ENVELOPPES DU SYSTEME NERVEDX CENTRAL

Ce ne sera qu'accidentellement que nous aurons à nous occuper des cavités et des conduits osseux qui contiennent et protègent les diverses parties du système nerveux. Mais nous devons insister davantage sur les enveloppes propres des centres encéphalo-médullaires.

Ces enveloppes membraneuses ont reçu le nom collectif de méninges ; ce sont, de dehors en dedans, 1° la dure-mère, membrane fibreuse et résistante, 2° l'arachnoïde, membrane séreuse très fine, et 3° la pie-mère, membrane fibro-vasculaire, ou cellulo-vasculaire, suivant qu'on la considère dans la moelle ou dans l'encéphale. Du reste, ces trois membranes méritent une description spéciale dans leur région encéphalique et dans leur région spinale.

§ I. — Dure-mère .

La dure-mère, considérée dans son ensemble, constitue un pac fibreux allongé dans la région spinale, et offrant un renflement globuleux dans la région céphalique.

La dure-mère crânienne adhère directement par sa face externe à la surface interne de la paroi osseuse, à laquelle elle sert de périoste. Cette adhérence n'est pas égale sur tous les

points : elle est très faible sur la convexité, très intense, au contraire, sur la base du crâne, et surtout au niveau des parties saillantes, dont il est presque impossible de l'arracher. Cette adhérence varie, d'ailleurs, suivant les âges : à la convexité, elle est faible chez l'adulte ; mais elle est beaucoup plus marquée chez les vieillards, et suffisante pour être un obstacle à l'ablation de la calotte crânienne dans les autopsies. Chez les jeunes enfants, la dure-mère se confond avec le péricrâne au niveau des fontanelles et des sutures encore ouvertes. Cette continuité de tissu se voit encore lorsque le développement est terminé, au niveau des trous de la base du crâne, au niveau des trous mastoïdiens et sagittaux, etc. ; elle est surtout évidente au sommet de l'orbite. Toutefois, il faut noter que cette continuité est plus apparente que réelle : M. Sappey a montré, en effet, que sa structure change au moment où elle se continue avec le périoste de l'orbite et la gaine fibreuse du nerf optique.

Lorsque la calotte crânienne a été enlevée, et que la duremère cérébrale a été mise à nu, on voit que sa surface est parcourue par des vaisseaux nombreux, surtout sur les parties latérales. Sur les sujets âgés, ces vaisseaux font saillie sur la face externe de la membrane et se sont creusé des sillons sur la face interne du crâne. Le long de la ligne médiane, de chaque côté de la suture sagittale, on voit aussi, chez ces mêmes sujets, des saillies plus ou moins globuleuses auxquelles répondent des érosions des pariétaux, et qui sont dues à la formation de concrétions particulières développées primitivement dans la pie-mère, les granulations de Pacchioni.

La dure-mère crânienne est une membrane épaisse et résistante. Lorsqu'une partie du crâne est détruite, soit par une lésion traumatique, soit par une lésion organique, elle peut jouer le rôle non seulement d'un organe de contention en empêchant la substance cérébrale de faire hernie, mais encore

d'un organe de protection suffisant pour permettre d'attendre la formation d'une cicatrice membraneuse. Si, au contraire, il y a en même temps destruction de l'os et perte de substance de la dure-mère, il en résulte une encéphalocèle irréductible, et la partie du cerveau qui fait ainsi saillie au dehors ne peut pas éviter la mortification.

La résistance de la membrane fibreuse n'est pas telle, toutefois, qu'elle ne puisse être vaincue par une pression forte et continue. C'est ainsi qu'on voit, par exemple, V ecchondrose sphêno-occipitale (1) perforer la dure-mère au niveau de l'apophyse basilaire et venir adhérer à la pie-mère du pont de Yarole, à tel point qu'à un examen superficiel, on pourrait croire qu'elle fait partie de cette dernière membrane, à laquelle elle reste souvent attachée. Les abcès de la région mastoïdienne parviennent à se livrer passage à travers la membrane fibreuse du cerveau, qui se trouve également détruite par certaines tumeurs malignes d'origine pariétale ou externe. Le cancer de l'œil, par exemple, s' étendant de proche en proche, détruit assez fréquemment la dure-mère à la fois par dilacération et par envahissement.

Lorsque la cavité méningienne se trouve ainsi en rapport avec l'air extérieur, la pie-mère et la partie superficielle du cerveau prennent une coloration bleuâtre ardoisée rappelant l'aspect de la gangrène. Cette coloration ardoisée du cerveau -iège dans les régions antérieures et latérales lorsqu'elle a pour origine une lésion de l'œil et de l'oreille ; elle siège, au contraire, à la base de l'encéphale et sur le cervelet, lorsqu'elle résulte d'une lésion ascendante analogue de la moelle, lorsqu'il existe une ouvert.ire du canal rachidien consécutivement à Line eschare sacrée. M. Baillarger a insisté sur cette série de

i. Virchow a décrit sous ce nom une tuineu!' cartilagineuse îuialogue aux ' ' chondro-iCH épipiiysairc», et qui se développe au niveau de la sulure basilaire du ^pliérioïde et de roccipital.

phénomènes qui se produisent assez fréquemment chez les paralytiques généraux (1).

Lorsqu'une perte de substance du crâne a mis à nu la duremère, celle-ci présente des- mouvements rhythmiques correspondant aux mouvements d'expansion du cerveau. Cependant, comme l'a remarqué Roser, il est des cas où la dure-mère, dénudée par la trépanation, n'offre pas ces ondulations normales ; cette particularité peut tenir à la présence d'une tumeur ou d'une collection liquide superficielle (Braun).

Ce n'est que dans la période de développement des os du crâne que la dure-mère joue vis-à-vis du squelette le rôle de membrane nourricière; plus tard, il n'en est plus ainsi, et elle ne contribue pas à la consolidation des fractures. Cependant, il est remarquable de voir avec quelle fréquence la dure-mère crânienne donne naissance à des productions osseuses. Outre que cette membrane peut présenter une ossification difiuse plus ou moins étendue, elle est souvent le siège de véritables ostéomes qui se développent sous forme de plaques, siégeant soit sur la partie de la membrane fibreuse qui recouvre les hémisphères cérébraux, soit sur la tente du cervelet, soit de préférence sur la faux du cerveau. Quand elles occupent ce dernier siège, ces productions osseuses s'étendent quelquefois en même temps sur la partie voisine de la membrane qui recouvre la voûle du crâne : elles prennent alors la forme d'une gouttière qui s'étend plus ou moins loin le long de l'insertion de la faux. Ces ostéomes se distinguent toujours des exostoses du crâne en ce qu'elles sont séparées de l'os par une couche fibreuse; et lorsqu'elles se détachent assez facilement pour former quelquefois des corps libres intra-arachnoicliens, elles sont toujours recouvertes d'une légère couche de

1. Baillargcr, De la coloration ardoisée du cerveau dans lu paralysi'^ générale, rl de ses rapports avec les cschares du sacrutn (Ann. inéd psi/choL, Î884).

dure-mère (Virchow). La surface voisine de la dure-mère est souvent couverte de fausses membranes vasculaires.

Ces productions sont plus fréquentes chez les vieillards; mais on peut en rencontrer chez de jeunes sujets. On leur a attribué à tort quelque importance dans l'étiologiede certaines névroses, et, en particulier, de l'épilepsie et des vésanies ; il n'en est rien. Toutefois, ces ostéomes sont peut-être relativement plus fréquents chez les paralytiques généraux ; mais ils ne jouent pas alors le rôle de cause, ils font partie du complexus anatomo-pathologique. On les rencontre encore dans la puerpéralité (Ducrest) (1).

La dure-mére peut se laisser détacher de la face interne des os du crâne par des épanchements sanguins, soit spontanés comme ceux qui résultent du céphalématome à la fois interne et externe dont les deux cavités communiquent par la fissure sagittale (2), soit traumatiques comme ceux qui sont la conséquence d'une rupture des artères méningées, et sur lesquels nous reviendrons,

La face interne de la dure-mère présente un aspect lisse, nacré et humide, dû au revêtement séreux du feuillet pariétal de l'arachnoïde. De cette face partent des cloisons qui divisent la cavité crânienne en trois cavités secondaires, communiquant . entre elles, et destinées au cervelet et aux deux hémisphères cérébraux. Ces cloisons ou prolongements de la dure-mère sont au nombre de quatre.

1° La faux du cerveau se détache de la ligne médiane de la voûte du crâne, et descend verticalement dans sa cavité.

1. Aiibib.m, Eluda. iiir f/uplz/ur-s vririf'lf'.i rro.if.f<o/tliy(ei! de la r/wsxi'ssr ; di'x firrid?n(i nerveux qui pcnvi-nt Irur Ulrr: nllrihui's (Tliiisé, 1883).

2. Ch. Foré, Cmlrthidion à l'i'l.udi; de la pathor/i'nie et d'- l'nnalomk valhol'''lirini; du cfjihali<ma.lome {Ifev. Mens, de mi'd. ci Oe rhir., 1879).

Son extrémité inférieure s'effile en pointe, et s'insère en avant de l'apophyse crista-galli, au trou borgne. Son extrémité postérieure est élargie, et donne insertion, sur la ligne médiane, au sommet du toit formé par la tente du cervelet. La faux du cerveau offre donc un bord supérieur convexe, répondant à l'insertion crânienne, un bord inférieur concave tourné vers la convexité du corps calleux, un sommet antérieur correspondant à la ligne médiane du front, et un bord postérieur dirigé en arrière et en bas. La faux du cerveau, destinée à maintenir le poids des hémisphères dans les inclinaisons latérales de la tête, peut manquer, ou être perforée congénitalement : les deux hémisphères peuvent alors se trouver plus ou moins intimement soudés l'un à l'autre. D'ailleurs, il faut remarquer qu'à sa partie antérieure la hauteur de la faux est moindi-e que celle de la scissure inter-hémisphérique ; les hémisphères sont donc en rapport normalement dans cette région ; et il arrive fréquemment qu'ils y soient accolés dans les méningites et dans la périencéphalite chronique diffuse.

2° La tente du cervelet forme un toit à deux pans : l'un droit et l'autre gauche, descendant de la base de la faux du cerveau, et s'incHnant de chaque côté en bas et arrière, pour aller s'insérer à la protubérance occipitale interne et aux gouttières latérales qui en partent, puis, plus en avant, à la crête du rocher, jusqu'aux aphophyses clinoïdes postérieures, en passant comme un pont sur les racines du ganglion de Gasser, La tente du cervelet se termine en avant par un bord concave, qui forme, avec la gouttière basilaire, le trou ovale de Pacchioni, traversé par l'isthme de l'encéphale. Ce bord concave s'insère en avant aux apophyses clinoïdes antérieures, en se croisant avec l'insertion de la circonférence ou bord postérieur de la tente. Il résulte de cet entre croisement un espace triangulaire, dont la base est traversée par le nerf moteur oculaire

commun et dont le sommet livre passage au nerf pathétique. La disposition en plan incliné de la tente du cervelet a pour efiet d'atténuer la pression des hémisphères cérébraux sur le cervelet.

3° La faux du cervelet continue la direction de la faux du cerveau, à laquelle elle est opposée par sa base. Elle est par conséquent située sur la ligne médiane, et au-dessous de la tente du cervelet, à laquelle elle s'insère par sa partie la plus large. Elle se dirige en bas, en suivant la crête occipitale interne, jusque vers le trou occipital, en arrière duquel elle se bifurque, pour se perdre définitivement sur le pourtour de cet orifice. La faux du cervelet est un repli beaucoup moins important que la faux du cerveau ; il est compris dans l'écartement des deux lobes cérébelleux.

4° Le repli pituitaire est ce repli circulaire qui transforme la selle turcique en une cavité ouverte seulement en haut, et enfermant le corps pituitaire comme dans une bourse.

Ces prolongements de la dure-mère, considérés en tant de cloisons, sont destinés à soutenir les diverses parties de l'encéphale, dans les difi"érentes attitudes, et à leur éviter toute attrition dans les ébranlements de la locomotion.

La dure-mère a encore une autre destination : elle contient et maintient béants les canaux veineux qui collectent le sang qui a servi à la nutrition de l'encéphale. Ces canaux, qui ont reçu le nom de sinus de la dure-mère, ont en général la forme prismatique triangulaire. Ils sont creusés soit dans l'épaisseur de la dure-mère, soit dans les bords libres on dans la base d'insertion de ses replis.

Il existe 15 sinus, dont 5 pairs et 5 impairs.

A. Les sinus impairs sont :

1° Le sinus longitudinal supérieur, contenu dans l'épaisseur du bord supérieur de la faux du cerveau, depuis le trou borgne, où, dés son origine, il reçoit une petite veine venue des narines, jusqu'à la protubérance occipitale interne, où il se termine en se jetant dans le pressoir d'Hérophile. Ce sinus reçoit les veines des faces interne et externe des hémisphères.

2° Le sinus longitudinal inférieur est contenu dans l'épaisseur du bord libre de la faux du cerveau, depuis la partie moyenne de ce bord jusqu'à la postérieure, où il se jette dans le sinus droit. En raison de sa situation, les parois de ce sinus ne sont pas tendues comme celles des autres, et il se rapproche beaucoup plus des veines.

3° Le sinus droit est compris dans la base de la faux du cerveau, à son insertion à la tente du cervelet. Par son extrémité antérieure, il reçoit le sinus longitudinal inférieur, les veines de Galien, les veines venues des parties centrales du cerveau, et les veines cérébelleuses. En arriére, il se termine dans le pressoir d'Hérophile.

4° Le sinus transverse, occipital antérieur ou basilaire, est constitué par un plexus irrégulier qui réunit les deux sinus pétreux supérieurs en croisant transversalement l'apophyse basilaire.

5° Le sinus circulaire ou coronaire est contenu dans la selle turcique ; il entoure le corps pituitaire et communique avec le sinus caverneux de chaque côté.

B. Les sinus pairs sont :

1° Les sinus latéraux qui partent du pressoir d'Hérophile, confluent du sinus longitudinal supérieur et du sinus droit, situé au niveau de la protubérance occipitale interne, se dirigent horizontalement en dehors, dans l'épaisseur du bord postérieur de la tente du cervelet jusqu'à la base du rocher, où ils changent de direction. Ils marchent alors obliquement en

avant et eu dedans, dans une gouttière creusée aux dépens de la portion mastoïdienne du temporal ; et enfin se jettent dans la veine jugulaire interne.

2" Les sinus occipitaux j^ostérieurs partent comme les précédents du pressoir d'Hérophile, descendent tout d'abord de chaque côté de la faux du cervelet; puis ils s'écartent en suivant les bords du trou occipital, et vont aussi se jeter dans la veine jugulaire au niveau du trou déchiré postérieur. Quelquefois leur partie postérieure existe seule ; ils doivent alors être considérés comme se jetant dans le pressoir d'Hérophile au lieu d'y prendre naissance.

3° Les sinus pétr'eux supérieurs sont contenus dans l'insertion de la tente du cervelet à la crête supérieure du rocher, depuis le sommet de cette pja'amide osseuse, où ils communiquent avec le sinus caverneux, jusqu'à sa base, où ils sont en communication avec les sinus latéraux, au moment où ils changent de direction.

4" Les sinus pélreux inférieurs sont situés dans la goutiére creusée à l'union de l'apophyse basilaire avec le bord inférieur du rocher; ils vont du trou déchiré postérieur jusqu'au sommet du rocher, où ils communiquent avec le sinus pétreux, le sinus transverse et le sinus caverneux.

5° Les sinus caverneux soni aussi larges que longs; situés sur les côtés de la selle turcique, ils reçoivent en avant la veine ophthalmique, et communiquent en arrière avec les sinus pétreux supérieur et inférieur et le sinus transverse, et en dedans, avec le sinus coronaire. La paroi externe de ce sinus est très épaisse, elle contient dans son épaisseur, en procédant de haut en bas, le nerf pathétique, le nerf ophthalmique de Willis et le moteur oculaire commun. Le nerf moteur oculaire externe situé au-dessous des précédents, et plus eu dedans, n'est pas situé dans la paroi externe du sinus, imais fait saillie, dans sa cavité, comme l'artère carotide

interne : Je nerf et l'artère sont séparées du sang par la membrane interne du sinus. Dans son trajet à travers le sinus, la carotide interne fournit un certain nombre d'artérioles dont le plus grand nombre se rend au corps pituitaire ; ce sont ces artérioles qui donnent au sinus caverneux l'aspect aréolaire qui lui a valu son nom. Nous ne ferons que rappeler que c'est grâce au voisinage de la paroi interne du sinus avec la mince paroi du sinus sphénoïdal, que ce canal peut être facilement atteint par un corps étranger, et que la carotide est déchirée dans sa cavité; c'est d'un traumatisme de ce genre que résulte la production de l'anévrysme artériosoveineux sur lequel Nélaton a appelé l'attention (1). Il faut ajouter que c'est ordinairement à ce niveau que siègent les anévrysmes spontanés de la carotide interne.

Les sinus de la dure-mére qui reçoivent les veines de l'encéphale, les veines propres de la dure-mère, satellites des artères, et les veines des parois crâniennes, communiquent en outre avec les veines des téguments, en particulier avec la veine faciale par l'intermédiaire de la veine ophthalmique, avec les veines de la partie supéro-postérieures de la tête par les émissaires de Santorini, et par les trous condyliens postérieurs, avec celles des régions latéro-infèrieures de la tète par les veines mastoïdiennes. Il résulte de là que l'on peut voir survenir des thromboses des sinus dans les suppurations des veines du diploé et dans certaines affections inflammatoires des téguments, et en particulier dans les anthrax de la face et de la nuque, les érysipèles du cuir chevelu et de la face, etc. Il faut noter d'ailleurs que la thrombose des sinus peut se développer spontanément sous l'influence de certaines maladies générales ; dans ces cas, c'est le sinus longitudinal supérieur qui est primitivement atteint de préférence, mais

1. Delens, De la communication de lacarotide interne et du sinus caverneux, (Anévrysme, arlério-veineux) Th. ISIO.

la coagulation s'étend généralement de proche en proche.

Lorsque, par suite d'un traumatisme ou d'une atrophie des os du crâne, la communication entre les sinus et les veines tégumentaires présente une largeur inusitée, il peut en résulter la formation d'une tumeur variqueuse, désignée par M. Azam sous le nom de tumeu7' sanguine réductible de la voûte du crâne^ dont le volume varie suivant l'état de la tension encéphalique.

La dure-mère crânienne est exclusivement constituée par des faisceaux fibreux qui s'entrecroisent dans tous les sens. Les sinus crâniens sont donc formés par une paroi inextensible. Ils sont en outre incontractiles ; car la tunique musculaire des veines y fait complètement défaut. La paroi épitliéliale s'apphque directement sur la paroi fibreuse. D'autre part, il n'existe aucune valvule dans ces canaux ; toutefois, il faut remarquer que le sinus longitudinal supérieur est traversé par des travées fibreuses qui semblent jouer un rôle important dans la formation des caillots autochtones : c'est, en efî"et, dans le sinus que ces thromboses sont le plus fréquentes.

La dure-mère crânienne, en raison du peu d'importance de .^es échanges nutritifs, est peu vasculaire ; les artères qui s'y distribuent sont en général grêles. Les unes sont médianes et se répandent à la faux du cerveau et à la tente du cervelet ; les premières viennent de la carotide interne, les secondes des cérébelleuses supérieures. Les artères latérales forment trois groupes : antérieur,moyen,postérieur.Les latérales antérieures viennent des ethraoïdales de l'ophthalmique ; les latérales postérieures viennent des artères pharyngiennes inférieures, vertébrales et occipitales ; les latérales moyennes viennent de la (Cérébrale moyenne, du tronc de la carotide interne, et surtout ■de la maxillaire interne, qui fournit l'artère sphéno-épineuse ou méningée moyenne.

L'ar/ère méningée moyenne mérite de nous arrêter plus longtemps en raison de son volume, de l'étendue de sa distribution et de ses rapports. Presque aussitôt après son entrée dans le crâne par le trou stjlo-mastoïdien, cette artère se divise en deux branches, dont l'antérieure se subdivise presque immédiatement. Il résulte de cette subdivision que sur la région latérale du crâne, dans la partie la plus accessible aux traumatismes chirurgicaux ou accidentels, la méningée moyenne offre trois branches volumineuses.

Ces branches présentent avec les sutures crâniennes des rapports intéressants à déterminer, et il est facile de le faire, grâce aux sillons indélébiles que ces vaisseaux se creusent sur la table interne des os du crâne. Ces sillons sont produits dés les premiers temps de la vie ; on peut les voir très manifestement sur des pariétaux qui présentent encore l'état fibrillaire à la périphérie, sur des enfants de trois à quatre mois. A mesure que le sujet avance en âge, les sillons creusés par les battements des artères deviennent plus profonds ; chez les vieillards, ces artères sont quelquefois enfermées dans un véritable tunnel, elles se sont pour ainsi dire énuclées et isolées de la dure-mère. Lorsque la table externe de l'os est en même temps déprimée par l'atrophie sènile, il peut s'ensuivre de véritables perforations (1).

La branche postérieure de la méningée moyenne, et la bifurcation postérieure de la branche antérieure, présentent des rapports assez inconstants ; il n'en est pas de même de la bifurcation antérieure de cette dernière branche : c'est un point que nous avons étudié en détail dans une note communiquée à M. G. Marchant (2).

1. Ch. Féré, Atrophie sénik' sij7nt;tru/ue des pari^taiu {Bull. soc. anat., lS~i5,

2. G. Mticchanl, Çonsldéralions cliiw/ucs, analovitquex, cxpcruneiilaWs et l/terapeutiques sur les ruptures de l'arUh-e mcniiKjée moyenne (Revue mensuelle de med. et de chir., t, IV, 1880, pp. 205-208).

La branche antérieure de la méningée moyenne, qu'elle soit bifurquée ou non, sitôt après son émergence dans le crâne, se dirige en dehors et en avant vers l'angle antérieur du pariétal, vers [eptérion (1); elle arrive sur la face interne du pariétal à 5 millimètres en moyenne en arrière de cet angle; et à ce niveau, le pariétal lui fournit une gouttière plus profonde que partout ailleurs et souvent un canal complet, qui chez l'adulte peut présenter 2 où 3 centimètres de longueur, et davantage, chez le vieillard. Du reste, ce canal peut exister chez les jeunes sujets : sur le crâne d'un enfant de six ans, j'ai vu un canal complet d'un centimètre de long. Plus haut, la gouttière de la branche antérieure est encore généralement plus profonde que celles des autres branches ; elle remonte le long de la suture coronale et en arrière de celle-ci ; sa direction est un peu plus oblique que la suture, don^t elle s'écarte en haut. Voici les moyennes que m'ont données les mensurations pratiquées sur 25 crânes parisiens du musée d'anthropologie :

Au niveau du ptérion, le vaisseau est en moyenne à 5 millimètres en arrière de la suture coronale (minimum 0, maximum 13 millimètres) ; à la partie moyenne, l'artère est à 13 millimètres en arrière de la suture (minimum 5, maximum 20). Plus haut, le vaisseau continue à s'écarter en arrière : il est rare qu'il se rapproche de la suture; je ne l'ai vu qu'une fjis passer en avant. Les autres rameaux de la méningée moyenne ont des rapports beaucoup moins fixes que ceux de la branche antérieure, qui sont importants à connaître, car on peut avoir à la rechercher où à l'éviter. Nous verrons plus tard qu'il est possible de déterminer sa position sur le vivant, puisqu'on peut reconnaître la situation de la suture coronale.

Il est à remarquer que ces branches artérielles, étant comprises dans l'épaisseur de la dure- mère, restent béantes à la

1. Ré^'on delà fosse temporale où so rencontrent lo frontal, le temporal, le pariétal et le sphénoïde.

coupe ; il en résulte que lorsqu'elles sont déchirées, le sang s'écoule jusqu'à ce que l'épanchement soit assez abondant pour devenir un agent efficace de compression. D'autre part, si la déchirure est à ciel ouvert, il est impossible de s'opposer à l'hémorrhagie par la torsion de l'artère, qui ne peut être liée qu'en transfixant la dure-mère avec une aiguille, en faisant passer le fil au-dessous d'elle, ou encore, en découpant de chaque côté la dure-mère sur une petite étendue. — Les artères de la dure-mère étant peu volumineuses et plus nombreuses dans la région pariétale, c'est dans cette région que l'on voit le plus souvent des épanchements sanguins traumatiques qui sont extra-dure-mériens, lorsque l'artère n'a été que perforée en dehors par une esquille, par exemple; et intraarachnoïdiens, lorsque l'artère a été complètement rompue.

Malgré son peu de vascularité, la dure-mère est susceptible de s'enflammer; toutefois, la 'pachyméningite affecte ordinairement une forme chronique. La pachy méningite externe, est, on peut dire toujours consécutive à une lésion osseuse. La pachyméningite interne, au contraire, se développe généralement sous l'influence de maladies générales : rhumatisme, pyrexies ; elle est particulièrement fréquente dans l'alcoolisme, dans la périencéphalite chronique diff'use ; elle est caractérisée, comme l'a montré Virchow par une inflammation chronique de la dure-mère, avec production d'une pseudo-membrane souvent constituée de plusieurs feuillets, entre lesquels il se forme des hémorrhagies qui constituent l'hématome de la dure-mère. Il faut remarquer cependant que l'hématôme peut avoir une autre origine, et qu'il est quelquefois produit par une hémorrhagie primitive résultant d'un traumatisme, de la rupture d'un anévrysme des artères extra-crâniennes, des altérations artérielles des alcooliques ou des viei llards, et qui s'entoure consécutivement d'une néo-membrane. La possibilité de l'enkystement est, du reste, unecarac-

téristique des hémorrhagies sus-arachnoïdiennes, et les distingue des hémorrhagies sous-arachnoïdiennes, dans lesquelles le Seing mélangé au liquide céphalo-rachidien provoque d'autres réactions.

Les veines de la dure-mére crânienne sont deux ordres, les unes solitaires, les autres satellites des artères. La branche principale de la méningée moyenne est accompagnée de deux veines d'un calibre à peu près égal dans toute leur étendue, s'ouvrant en haut dans le sinus longitudinal supérieur, et en bas, dans le plexus ptérygoïdien, ou quelquefois dans le sinus caverneux.

Il existe en outre dans la dure-mère des canaux qui font communiquer les sinus entre eux. On peut en distinguer deux groupes (1) : 1° les petites veines anastomotiques, qui ne sont autres que des veines de la dure-mère ; 2° les grandes veines anastomotiques. Ces dernières sont au nombre de deux principales : cr, la veine anastomotique antérieure, grande veines cérébrale supérieure de Cruveilhier, veine de Trolard (2) : elle va du sinus longitudinal supérieur au sinus pètreux supérieur ou au sinus caverneux, en suivant à peu près la direction du sillon post-rolandique ; h, la grande veine anastomotique postérieure va du sinus longitudinal supérieur au sinus latéral (Ch. Labbé).

Quelques auteurs admettent l'existence de lymphatiques dans la dure-mére cérébrale; mais M. Sappey les nie formellement. C'est là une question très controversée. Tandis que Recklinghausen regarde comme un réseau lymphatique le réseau vasculaire de la dure-mére, Bœhm le considère comme un réseau d'une nature spéciale, communiquant à la fois avec

\. Labbé 'Ch.), Noie sur la circulation rninnuse du cerveau cl. sur le mode de dffv/oppernent des corpuscules de Pacchioni {Arch. de phys. norm. et path. 1870, p. 135,.

2. P. Trolard, ïïecherche» sur t anatomic du système veineux de l'encéphale et du crâne (Thèse 1868).

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la cavité arachnoïdienne et avec ]es capillaires sanguins de la dure-mère. Pour Axel Key et Retzius, ce réseau serait purement veineux. Enfin J= Michel considère la dure-mère comme constituée de faisceaux de fibrilles conjonctives limitant des fentes tapissées de cellules plates. Ces fentes seraient de véritables canaux lymphatiques communiquant avec la cavité arachnoidienne ; mais s'injectant surtout très facilement par la face externe de la dure-mère : cette disposition pourrait expliquer la fréquence des résorptions purulentes à la suite des lésions osseuses.

Les nerfs de la dure-mère (Luschka, Riidinger, Krause, Alexander) sont peu nombreux et inégalement répartis. M.Sappey en distingue trois groupes : un antérieur, un moyen, un postérieur. Les antérieurs, au nombre de deux, viennent du filet ethmoïdal du rameau nasal de la branche ophthalmique de "Willis; ils ne se répandent guère qu'au voisinage de l'apophyse crista-galli. Les moyens, peu considérables, accom pagnent la méningée moyenne : quelques-uns ont pénétré avec elle dans le crâne, et proviennent du plexus qui entoure lamaxillaire interne ; d'autres proviennent du trijumeau. Les postérieurs tirent leur origine de l'ophthalmique de Willis avant son entrée dans l'orbite ; ils se portent en arrière et se distribuent surtout à latente du cervelet. La présence de ces nerfs suffit à expliquer la sensibilité de certaines régions de la dure-mère, et les mouvements réflexes qui résultent de son excitation (Bochefontaine, Duret),

La membrane fibreuse du cerveau peut être le siège d'un certain nombre de tumeurs. Les kystes dermoïdes y sont exceptionnels ; il en est de même des kystes hydatiques. On a déjà rencontré quelquefois des échinococques et des cysticerques. Le fibrome y est relativement fréquent; il occupe généralement la face interne. Le psammome se développe principalement sur la dure-mère pariétale. On y rencontre

également des sarcomes (angiolithiques et névrogliques), et des carcinomes, squirrlies et encéphaloïdes. Ces différentes tumeurs peuvent détruire progressivement les os et les téguments et donner lieu à des productions végétantes et ulcérées qui font saillie à l'extérieur, et connues sous le nom de fongus de la duve-mère. Le cancer molanique n'affecte que secondairement la dure-mère, et il y est tout à fait rare. Bizzozero et Bizzolo (1) considèrent toutes les tumeurs primitives de la dure-mère comme des productions homologues et toujours bénignes.

La dure-mère rachidienne se continue en haut avec la dure-mère crânienne, et elle finit en bas à l'extrémité inférieure du canal sacré, où elle se termine en cul-de-sac. Elle constitue un long étui qui enveloppe et protège la moelle épinière. A la partie supérieure, elle adhère intimement au pour-, tour du trou occipital, au-dessous duquel elle est travsrsée de chaque côté par l'artère vertébrale. Dans tout le reste de son étendue, elle ne présente aucun rapport direct avec la paroi du canal rachidien, dont elle est séparée par une graisse molle,presque difliuente, et les veines rachidiennes postérieures, qui forment un riche plexus dont la situation nous explique le siège ordinaire de Vhémalorachis extra-méningien. En avant la surface externe de la dure-mère adhère au grand surtout ligamenteux postérieur par des filaments que ce dernier lui envoie vers sa partie médiane, et qui sont surtout nombreux dans la région lombaire; plus rares, dans la région cervicale, ils n'existent guère dans la région dorsale. Latéralement, la dure-mère fournit aux nerfs rachidiens des gaines fibreuses qui les

1. Bizzozero et Bizzolo. Sui lumori primitivi délia dura madré {Pevisla de Med. chir, et ter. 1874, avril).

accompagnent jusqu'à leur sortie du trou de conjugaison.

La dure-mère rachidienne, constituée comme la dure-mère crânienne, par un feutrage de fibres lamineuses auxquelles se mêlent de nombreuses fibres élastiques, est fort peu vasculaire, et serait dépourvue de lymphatiques et de nerfs. Elle constitue un sac résistant, dans lequel la moelle est suspendue et immobilisée en avant et en arrière par des filaments celluleux qui proviennent du feuillet viscéral de l'arachnoïde, et sur les côtés par le ligament dentelé, dépendance de la pie-mère.

La dure-mère forme à la moelle un étui beaucoup trop grand pour la contenir, et le sac fibreux lui-même est hors de proportion avec le canal rachidien beaucoup plus large que lui. Cette largeur en apparence disproportionnée du canal vertébral a pour but de permettre les mouvements de flexion latérale, de flexion antérieure et d'extension du tronc. Toutefois cette disposition a été insuffisante pour empêcher, dans certains cas de flexion exagérée, la rupture par élongation de la moelle.

L'axe médullaire se trouve d'ailleurs insuffisamment protégé par ses enveloppes osseuses et fibreuses. Dans sa région cervicale, principalement, la colonne vertébrale, recouverte par des couches musculaires peu épaisses, constituées par des corps vertébraux et des masses latérales peu volumineuses, résiste moins que partout ailleurs à l'action des traumatismes. D'autre part, la disposition des apophj'^ses épineuses, qui sont horizontales et grêles, permet, surtout dans la flexion du cou, le passage d'instruments piquants ou même tranchants qui peuvent atteindre les méninges et la moelle. En outre, ea raison de sa constitution même, le rachis est sujet à un certain nombre de lésions traumatiques ou spontanées qui ont un retentissement fatal sur les organes contenus dans sa cavité. C'est ainsi que la moelle est fréquemment atteinte en conséquence de luxations, de fractures directes ou indirectes de la colonne vertébrale. Ajoutons encore que les solutions de couti-

nuité du canal rachidien au niveau des trous de conjugaison et dans les espaces laissés libres par les ligaments, permettent à certaines productions étrangères au rachis de pénétrer dans sa cavité; c'est ainsi que certains myxomes développés aux dépens du périoste des côtes peuvent s'insinuer par les trous de conjugaison et aller comprimer la moelle (1).

Des abcès prévertébraux, et en particulier des abcès rétropharyngiens, des névromes développés au niveau des trous de conjugaison peuvent aussi faire irruption dans le canal rachidien. Il arrive enfin que des anévrysmes de l'aorte viennent comprimer la moelle ou s'ouvrir dans le canal rachidien après

Firj. U (Dapi-ès M. JofTroy). Coupe transversale de la moelle dans nn cas de pachmiiéningitélcervicale.— A. fliii'e-mJ::'e épaissie;— B, racinesnei-veuses traversant le= méninges épaissies; — C, pie-mère confondue avec la dure-mère; — D, lésions de la myélite chronique; — E, coupe de deux canaux de formation nouvelle creusés dans la substance grise.

avoir provoqué une ostéite raréfiante spéciale qui fait disparaître les corps des vertèbres.

Quant aux affections du rachis lui-même, elles sont plus intéressantes encore à signaler en raison de leurs complications spinales plus fréquentes. Nous n'insisterons pas sur les kystes hydatiques, sur les enchondromes, sur les arthrites déformantes qui déterminent quelquefois des exostoses intraracliidiennes Nous rappellerons que Je cancer secondaire