se rendre à la tente du cervelet. Cependant ils lui laissent i quelques filets que peuvent rendre compte de la sensibilité récurrente de ce nerf exclusivement moteur.

Le nerf pathétique a été ainsi dénommé parce qu'on Je regardait comme destiné à donner au regard une expression

douloureuse. Ch. Bell l'appelait le nerf respiratoire de la face, parce qu'il modifie la direction de l'œil dans la dyspnée.

Le nerf pathétique peut être atteint de paralysie sous l'inttuencedes mèmescauses que le nerf moteur oculaire commun. L'action du muscle grand oblique étant de porter la pupille en bas et en dehors, lorsqu'il est paralysé, l'œil se dévie légèrement en haut et en dedans; il existe une diplopie homonyme et inférieure ; l'image fausse est située sur un plan inférieur à celui de l'image vraie et incliné en dedans, de manière à former avec l'image vraie un angle à sommet supérieur.

^5. — Cinquième paire. — Nerf trijumeau.

Le nerf de la cinquième paire, trijumeau ou trifacial, est . ainsi nommé à cause des trois grosses branches par l'interi médiaire desquelles il innerve les trois principales régions de la face : le front, la joue et le menton.

Le trijumeau émerge de la protubérance au niveau de l'ori- .gine des pédoncules cérébelleux moyens, un peu eu avant de ileur partie moyenne, par deux racines : l'une, grosse racine, ■ racine sensitive, est externe et un peu postérieure; l'autre, ^petite racine ou racine motrice, est interne et un peu antéirieure. La petite racine pi'ovient àu^noyau masticateur, qui •est situé sur le prolongement des cornes antérieures de la ; moelle et dans l'étage moyen de la protubérance. La grosse : racine nait au contraire du noyau de substance grise qui :fait suite aux cornes postérieures de la moelle, et s'étend depuis le tubercule de Rolando jusqu'à la partie antérieure de la protubérance ; elle reçoit en outre des fibres radiculaires venant de la substance grise du plancher du quatrième ventricule. Le noyau sensitif est par conséquent beaucoup

plus considérable que le noyau moteur, ce qui se trouve eû rapport avec le rôle fonctionnel du nerf.

A partir de leur origine à la protubérance, les deux i-acines accolées du trijumeau se portent en haut, en avant et en dehors, vers le sommet du rocher. Il traverse la dure-mére, et arrive sur une dépression creusée sur le bord supérieur du rocher, où il présente un renflement désigné sous le nom de ganglion de Gasser, et qui semble formé par une masse de substance grise comprise dans l'épanouissement de la racine sensitive. La racine motrice ne fait que s'accoler à cette masse qui offre l| une grande analogie avec les ganglions des nerfs spinaux. De i la convexité de ce ganglion (Fig. 178, X), dirigée en avant et en i dehors, partent trois grosses branches qui sont de haut en bas et d'avant en arriére : 1° la branche ophthalmique de Willis ; 2° le ner/" maxillaire supérieur ; 3° le nerf maxillaire inférieur. Du ganglion de Gasser partent en outre quelques filets destinés à la dure-mére qui tapisse le rocher et le sphénoïde; un de cesfilelsqui accompagneTartèreméningéemoyenne a pu être suivi par Cruveilhier jusqu'au sinus longitudinal supérieur. Il fournit encore quelques filaments anastbraotiques pour le grand sympathique.

La branche ophUialmique de Willis est la plus petite des branches du trijumeau. A partir de l'angle antéro-interne du ganglion de Gasser, elle se dirige en avant, un peu en haut | et en dedans, et pénètre dans la paroi externe du tissu caver-j neux, au-dessous du pathétique. Elle envoie dans ce trajet des | anastomoses au grand sympathique et aux trois nerfs moteurs de l'œil ; puis elle se divise en trois rameaux qui pénétrent dans l'orbite par la fente sphénoïdale ; ce sont, de dehors en

dedans, le nerf lacrymal, le nerf frontal et le nert nasal.

1° Le nerf lacrymal est le moins volumineux des trois ; il pénètre dans l'orbite par la partie la plus étroite et la plus externe de la fente sphénoïdale, se dirige en avant, le long de la paroi externe de cette cavité, au-dessus du muscle droit externe, et arrive à la glande lacrymale, au niveau du bord postéx'ieur de laquelle il se divise en deux filets, a) L'un interne, ou lacrymo-palpébral, traverse la glande, à laquelle il fournit de nombreux rameaux ; il perfore l'aponévrose palpébrale, et enfin se termine dans la paupière supérieure en deux groupes de rameaux : les inférieurs ou palpébraux vont à la peau de la paupière ; les supérieurs ou temporaux a. la peau delà tempe. b) L'autre externe ou tempo ro-nialaire donne quelaues petits filets au bord externe de la glande lacrymale, s'anastomose vers l'angle externe de l'œil avec le rameau malaire du maxillaire supérieur, traverse l'os malaire, et va se distribuer aux téguments de la joue.

2° Le rameau moyen, nerf frontal, nerf sus-orbitaire, plus volumineux que le précédent, semble continuer la branche ophthalmique ; il pénètre dans l'orbite par la partie la plus large de la fente sphénoïdale, avec le nerf pathétique, s'avance d'arrière en avant entre le périoste et le releveur de la paupière supérieure, et se bifurque en deux rameaux :

a) Le frontal interne qui se dirige en dedans, au-dessus du releveur et du grand oblique, passe au-dessus de la poulie de ce dernier muscle, et se divise à son tour en deux filets : un filet descendant interne, qui se dirige en bas, et se rend à la paupière supérieure, eiVitièXei ascendant externe, qui va à la partie inférieure de la région moyenne du front.

h) Le sous-orbitaire ou frontal externe continue ladirec- 1 ion du nerf frontal, passe par l'èchancrui-e sus-orbitaij'e, puis monte verticalement sur l'os frontal, en donnant des rameaux descendants, destinés à la paupière supérieure ; puis il se di-

vise en filets internes, superficiels, qui montent entre la peau et le muscle frontal, et en filets externes, profonds, situés entre le muscle et le périoste, auquel quelques-uns se distribuent ; quelquefois au-dessus de la poulie du grand oblique, naît un troisième rameau frontal, le nerf sus-trochléaire d'Arnold, destiné à la peau de l'espace intersourcilier.

3° Le nerf nasal, intermédiaire par son volume au lacrymal et aufrontal, entre dans l'orbite avecle moteur oculaire commun et le moteur oculaire externe, entre les insertions postérieures du droit externe. Après un court trajet, il fournit la raciale longue du ganglion ophthalmique et quelques nerfs ciliaires,(\M\ naissent quelquefois avant l'entrée dunert nasal dans l'orbite. Se portant en dedans et en avant, le nasal croise obliquement le nerf optique, et parvient à la paroi interne de l'orbite, où il se divise en deux rameaux :

a) Le nerf nasal externe qui continue la direction du nasal, passe au-dessous de la poulie du grand oblique, et se bifurque en : une branche supérieure qui se rend dans la paupière supérieure et dans la peau du front, et une branche inférieure qui se distribue à la caroncule, au sac lacrymal, et â la peau de la base du nez.

h) Le nerf nasal interne ou ethmoîdal qui, sur la paroi interne de l'orbite, pénètre avec l'artère etlimoïdale par le trou orbitaire interne et antérieur dans la fosse ethraoïdale ; puis, par un trajet récurrent, rentre dans la fosse nasale par la fente ethmoïdale. Après avoir donné un petit filet pour la peau du nez, il passe parle canal de l'apophyse nasale, et se divise en deux rameaux : a) le nerf delà cloison des fosses nasales, qui va à la muqueuse; b)\enerfde la paroi externe des fosses nasales.. qui se divise lui-même en un filet postérieur, i^ouv la partie moyenne du cornet inférieur, un filet tnoyen, pour la muqueuse du méat inférieur, un filet antérieur ou nerf naso-lobaire, v^ui passe derrière l'os propre da nez, perfore la paroi de la

— 3yv) —

uarine entre l'os et le cartilage triangulaire, et se distribue à Li peau du lobule.

hë ganglionophthalmique peutêtre regardé comme apparte- :nant aunerf nasal de la branche ophtbalniique de Willis. C'est .un renflement lenticulaire, grisâtre, situé à un centimètre (environ en avant du sommet de l'orbite, sur le côté externe du I nerf optique. Il présente quatre angles, deux antérieurs et deux [postérieurs. Des angles postérieurs, l'un, le supérieur, reçoit le 1 rameau long et grêle du rameau nasal de la branche ophthai imique, qui constitue la racine sensitive du ganglion ; l'auti e, 1 l'inférieur, reçoit le rameau gros et court du moteur oculaire «commun, qui constitue sa racine motrice. La racine ganglion- 1 naire, qui vient du plexus caverneux, se rend directement dans Ile ganglion, où elle pénétre par sa racine longue. Des angles an- I lérieurs partent deux groupes de nerfs ciliaires courts, un ; groupe inférieur, un groupe supérieur. Les nerfs ciliaires infé- ! rieurs du ganglion s'anastomosent avecleswer/5 ciliaires longs

■ du nasal de l'ophthalmique de Willis. Après avoir formé ua . grand nombre de flexuosités, ils perforent la sclérotique autour

■ du nerf optique, se dirigent entre la sclérotique et la choroïde, jusque dans le muscle ciliaire, oîi ils s'anastomosent, et vont : s'épuiser dans l'iris, la conjonctive et la cornée.

D. Le nerf maxillaire supérieur, branche moyenne dutrilacial, nait de la convexité du ganglion de Gasser. Compris dans un dédoublement de la dure-mére, il dirige en avant et un peu en dehors, pour sortir du crâne pai* le trou grand rond. Arrivé dans la partie supérieure de la fosse ptérj go-maxillaire, il se dirige vers la jonction de la fente sphéno-maxillaire et de la fente sphénoïdale, gagne le canal sous-orbitaire qu'il traverse dans toute sa longueur, et se divise dans la peau de lajoue.

Le nerf maxillaire supérieur donne plusieurs branches collatérales : 1° Le nerf orhiiaire naît du maxillaire supérieur après sa sortie du trou grand rond. Il passe dans l'échancrure située sur le bord interne de la grande aile du sphénoïde, pénètre dans l'orbite par la fente sphéno-maxillaire, se dirige entre la paroi inférieure de cette cavité, au-dessous du droit inférieur et du droit externe, et se divise en deux rameaux: a) unsupérieur,rameaw lacrymal,qui se rendà la face supérieure de la glande lacrymale et à la paupière inférieure; b) un inférieur, rameau temporo-malaire, dont un filet traverse l'os inalaire, et va à la peau de la pommette, et un autre filet pénètre dans la fosse temporale, où il s'anastomose avec le temporal profond antérieur. 2° Les racines sensilioes du ganglion sphéno-palatm ou de Meckel, qui naissent du maxillaire inférieur, au moment oùil traverse la fosse sphéno-maxillaire. 3° Les nerfs dentaires postérieurs, au nombre de deux ou trois. Ces nerfs naissent souvent, par un tronc commun, de la partie inférieure et externe du maxillaire supérieur ; ils se dirigent d'avant en arrière, vers la tubérosité maxillaire, donnent quelques filets pour la gencive et la muqueuse buccale, et un autre filet qui s'anastomose dans la fosse canine avec le dentaire antérieur, puis pénètrent dans l'os maxillaire supérieur. Ils envoient alors quelques rameaux à la muqueuse du sinus maxillaire, et forment avec le nerf dentaire supérieur et antérieur, une arcade anastomotique à convexité inférieure, d'où partent des filets pour les gencives et les molaires. 4^ Le nerf dentaire awiért'ewr, né à l'intérieur du canal sous-orbitaire, se dirige verticalement en bas, vers les incisives et la canine. Il parcourt le canal dentaire antérieur. Arrivé au plancher de la fosse nasale, il se divise en rameaux ascendants pour la pituitaire, et rameaux descendants pour la muqueuse gingivale, les incisives, canines et petites molaires. Son anastomose avec le dentaire postérieur forme une arcade dont la convexité envoie

des filets aux racines des dents. Les nerfs dentaires antérieur et postérieur donnent des rameaux osseux pour le maxillaire supérieur.

Les branches terminales du maxillaire inférieur sont les nerfs sous-orhitaires qui résultent de la subdivision du tronc nerveux dans le canal sous-orbitaire. Ils sortent avec l'cxrtére sous-orbitaire derrière le muscle élévateur de la paupière supérieure et le traversent, puis ils s'épanouissent : a) en rameaux ascendants ou ■paipébraux, pour la peau et la muqueuse do la paupière inférieure ; h) en rameaux internes ou nasaux, pour la peau du nez ; c) en rameaux descendants ou labiaicx qui s'entrecroisent avec les filets du facial, et vont à la muqueuse de la lèvre supérieure et aux glandes labiales.

Le ganglion sphéno-palatin ou ganglion de Meckel est annexé au maxillaire supérieur comme le ganglion ophthalmique l'est à l'ophthalmique de Willis. C'est un renflement grisâtre, irrégulier par sa forme et par son volume, situé à 5 ou 6 millimètres au-dessous du nerf maxillaire supérieur, au- I devant du trou vidien, en dehors du trou sphéno-palatin. Il oflfre

• trois racines : à) une racine sensitive, fournie surtout par le ; maxillaire, au moment où il traverse la fosse ptérygo-maxil- '. laire ; ii reçoit aussi du glosso-pharyngien le petit nerf pétreux ; profond interne ;&) la racme onotrice vient du rameau crânien

• du nerf vidien ; c) la racine ganglionnaire du rameau caro- 1 tidien du même nerf.

Les rameaux émergents du ganglion de Meckel senties nerfs sphéno-palatins, le nerf pharyngien et les nerfs palatins.

Les nerfs palatins sont au nombre de trois; ils descendent dans le canal palatin postérieur. Le nerf palatin antérieur, des- ; tiné à la muqueuse de la voûte palatine et du voile du palais, 1 fournit le nerf nasal postérieur et inférieur. Le nerf palatin : moyen se distribue à la muqueuse des deux faces du voile du

palais. Le nerf palatin postérieur est à la fois sensitif et mo- ■ teur ; il donne des rameaux à la muqueuse, et il anime Ifs i muscles palato-staphylin et péristaphylin interne. Les ner/s ; sphéno -palatins pénètrent dans les fosses nasales par le trou i sphéno-palatin ; les sphéno-palatins externes vont à la L muqueuse des cornets moyen et supérieur; le sphéno-palatin interne s'avance de dehors en dedans, au-devant du sinus sphênoïdal; arrivé à la cloison, il se dirige obliquement en bas et en avant, jusqu'au canal palatin antérieur, et, après s'être adossé à son congénère, il se distribue à la muqueuse de la voûte palatine. Le nerf ptéry go-palatin ou pharyngien de Bock peut être considéré, avec Cruveilhier, commeun des nerfs sphéno-palatins externes ; il passe dans le conduit ptérygopalatin, et se distribue à la muqueuse pharyngienne, au voisinage de la trompe d'Eustache.

C. Le nerf maxillaire inférieur est la plus volumineuse des branches du trijumeau. Il naît de la partie inférieure du ganglion de Gasser, et est constitué par la racine motrice du trijumeau et par une partie de la racine sensitive : c'est un nerf en partie sensitif et en partie moteur. Après son émergence du trou ovale, il se porte dans la fosse zygomatique, où il donne naissance à sept branches.

1° Le nerf massètérin qui, passant par l'échancrure sigmoïde du maxillaire inférieur, se rend à la face profonde du i juasséter. Il donne dans son trajet un filet pour V articulation i iemporo-maxillaire, et le nerf temporal profond posté-] rieur.

2° Le nerf temporal profond moyen se rend à la partie moyenne du muscle temporal qu'il atteint par sa face profonde, comme le précédent. Quelques-uns de ses filets traversent le muscle, et se rendent à la peau.

3* Le nerf buccal se dirige en avant et en bas, et se distribue à la muqueuse de la joue, en formant des rameaux ascendants, mo^-ens et descendants. Au moment où il passe entre le ptèrygoïdien externe et l'apophyse coronoïde, il fournit le temporal profond antérieur.

4° Le nerf ptèrygoïdien interne passe entre le muscle du même nom, auquel il fournit un rameau, et le péristaphylin externe qu'il animerait aussi d'après Longet.

5° Le nerf auriculo-teinporal, ou temporal superficiel, contenu d'abord dans la glande parotide, se dirige en arrière et un peu en bas, derrière le col du maxillaire qu'il contourne, et se divise en deux branches : a) La branche supérieure ou temporale superficielle se à\Y\^e, en haut, entre le conduit auditif et l'articulation temporo-maxillaire, à laquelle elle fournit quelques filets; puis monte vers la fosse temporale, à la peau de laquelle elle se distribue; elle fournit en outre une anastomose au nerf facial, au niveau du bord postérieur du masséter, et quelques filets qui se rendent à la peau du conduit auditif externe, b) La branche inférieure ou auriculaire passe derrière le condyle, donne des rameaux qui traversent la glande parotide, et vont au lobule de l'oreille, et d'autres qui s'anastomosent avec les filets auriculaires du plexus cervical.

Le nerf dentaire inférieur descend en dedans de la mâchoire inférieure, entre les deux ptèrygoïdiens, puis entre l'os et le ptèrygoïdien interne, séparé du lingual par une lame aponévrotique. Il pénètre dans le canal dentaire, qu'il parcourt avec l'artère et la veine dentaires, jusqu'au trou mentonnier, où il se termine, en donnant le nerf menlonnier qui se distribue à la peau, à la muqueuse et aux glandes de la lèvre inférieure, et lo nerf incisif qui fournit à la canine et aux deux incisives. Le nerf dentaire donne, en outre, dans son trajet intra-osseux des rameaux pour le tissu osseux, le périoste, les gencives et les dents. Avant sa péné-

tratioa dans le canal dentaire, on voit se séparer de lui le oierf niyloidien qui provient de la branche motrice du trijumeau, et qui suit le sillon mylo-hyoïdiensurlaface interne du ■naxillaire, et se termine dans le muscle mylo-hyoïdien et le ventre antérieur du digastrique.

7° Le nerf lingual, ou 'petit hypoglosse, décrit une courbe à concavité antérieure ; il se dirige en bas et en avant entre le ptérygoïdien externe et le péristaphylin externe, puis entre les deux ptérygoïdiens. A ce niveau il reçoit la corde du tympan, qui se dégage aussitôt pour se jeter dans le ganglion sousmaxillaire. Il se place entre le ptérygoïdien interne et l'os de la mâchoire, puis entre la glande sous-maxillaire et la muqueuse buccale, croise le canal de Wharton, entre l'hypoglosse et le mylo-hyoïdien; et, en dedans de la glande sublinguale, pénétre dans la langue, où il se divise en un grand nombre de filets, qui se distribuent à la muqueuse des deux tiers antérieurs de cet organe.

Le lingual fournit dans son trajet quelques rameaux qui accompagnent la corde du tympan, et vont au ganglion sousmaxillaire, et en outre quelques filets qui vont à la muqueuse du pharynx, aux amygdales, aux gencives, à la glande sousmaxillaire. 11 reçoit un rameau du mylo-hyoïdien, et s'anastomose en arcade avec le grand hypoglosse, sur les côtés de la base delà langue.

Le ganglion otique ou ganglion Arnold est un petit corps rougeàtre, aplati de dehors en dedans, situé au côté interne du nerf maxillaire inférieur, entre le trou ovale et l'origine du nerf temporal profond raoj^en, en dehors de la trompe d'Eustache et du péristaphylin externe, en avant de l'artère méningée moyenne. Comme les autres ganglions, il reçoit trois racines : la racine motrice naît dufacialprès deson premier coude, sort de l'aqueduc de Fallopepar un orifice qui lui

-t propre, parcourt la surface du rocher dans un sillon paralle à celui du grand nerf pétreux, passe par un orifice particulier entre le trou ovale et le trou petit rond, et arrive à l'extrémité postérieure du ganglion. Cette racine motrice désignée par Longet sous le nom de 'petit nerf pélr eux, reçoit dans son trajet un petit filet du rameau de Jacobson, le petit nerf pétreux profond externe : la réunion de ces deux nerfs constitue la racine motrice et une partie de la racine sensitive du ganglion otique. Cette racine sensitive reçoit en outre des rameaux qui viennent du maxillaire inférieur. La racine ganglionnaire vient du plexus qui entoure l'artère méningée moyenne. Le ganglion otique fournit des filets moteurs qui se portent en arriére dans le muscle interne du marteau et le péristaphylin externe, et des filets sensitifs qui vont, accompagnés (l'abord de l'auriculo-temporal, à la caisse du tympan, à la trompe d'Eustache et au conduit auditif interne.

Le ganglion sous-maxillaire souvent remplacé par un plexus est situé entre la glande sous-maxillaire et le nerf lingual. La racine motrice est fournie par la corde du tympan, la racine sensitive par le lingual, la racine ganglionnaire par les filets du sympathique qui entourent l'artère faciale. Ces racmes arrivent au ganglion par son extrémité postérieure et de son extrémité antérieure émergent en haut des filets qui vont au nerf lingual, de sa partie moyenne des filets moteurs pour le canal de Wharton, et de sa partie inférieure des filets sensitifs qui vont à la glande sublinguale.

Le nerf trijumeau constitué par une grosse racine sensitive et une petite racine motrice est un nerf mixte considéré dans son ensemble. Mais il faut noter que la petite racine ne prend part qu'à la constitution de la branche maxillaire inférieure;

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c'est donc exclusivement cette branche qui contient des éléments moteurs ; la branche ophthalmique au contraire et la branche maxillaire supérieure sont purement sensitives. Quant aux éléments trophiques et secrétoires, ils proviennent des anastomoses du grand sympathique.

La.branche ophlhalmique entretient la sensibilité générale de la peau du front, de la racine et du dos du nez, de la paupière supérieure des membranes de l'œil (conjonctive, cornée, iris, rétine), au périoste et aux os de la région frontale. Elle préside à la sécrétion de la glande lacrymale, et à la sécrétion des membranes oculaires. Dans la paralysie périphérique de cette branche, l'anesthésie de la conjonctive amène l'absence de clignement réflexe, qui est conservé au contraire lorsque la lésion est centrale et située au-dessus des noj^aux d'origine.

La contusion des branches frontales de l'ophthalmique est quelquefois suivie d'une amaurose, dont on n'a point encore rendu compte, elle est d'autant plus difficile à expliquer que la section du nerf srs-orbitaire ne paraît pas avoir jamais déterminé les mêmes accidents.

\jenerf maxillaire supérieur donne la sensibilité aux téguments de la joue, de l'aile du nez, de la paupière supérieure, à la muqueuse du pharynx, de la voûte palatine, des fosses nasales, du sinus maxillaire des gencives, aux dents de la mâchoire supérieure ; il préside aux sécrétions et à la nutrition de ces diverses parties. Les lésions destructives de ce nerf s'accompagnent de troubles de l'odorat ; cette anosmie est duo à l'altération des sécrétions des fosses nasales qui ne permet plus aux ramifications de l'olfactif d'être impressionnées avec la même intensité ; d'ailleurs certaines substances irritantes, comme l'ammoniaque agissent surjtout sur la sensibilité générale. C'est de la même manière qu'on peut expliquer les troubles du goût qui se manifestent surtout dans le domaine du lingual. L'anesthésie de la pituitaire détermine l'abolition de

l'éternùment réflexe; l'anesthésie de l'isthme du gosier amène aussi des troubles de la déglutition automatique. A la suite des contusions de la pommette, on peut voir une amaurose se développer comme à la suite des contusions de la région dusour- 'il, et par un mécanisme tout-à-fait inconnu. La paralysie du trijumeau ne s'accompagne pas de troubles moteurs du palatostaphylin et du péristaphjlin interne ; c'est qu'en réalité ces muscles sont animés par le facial, qui leur envoie des filets par le grand pétreux, le nerf vidien et le ganglion de Meckel. Axenfeld attribue la gêne des mouvements qui accompagne l'anesthésie du trijumeau à la paralysie des filets sensitifs des muscles.

Le nerf maxillaire inférieur est à la fois moteur et sensitif. La partie sensitiveelle-même joueun double rôle; une partie, le nerf lingual, est pourvue d'une sensibilité spéciale. Lç lingual, qui se distribue aux bords et à la pointe de la langue, joue un rôle particulier dans le goût. En effet, d'après les expériences de Vintschgau, la pointe de la langue perçoit toujours l'acide, difficilement le sucre, presque jamais le salé, jamais l'amer. Cette sensibilité diffère peu de celle des nerfs de sensibilité générale ; on peut dire que le lingual est le moins différencié des nerfs spéciaux.

Le nerf maxillaire inférieur préside à la sensibilité générale des téguments de la lèvre inférieure, du menton, des joues, de la région auriculo-temporale, de la muqueuse de la joue, de la lèvre, des gencives, du plancher de la bouche. Il préside encore à la sensibilité générale de la langue, des dents de la mâchoire inférieure. Il donne aussi la sensibilité à la muqueuse de la caisse du tympan. Il commande en outre à la sécrétion des glandes salivaires; mais il est certain pour les glandes sublinguale et sous-maxillaire au moins, que les filets sécréteurs, viennent du facial par la corne du tympan.

La névralgie du trijumeau porte le plus souvent sur une seule des branches de ce nerf; elle est caractérisée par une douleur en général paroxystique et siégeant au niveau des points d'émergence; elle s'accompagne souvent de troubles de sécrétion qui entraînent des altérations de la vue, de l'olfaction, de la gustation.

L'étude des nerfs trophiques dépendant de cette branche est encore incomplète ; toutefois leur paralysie s'accompagne non seulement d'anesthésie des parties qu'ils animent, mais quelquefois de troubles de nutrition, infiltration des parties molles, de plaques livides de la peau, de ramollissement des gencives, de chute des dents, le glaucome, l'ophthalmie neuroparalytique. Par exemple l'ataxie locomotrice qui détermine quelquefois, comme l'a démontré surtout M. Pierret, des troubles sensitifs de la face, en raison de lésions des noyaux moteurs du bulbe, nous montre dans certaines circonstances quelques-uns de ces troubles, et en particulier la chute des dents. La névralgie du trijumeau détermine quelquefois des éruptions d'herper zoster, des inflammations subaiguës du périoste, etc.

La portion motrice du trijumeau anime les muscles masticateurs, d'où le nom de nerf masticateur ({wq l'on donne souvent à la portion motrice du maxillaire inférieur. Il donne des filets au masséter, au temporal, aux ptérygoïdiens, au mylohyoïdien, et au ventre antérieur du digastrique. Les rameaux qui vont au péristaphylin externe et au muscle interne du marteau, viennent en réalité du petit pétreux du facial.

La paralysie de la branche motrice du trijumeau détermine des troubles de la mastication. Si elle existe d'un seul côté, la mastication est impossible de ce côté, et le mouvement latéral de la mâchoire vers le côté sain ne peut plus se faire, à cause de la paralysie des muscles ptérygoïdiens. Quand la paralysie est double, comme dans certains cas de paralysio bulbaire, il

peut 33 faire quo la mâchoire reste peadaate, et ce signe est d'un pronostic tout à fait fâcheux.

§ 6. — Nerf de la sixième paire. — Nerf moteur oculaire externe.

Le nerf moteur oculaire externe naît de la partie moyenne du plancher du quatrième ventricule, d'un noyau situé contre la ligne médiane, et qui donne aussi naissance à quelques fibres du facial (noyau facial supérieur). De là il traverse, dans toute son étendue, la partie supérieure du bulbe, et va émerger au-dessus de la pyramide, dans le sillon qui sépare le bulbe de la protubérance.

Il se porte en avant et en dehors, sous la protubérance, d'abord recouvert, puis enveloppé par le feuillet viscéral de l'arachnoïde. Il traverse la dure-mère au niveau de la suture sphéno-basilaire. Arrivé dans le sinus caverneux, il se place contre la paroi inférieure de cette cavité, en dedans et audessous du moteur oculaire commun. Il communique alors par deux ou trois filets avec le ganglion cervical supérieur, et s'anastomose avec la branche ophthalmique de Willis. A sa sortie du sinus caverneux, le nerf moteur oculaire externe se porte dans l'orbite par l'anneau de Zinn, au niveau de la partie la plus large de la fente sphénoïdale. Dans la cavité orbitaire, où il est d'abord accompagné de la branche inférieure du moteur oculaire commun et du nerf nasal, il se porte en avant et €n dehors, vers le muscle droit externe qu'il aborde par sa face interne, et dans lequel il se ramifie. Nous avons déjà vu qu'il peut arriver que ce nerf fournisse la racine motrice du ganglion ophthalmique.

Le nerf moteur oculaire externe est exclusivement moteur,

et il n'anime qu'un seul muscle, le droit externe : c'est ce qui lui a valu le nom de nerf abducteur. La paralysie de ce nerf' détermine l'impossibilité de porter l'œil en dehors; la coolracture consécutive du droit interne amène un strabisme convergent, avec diplopie latérale homonyme.

L'existence de fibres anastomotiques, unissant le noyau de la sixième paire au noyau de la troisième paire du côté opposé, constaté par MM. Duval chez le singe, pourrait rendre compte de la parésie du droit interne du côté opposé dans certaines paralysies de l'abducteur d'origine bulbaire. D'après les recherches anatomo-cliniques de M. Graux, il existerait, en effet, sur le plancher du quatrième ventricule, une région très limitée, au voisinage de l'eminentia teres,dont les altérations pathologiques se traduisent par cette association symptomatique. Elle rend compte des mouvements associés du droit externe d'un œil et du droit interne de l'œil opposé, tel qu'on les rencontre à l'état physiologique dans les' mouvements de latéralité, ou à l'état pathologique dans la ' déviation conjuguée des yeux.

§ 7. — Nerf de la septième paire. — Nerf facial.

Le nerf facial a son origine apparente à la fossette latérale' du bulbe et à la fossette sus-olivaire. au-dessous du bordinfè-* rieur de la protubérance, au-dessus du nerf auditif, dont il est* séparé par le nerf intermédiaire de Wrisberg. Si on suit ces-' filets d'origine dans l'épaisseur du bulbe, on les voit se diriger* en dedans sur un plan horizontal délimitant le bulbe et la* protubérance. Vers le raphé médian, il se recourbe, suit un' court trajet descendant parallèle à l'axe du bulbe (cette partie] porte le nom de fasciculus teres), puis il se recourbe de nouveau en avant, jusqu'au noyau inférieur ou noyau propre du

facial, situé sur le prolongement de la corne antérieure. Dans l'anse qui a reçu le nom de genou du facial, et qui est formée par le double coude, en avant du fasciculus teres, se trouve lé

; uoyaude l'abducens, dont nous avons déjà parlé, et d'où part un

1 faisceau de fibres radiculaires qui va rejoindre les fibres provenant du noyau inférieur du facial. Ce dernier noyau, noyau

: supérieur, est Munoyau commun au moteur oculaire externe

I et au facial .

Le nerf intermédiaire de Wrisberg s'enfonce de chaque côté du bulbe dans les parties latérales du plancher du quatrième

1 ventricule, vers le noyau gris qui est situé à l'extrémité supé-

I rieure de la colonne grise qui constitue le noyau du nerf

: glosso-pharyngien.

Les fibres radiculaires des nerfs faciaux s'entre-croisent

• sur la ligne médiane ; aussi une section sur la ligne médiane du bulbe est-elle capable de déterminer une paralj sie faciale double. Cette disposition permet de comprendre comment une

.' lésion bulbo-protubérantielle, qui atteint les fibres du facial

: après l'entre-croisement et les fibres du faisceau pyramidal avant l'entre-croisement, détermine une hémiplégie alterne,

. c'est-à-dire une paralysie de la face, du côté correspondant à la lésion, et une paralysie des membres du côté opposé.

A partir de leur émergence, le facial, l'intermédiaire dé ' Wrisberg et l'acoustique, se dirigent vers le conduit auditif; dans la nomenclature de Willis ces trois troncs constituaient la septième paire, dont le facial était la portion dure et l'acoustique la portion molle.

Parvenu dans le conduit auditif interne, le facial se place I ; au-dessus et en avant de l'acoustique, dont il est sépai é par h l'intermédiaire, avec lequel il s'engage dans l'aqueduc de Fal- ' lope; et enfin il sort du crâne par le trou stylo-mastoïdien.

Le facial dans l'aqueduc de Fallope se dirige transversalement de dedans en dehors, perpendiculairement à l'axe du rocher, jusqu'au niveau dé l'hiatus de Fallope, se coude en arrière et au-dessus de la fenêtre ovale, puis se coude de nouveau verticalement en bas. Le facial présente donc deux coudes, l'un antérieur, l'autre postérieur. C'est au niveau du coude antérieur que l'on voit le ganglion géniculé. L'angle antérieur de ce renflement triangulaire donne quatre ou cinq filets qui concourent à la formation du grand nerf pétreux superficiel ; son angle interne tourné vers le conduit auditif interne reçoit le nerf intermédiaire de Wrisberg; l'angle postéro-externe se prolonge avec le facial dans l'aqueduc de Fallope. Avant de s'infléchir en bas pour sortir par le trou .stylo-mastoïdien, le facial est en rapport avec le bord supérieur de la paroi interne de la caisse du tympan. Dans cette partie de son trajet, il est accompagné par l'artère stylomastoïdienne. Les fractures du rocher, qui amènent une hémorrhagie de cette artère,entraînent souvent en même temps une paralysie du facial, et cette paralysie est une paralj-sie complète, comme celles qui résultent d'une lésion quelconque de la portion intra-cràuienne de ce nerf.

Dans l'aqueduc de Fallope le facial fournit les rameaux suivants :

1° Le nerf grand péti' eux superficiel qui part du ganglion géniculé, traverse l'hiatus, se place sur la face antérieure du rocher, reçoit le nerf grand pétreux profond interne du rameau; de Jacobson du glosso-pharyngien, passe sous le ganglion de Gasser, et traverse la membrane cartilagineuse du trou déchiré antérieur. Il s'unit au filet carotidien du grand sympathique pour former le nerf vidien, qui traverse la base de l'apophyse ptérygoïde, dans un canal spécial, et aboutit au ganglion de Meckel. Suivant Longet, il ne ferait que traverser ce ganglion

pour aller former le nerf palatin postérieur, destiné au palatostaphylin, et au péristaphylin interne.

2° Le petit nerf pétreux superficiel va de l'angle antérieur du ganglion géniculé au ganglion otique. Il sort de l'aqueduc de Fallope par un petit orifice placé en avant et en dehors de l'hiatus, suit une petite gouttière parallèle à celle du grand pétreux, sort par un orifice situé entre le trou ovale et le trou petit rond et va former la racine motrice du ganglion otique, après avoir reçu le petit pétreux profond d'Arnold, venu du rameau de Jacobson. Les fibres du petit pétreux ressortent du ganglion otique pour aller animer le muscle interne du marteau et le péristaphylin externe.

3° Le nerf du muscle de l'étrier est un petit filet qui naît dsla portion verticale du facial, au niveau de la base du rocher, et va s'épanouir dans le muscle dont il porte le nom,

4° Un peu avant sa sortie du trou stylo-mastoïdien, le facial donne naissance à la corde du tympan, qui se porte dans l'oreille moyenne, après avoir remonté un peu dans l'aqueduc de Fallope. Ce filet pénètre dans la caisse du tympan par une ouverture particulière, située sur la paroi postérieure de cette cavité, en dedans de l'encadrement de la membrane tympanique, et se place sous sa muqueuse. Il traverse ainsi la caisse, de haut en bas et d'arrière en avant, au niveau de son tiers supérieur, en formant une courbe à concavité inférieure, dont . le sommet est situé entre le manche du marteau et la longue branche de l'enclume. La corde du tympan, après avoir passé sur le tendon réfléchi du muscle interne du marteau, sort du ' crâne par un conduit particulier situé en dedans de la scissure de Glaser, à la base de l'apophyse styloïde,et se réunitau lingual, prés du bord postérieur du muscle ptérygoïdien interne. Pour • Longet, elle ne fait que s'accoler au lingual et, au niveau de la glande sous-maxillaire, se divise en deux branches, dont l'une est destinée à cette glande, et l'autre c jntinue son]trajet avec I9

lingual (faits de dégénérescence wallérieune à l'appui). D'après Cusco et Cl. Bernard, la corde du tympan viendrait, non du facial, mais du nerf de Wrisberg.

5* Un rameau anastomotique destiné au 'pneumogastrique, ou rameau de la fosse jugulaire, naît du facial à peu près au même niveau que la corde du tympan. Il se rend dans la fosse jugulaire, en contournant la veine, et se jette, après s'être accolé à un rameau du nerf vague venu en sens inverse, dans le ganglion jugulaire.

Après sa sortie du trou stylo-mastoïdien le facial fournit :

Q' L'anastomose avec le glosso-pharyngien ; c'est un petit filet inconstant qui naît comme le précédent, tantôt au-dessus tantôt au-dessous du trou stylo-mastoïdien, se dirige en bas et en dedans entre l'apophyse styloïde et la jugulaire interne, et s'anastomose avec le glosso-pliaryngien, un peu au-dessous du ganglion d'Andersch.

7° Le nerf auriculaire postérieur (Fig. 182, 24^ contourne l'apophyse mastoïde en passant de sa face antérieure sur sa face externe; puis il monte en arriére, vers la base de l'apophyse, et se divise en rameaux ascendants, destinés aux muscles auriculaires postérieur et supérieur, et en filets transverses qui se rendent dans le muscle occipital. Il reçoit une anastomose de la branche auriculaire du plexus cervical.

8° Le nerf stylo-hyo'idien se porte en bas, en avant et en dedans et se rend au muscle stylo-hyoïdien.

9° Le nerf mastoïdien postérieur o\x nerf du digastriquea, une origine commune avec le précédent, et se jette dans le ventre postérieur du digastrique. Quelquefois il donne un filet anastomotique au nerf du digastrique qui vient du glosso-pharyngien.

10" Le nerf des muscles stylo-glosse et glosso-slaphylin naît quelquefois dans l'aqueduc de Fallope ; il passe en dehors

Fig. 182. Points électro-moteurs de la face et du cou (d'après Erb.); — 1, muscle frontal; — 2, branche supérieure du nerf facial (i-aineaux ascendants); 3, muscle sourciller ; — 4, muscle orbiculaire palpébral ; — 5, muscles du nez ; — 6, muscle Evpomatique ; — 7, muscle orbiculaire des lèvres ; — 8 et 24, branche moyenne du facial (rameaux sous-orbitaires) ; — 9, muscle masséter ; — 10, muscle delà houppe du menton; — 11, muscle carré du menton; — 12, muscle triangulaire du menton ; — 13, nerf hypoglosse ; — 14, branche inférieure du facial ; — 15, muscles sus-hvoïdiens : — 16, muscles hyoïdiens; — 17, muscles sous-hyoïdiens ; — 18, nerf tlioraciqne antérieur ; — 10, ré{,'ion des circonvolutions centrales; — 20, troisième circonvolution frontale et insula ; 21, muscle temporal; — 22, branche tcmporo-faciale ; 23, tronc du nerf facial; — 24,nerf auriculaire postérieur : — 25, branche [faciale moyenne (rameaux sous- •■'rbitaireâ) ; — 26, branche faciale inférieure ; — 27, muscle splènius ; — 28, inussterno-cléido-masloïdien ; — 29, nerf accessoire de Willis ; — 30, muscle •'Tigrulaire de l'omoplate ; — 31, muscle trapèze; — 32, nerf scapulaire postérieur;

33, nerf axillaire ; — 34, nerf thoraciffue long : — 35, plexus brachial ; — ''5, point supfr-claviculaire, point d'Erb (deltoïde, biceps, brachial iintéricHr, long

ipinateur) ; — 37, nerf phréniquc.

antérieur, et s'anastomose avec le glosso-pharyngien sous la muqueuse de la langue.

Après avoir reçu une anastomose de la branche auriculotemporale du trijumeau, le facial se porte obliquement en bas et en avant, dans l'épaisseur de la parotide {Fig. 182, 23) où il se divise en deux branches terminales qui sont fréquemment coupées dans les opérations qui se pratiquent sur la glande.

1° La branche supérieure ou tem.'poro- faciale {Fig. 182, 22), souvent subdivisée dès son origine, se dirige 'en bas et en avant, en formant une courbe à concavité supérieure, et se divise en un grand nombre de rameaux souvent anastomosés entre eux, et dont les principaux sont : a) des rameaux ascendants, temporaux et frontaux [Fig. 182, 2)., destinés aux muscles de la région temporale et du front, et qui croisent les rameaux du frontal externe de l'ophthalmique de Willis avec lesquels ils s'anastomosent; b)àQ%rameaux orbitaires, palpébraux supérieurs, moyens et inférieurs, pour l'orbiculaire des paupières; c) des rameaux sous-orbitaires {Fig. 182,8), dont les uns, superficiels , viendraient, d'après Longet, de l'anastomose de l'auriculo-temporal du trijumeau, et sont destinés à la peau, et dont les autres, profonds, vont, en s'entre-croisant avecles filets du nerf sous-orbitaire de l'ophthalmique de Willis, se rendre aux muscles de la partie supérieure de la face.

2° La branche inférieure ou cervico-faciale [Fig . 182, 14 et 26), moins volumineuse que la précédente, se dirige en bas et en avant, dans l'épaisseur de la parotide jusqu'à l'angle de la mâchoire inférieure, où elle se divise en plusieurs rameaux ; a) des rameaux buccaux, qui vont au buccinateur, et s'anastomosent avec le buccal de la cinquièma paire ; b) des

rameaux mentonnievs , qui vont aux muscles de la lèvre inférieure, et forment, avec les nerfs mentooniers du trijumeau, le plexus mentonnier; c) des rameaux cervicaux qui vont au peaucier et s'anastomosent avec la branche cervicale tranverse du plexus cervical.

Le nerf facial est un nerf moteur et exclusivement moteur à son origine ; il doit sa sensibilité aux anastomoses qu'il reçoit des nerfs sensitifs et notamment du trijumeau.

C'est par excellence le nerf de l'expression ; c'est pour cela que les anciens l'avaient nommé le jpetit sympathique. C'est Magendie qui le premier a bien établi que le nerf facial est le nerf moteur de la face : aujourd'hui cette démonstration peut être faite non seulement par les faits expérimentaux, mais encore par les faits anatorao-cliniques.

Dans son trajet intra-crânien, le facial fournit, avons-nous dit, le nerf grand pétreux, qui anime les muscles du voile du palais, le petit pétreux qui donne le mouvement au muscle interne du marteau et au péristaphylin externe, le rameau I du muscle de l'étrier, et enfin la corde du tympan qui tient : sous sa dépendance l'appareil vaso-moteur de la partie : antérieure de la langue et des glandes salivaires. Lenerf inter- 1 médiaire de Wrisberg, dont Bischoff" et Cusco avaient voulu I faire une racine sensitive du ganglion géniculé, est en réalité une racine motrice : et il paraît fournir un grand nombre de

■ filets aux rameaux collatéraux intra-cràniens du facial : Longet l'appelait nerf moteur iympanique, pensant qu'il inner-

■ vait directement le muscle de l'étrier, et indirectement, par l'intermédiaire du petit pétreux, le muscle interne du marteau. Les expériences de Cl. Bernard indiquent plutôt que l'intermédiaire de Wrisberg est une racine vaso-motr'ce, et qu'il serait l'origine de la corde du tympan.

Après sa sortie du crâne, il fournit soit par ses branches collatérales, soit par ses branches terminales, des rameaux pour le styloglosse et le glosso-staphylin ; il anime en outre le ventre postérieur du digastrique et le stylo-hyoïdien ; il tient donc sous sa dépendance les mouvements d'élévation du larynx et de la base de la langue, en même temps que les mouvements latéraux de cet organe.

Enfin principalement par ses rameaux terminaux, il anime les muscles peauciers du crâne, de la face et du cou.

Non seulement le facial préside directement aux mouvements .le l'expression faciale, mais il joue un rôle considérable dans le fonctionnement des organes des sens et des appareils de nutrition.

Par ses rameaux profonds (nerfs des muscles du voile du palais, du péristaphylin externe, du stylo-glosse et du glossostaphylin) il influe sur la déglutition, et aussi sur l'exercice de la parole ; il préside à la sécrétion salivaire (corde du tympan) il influe donc encore sur la digestion buccale et sur la fonction du goût. La branche terminale qui anime le buccinateur joue un rôle considérable dans la mastication, en permettant de ramener les aliments sous les arcades dentaires.

Dans son trajet intra-crânien, le nerf facial envoie encore à l'oreille, par le grand pétreux, le nerf du muscle interne du marteau etdirectementlenerf du muscle de l'étrier ; il préside à l'accommodation auditive, en adaptantlatension de la membrane du tympan à l'intensité des sons. Par ses branches terminales il anime les muscles du pavillon de l'oreille, qui chez l'homme n'ont pas de fonction, mais qui jouent un rôle important chez les animaux, dont le pavillon, muni de poils qui constiiuent de véritables multiplicateurs de l'excitation, est d'une grande mobilité et peut être dirigé dans le sens le plus favorable.

Le facial influe sur l'olfaction, autant par ses rameaux profonds (muscles du voile du palais) que par ses rameaux super

ficiels (muscles des narines); et en outre, chez les animaux qUi respirent exclusivement par les narines, il joue un rôle considérable dans la respiration. Chez ces animaux, la paralysie du facial entraîne en effet l'affaissement des narines, et par conséquent apporte un obstacle à l'accès de l'air dans les voies aériennes.

Le facial préside k l'occlusion des paupières et au clignement, et aussi à la circulation lacrymale, non seulement par son action sur l'orbiculaire des paupières, mais aussi par le muscle de Horner qui amène les points lacrymaux dans la direction convenable.

La paralysie du nerf facial se traduit par la paralysie de tous les muscles de la face, sauf les muscles masticateurs qui sont animés par le trijumeau. Les mouvements mimiques sont abolis ; les rides elles-mêmes s'affaissent. Quand la paralysie est double l'expression faciale est nulle ; lorsqu'elle existe d'un seul côté, le visage est asymétrique. L'œil ne se ferme plus ; les larmes ne sont plus dirigées dans leurs voies naturelles d'écoulement, et débordent sur la joue ; cependant l'épiphora est moindre que dans les cas d'obstruction des voies lacrymales ; la paralysie du facial paraît entraîner un certain trouble de la sécrétion lacrymale. A la longue, l'ouverture constante de l'œil peut amener des altérations de la conjonctive et de la cornée, pouvant aller jusqu'à l'ulcération. Ces troubles trophiques sont beaucoup moins fréquents, et surtout moins importants que ceux que l'on observe dans les cas de lésions du trijumeau. L'aile du nez se déprime à chaque mouvement d'inspiration. En raison de la paralysie des lèvres, le malade ne peut plus ni siffler, ni .souffler; la commissure labiale est entraînée en haut et en dehors du côté sain : le rire est asymétrique. Le buccinateur ayant perdu sa fonction, la joue se ballonne à chaque

expiration, et se laisse soulever par les aliments qu'elle est incapable de ramener sous les arcades dentaires.

Ces troubles sont caractéristiques de la paralysie périphérique du nerf facial, c'est-à-dire de celle qui est due à la lésion du tronc nerveux après sa sortie du trou stylo-mastoïdien, comme celle qui résulte du traumatisme dans l'application du forceps, de la section du nerf dans les opérations sur la parotide, etc.

Nous avons vu que le nerf auriculo-occipital émerge du facial un peu au-dessus de sa sortie du canal de Fallope ; une lésion de cette région pourrait se reconnaître à la paralysie des muscles de l'oreille chez un sujet normalement apte à les produire, comme le malade de 0. Berger.

Les paralysies dues aux lésions du facial dans le canal de Fallope se caractérisent par des altérations de la sécrétion salivaire et du goût (corde du tympan), la déviation de la luette (grand péireux) et du voile du palais, la déviation de la langue (stylo-hyoïdien), la difficulté de la déglutition, de la parole (grand pétreux),les altérations de l'ouïe, dysacousie par accommodation (petit pétreux).

Les paralysies d'origine intra-cràtiiennes, produites par les lésions du nerf, depuis son émergence jusqu'au conduit auditif interne, ne différent pas des précédentes.

Les paralysies d'origine cérébrale d ifférent des paralysies d'origine périphérique en ce qu'elles sont moins complètes; l'orbiculaire des paupières est en général respecté. C'estlà un pointintéressant et qui semble indiquer que les origines cérébrales du facial sont dissociées. Les fibres du facial inférieur semblent provenir de la région de l'écorce voisine du siège de la fonction du langage articulé, à la partie inférieure de la frontale ascendante, tandis que les fibres du facial supérieur prendraient naissance plus en arriére dans la région du lobule pariétal inférieur. Cette dernière localisation n'est pourtant pas encore suf-

fisamment établie ; dans un cas de traumatismes ayant déterminé une dépression du crâne dans cette région, j'ai observé(l) un spasme de l'orbiculaire et des zygomatiques du côté opposé; mais l'autopsie manque. D'autres faits, notamment celui de M. Grasset, qui a trait à une paralysie limitée dans un cas de méningite tuberculeuse, ne sont pas à l'abri de toute critique.

Un autre caractère distingue encore les paralysies d'origine cérébrale, c'est la persistance de mouvements réflexes.

§ 8. — Nerf delà huitième paire. — Nerf auditif.

Le nerf auditif ou portion molle delà septième paire deWillis ason origne apparente en dedans du pédoncule cérébelleux inférieur, en dehors du facial. Une partie des filets qui constituent le tronc du nerf auditif contournentlepédoncule cérébelleux pour aller s'épanouir sur le plancher du quatrième ventricule sous forme de tractus blancs comme sous le nom de har^hes du calamus scriplorius. Ces fibres ont leur origine réelle dans les couches les plus superficielles et dans les parties externes de la substance grise du plancher du quatrième ventricule. Outre cette racine superficielle, le nerf auditif a une racine profonde que l'on voit pénétrer dans l'épaisseur de la partie supérieure du bulbe, entre le corps restiformeet le faisceau intermédiaire.

Krause reconnaît au nerf auditif quatre racines qui ont chacune un noyau d'origine : 1° Le noyau latéral des racines postérieures se trouve entre les racines supérieures et inférieures, immédiatement après leur sortie du corps restiforme; 2° le noyau médian des racines postérieures se trouve sur le plancher du quatrième ventricule, au niveau des striés médullaires; 3o le noyau médian des racines antérieures est dans la partie