CHAPITRE LIV
IRIDO-CHOROÏDITES
Pour l'anatomiste, la choroïde, le corps ciliaire et l'iris forment un tout, le tractus uvéal; il n'est par suite pas étonnant de voir les inflammations intéresser d'emblée toute celte membrane, ou s'étendre de l'iris au corps ciliaire (irido-cyclite), ou même à la choroïde (irido-choroïdite), ou inversement gagner de la choroïde l'iris {choroïdo-iritis).
La cause la plus fréquente de l'irido-choroïdite paraît résider dans la présence de synéchies postérieures nombreuses ou d'une obstruction de la pupille, soit par des dépots plastiques, soit par l'adhérence de ses bords avec la cristalloïde antérieure, toutes lésions qui sont les traces d'une iritis ancienne. Cette variété a reçu le nom de irido-choroïdite secondaire. Dans ce cas, la communication entre les deux chambres antérieure et postérieure est plus ou moins complètement interrompue ; de plus, la filtration de l'humeur aqueuse à travers l'iris ne suffit pas à compenser l'obstacle apporté à son passage de la chambre postérieure, où la verse les procès ciliaires, dans la chambre préirienne II en résulte qu'elle refoule l'iris en avant; de là une traction au niveau de son insertion ciliaire, de la gêne circulatoire en ce point et des modifications consécutives dans la zone ciliaire, de la cyclite.
Toute différente est la pathogénie de l'affection, quand elle résulte de causes qui agissent directement sur les diverses membranes, en particulier la syphilis, la goutte, le rhumatisme et les traumatismes, surtout quand il y a pénétration d'un corps étranger. Il ne s'agit plus ici d'une action mécanique, mais bien d'une influence encore inconnue de l'agent morbide diathésique sur les tissus ou d'une infection microbienne provoquée par le trauma; enfin, à propos de l'ophtalmie sympathique, le mode d'action des corps étrangers provocateurs de l'irido-choroïdite sera discuté.
Quant à l'anatomie pathologique de ces lésions, elle varie suivant qu'il s'agit d'irido-choroïdites primitives ou d'irido-choroïdites secondaires.
Dans Y irido-choroïdite secondaire i en plus des synéchies postérieures ou de l'obstruction pupillaire, indices de l'iritis ancienne, on voit que l'iris bombe en avant soit par places, près de sa grande circonférence,
CHOROÏDE
soit dans toute son étendue; par suite, la chambre anle'rieure devient moins profonde. Si la pupille est encore assez libre pour permettre l'examen ophtalmoscopique, les parties antérieures du corps vitré se montrent occupées par de très fines opacités qui, plus tard, se transforment en filaments et en membranes. Parfois il survient un hypopyon l'iiçace, parfois de gros vaisseaux se développent sur l'iris et peuvent être suivis sur la sclérotique dans la zone périkératique elle-même fortement injectée. Cette gêne de la circulation veineuse, peut entraîner parfois des ruptures vasculaires et de l'hyphéma, trouble profondément la nutrition de l'œil, et, suivant les cas, ou bien elle entrave la sécrétion de l'humeur aqueuse, d'où le ramollissement de l'œil; ou bien cette sécrétion est exagérée en même temps que les voies d'excrétion sont obstruées, d'où une augmentation de la tension intra-oculaire et des phénomènes glaucomateux. •
Les irido-choroïdites primitives, au point de vue anatomique, se distinguent comme les iritis et les choroïdites, suivant qu'elles sont : séreuses, plastiques ou parenchy metteuses.
De même que l'iritis et la choroïdite séreuses, Y irido-choroîdite séreuse doit être considérée comme une lymphangite, mais c'est une lymphangite généralisée à tout le tractus uvéal. L'exagération de la tension oculaire, et par suite une augmentation de profondeur de la chambre antérieure et de la paresse de l'iris, une injection périkératique modérée, de fins dépôts sur la face postérieure de la cornée, des opacités très légères dans la partie antérieure du corps vitré, parfois un certain état œdémateux et trouble du pourtour de la papille, tels sont les signes de cette affection. Dans certains cas, l'abondance des dépôts cornéens et des opacités du vitré empêchent d'éclairer le fond de l'œil; alors la quantité même des éléments immigrés dans les humeurs aqueuse et vitrée dénote l'envahissement inflammatoire des parties profondes du tractus uvéal.
En général, cette affection se caractérise encore par son indolence et ses allures traînantes.
L'irido-choroïdite plastique évolue d'une façon insidieuse, tant que l'affection reste localisée dans la zone ciliaire. Une injection périkéra-
m'.exs.
Fi£. 113.
Irido-choroïdite plastique.
(m.exs.) Exsudais englobant le cristallin (C). ?, iris. — pr. ct'J., procès ciliaires.
tique souvent assez prononcée par places, au niveau desquelles la pression réveille de la douleur, une certaine augmentation de profondeur de la chambre antérieure et sur l'iris un léger changement de couleur, tels en sont tout d'abord les symptômes. Plus tard, les manifestations de la cyclite et de l'iritis s'accusent ; des opacités dans la partie antérieure du corps vitré masquent le fond de l'œil; des synéchies postérieures obstruent la pupille, fixent l'iris et le refoulent en avant; des exsudats analogues dans le corps ciliaire entravent la circulation et la nutrition de l'œil, d'où la congestion irienne et finalement l'atrophie et la désorganisation du globe de l'œil.
Anatomiquement, il s'agit d'une hyperhémie avec infiltration cellulaire du corps ciliaire et de l'iris; cette exsudation peut combler la chambre postérieure, former un véritable diaphragme derrière le cristallin, qui se trouve ainsi complètement englobé par elle et soudé à l'iris. L'organisation de la masse exsudée aboutit à la formation d'un tissu cellulaire plus ou moins pigmenté qui, d'abord très vasculaire, devient le siège d'hémorrhagies, s'imprègne de sels calcaires et s'ossifie, ou simplement se transforme en un tissu fibreux dont la rétraction désorganise la zone ciliaire et l'iris, et par suite entrave la nutrition de l'œil.
Virido-choroïdite parenchymateuse, elle aussi, provoque l'infiltration de la zone ciliaire par des cellules rondes qui envahissent les parties antérieures du corps vitré, mais ce qui caractérise cette affection, c'est qu'elle aboutit à la formation de pus. Cette suppuration s'explique sans difficulté dans les cas (et c'est la règle) où l'irido-choroïdite succède à un traumatisme du corps ciliaire, en particulier à la pénétration d'un corps étranger. Sa pathogénie, par contre, est plus obscure, lorsque l'affection résulte d'une simple contusion de la région ciliaire.
La marche de l'irido-cyclite suppurative ne présente pas toujours une acuité qui fasse songer à une infection de l'œil ; le mal peut évoluer sourdement. On constate une faible injection périkératique, un léger trouble de l'humeur aqueuse, un peu de décoloration de l'iris, ainsi que de la zone ciliaire. Brusquement se forme un hypopyon qui, étant donné l'état apparent de l'iris, ne peut provenir que du corps ciliaire. Cet hypopyon parfois présente des changements subits; il disparait plus ou moins complètement en quelques heures, puis réapparaît tout aussi brusquement. Plus tard, il persiste en même temps que s'accentuent les symptômes de l'iritis suppurative avec chémosis et œdème palpébral. Finalement, l'affection aboutit à une panophtalmite, ou dans les cas d'envahissement incomplet de la région ciliaire, il s'y forme, ainsi que dans la partie voisine du vitré, un abcès circonscrit qui se fait jour à l'extérieur ou se résorbe en provoquant une phtisie plus ou moins totale de l'œil.
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Le traitement de l'irido-choroïdite comporte des indications causales, variables suivant la diathèse (syphilis, rhumatisme, goutte) ou l'état général (troubles utérins) qui ont provoqué l'affection, indications qui ont déjà été signalées à propos des iritis et des choroïdites de même nature. Quand l'affection est provoquée par la présence d'un corps étranger, sa recherche s'impose; s'il s'agit d'une irido-choroïdite secondaire ou d'une ancienne iritis, cause de nombreuses synéchies, une large iridectomie doit lever l'obstacle au passage de l'humeur aqueuse.
En plus, le traitement tire des indications de l'acuité des phénomènes inflammatoires (application à la tempe de sangsues ou de ventouses Horteloup, dérivatifs de toutes sortes, mercuriaux), de l'état de la tension oculaire (instillations d'ésérine, ou même ponctions cornéennes ou scléroticales), enfin de l'état de l'iris et de la pupille. En effet, l'iridectomie s'impose presque toujours, et pour ouvrir une nouvelle voie aux rayons lumineux quand la pupille est obstruée par des exsudats, et pour régulariser la circulation intra-oculaire. Grâce à cette intervention, on peut voir l'iris revenir plus ou moins à son état normal, le corps vitré reprendre sa transparence, l'atrophie oculaire s'arrêter et même disparaître. L'excision de l'iris doit être large, elle intéressera sa partie supérieure si la pupille est encore libre, elle sera inféro-intcrne dans le cas contraire. L'épaisissement de la membrane ne doit pas être perdue de vue, car dans certains cas on est exposé à en respecter les couches profondes dont la teinte noire en impose pour une pupille artificielle, erreur qui sera facilement reconnue à l'éclairage oblique. Enfin il n'y a pas lieu de s'inquiéter si après l'excision de l'iris il s'écoule une certaine quantité de liquide jaunâtre ; il ne s'agit pas alors d'humeur vitrée, mais bien d'humeur aqueuse plus ou moins modifiée par sa rétention en arrière de l'iris.
Quand une irido-choroïdite déjà ancienne a provoqué l'oblitération de la pupille, il faut s'attendre à trouver le cristallin opaque, et en pareil cas son extraction peut être tentée immédiatement après Piridectomie, ou mieux encore lorsque celte opération aura amélioré l'état de nutrition de l'œil.
Même dans les yeux profondément désorganisés par une irido-cyclite, l'iridectomie peut être utile et diminuer l'intensité des crises douloureuses ou des poussées inflammatoires qui font le tourment des malades, accidents qui parfois ne disparaîtront qu'après l'énucléation de l'œil. Cette dernière intervention est surtout légitime lorsque la présence d'un corps étranger dans l'œil entretient les désordres morbides ou que le phlegmon est déclaré.
