TUBERCULES

L'infection tuberculeuse peut se localiser uniquement dans la choroïde, mais plus souvent les tubercules ou \ infiltration tuberculeuse de cette membrane s'observent chez les individus atteints de tuberculisation d'autres organes et en particulier des méninges.

Généralement l'affection se voit dans les deux yeux et de préférence au voisinage de la papille. A peine assez gros chez quelques sujets pour faire saillie à travers la rétine, ces tubercules atteignent par exception la grosseur d'une lentille, soulèvent la rétine et dépriment la sclérotique. Leur nombre est très variable, tantôt il en existe un seul, tantôt on en compte un grand nombre. Ils sont hémisphériques, grisâtres ou d'un blanc jaunâtre, et leurs bords se perdent peu à peu dans le tissu choroïdien sans dépôt pigmentaire au pourtour. Parfois il existe un épaississement généralisé ou partiel de la choroïde avec ou sans bosselures à sa surface.

D'ordinaire l'absence de troubles visuels permet à la lésion de passer inaperçue, et, dans certains cas, elle ne se traduit que par la production d'accidents glaucomateux. Le diagnostic doit être fait particulièrement avec les boutons de choroïdite disséminée; ces derniers, en raison de leur couleur rouge sombre, se détachent mal sur le fond de l'œil, tandis que le tubercule se caractérise par sa saillie sphérique, sa teinte jaune pâle ou rose, enfin les symptômes indicateurs des autres localisations de l'infection tuberculeuse. Quant au traitement, il est à peu près nul, car sauf s'il survient des accidents douloureux, sauf encore s'il pouvait être établi qu'il n'y a pas généralisation de la tuberculose, l'énucléation de l'œil ne saurait être proposée.

CHOROÏDE

4° sarcOme

On rencontre dans la choroïde presque toutes les espèces de sarcomes : sarcomes à cellules fusiformes, sarcomes à cellules rondes et surtout le mélano- sarcome dont les cellules sont plus souvent rondes que fusiformes. Peu intéressante au point de vue clinique est la classification de ces tumeurs en sarcome caverneux, alvéolaire, cysto-sarcôtne, myxo-sarcôme, chondro-sarcôme et ostéo-sarcôme. Par contre, l'intensité de la pigmentation du néoplasme doit être signalée comme un caractère spécial de sa malignité, une indication au point de vue de ses aptitudes à la généralisation.

Fig. 114- Sarcome de la choroïde (Poncet}.

1, tumeur;— 2, corps vilré, exsudât; —3, rétine; - 4, choroïde ; — 5, sclérotique.

Fig. 115.

Sarcome de choroïde (Poncet).

I, tumeur; ï. exsudât; — 3, rétine pliée; — 4, choroïde; 5, sclérotique; — 6, excavation glaucomateuse; — 7, nerf optique; — 8. cornée; — 9, ins; — 10, cristallin; — 12, procès ci li aire.

Ces tumeurs se développent surtout dans l'hémisphère poste'rieur de l'œil; peut-être les sarcomes à cellules rondes, pigmentés ou non, se rencontrent-ils de préférence dans la partie antérieure du tractus uvéal, les sarcomes à cellules fusiformes dans la partie postérieure, enfin les sarcomes blancs dans le corps ciliaire. Formés aux dépens de la choriocapillaire ou du tissu conjonctif de la choroïde, les sarcomes envahissent et repoussent les membranes voisines. La rétine se laisse parfois décoller ou parfois est atteinte par le néoplasme ; le corps vitré se trouble, se résorbe et lui cède la place; le nerf optique lui-môme est envahi ou bien subit la dégénérescence scléreuse. Le cristallin et l'iris, repoussés en avant, comblent la chambre antérieure; enfin la sclérotique, qui résiste tout d'abord, est perforée le plus souvent au niveau des points de passage

des vasa-vorticosa ; la cornée elle aussi peut céder, et alors se développe, hors du globe de l'œil, un champignon vasculaire, souvent noir ou noirâtre, qui remplit l'orbite et fait hernie à l'extérieur. Le néoplasme enfin se généralise et des tumeurs secondaires se forment dans la plupart des viscères.

Tout d'abord les phénomènes que provoque le sarcome de la choroïde sont peu marqués; une lacune de champ visuel, des sensations lumineuses subjectives attirent l'attention du malade, puis ce sont les troubles visuels du décollement de la rétine, qui décident à pratiquer l'examen ophtalmoscopique. Cette dernière lésion, chez une personne d'un certain âge, en l'absence de prédisposition oculaire et de traumatisme, doit faire supposer une tumeur, surtout si le décollement siège à la partie supérieure et latérale du fond de l'œil, s'il a peu de tendance à gagner les régions déclives, si ses limites sont arrondies, si la portion rétinienne décollée offre peu de plis et reste immobile. Quand le décollement est ;

peu accusé, s'il est absent, on reconnaît le sarcome à la présence d'un réseau vasculaire de nouvelle formation au-dessous du réseau rétinien. La tache vasculaire gagne avec le temps, et à sa surface peuvent apparaître des ecchymoses.

Quelquefois des années (cinq et plus) se passent sans autres symptômes; mais par son développement, le néoplasme refoule l'iris, diminue la profondeur de la chambre antérieure, donne un reflet chatoyant à la pupille, augmente la tension oculaire. Il survient des accidents glaucomateux (voir glaucome). Ceux-ci persistent d'ordinaire jusqu'à ce qu'une détente soit causée par la perforation de l'enveloppe scléro-cornéenne. Si la cornée cède, on voit alors un bourgeon charnu, saignant, souvent noirâtre, qui fait saillie entre les paupières. Si la perforation intéresse la sclérotique, la tumeur envahit l'orbite, chasse le globe en avant et vient finalement se faire jour à travers la conjonctive.

La généralisation du sarcome enlève de règle le malade. En moyenne, l'affection durerait de deux à trois ans. Cependant on a cité quelques cas exceptionnels d'arrêt plus ou moins long dans l'évolution de la tumeur à la suite de symptômes inflammatoires et de phtisie de l'œil.

Quant à la cause de cette affection, elle est aussi mal connue que celle du sarcome en général. On la prétend plus fréquente chez la femme que chez l'homme; on l'a vue comme manifestation primitive ou secondaire

Fig. 116.

Mélano-sarcôme de la choroïde (région maculaire).

it tumeur pigmentée ayant décollé la rétine ; — 2, rétine pédièulisée dans sa partie inférieure; — 3, choroïde ; — 4, débris du cristallin sectionne par la coupe.

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de l'infection sarcomateuse. Elle se développe parfois à la suite d'un traumatisme de l'œil, ou encore dans un moignon d'oeil phtisique.

Le pronostic en est grave, vu sa récidive fréquente et sa généralisation souvent rapide malgré l'énucléation, qui doit être pratiquée immédiatement, dès qu'on constate un sarcome de la choroïde sans indices de sarcome dans d'autres organes. Quand ces indices existent, alors l'iridectomie permettra de faire disparaître les douleurs de la période glaucomateuse, et l'énucléation n'aura de raison d'être que pour éviter l'envahissement de l'orbite et la formation d'un bourgeon extérieur à l'œil. Le curage de l'orbite envahi ne constitue qu'une dernière ressource bien précaire. Avec raison quelques chirurgiens préconisent cette intervention lorsque, après énucléation. l'examen histologique de la tumeur intra-oculaire révèle qu'il s'agit d'un sarcome embryonnaire, surtout avec des traces de propagation le long des vaisseaux à travers la sclérotique.