CHAPITRE LXXIII

Pour que les échanges nourriciers du cristallin s'effectuent d'une façon normale, il faut que le courant du liquide nutritif n'éprouve aucun obstacle et que sa composition ne soit pas altérée. Dans le cas contraire le trouble de la nutrition se traduit par une perte de transparence du milieu, la formation d'une cataracte.

Tantôt l'afflux du liquide nutritif est entravé du fait de modifications séniles athéromateuses des tissus au niveau de l'espace périlenticulaire, d'où une diminution de leur perméabilité et une altération de la sécrétion de l'humeur aqueuse. Ainsi s'explique, en partie du moins, la genèse de la cataracte chez les vieillards.

La même lésion résulte encore d'altérations pathologiques, qui elles aussi modifient la circulation lymphatique intraoculaire ; tel est le cas pour les cataractes glaucomateuses, pour les cataractes qui succèdent aux irido-choroïdites, au décollement de la rétine.

Tantôt encore l'afflux nourricier est diminué en raison d'une réduction de l'afflux sanguin lui-même dans l'intérieur de l'œil. Cette pathogénie rend compte de l'influence que possèdent pour opacifier le cristallin les altérations séniles du cœur, en général les lésions cardiaques et aortiques, voire encore les modifications séniles des vaisseaux oculaires, les désordres qu'ils subissent dans la rétinite pigmentaire ou dans l'ergotisme.

Dans d'autres circonstances, il y a plutôt exagération du mouvement du liquide nutritif, c'est ainsi que les déchirures de la cristalloïde antérieure rompent l'équilibre du courant et permettent Pimbibition du tissu cristallinien par l'humeur aqueuse, de là la cataracte traumatique.

Parfois, le mouvement d'exosmose est activé par suite d'un changement de composition de l'humeur aqueuse. La déshydratation de la lentille pourrait tenir à un excès des sels dissous dans l'humeur aqueuse, d'où un appel exagéré de l'eau du cristallin. Cette théorie, qui a été

invoquée pour expliquer la cataracte diabétique, est contredite par Tinsuffisance de la quantité de sucre dissous dans l'humeur aqueuse. Chez ces malades, on est par suite amené à invoquer l'altération des vaisseaux ou du liquide sanguin lui-même, c'est-à-dire un trouble de nutrition comparable à celui qui parfois provoque des cataractes dans le cours des fièvres graves (typhus, fièvre typhoïde, variole) ou à la suite de la pénétration de certaines substances dans l'économie (cataractes naphtaliniques).

A côté des conditions pathologiques précédentes, il en est d'autres qui altèrent la transparence du cristallin en modiflant le sac capsulaire et indirectement parfois son contenu. Il s'agit alors de troubles de nutrition dus encore à la sénilité ou à des états inflammatoires des membranes voisines : cornée, iris et choroïde en particulier; delà la production de cataractes capsulaires que l'on oppose aux précédentes, dites cataractes lenticulaires.

En ne tenant compte que des conditions anatomiques du cristallin altéré dans sa transparence, on peut classer les diverses cataractes de la manière suivante :

1° Cataractes capsulaires : on les distingue en cicatricielles et exsur datives.

2° Cataractes lenticulaires. En voie d'évolution elles se divisent en corticales antérieures, corticales postérieures et nucléolaires. Une fois complètes elles sont .* dures, demi molles ou demi-dures, molles et liquides.

Quant à la désignation de capsulo-lenticulaire , elle convient à plusieurs des formes précédentes; la lésion principale intéresse alors tantôt la capsule, tantôt son contenu,

Cataractes capsulaires. — 1° La cataracte capsulaire cicatHcielle s'observe plutôt chez l'adulte que chez l'enfant à la suite d'une plaie, de la cristalloïde antérieure, assez étroite pour qu'il n'y ait eu qu'un très faible écartement de ses lèvres, d'où la possibilité de son occlusion. D'abord obstruée par la hernie des fibres cristalliniennes, la plaie, pendant que ces dernières se ramollissent et se dissolvent, se trouve fermée par suite de la prolifération de Tépithélium capsulaire. De là, résulte une véritable cicatrice, qui se montre à l'éclairage oblique comme une strie blanchâtre ou une opacité étoilée. Si, chez les jeunes sujets la restauration peut être assez complète pour que le tissu de la capsule et même les fibres voisines de la plaie reprennent parfois leur aspect normal, d'ordinaire l'opacité traumatique persiste indéfiniment, diminuant quelquefois d'étendue et d'épaisseur chez l'adulte, mais pouvant, à un âge plus avancé, devenir le point de départ d'un envahissement de toute la lentille. En réalité, celte cataracte dite cicatricielle, doit être consi-

dérée comme Tune des variétés de la cataracte que Ton qualifie encore de traumatique.

2° La cataracte capsulaire exsudative peut survenir à la suite de la perforation de la cornée, ou à la suite d'iritis ou d'irido-choroïdite. Dans le premier cas, il s'agit en général d'un abcès cornéen qui s'ouvre à la fois dans la chambre antérieure et à l'extérieur; de là une évacuation complète de l'humeur aqueuse et la mise en contact de la cristalloïde et de la cornée. Alors se forme une cataracte polaire antérieure. Sous l'influence du travail de réparation de l'ulcère cornéen, la cristalloïde à son niveau et les couches cristalliniennes sous-jacentes se modifient, la fusion s'établit avec la cicatrice cornéenne qui, retenant l'humeur aqueuse dans la chambre antérieure, repousse en avant la cornée, en arrière le cristallin, d'où la disjonction des surfaces soudées, ou parfois l'étirement sous forme d'une pyramide saillante du centre de la capsule [cataracte pyramidale), et d'une masse fibrineuse sousjacente. Gomme le point de contact primitif, ainsi du reste que l'abcès cornéen, correspond au centre des membranes, on trouve à l'examen optique de l'œil, en regard de la cataracte polaire antérieure, une petite taie cornéenne.

Il est de règle que les exsudats irions, dans certaines iritis, si un traitement convenable ne s'y oppose, établissent des adhérences entre la membrane et la cristalloïde antérieure. Lorsque ces adhérences viennent à se rompre, elles laissent à leur niveau, sur la face antérieure du cristallin, des taches ordinairement pigmentées, qui, colorées en jaune brun à l'éclairage oblique, sont assez souvent disposées suivant une circonférence en rapport avec la ligne de contact du bord pupillaire. On dit alors qu'il existe des dépôts tfuvée sur la cristalloïde antérieure.

Dans d'autres cas, surtout dans certaines variétés lentes et chroniques d'iritis séreuse (iritis dysménorrhéique), Galezowski a vu se produire dans les deux yeux des taches blanchâtres mesurant de 1 à 2 millimètres de diamètre disséminées sur la cristalloïde, où l'on ne les aperçoit bien qu'en éclairant vivement la membrane et en l'examinant à la loupe.

A vrai dire, ces désordres ne mériteraient pas d'être rangés parmi les cataractes en raison du peu de gêne fonctionnelle qu'ils causent le plus souvent. Cependant des dépôts exsudatifs un peu abondants sont susceptibles de compromettre la nutrition de la lentille, en entravant les phénomènes d'osmose et d'exosmose, et cette action fâcheuse s'observe surtout après des irido-choroïdites, lorsque l'exsudation masque la cristalloïde antérieure tout entière et oblitère la pupille.

Pour Robin, il existerait, au point de vue anatomique, deux espèces de cataractes capsulaires : l'une est caractérisée par un dépôt pseudomembraneux irrégulier sur la cristalloïde antérieure, dont la surface se présente alors avec un aspect rugueux ou framboise. Dans l'autre variété,

il se produit une incrustation de granulations de phosphate et de carbo^ nate de chaux dans la cristalloïde antérieure, d'où son opacité.

Enfin, parmi les cataractes capsulaires l'on doit signaler les cataractes secondaires consécutives à l'opération de l'extraction, complication dont il sera question à propos de cette opération.

Lorsqu'il y a cataracte capsulaire, une intervention n'est indiquée que si la vision se trouve notablement altérée, ce qui d'ordinaire n'a pas lieu dans les cas de dépôts d'uvée sur la cristalloïde antérieure. Dans les autres variétés, suivant le siège de l'opacité et son étendue, on pratiquera l'iridectomie ou l'extraction de la lentille. Une opacité centrale, limitée, avec périphérie cristallinienne transparente, sera corrigée par une iridectomie; une opacité diffuse et étendue, surtout si elle est centrale, nécessitera l'extraction.

Cataractes lenticulaires. — Classées d'après la partie du cristallin où elles commencent à évoluer, elles se divisent en corticales antérieures ou postérieures et nucléolaires.

1° Cataractes corticales antérieures. — Développées à la surface du cristallin, elles sont parfois visibles à l'œil nu, souvent au simple éclairage oblique, toujours à Tophtalmoscope. Elles peuvent affecter plusieurs formes. La plus commune est celle qui débute à la périphérie par une strie cristallinienne et qui progresse peu à peu vers le centre. On la désigne sous le nom de cataracte corticale périphérique striée. La strie opacifiée apparaît grisâtre avec ses bords diffus, arborescente, cherchant à atteindre la strie voisine, qui se prend à son tour, jusqu'à ce que la périphérie entière du cristallin soit envahie. Le centre de la lentille est pris le dernier. La surface entière de la couche corticale antérieure peut être opacifiée et le noyau rester encore transparent. Le lieu d'élection préféré de cette forme est l'angle interne et inférieur. Aussi pour la découvrir à l'ophtalmoscope, faut-il faire regarder l'œil en bas et en dedans et projeter la lumière de haut en bas derrière l'iris.

C'est la cataracte la plus rapide dans son évolution. De deux à six ans suffisent pour amener sa maturité Elle ne produit que tardivement des troubles fonctionnels, les opacités pendant longtemps se trouvant couvertes par l'iris, le champ pupillaire restant libre, le centre de la lentille n'étant atteint qu'en dernier lieu. C'est chez les persones relativement jeunes encore qu'on la rencontre. C'est la cataracte des gens de quarantecinq à soixante ans.

11 est d'autres variétés d'opacités corticales antérieures plus rares, beaucoup plus longues dans leur évolution, certaines mêmes n'arrivant jamais à maturité. L'une, la cataracte disséminée, se caractérise par des opacifications se produisant à la fois dans diverses parties de la strie cristallinienne sans l'envahir en totalité, l'autre, la cataracte poin-

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tillée.oix l'opacification de la 9trie rappelle assez comme forme la ponctuation de la descemetite. Cette dernière cataracte ne se complétant presque jamais, se rencontre assez souvent à la suite de troubles de la choroïde, tels que la choroïdite diffuse, par exemple.

2° Cataracte corticale postérieure. — Tout à fait au début, quand la cataracte commence par la périphérie du cristallin, il n'est pas possible de dire si elle est antérieure ou postérieure, les deux surfaces se rejoignant en ce point. Mais dès qu'elle est à peine prononcée, la cataracte corlicale postérieure se distingue par son grand éloignement de la surface irienne et par la face concave nettement accusée qu'elle présente. Elle offre deux formes principales. L'une périphérique striée se diagnostiquant par les deux signes que nous venons de signaler. Elle est d'une lenteur extrême comme évolution ; vingt, trente, quarante ans ne suffisent pas à la compléter. C'est là une cataracte assez fréquente chez les myopes. La seconde forme centrale est désignée sous le nom de polaire postérieure. Tantôt congénitale, tantôt acquise, on la rencontre plus particulièrement dans la rétinite pigmentaire et dans la choroïdite diffuse ou atrophique. Elle offre parfois une simple tache noirâtre arrondie et à bords assez nets, parfois la tache a deux ou trois prolongements. Elle est étoilée. On diagnostique son siège par le déplacement de la cataracte qui s'opère toujours en sens inverse des mouvements de l'œil. Congénitale, elle reste stationnaire la plupart du temps; acquise, sa progression est si lente qu'elle ne se complète qu'exceptionnellement.

3° Cataracte nuclëolaire. — On l'appelle la cataracte des vieillards. C'est après soixante ans que d'ordinaire on la rencontre. Dès le début, elle trouble la vision; correspondant au champ pupillaire, elle est fort difficile à découvrir. En effet, elle n'occupe qu'une toute petite zone d'une épaisseur imperceptible et que traversent facilement les rayons lumineux projetés par le miroir. Aussi faut-il certaines précautions pour la diagnostiquer. 11 faut d'abord se servir d'un faible éclairage, placer derrière le miroir, qui sera plan, une lentille de 15 ou 20 dioptries convexe et examiner le cristallin, non de face, mais obliquement, de façon à prendre l'opacité dans sa plus grande épaisseur. Son diagnostic est d'autant plus important que l'erreur est facile et peut être grossière. En effet, comme la vue est troublée d'emblée, on se figure facilement qu'il s'agit d'une lésion des membranes profondes qu'on cherche à découvrir. Or, le fond de l'œil vu à travers cette opacificalion centrale est nuageux et assez analogue à celui fourni par le trouble du corps vitré produit par la choroïdite diffuse syphilitique. Aussi, est-il fréquent de porter ce diagnostic et d'instituer le traitement qu'il comporte au grand détriment des malades, alors qu'un examen méthodique eût évité toute erreur et

permis de constater que la lésion est dans le noyau du cristallin et qu'il n'existe aucune altération des* membranes profondes.

La cataracte nucléolaire marche lentement. Douze à quinze années sont la durée moyenne de son évolution.

Il est possible d'améliorer la vision des gens qui en sont atteints. Une goutte d'une solution d'atropine à intervalles très éloignés permet, en dilatant la pupille, de mettre à découvert la périphérie transparente du cristallin et d'améliorer la vision. Inversement, dans la cataracte corticale périphérique, en resserrant la pupille par un myotique, on force les rayons lumineux à passer exclusivement par le centre de la lentille qui ne s'opacifie qu'en dernier lieu. Toutefois, nous conseillons de n'avoir recours qu'exceptionnellement à ces moyens qui ne sont pas sans inconvénient si on en abuse, tendance que prennent facilement les malades.

Cataracte lenticulaire complète, — Le diagnostic de la nature de la cataracte arrivée à sa maturité est d'une grande importance au point de vue opératoire, toutes les formes ne demandant pas l'application de la même méthode, et parmi celles qui sont traitées par l'extraction, les unes réclamant une plaie à grand lambeau, les autres à petite ouverture, le volume et la dureté de la cataracte servant toujours de guide à ce sujet.

Nous avons adopté la division des cataractes complètes en dures, demidures ou demi-molles, molles et liquides.

1° La cataracte dure ou sénile est celle qui, en débutant, a eu pour point de départ le noyau (cataracte nucléaire).

Le cristallin, qui a conservé son volume normal, présente un noyau d'autant plus volumineux que l'affection a débuté plus tardivement, et tout autour des masses corticales opaques. Le noyau est translucide, de coloration jaunâtre ou ambrée, plus foncée au centre qu'à la périphérie ; il s'agit là d'un dessèchement du centre de la lentille, d'une sclérose avec rétraction de son noyau. Autour de celui-ci les couches des fibres se laissent dissocier par les liquides, surtout au niveau de l'équateur du cristallin, d'où leur opacification sous forme d'un gérontoxon plus ou moins complet. A l'examen microscopique, entre le noyau et les masses corticales, on constate une sorte de séparation due à la formation de vacuoles remplies de liquide. Ultérieurement l'opacification gagne d'une part de l'équateur vers les pôles, de l'autre de la profondeur vers la superficie. Ce sont alors des stries variées comme dessin, qui souvent paraissent rayonner autour du centre de l'orifice pupillaire et former une espèce d'étoile jusqu'à ce que leur fusion se complète. Leur présence en avant du noyau en masque plus ou moins la teinte ; de plus, tant que les couches les plus superficielles conservent leur transparence, celle-ci se traduit par la présence d'un anneau noir in-

terposé entre le contour pupillaire de l'iris et la tache opaque centrale du cristallin. La disparition de cet anneau indiquant l'opacité de toute la lentille, on dit alors que la cataracte est mitre.

Si le sujet conserve sa cataracte arrive'e à maturité, celle-ci peut présenter diverses altérations. Tantôt il survient une fusion intime entre le noyau et les couches corticales; au moment de l'extraction, la lentille s'échappe tout entière laissant un sac cristalloïdien transparent. Tantôt les masses corticales deviennent friables, s'opacifiant irrégulièrement, d'où un aspect nullement uniforme de l'écran pupillaire, d'où aussi la persistance de débris cristalliniens dans la cristalloïde après la sortie du noyau. Enfin sous une influence tout aussi inconnue, les masses corticales peuvent se transformer en une émulsion laiteuse dans laquelle nage et se déplace suivant les mouvements de la tête un noyau d'autant plus réduit que la venue de la cataracte a été plus précoce. C'est là la cataracte morgagnienne.

Lorsque la cataracte débute à un âge très avancé, ou plus exactement chez un vieillard dont le cristallin a subi une sclérose sénile physiologique, presque complètement la lentille prend une teinte qui tend vers le brun noirâtre et qui se fonce régulièrement de la superficie vers la profondeur. La cataracte est alors dite noire. Cette coloration noire de la cataracte qui provient d'après les uns de l'infiltration pigmenlaire, qui d'après les autres est exclusivement formée par de l'hématine, peut être si prononcée qu'il est impossible de rien distinguer du cristallin et que la confusion peut être faite avec une apoplexie totale du vitré. Le diagnostic différentiel sera basé sur la perception lumineuse, qui sera toujours facile et rapide dans l'altération du cristallin, plus lente et parfois absente dans celle du vitré. Dans la cataracte tout est noir à lophtalmoscope, on aperçoit souvent à la périphérie un reflet rougeâtre dans l'apoplexie. Enfin, la première est venue progressivement et a mis des années à produire la cécité. C'est tout d'un coup que survient la seconde, entraînant avec elle la perte de la vision.

Il convient encore de signaler une autre variété de cataracte sénile que les auteurs considèrent comme capsulo -lenticulaire ; en réalité, il s'agit d'un degré plus avancé de l'altération du cristallin. Une cataracte dure corticale est mûre depuis longtemps, alors la capsule antérieure perd de sa transparence et présente une plaque d'un blanc plus ou moins opaque, à contours déchiquetés qui s'étendent sans l'atteindre vers l'équateur du cristallin. Cette opacité fait l'effet d'un voile jeté en avant des opacités de la lentille elle-même. Au point de vue opératoire, il y a lieu en pareil cas de pratiquer soit l'arrachement de la cristalloïde antérieure, soit l'extraction de la capsule et de son contenu.

2° La cataracte demi-molle ou demi-dure présente un noyau plus ou moins volumineux avec de nombreuses couches corticales séparées et

ramollies. Sa teinte est blanche, fromageuse à la périphérie et formée par les couches corticales, jaune ambrée au centre et produite par le noyau. L'étendue de cette dernière fait préjuger du volume des parties dures. Cette forme de cataracte se rencontre le plus souvent chez les personnes encore relativement jeunes et fait suite à Topacification qui a débuté par les couches corticales.

3° La cataracte molle on juvénile résulte de l'imbibition des fibres cristalliniennes et de leur transformation en une émulsion graisseuse. Observée chez les enfants et les jeunes gens, c'est-à-dire avant trente-cinq à quarante ans, cette lésion débute dans les couches superficielles de la lentille dont le noyau n'est pas encore formé. Tout d'abord elle se traduit par de larges stries rayonnantes blanchâtres ou grisâtres : parfois il existe, tendues du centre vers la périphérie de la lentille trois stries, qui partagent le cristallin en trois segments triangulaires {cataracte à trois branches de Cloquet), parfois plus nombreuses ces stries dessinent une cataracte en étoile. A travers le treillage qu'elles constituent, ces opacités laissent apercevoir grâce à la transparence du noyau les opacités analogues de la calotte cristaflinienne postérieure. L'aspect de la cataracte toutefois ne tarde pas à se modifier, la transformation du tissu crislallinien se généralise, l'opacité devient uniforme, blanchâtre, mais sans rien qui rappelle la teinte ambrée de la cataracte dure. De plus, comme les couches les plus superficielles de la lentille sont opaques, on ne voit pas l'anneau sombre qui dans certaines cataractes dures traduit leur transparence. Enfin le volume du cristallin est augmenté du fait de son imbibition, l'iris se trouve par suite projeté en avant et la chambre antérieure rétrécie ; l'augmentation de volume peut être portée au point de provoquer de la dilatation pupillaire, voire même des accidents glaucomateux.

Chez les jeunes sujets, l'affection marche vite et la cataracte se présente comme un cristallin volumineux, distendu par un liquide blanc bleuâtre analogue au lait. C'est la cataracte laiteuse, dont parfois la cristalloïde s'épaissit au point d'être difficile à déchirer. Mais dans d'autres circonstances le liquide se résorbe plus ou moins, des parties denses tenues en suspension tendent à se déposer dans les régions déclives du sac cristalloïdien, de là le nom de la cataracte sédimentaire. Autrement la résorption se complète, la capsule elle-même opacifiée s'aplatit sur les dépôts graisseux et calcaires, qui la remplissent incomplètement. Il y a cataracte cystique ou aride siliqueuse, voire encore cataracte calcaires'ils'est déposé dans son intérieur de nombreux grains de phosphate et de carbonate de chaux. Ainsi altérée la cataracte subit, lors des mouvements de l'œil, des oscillations d'avant en arrière ou d'arrière en avant, de haut en bas ou de bas en haut, fait qui résuite des lésions consécutives de la zonule de Zinn, elle-même atrophiée et relâchée, et du corps

vitré ramolli. On dit la cataracte branlante et, sous l'effort de quelque violence extérieure, elle est capable de se luxer.

4° La cataracte liquide peut exister avec noyau flottant où sans noyau. Avec noyau flottant elle est dite morgagnienne. Nous en avons parlé à propos de la cataracte dure. Sans noyau flottant elle est d'ordinaire la transformation de la cataracte molle, dont les couches de plus en plus imbibées et ramollies se désagrègent et se liquéfient. On voit alors, le malade étant dans la position verticale et l'œil bien au repos, les couches cristallinienncs se superposer suivant leur degré de densité. II n'est pas rare de voir le segment supérieur occupé par une couche complètement liquide et transparente à travers laquelle la lumière passe, permettant un certain degré de vision.

Indépendamment des variétés anatomiques précédentes de cataractes dures ou molles, il y a lieu d'étudier certaines cataractes spéciales en raison de la cause même qui les a provoquées, savoir : les cataractes que Ton voit survenir dans le diabète, à la suite d'irido-choroïdite, de glaucome, de décollement de la rétine, de rétinite pigmentaire ou enfin comme conséquence d'un traumatisme du cristallin.

La cataracte diabétique doit être différenciée de la cataracte chez le diabétique. L'affection en effet peut être purement sénil.e ou présenter des particularités dues au diabète lui-même et alors seulement elle mérite l'épithète de diabétique. Cette remarque explique les divergences des auteurs au sujet de sa fréquence ; en réalité elle est rare. Généralement les opacités apparaissent tout d'abord dans le segment postérieur de la lentille; d'autres fois elles se montrent simultanément dans les couches antérieures et postérieures, formant comme une enveloppe opaque au noyau resté transparent. Celui-ci s'opacifie et se ramollit secondairement ; et, dans son ensemble la cataracte prend une consistance demi-molle ou molle. Enfin il n'est pas inutile de rappeler que le diabète provoque, en plus du trouble de nutrition du cristallin, des désordres dans les membranes profondes (taches hémorragiques ou exsudation sur la rétine en particulier), d'où des conditions fâcheuses au point de vue du retour de la vision après l'extraction de la cataracte.

A la suite d'une irido-choroïdite de longue durée le cristallin s'opacifie parce que ses échanges nutritifs se trouvent empêchés par les exsu- <lats déposés sur la cristalloïde et les troubles de la circulation lymphatique. Plus ou moins masquée par suite de l'oblitération de la pupille, cette cataracte se présente comme une cataracte dure, qui se transforme grâce à des dépôts de cholestérine sous la cristalloïde -et à l'incrustation calcaire des fibres cristalliniennes. Dans certaines formes même, la substance du cristallin se ramollit, se résorbe et la cataracte se réduit au sac cristalloïdien incrusté de chaux {cataracte

aride siliqueuse). Les lésions rétiniennes concomitantes méritent souvent à cette cataracte le qualificatif tïamaurotique.

Le glaucome, sauf peut-être la variété du glaucome chronique simple, se complique de cataracte lorsqu'il est arrivé à sa période ultime, alors que le nerf optique est excavé et atrophié ; c'est donc ici encore une cataracte amaurotique. Dure, repoussant l'iris en avant, cette cataracte se caractérise par sa teinte gris verdàtre uniforme et surtout par la coexistence des autres symptômes glaucomateux : dureté de l'œil, dilatation considérable de la pupille, injection de grosses veines scléroticales, enfin perte complète de la vision. Très sujette à se luxer, la cataracte glaucomateuse, tombée dans la chambre antérieure, entraîne par compression la nécrose limitée de la cornée, d'où la hernie du cristallin opacifié, \epkakocèle. Cette tendance à la luxation doit être présente à l'esprit du chirurgien, qui se prépare à pratiquer une iridectomie chez un pareil cataracte..

Les désordres anatomiques de la choroïde et du cercle ciliaire, qui accompagnent ou provoquent le décollement de la rétine , entravent la nutrition du cristallin, d'où son opacificalion. Il se produit alors une cataracte molle ou demi-molle dont la cause est évidente, si la lésion rétinienne avait préalablement été constatée ou si l'exploration du champ visuel est encore possible. Souvent elle adhère à l'iris, et la pupille est parfois obstruée en raison des poussées d'iritis que provoque le décollement.

Nous avons signalé plus haut la cataracte polaire postérieure consécutive à l'altération générale de la nutrition de l'œil dans la rètinite pigmentaire.

Déjà à propos des cataractes capsulaires il a été question d'une cataracte traumatique due à la cicatrisation d'une plaie de la cristalloïde ; mais par cataracte traumatique on entend plus souvent l'opacification de la lentille elle-même. Cette lésion a été observée après de simples commotions de l'œil, fait qui a été contrôlé expérimentalement par Berlin. On l'a vue survenir après une attaque de convulsions. A la vérité il est plus facile de comprendre l'imbibition et l'opacification du cristallin après une déchirure de son enveloppe membraneuse. Rarement il existe une déchirure isolée de la cristalloïde postérieure ; plus souvent la cataracte résulte dune plaie de la cristalloïde antérieure ou encore de la pénétration dans la lentille d'un corps étranger, qui s'y est arrêté ou l'a traversée de part en part. Suivant retendue de la plaie et l'âge du malade, l'affection évolue différemment. Une petite ouverture, surtout chez un sujet âgé, qui ne laisse pénétrer que peud'humeur aqueuse, n'expose pas fatalement à l'opacification complète. Si, au contraire, la largeur de la plaie permet une imbibition facile et rapide, les fibres cristalliniennes se gonflent, se ramollissent, se désagrègent, font hernie et tombent dans

la chambre antérieure. Là, elles sont résorbées, si le sujet est jeune, et le sac capsulaire se vide complètement. Autrement la résorption reste partielle et le résidu des fibres cristalliniènnes constitue avec la capsule une cataracte capsulo- lenticulaire de petit volume, qui parfois devient crétacée ou phosphatique. Chez les adultes et surtout chez les vieillards la résorption fait défaut, le cristallin se transforme en une cataracte molle, ou demi-molle qui dans certains cas est assez volumineuse pour repousser l'iris en avant, comprimer le cercle ciliaire et provoquer un glaucome secondaire.

Symptomatologie. — La symptomatologie de la cataracte comporte un ensemble de signes et de symptômes dont le groupement varie suivant les formes anatomiques précédemment étudiées. Déjà il a été, à différentes reprises, question des signes offerts par le cristallin opacifié soit à l'examen direct, soit à l'éclairage oblique, soit enfin à l'examen avec le miroir ophtalmoscopique.

A l'examen direct, on constate que la coloration noire de l'orifice pupillaire a fait place à une teinte grisâtre, opaline, jaunâtre, tantôt plus ou moins uniforme, tantôt parsemée de stries. Parfois, la coloration noire de la cataracte en impose à première vue, mats alors la disparition de la troisième image de Purkinje, l'image moyenne et renversée, décèle l'opacification des couches situées en avant de la cristalloïde postérieure. Dans d'autres cas, il y a cataracte et cependant la pupille conserve sa couleur normale. Mais à l'éclairage oblique, les opacités cristalliniènnes peu marquées réfléchissent la lumière et traduisent leur présence comme des taches blanchâtres, tandis que, à l'examen avec le miroir plan, elles font tache sur le fond rouge de l'œil, en raison de leur teinte grise ou noire.

De l'aspect même de la cataracte, l'on déduit parfois sa nature, les cataractes polaires antérieure ou postérieure, la cataracte cicatricielle, les dépôts d'uvée se reconnaissent aisément. Des plis, des rugosités, un volume très petit caractérisent la cataracte aride siliqueuse, tandis qu'une opacité globuleuse fait penser à la cataracte cystique. Une teinte gris blanchâtre ou jaune verdàtre, ambrée, indique une cataracte lenticulaire, dure, dont le noyau est d'autant plus consistant qu'à l'éclairage oblique sa coloration est plus foncée. Une tache blanc bleuâtre, quelquefois nacrée à l'éclairage direct et à l'éclairage latéral surtout après dilatation de la pupille, des opacités très variées comme forme et position, indiquent une cataracte molle. Alors une demi-transparence, des stries fines et radiées, une coloration gris foncé, font soupçonner une consistance analogue à celle du cristallin normal, tandis que des facettes larges, triangulaires, blanc bleuâtres, nacrées, caractérisent un ramollissement de consistance analogue à celle delà bouillie. Enfin une teinte

homogène indique la dissociation totale des éléments figurés du cristallin, par conséquent une cataracte liquide (Liebreich). Il suffira encore de rappeler la présence du noyau flottant de la cataracte de Morgagni» les dépôts dans la partie déclive de la cataracte sédimentaire, les oscillations de la cataracte branlante...

Au point de vue fonctionnel, le trouble de la vision est en rapport avec retendue, l'épaisseur et surtout le siège de l'opacité cristallinienne. Centrale, elle gêne surtout lorsque le sujet.est exposé à une vive lumière, car sa pupille se contracte, de là la démarche habituelle de ces cataractes qui s'avancent la tête baissée, les sourcils froncés, les yeux protégés par des coiffures à larges bords ou des verres fumés. Si au contraire la périphérie de la lentille s'opacifie la première, la mydriase est défavorable pour la vision, mieux vaut une pupille étroite qui met à l'abri des images diffuses provoquées par la réfraction irrégulière des parties altérées du cristallin. Dans l'un et l'autre cas, l'acuité visuelle baisse progressivement, plus ou moins vite, mais sauf l'existence de complications, il est toujours possible pour le sujet d'avoir une perception quantitative des rayons lumineux d'une bougie placée à quelques mètres de distance.

La diminution de l'acuité visuelle s'accompagne de la venue de la presbytie; ce fait, surtout frappant chez les jeunes sujets, s'explique par la résistance plus grande offerte à l'action du muscle ciliaire parle cristallin durci ou augmenté de volume. D'autres fois l'augmentation de densité de la lentille et son changement de volume se traduisent par le développement progressif d'une véritable myopie acquise, parfois avec astigmatisme plus ou moins irrégulier.

Parmi les symptômes qui, au début de l'affection, attirent l'attention du malade, il convient de signaler les mouches volantes, filaments allongés qui lui paraissent se déplacer en tous sens devant ses yeux à une distance de 25 à 50 centimètres. Impressionnée anormalement par des rayons lumineux que réfracte irrégulièrement le cristallin opacifié, la rétine réagit sous l'impression des ombres que projettent sur elle les corpuscules normaux du vitré. C'est encore à cette impression anormale de la membrane nerveuse que l'on attribue son hyperesthésie et la photophobie qu'accusent certains cataractes. Toujours sous la même influence de la réfraction irrégulière du cristallin, l'on peut constater les phénomènes de diplopie ou de polyopie monoculaire, surtout dans la vision des objets lumineux éloignés (becs de gaz) et aussi le phénomène connu sous le nom ft irisation. En s'opaciûant, le cristallin a cessé d'être achromatique, et de là la vision autour des flammes des auréoles, qui inquiètent les malades. Enfin, chez les enfants, la formation des cataractes s'accompagne souvent de l'apparition du nystagmus.

Des descriptions précédentes découle le diagnostic de la cataracte et de ses variétés. Toutefois, quelques causes d'erreur sont encore à signaler

et il importe de fixer la question de savoir à quels signes on reconnaîtra qu'une cataracte doit ou ne doit pas être opérée.

Chez certaines personnes, surtout à un âge un peu avancé, l'examen de l'œil à l'éclairage oblique décèle un reflet vague, grisâtre du cristallin, que Ton peut être tenté de prendre pour un début de cataracte, Toute erreur est cependant impossible si, au besoin après dilatation de la pupille, Ton examine le fond de l'œil avec le miroir. Il en sera de même chez certains hypermétropes, dont les cristallins présentent des lignes rayonnantes assez distinctes pour être aperçues à l'œil nu ou à l'éclairage oblique. Enfin, toujours la même manœuvre empêchera encore de porter le diagnostic de cataracte chez un glaucomateux ; ici, de plus, on doit tenir compte des signes ordinaires de l'affection.

Certaines opacités du corps vitré peuvent en imposer pour une cataracte ; ce n'est pas le cas lorsqu'elles sont mobiles en tous sens aux moindres mouvements du globe. Mais, dans quelques cataractes nucléaires ou polaires postérieures, le nuage interposé devant la papille rappelle tout à fait le trouble du vitré dans la choroïdite syphilitique. Il est vrai que si l'on dilate la pupille, on trouve en général quelques points du cristallin assez transparents pour laisser voir le fond de l'œil avec son reflet normal, particularité qui ne s'observe pas dans l'hyalitis spécifique. Si de plus on éclaire obliquement avec un miroir concave, on reconnaît une opacité que l'on localise dans le cristallin. Autrement encore, Ton hésitera à localiser dans le cristallin plutôt que dans la vitrine une opacité fixe; l'erreur, toutefois, est impossible si le point noir, vu au miroir, siège dans les parties antérieures de la lentille, car il suit les mouvements de l'œil, s'élève ou s'abaisse lorsque le sujet dirige le regard en haut ou en bas. Un déplacement en sens inverse de celui de l'œil caractérise l'opacité du vitré ou des couches les plus postérieures du cristallin. En cas de doute, on fera bien d'examiner le point en litige, en plaçant derrière le miroir pian, une lentille convexe de huit à dix dioptries et en se tenant assez près de l'œil pour voir à la loupe le point opacifié.

Quant au diagnostic de la maturité de la cataracte, il a perdu de son importance. Autrefois, l'on craignait beaucoup que les couches superficielles du cristallin encore transparentes ne restassent dans la cristalloïde, car leur opacification ultérieure provoquait une cataracte secondaire. Actuellement, une technique opératoire meilleure permet d'intervenir sans attendre l'opacification complète de la lentille. L'on pratiquera donc l'opération de la cataracte dès que la vision est assez diminuée pour que le sujet ne puisse plus se conduire. Si un seul œil est atteint, l'autre permettant une vision suffisante, il est indiqué encore de proposer l'opération; sans doute l'œil opéré ne pourra pas être muni utilement du verre correcteur nécessaire (les images rétiniennes trop

différentes troubleraient la vision binoculaire), mais le rétablissement de son champ visuel facilitera l'orientation.

Lorsque l'opération paraît nécessaire, il convient encore de s'assurer qu'elle n'est pas contre-indiquée, et à cet effet, Ton doit rechercher certaines complications locales ou générales. Parmi les premières, les unes sont faciles à saisir; ce sont des taies ou des staphylomes de la cornée, des synéchies antérieures de l'iris. Les autres, plus délicates à constater, consistent dans des adhérences de l'iris à la cristalloïde, dans l'atrésie de la pupille par des fausses membranes pupillaires. On devra tenir compte de l'influence propre de ces obstacles sur la pénétration des rayons lumineux. Il doit en être de même de l'influence fâcheuse des lésions profondes, qui parfois échappent complètement au diagnostic en Taison même de l'opacité du cristallin.

Afin d'éviter toute surprise, le chirurgien doit toujours s'enquérir des commémoratifs de l'affection, considérer la tension oculaire, la profondeur de la chambre antérieure, la mobilité de la pupille, l'état de l'iris. Puis il interrogera lesphosphènes et déterminera le champ visuel. A cet effet, on recommande au malade de maintenir le regard fixe et l'on promène une lampe autour de lui dans différentes directions et à des distances variables, afin d'explorer la sensibilité des diverses parties de la rétine. La cataracte sénile avec noyau volumineux permet alors de voir la lumière "k la plus grande distance, 6 ou 8 mètres environ. Les cataractes molles réduisent cette distance à 4 ou 6 mètres, et on la trouve plus courte (3 ou 4 mètres) dans les cataractes liquides ou les cataractes laiteuses des jeunes sujets (Galézowski). De l'intégrité apparente du champ visuel, l'on ne saurait conclure à l'intégrité absolue des membranes profondes; des hémorragies ou des exsudats chorio-rétiniens, par exemple, échapperont, si les scotomes qu'ils provoquent sont peu étendus. Les données ainsi obtenues seront néanmoins suffisantes, car même dans les cas précédents, l'opération serait utile; du reste, les chances d'erreur seront encore diminuées si l'on interroge l'état général du sujet. En particulier, l'analyse des urines doit toujours être pratiquée pour déterminer s'il existe de la glycosurie, de la phosphaturie ou de l'albuminurie, symptômes qui réclameront leur traitement médical préalable avant l'intervention. Il en serait encore de même des complications possibles du côté des voies respiratoires et circulatoires.

Traitement. — Le traitement de la cataracte ne se résume pas dans l'extraction du cristallin. Sans accepter l'illusion des améliorations de la vision, attribuées à l'influence d'un traitement purement médical sur la cataracte, améliorations qui s'expliquent dans quelques cas exceptionnels par une résorption de la lentille et qui résultent plus souvent soit d'une luxation spontanée du cristallin opacifié, soit de la disparition

plus ou moins complète d'une lésion profonde concomitante, on ne doit pas tout d'abord négliger quelques moyens thérapeutiques médicaux utiles chez les cataractes. Déjà il a été signalé que dans certaines formes d'opacités, surtout prononcées au centre de la lentille, les mydriatiques (collyre à la cocaïne l/50ou à l'atropine 1/200) amélioraient la vision; dans certaines variétés, au contraire, à opacités périphériques, les myotiques (collyre à la pilocarpine 1/20, à l'éserine 1/50) doivent être préférés. On n'oubliera pas, toutefois, les dangers de glaucome auxquels expose l'emploi prolongé de l'atropine. Chez certains sujets, le port de verres pourra être prescrit utilement, en particulier les verres fumés qui favorisent la dilatation de la pupille et agissent comme les mydriatiques. Autrement, pour améliorer la vision, on autorisera quelques malades à se servir de forts verres convexes ou de loupes, mais à la condition de n'en pas abuser, et au contraire on donnera aux cataractes myopes des verres concaves pour la vision de loin.

Tous ces moyens du reste ne sont que des palliatifs utiles pendant la période de durée si variable, qui s'écoule entre le début de la cataracte et le moment où la gêne qu'elle procure nécessite l'opération. Dans le but d'abréger cette période on a tenté entre autres choses le massage de l'œil, la capsulotomie, Tiridectomie ou encore les injections souscutanées de pilocarpine, mais ces interventions ne sont pas en réalité entrées dans la pratique, et la possibilité d'enlever la cataracte avant sa maturation complète, actuellement bien démontrée, enlève à ces recherches la plus grande partie de leur intérêt.

Fig. 135 et 136.

Déplacement du cristallin dans l'abaissement et dans la réclinaison.

L'abaissement, la réclinaison, l'aspiration, la discision et V extraction du cristallin cataracte, telles sont les méthodes qui ont été utilisées pour opérer la cataracte, les deux dernières seules sont utilisées à notre époque, elles seront décrites dans le chapitre suivant. Toutefois l'aspiration conserve encore quelques partisans. Ici il sera question seulement des indications qui feront préférer l'une de ces méthodes ou l'autre.

Déplacer le cristallin opacifié pour désobstruer l'orifice pupillaire,

abaisser en un mot ou mieux luxer la lentille dans le corps vitré, constitue une opération complètement abandonnée à cause des accidents glaucomateux que provoque la cataracte transformée en véritable corps étranger intra-oculaire. De même V aspiration des cataractes molles ou liquides, pour laquelle un instrument très ingénieux et le meilleur du genre avait été fait par le Dr Redard, doit être actuellement délaissée. Sans parler des grandes chances d'infection avec une telle opération, faire pénétrer à travers une petite plaie du limbe scléro-cornéen jusque dans le sac capsulaire une aiguille creuse, qui permet l'aspiration de son contenu ramolli au liquide, ne suffit pas. Les deux feuillets de la cristalloïde restent en place et entre eux se forme le plus souvent une nouvelle opacité, dont l'étude rentre dans celle des cataractes secondaires, étude qui sera faite à propos des deux dernières méthodes, la discision et l'extraction.

Relativement au choix à faire dans un cas donné entre la discision et l'extraction, il suffit de dire que la discision doit être réservée aux cataractes molles des enfants et des adolescents; passé l'âge de vingt ans elle ne saurait donner de résultats assez certains pour être tentée. Enfin on la pratique dans le cas de cataracte secondaire.