IRIDECTOMIE OPTIQUE, SPHINCTÉRECTOMIE, PUPILLE ARTIFICIELLE

Lnpupille artificielle doit se trouver placée derrière un segment de la cornée, transparent et de courbure régulière ; de plus, on évitera d'agir sur la moitié supérieure de l'iris, que masque la paupière supérieure, et, sur sa partie inférieure, le point le plus favorable comme emplacement de la nouvelle pupille réside dans son segment inféro-interne.

La brèche irienne doit être faite très petite, en particulier chez les enfants, car elle tend à s'agrandir avec l'âge. Ses dimensions dépendent non seulement du lambeau excisé, mais aussi de la rétractilité de l'iris qui peut être fixé par des synéchies. La grandeur du lambeau résulte encore de la position et de la largeur de la plaie cornéenne. Si le couteau est enfoncé près du centre de la cornée, on ne pratiquera guère que l'excision du bord pupillaire, du sphincter delà pupille (sphinctérectomié). Si, au contraire, l'incision est faite à la périphérie de la membrane ou dans le limbe scléro-cornéen, la nouvelle pupille s'allongera d'autant. Enfin, suivant que la plaie cornéenne, ou plutôt sa lèvre interne, est longue ou étroite, elle laissera passer un lambeau irien de largeur différente.

Le malade doit être couché, l'œil en bonne lumière désinfecté et fortement cocaïnisé. L'opérateur se place près du bord du lit du côté malade ; en avant de la tête, s'il opère sur la partie externe de l'œil gauche ou interne de l'œil droit; en arrière d'elle, s'il agit sur le côté interne de l'œil gauche ou le côté externe du droit. Les paupières écartées, le chirurgien saisit avec la pince à fixation tenue de la main gauche la conjonctive et le fascia sous-jacent près du bord cornéen du côté opposé au point de pénétration du couteau. Ce dernier, lancéolaire étroit et droit pour la moitié temporale de la cornée (fig. 74), coudé sur le plat pour la moitié nasale, est tenu de la main droite. Le plat du couteau étant

tourné vers l'iris, la pointe pénètre dans la cornée en un point plus ou moins rapproché de son bord, suivant remplacement désigné de la nouvelle pupille, mais autant que possible assez distant du centre pour que, si la section cornéenne laisse quelque trouble de transparence, la vision n'en soit pas gênée. On l'enfonce perpendiculairement à la surface cornéenne, et dès que la lame a perforé la face interne de la membrane, on abaisse le manche de façon à lui faire éviter l'iris et la cristalloïde. On continue à pousser la lame jusqu'à ce que la plaie ait la grandeur voulue; puis, le couteau retiré, on va chercher l'iris avec la pince courbe àiridectomie. Introduite fermée, la convexité tournée vers l'iris, elle est entr'ouverte quand son extrémité se trouve à un demi-

Fig. 98.

Iridectomie. — Excision de l'iris.

millimètre du bord pupillaire, et saisit un pli irien. Quand l'iris est dur et adhérent à la cristalloïde, il est difficile de le saisir, si l'un des mors de la pince ne déborde pas l'autre en manière de dent. Saisi et attiré au dehors, le lambeau est sectionné par l'opérateur qui confie à son aide la pince à fixation (fîg. 98). La section sera faite avec des ciseaux courbes ou une pince-ciseau dont le plat appuiera assez fortement sur la cornée pour la déprimer légèrement de façon que, l'iris sectionné le plus profondément possible, il n'en reste pas dans la plaie. L'excision pratiquée, la pince à fixation et le blépharostat sont enlevés. Par de douces frictions sur la cornée, au besoin en entre-bàillant la plaie cornéenne, on corrige l'enclavement de l'iris, s'il a persisté. Une goutte d'ésérine en assure le retrait, si on craint sa hernie. Si du sang s'est épanché dans la chambre antérieure, l'entrebâillement de la plaie cornéenne et des frictions légères sur l'œil, les paupières fermées, en favorisent la sortie.

Pendant quatre à cinq jours un pansement légèrement compressif sera maintenu pour assurer la cicatrisation de la plaie cornéenne, et, pendant quelques jours, il peut être utile de favoriser par l'atropine la dilatation de la pupille nouvelle.

2° Iridectomie a large lambeau (iridectomie antiprlogistique).

Le segment irien excisé mesurera de 6 à 8 millimètres et sera sectionné dans ses attaches ciliaires. L'ouverture irienne ainsi créée sera relativement très large et par suite, pour éviter l'éblouissement auquel elle expose, il est indiqué de la pratiquer dans le segment supérieur de Tiris, afin qu'elle soit masquée par la paupière supérieure.

Le malade disposé comme précédemment, l'opérateur se tient derrière la tête du sujet et utilise le couteau lancéolaire de préférence, cependant en l'absence de chambre antérieure, le couteau de Graefe trouve mieux sa voie en avant de l'iris. Ayant décrit à propos de l'iridectomie optique la manière d'opérer avec le couteau lancéolaire, nous allons exposer le mode d'emploi du couteau de Graefe. Le blépharostat mis en place, la pince à fixation, tenue de la main gauche, saisit la conjonctive à hauteur du pôle inférieur de la cornée. Le couteau de Graefe est tenu de la main droite en supination, le pouce sur un des côtés du manche, l'index et le médius de l'autre côté, le petit doigt prendra point d'appui sur la joue ou sur la tempe. Le tranchant tourné en haut, le plat parallèle au plan irien, le couteau pénètre dans le limbe scléro-cornéen à un millimètre en dehors de son bord transparent, et, suivant la longueur à donner à la plaie, à 4 ou S millimètres en dehors du pôle supérieur de la cornée. Poussée d'abord dans la direction de la pupille, afin de donner la même largeur aux lèvres interne et externe de la plaie cornéenne, dès qu'elle a pénétré dans la chambre antérieure, la pointe est ramenée à l'horizontale, glisse en avant de l'iris et sort en dedans au point symétrique. Par de larges mouvements de va et vient la lame sectionne l'arc scléro-cornéen sans remonter jusqu'au niveau de la conjonctive. L'iris est souvent chassé dans la plaie par l'humeur aqueuse, sinon avec la pince courbe l'opérateur va le saisir et l'attire au dehors par de douces tractions, tandis que l'aide tient la pince à fixation. L'excision du lambeau hernie doit prévoir l'enclavement de l'iris dans les angles de la plaie, à cet effet un premier coup de ciseau doit en sectionner la moitié externe tout contre la cornée légèrement déprimée, puis un second coup en détache la moitié interne. La pince à fixation et le blépharostat enlevés, une goutte d'ésérine, quelques frictions sur la cornée à travers la paupière, l'entre-bâillement de la plaie assureront au besoin le dégagement de la partie irienne enclavée. L'évacuation du sang épanché dans la chambre antérieure, le pansement consécutif ne présentent ici rien de spécial.

II.-IRITOMIE OU IRIDOTOMIE Viritomie ou iridotomie Consiste dans une simple section de l'iris,

allant du sphincter irien vers le bord ciliaire; elle est pratiquée dans un simple but optique [iritomie optique) ou bien elle est de plus destinée à porter remède à des états irritatifs de l'œil (iritomie optique et anti-

phlogistique).

Fig. 99.

Couteau lancéolaire à arrêt droit.

Fig. 100.

Couteau lancéolaire à arrêt courbe.

L'appareil instrumental comporte, outre un blépharostat, une pince à fixation, des couteaux lancéolaires et des pinces-ciseaux. Les couteaux lancéolaires sont droits et coudés, la largeur de leur lame est telle qu'enfoncée jusqu'à leur arrêt ils font une plaie qui, sur la face interne de la cornée, mesure 4 millimètres. A la place des pinces-ciseaux ordinaires dans tes cas d'iris adhérents, on peut avoir besoin de pincesciseaux dont la lame inférieure forme une lame fixe et tranchante pendant que la supérieure plus longue d'un millimètre se termine par un petit bouton dirigé en arrière.

Le manuel opératoire présente quelques différences suivant les indications de l'opération et l'état de l'iris, qui tantôt est sain et rétractile, tantôt adhérent.

Dans le cas de cataracte zonulaire, l'opérateur et l'opéré, disposés comme il a été dit pour l'iridectomie, l'œil fixé, le couteau est enfoncé au milieu du rayon supérieur externe de la cornée, la plaie cornéenne devant affecter une direction parallèle à sa direction. Ayant évité de blesser l'iris, le chirurgien introduit les pinces-ciseaux fermées, les conduit vers la pupille, ouvre légèrement les mors, engage dans la direction du rayon inféro-interne la lame supérieure entre l'iris et la cristalloïde, imprime à l'instrument un faible mouvement de rotation, puis sectionne la membrane sur la hauteur désirée (sphincter irien).

Conseillée dans la cataracte zonulaire l'iridotomie est dangereuse en raison de la déchirure possible de la cristalloïde antérieure, mieux vaut alors liridectomie; mais dans le cas de luxation du cristallin, sa pratique est préférable; l'absence de soutien de l'iris rend difficile l'iridectomie, et la rupture possible de la zonule de Zinn expose à des pertes d'humeur vitrée.

Lorsque l'iris a été le siège d'inflammation, l'iritomie est contre-indiquée, si la membrane est largement accolée au cristallin, si son appareil musculaire étant atrophié, on ne peut espérer aucun écartement de

l'incision. Pour favoriser celle-ci, on aura soin de faire tomber l'incision irienne perpendiculairement à la direction suivant laquelle la membrane aura subi son maximum de traction.

On fait à 1 ou 2 millimètres du bord cornéen une plaie verticale à cheval sur l'extrémité externe du diamètre horizontal. Le couteau est enfoncé jusqu'à l'arrêt, puis retiré aux deux tiers pour laisser écouler l'humeur aqueuse qui permet ainsi à l'iris de s'appliquer contre la cornée sur la pointe du couteau ; il suffit d'enfoncer à nouveau ce dernier pour y faire une boutonnière. Les pinces-ciseaux sont alors introduites et, l'une des branches glissée en avant, l'autre en arrière de l'iris suivant son diamètre horizontal, d'un coup sec on sectionne la membrane sur la longueur voulue.

L'iritomie ne se pratique guère que dans les cas de cataracte secondaire avec obstruction de la pupille, attirée du côté de la plaie cornéenne.